INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Natália Silva BastosIvan Motta Araujo

Coordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Caso Clínico

27/02/08

CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO: FAS, sete meses, branco, masculino, natural e procedente de Ceilândia.

Mãe: Edilsa , 40 anos, comerciária, evangélica, casada.

Pai: Jonas, 39 anos, cristão, auxiliar geral QUEIXA PRINCIPAL: “febre há 4 dias” HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL :Mãe refere que

criança, portadora de ECNP, iniciou quadro de febre de intensidade variando entre 39 e 40°C e sem melhora ao uso de ibuprofeno, dipirona por VO e VR há quatro dias. Associada a febre, apresentou tosse produtiva com expectoração amarelada e choro fácil. Refere diurese de cor amarelo forte e secreção oral aspirada encontra-se amarelada

Refere ter procurado o Hospital Regional da Asa Sul (HRAN) há três dias com mesmo quadro. Após realização de exame físico e exames complementares*, foi diagnosticado “sibilância”(sic) e prescrtito prednisolona, nebulização e salbutamol spray

RS: Geral: febre, perda ponderal, astenia, irritado e desidratação. Refere tosse, espirro, dispnéia. Sistema digestivo: refluxo, evacuação três a quatro vezes ao dia líquida e fétida. Refere que sonda da gastrostomia esta deslocada do trajeto inicial.

APF: Nascido por parto cesariano, no sétimo mês de gestação devido a sinais de sofrimento fetal agudo. Bolsa rota de uma hora, com prolapso de cordão. Não eliminou mecônio. APGAR não anotado. Necessitou de reanimação. PN: 1615g e 43 cm de comprimento. Fez uso de fototerapia. Internação na UTI após parto por quatro meses e 15 dias.

Mãe G2P2C2N0A0. Realizou 5 consultas de pré natal. Sorologias realizadas sem anormalidades e apresentou um episódio de ITU.

APP: Paciente acamado com diagnóstico de ECNP da infância, devido a anoxia perinatal comprometendo desenvolvimento neuropsicomotor. Internação ao nascer até o quarto mês de vida. Quadro de PNM com 24h de vida. Recebeu 4 hemotransfusões. Única cirurgia: realização de gastrostomia. Apresenta “asma/sibilância”. Refere quadros convulsivos

OA: Apresenta vacinação em dia. BCG realizada há 6 meses

 HV: LME até o quarto mês de vida e atualmente leite Nan AR por gastrostomia. Moradia urbana, 5 cômodos, 3 pessoas, água mineral, com rede de esgoto, luz elétrica, renda mensal de 2000 reais.

AF: Mãe e pai saudáveis. Familia materna e paterna saudáveis. Irmão morto aos nove anos por “câncer cerebral”

EXAME FÍSICO: Peso:5850gREG, hipocorado(+/4+), hidratado, afebril,

hipotônico, anictérico, acianóticoOroscopia: descamação, mucosa hipocorada,

desidratada(+/4+)Gânglios: impalpáveisAR: MV rude, roncos difusosAC: RCR 2T, BNF, sem soprosAbdome: globoso, RHA+, timpânico, flácido,

fígado 1 cm do RCD, vazamento em gastrostomia

Membros: sem edema, boa perfusãoGenitália: Testículos tópicosSNC: sem irritação , meníngea

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

  ECNPI Sibilância Febre a esclarecer

Infecção do trato urinário (ITU)

Exame HRAN dia 10/02/08

Leu: 12500 HB: 14,5 HTC: 43 PQT: 333 SEG: 46 LINF: 48 MON:3 RX tórax: “NORMAL

Exame HMIB 12/02/08

leuc 21100 HTC 37,3 HB 11,9 PLT 276 seg 37 bast 1 linf 60 mon 1 eos 1 ur 76 cre 0,7 sódio 147 k 4,4 cl 117 EAS dens 1025 ph 6,0 ced 5p/c acetona +

leuc numerosos hem aglomeradas flora ++ nitrito neg

EVOLUÇÃO

13/02/08

Persistência da febre Iniciado tratamento para ITU com gentamicina, Iniciado sabutamol spray e corticóide Solicitado Urocultura

16/02/08 Mantem-se afebril, mãe relata melhora do estado geral,

sono tranquilo, respiração sem esforço, porém refere secreção aumentada após manipulação fisioterápica, eliminações presentes

Exame físico: corado, hidratado, acianótico, anictérico, leve taquipnéia, sem esforço

ACV: RCRT, BNF, sem sopro AR: MV rude, roncos de transmissão Abdome: plano,RH+, timpânico, flácido, sem VMG Conduta : HG , função renal, urocultura Resultado de urocultura colhido dia 13/02/08 Enterobacter aerogenes ( 20 000 UFC) .Enterobacter

aerogenes sensível a ceftriaxone, cefuroxime, cefepime, gentamicina, imipenem, sulfa.e intermediário a amicacina

18/02/84

9:00h Persistência de sibilância, solicitado RX torax. Exame: corado,hidratado,afebril,acianótico,BEG ACV: sem alteração Abdome: inocente AR:MVF, roncos difusos, tiragem intercostal leve

a moderada , batimentos de asa de nariz positivo Conduta: solicitado Rx tórax 15:00h laudo RX: leve grau de hiperinsuflação pulmonar,

associado a infiltrados pneumônicos em LSD

18/02/08

Exames colhidos dia 16/02/08 urocultura negativa colônias < 1000 PCR< 0,32 leu 8800 seg 59 linf 38 mon 2 eos 1 Hb 12,5 HTC 39 ur 9,4 cra 0,3

22/02/08

Controles:TAX 36°C, FC 148, SAT O2 97 Mãe relata bom estado geral, nega febre,

boa aceitação da dieta, sem diarréia e vômitos. melhora da dispnéia

Exame físico:corado, hidratado,acianótico, BEG

AC: ok Abdome: inocente AR: sibilos expiratórios, esparsos, tiragem

leve Conduta: alta , marcar amb de neuro

Infecção do trato urinário (ITU)

Definição: multiplicação de patógenos na via urinária

Pode estar relacionada a malformações da via urinária ou pode ser causa ou conseqüência de alterações funcionais

Não há divisão entre alta e baixa

Deve ser encarada de maneira séria e erradicar o patógeno logo que tenhamos o diagnóstico correto

EPIDEMIOLOGIA Está entre as doenças bacterianas mais

freqüentes e de maior risco durante a infância, especialmente entre lactentes

Acomete 8% dos RN, com predomínio no sexo masculino (existência maior de anomalias congênitas)

1,1 caso para cada 100 meninos; 3 a 6 casos para cada 100 meninas

ETIOPATOGENIA Gram negativos

Gram positivos

Fungos

Virus

Tuberculose renal

GRAM NEGATIVOS A maior parte são causadas por G- aeróbicos

como enterobactérias (flora intestinal) 70 a 80% das ITUs agudas não complicadas são

causadas pela E coli Em meninos, Proteus pode ser tão ou mais

freqüente do que a E coli E coli possui fímbrias P ou “pili” que se fixam aos

receptores do uroepitélio, aumentando a adesividade bacteriana possibilitando a ascensão da bactéria

Alta prevalência de antígeno capsular K Produção de hemolisina e de colicina Resistência à atividade bactericida do soro Outras: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas,

Serratia e Citrobacter

GRAM POSITIVOS Staphylococcus Saprophyticus pode ser o

responsável por ITU em adolescentes de ambos os sexos

Em meninos não circuncidados, a ITU por G+ é mais comum

Outras: Enterococo, S aureus, S epidermidis

FUNGOS E VIRUS ITU por candida são pouco comuns,

pesquisar imunodepressão

O adenovírus tipos 11 e 21 podem gerar ITU

TUBERCULOSE RENAL Em crianças com obstrução do trato urinário,

bexiga neurogênica e litíase renal mais comum: Proteus, Pseudomonas, Enterococus, S aureus, S epidermidis

Presença de RVU potencializa a virulência das bactérias

FATORES DE DEFESA DO HOSPEDEIRO Clareamento bacteriano ou lavagem uretral Baixo pH urinário, alta concentração urinária

de uréia e amônia, lisozima e imunoglobulinas IgG e IgA

Mucosa vesical apresenta forte resistência à adesão bacteriana e a possibilidade de descamação quando agredidas

Fagocitose por leucócitos polimorfonucleares e macrófagos na submucosa

VIAS DE ACESSO DAS BACTÉRIAS AO TU

Via hematogênica: durante processo bacterêmico ou septicêmico(predominante em meninos no periodo neonatal)

Agentes: S aureus, Salmonella, Candida, Pseudomonas e bacilo de Koch

Via ascendente: via uretra, bexiga, ureteres até alcançar estruturas renais (as meninas são mais predispostas a esta via)

Agentes: Enterobacterias aeróbicas G-

FATORES PREDISPONENTES RVU – 30 a 40% Bexiga neurogênica Duplicação do TU Válvula de uretra posterior Estenose pieloureteral Ureterocele Instrumentação do TU Constipação intestinal DM Oxiuríase Hábitos higiênicos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ITU Variam de acordo com a idade:

ITU em Neonatos e Lactentes

ITU em Pré escolares e Escolares

Adolescentes

ITU EM NEONATOS E LACTENTES Ganho ponderal insuficiente Anorexia Vômitos Diarréia Irritabilidade Icterícia colestática Letargia Convulsão Variações térmicas Urina com odor fétidoOBS: causa de FOI

ITU EM PRÉ ESCOLARES E ESCOLARES

Febre DisúriaCalafrioDor abdominalEnurese, urgência, polaciúria,

incontinência e/ou retenção urinária

Urina fétida ou turva

ADOLESCENTES Polaciúria

Disúria

Febre, calafrios e dor nos flancos (pielonefrite)

Início de atividade sexual pode vir acompanhado de surtos de ITU

DIAGNÓSTICO A suspeita é freqüente, a clínica é frustrada e

inespecífica e a coleta de material é falha. Exames realizados: 1. EAS 2. Urocultura com antibiograma3. US renal4. Uretrocistografia miccional – UCM5. Urografia excretora6. Cintilo grafia com DMSAOBS:Menores de 5 anos: obrigatório realização

de US renal e UCM

EAS Densidade baixa: infecção da medula renal pH alcalino: ITU por Proteus Albuminúria e hematúria: pielonefrite Nitrito positivo: bacteriúria, esterase

leucocitária positiva Bacteriúria: ITU Piúria > 5 em meninos e >10 em meninas:

ITU Cilindros piocitários: pielonefrite

UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

Gram de urina não centrifugada Falso negativa: pH <5 e DU <1.003, agentes

bacteriostáticos na urina, uso de antibióticos...

Falso positiva: coleta inadequada Contagem de colônia em jato médio de

urina(colhido por sonda): 1. <10.000 – negativa 2. 10.000 a 100.000 – associar a clínica 3. >100.000 – positiva Antibiograma: nortear uma possível troca

ATB em caso de iniciado terapia empírica

US RENAL Método seguro, sem efeito colateral e

pode ser feito na fase aguda da doença

Visualiza: hidronefrose, litíase, abscesso renal...

Baixa sensibilidade para cicatrizes renais

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL Método invasivo e relativamente

seguro

Deve ser feito após esterilização da urina (2 a 6 semanas após quadro agudo)

Método utilizado para classificação do grau de refluxo

UROGRAFIA EXCRETORA Elevada carga de irradiação

Menor sensibilidade

Menor custo

Praticamente não utilizada

CINTIGRAFIA Seguros, sensíveis e eficazes Visualiza alterações do parênquima renal DMSA (ac dimercaptosuccínico) de

deposição lenta e próprio para detecção de alterações morfológicas como alterações inflamatórias e cicatrizes renais

DTPA (ac dietilenotriamino-pentacético) permite a aferição de fluxo, de filtração e excreção renal do tecnécio

ESTUDO URODINÂMICOReservado para crianças com ITU

e bexiga neurogênica

TRATAMENTO Erradicar o agente e evitar recorrências Estimular ingestão hídrica, ritmo intestinal

fisiológico e micções freqüentes Tratar inflamação perineal e oxiuríase Circuncisão parece ser benéfica para ITU

recorrente e com RVU Bacteriúria assintomática não deve ser

tratada Antibioticoterapia: casos não complicados e

complicados Quimioprofilaxia

ITU SINTOMÁTICA NÃO COMPLICADA

Ambulatorial por 7 a 14 dias, em caso de não melhora clínica em 48h de tratamento pode ser alterado o ATB.

DROGAS DOSES (kg/dia) No DOSES

Sulfametoxazol e trimetropim

40mg + 8mg 12/12h

Nitrofurantoína

5- 7 mg 6/6h

Cefalosporinas 25- 50 mg 6/6h

Ácido nalidíxico

60 mg 6/6h

ITU NÃO COMPLICADA /PIELONEFRITE AGUDA

Comprometimento do estado geral deve ser tratado no hospital com ATB IV (aminoglicosídeo associado a ampicilina)

OBS: sempre preferir a via IV em pacientes não cooperativos ou com vômitos freqüentes

QUIMIOPROFILAXIA <5anos até terminada investigação Crianças com ITU de repetição Uropatia obstrutiva até correção

cirúrgica RVU ate desaparecimento com 5 a 6

anos >5 anos com infecções recorrentes Pré e pós operatório de cirurgias

urológicas Distúrbios da micção até seu controle

DROGAS DOSES (kg/dia) No DOSES

Sulfametoxazol e trimetropim

10 mg + 1 a 2 mg à noite

Nitrofuratoína 1 a 2 mg à noite

Cefalosporinas (cefalexina*)

¼ da dose de manutenção

à noite

* Reservada para neonatos e lactentes até 2 meses de vida

ACOMPANHAMENTO APÓS DIAGNÓSTICO

Urocultura de controle uma semana após o início do tratamento

Urocultura: 1x por mês nos primeiros 3 meses e trimestral nos 2 anos seguintes

Não melhora clínica:1. Resistência à droga2. Concentração inadequada do ATB no local da

infecção 3. Dose insuficiente da droga escolhida4. Obstrução urinária e estase urinária

PROGNÓSTICO A cura espontânea é rara

Nas não complicadas o prognóstico é bom

O prognóstico dependerá do diagnóstico precoce e da possibilidade de correção dos fatores predisponentes

No caso de pielonefrite há maior chance de lesão renal ( conseqüências: HA e IRC)

OBRIGADO