Infecção do Trato Urinário na Gravidez

Introdução e Fisiopatogenia

Trabalho realizado por:

Francisco DoriaLaís ColeAntônio Rodrigo Santarém

INTRODUÇÃO

O Trato Urinário

INTRODUÇÃO

Definição

“A infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação de micro-organismos nos rins e nas vias urinárias.”

(FIGUEIRÓ-FILHO, et.al – 2009)

“... abrange uma variedade de entidades clínicas, incluindo bacteriúria assintomática (BUA), cistite, prostatite e pielonefrite”

(HARRISON MEDICINA INTERNA – 18ª Ed)

“ ... presença e replicação de bactérias no trato urinário, provocando danos aos tecidos do sistema urinário. No entanto, durante a gravidez, o entendimento desta definição deve ser ampliado, considerando-se os riscos potenciais de complicações decorrentes da bacteriúria assintomática (BA)”

(DUARTE, et. al. - 2008)

ITU NA GESTANTE

• Presente em 5-20% das gestações;• Importante fator de

morbimortalidade;• Agravante no prognóstico da

gestante e do concepto;• Preocupação !!! maior incidência +

restrição terapêutica e profilática;• Tipos Clínicos: bacteriúria

assintomática, cistite, uretrite ou pielonefrite;

• Mudanças fisiológicas e anatômicas na gestante;

FISIOPATOGENIA CAUSAS E “FATORES DE RISCO”• Infecção por microorganismos: E.coli (80%),

Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella,

Proteus e Enterococcus; • Diabetes; • Idade avançada; • Retenção urinária; • Catéter urinário; • Incontinência fecal; • Cálculos renais; • Gravidez; • Próstata aumentada, estreitamento de uretra ou

qualquer coisa que bloqueie o fluxo da urina; • Cirurgia ou outro procedimento que envolva o trato urinário.

FISIOPATOGENIA MUDANÇAS FISIOLÓGICAS E ANATÔMICAS NA

GESTANTE• Dilatação das pelves renais e do ureter:

• “hidroureter fisiológico da gravidez”: aumento no diâmetro da luz ureteral, hipotonicidade e hipomotilidade da musculatura ureteral:

• decorre da compressão pelo útero, pelo complexo vascular ovariano dilatado ao nível do infundíbulo pélvico, pela hipertrofia da musculatura longitudinal no terço inferior do ureter e diminuição da atividade peristáltica decorrente da atividade da progesterona;

• Hidroureter: do débito urinário + do fluxo plasmático renal = estase urinária.

• Capacidade renal em concentrar a urina:• Redução da atividade antibacteriana da urina.

FISIOPATOGENIA MUDANÇAS FISIOLÓGICAS E ANATÔMICAS NA

GESTANTE:

• Meio apropriado para a proliferação bacteriana;• a da concentração da urina reduz sua atividade

antibacteriana;• da excreção de glicose e aminoácidos e da excreção de K;

• pH urinário + alcalino: favorece a proliferação bacteriana;

• Hiperestrogenismo: • da síntese da estrogênio e progesterona;• da adesão das cepas de E.coli (adesinas tipo I) às células

uroepiteliais.

Infecção do Trato Urinário na Gravidez

Formas Clínicas, Epidemiologia, Fatores de risco, Manifestações Clínicas e Diagnóstico

ITU na GravidezFatores de risco gerais

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICADefiniçãoA BA caracteriza-se pela colonização bacteriana do trato urinário e, como a própria terminologia indica, não apresenta nenhuma manifestação clínica, necessitando de suporte laboratorial microbiológico para sua caracterização

Epidemiologia Incide em 2 a 11% das gestantes, dependendo da população

estudada Mais frequente em multíparas A gravidez não aumenta o risco de bacteriúria assintomática Aumenta o risco de parto prematuro, baixo peso ao nascer e morte

perinatal, se não tratada A gravidez aumenta em 30% a 40% o risco de progressão para

pielonefrite devido às alterações fisiológicas da gestação. Após tratamento adequado a incidência de pielonefrite cai para 3%, com um terço de recorrência

Aproximadamente dois terços dos casos de pielonefrite ocorrem em gestantes que apresentaram bacteriúria assintomática previamente

Baixo índice de cura espontânea (ao contrário das não gestantes) Pode ser persistente em um terço dos casos

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

DiagnósticoDuas uroculturas consecutivas com mais de 100.000 colônias/mL de urina, com um único tipo de bactéria em gestante assintomática.

*Triagem - Testes rápidos: teste do nitrito e o da esterase de leucócitos uroanálise microscópica Coloração de amostra urinária pelo Gram

UretriteDefiniçãoO acometimento uretral por bactérias ou microrganismos com potencial patogênico, causando infecção.Epidemiologia 50% das mulheres acometidas por esta complicação

apresentam bacteriúria não significativa (<100.000 colônias/mL de urina)

30%, os urocultivos são negativos. 20% das pacientes sintomáticas apresentam urocultivo com

mais de 100.000 colônias/mL de urina. Principais agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis e

Mycoplasma hominis. O potencial de invasibilidade destes microrganismos no trato

urinário é baixo, explicando a baixa freqüência da associação com estes microrganismo

UretriteManifestações Clínicas

Diagnóstico

Clínico – Anamnese e exame físicoLaboratorial Urina Tipo 1 (leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindros no

sedimento urinário) Urocultura (Padrão-Ouro)

CISTITE

DefiniçãoComo cistite entende-se a infecção que compromete a bexiga urinária (considera-se ITU baixo) Epidemiologia Incidência na gestação: 1% a 2% Sem envolvimento renal em 94% dos casos Raramente evolui para pielonefrite Taxa de recorrência: 17%Diagnóstico e Manifestações Clínicas

Bacteriúria significativa associada com sintomas do trato urinário baixo: Tenesmo vesical,Disúria, desconforto suprapúbico, polaciúria, urgência miccional, hematúria macroscópica e urina de odor desagradável.

Ausência de manifestações sistêmicas Associação de sintomatologia típica com urocultura positiva Número de colônias necessárias para diagnóstico pode ser menor

(1000 colônias/ml de uma única bactéria) Vários agentes: pode nessecitar de cistoscopia

PIELONEFRITE AGUDADefiniçãoInfecção da pelve ou parênquima renal, acompanhada de sintomas locais e sistêmicos. A pielonefrite é a forma mais grave de ITU em gestantesEpidemiologia Incidência na gestação: 1% a 2% Principal agente infectante: E. coli Dois terços dos casos ocorrem após bacteriúria assintomática não

tratada ou tratada de forma inadequada A maioria dos casos ocorre nos dois primeiros trimestres da gestação,

especialmente no segundo Risco parece ser levemente maior em nulíparas 20% a 25% das gestantes evoluem com alterações de múltiplos órgãos De forma geral, a pielonefrite associa-se aos piores prognósticos

maternos e perinatais

PIELONEFRITE AGUDAManifestações Clínicas Sintomas sistêmicos: Febre elevada, calafrios, lombalgia,

náuseas, vômitos, mal estar geral. dor no flanco (uni ou bilateral) ou abdominal, anorexia, náuseas e vômitos,

freqüentemente associados a graus variáveis de desidratação, calafrios, cefaléia

Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes Alterações hematológicas, especialmente anemia Disfunção renal, incluindo insuficiência renal aguda Alterações pulmonares como taquipnéia (insuficiência

respiratória – SARA) Choque sépticoDiagnóstico Clínico Sumário de urina Urocultura com antibiograma (Padrão-Ouro)

Exames Complementares Hemograma com contagens globais e

diferenciais de glóbulos brancos uréia e creatinina ecografia de rins e vias urinárias

Infecção do Trato Urinário na Gravidez

Complicações Perinatais e MaternasTratamentoProfilaxia

COMPLICAÇÕES PERINATAIS Trabalho de parto prematuro: PLA2, PGE2d,

contrações uterinas; CIUR: contrações uterinas trocas placentárias; RN baixo peso; Rotura da membrana prematura: infecção leva a produção de PGs (via PLA e PLC, IL-1, TNF); proteases bacterianas (p.ex. colagenases) reduzem a resistência; Paralisia cerebral ou retardo mental: 17,9% dos casos; Óbito perinatal: 2x da mortalidade fetal observada em gestações normais

COMPLICAÇÕES MATERNAS

• 30% das gestantes c/ bacteriúria assintomática desenvolve cistite;

• 50% das gestantes c/ bacteriúria assintomática desenvolve pielonefrite;

• Outras manifestações: pré-eclâmpsia, anemia hemolítica, corioamnionite, endometrite;

• Outras menos frequentes: abscesso, celulite perinefrética, obstrução urinária;

• Também pode ocorrer no pós-parto, sobretudo naquelas gestantes que apresentavam bacteriúria assintomática pré-parto.

COMPLICAÇÕES MATERNAS PIELONEFRITE:• Normalmente, ocorre por lesão

endotelial causada por endotoxinas;• 60-75% no 3º trimestre;• 2-8% ocorre Insuf. Resp: edema pulmonar por

da permeabilidade capilar;• Exacerbado pelo uso de tocolíticos (indutor do parto)

ou hiper-hidatração;

• IR transitória em 25% dos casos;

TRATAMENTO Risco x benefício

Bacteriúria Assintomática e Cistite: cefuroxima

250 mg 8/8h, norfloxacin 400 mg 12/12h,

nitrofurantoína 100 mg 6/6h.

Controle de cura

Pielonefrite1. Internação;2. Hidratação com Ringer Lactato 2000 a 2500

ml;3. Iniciar antibioticoterapia após colher

urinocultura com antibiograma;4. Utilizar Cefalotina 1g EV, 6/6h;5. Continuar com medicação oral, de acordo com

antibiograma;6. Ausência de resposta clínica após 48-72h:

trocar o antibiótico de acordo com a sensibilidade;

7. Substituir empiricamente por cefalosporina de 3ª geração;

7. Utilizar Ceftriaxona 1 a 2g/dia. Pode-se associar

aminoglicosideo (Gentamicina 1,5mg/kg, não

excedendo 240mg/dia). Manter por 5 dias pós

resposta terapêutica;

8. Pesquisar fatores predisponentes.

PROFILAXIA

Orientações

Quimioprofilaxia: quando indicar???

Controle

BIBLIOGRAFIA1- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos

Estratégicos. Formulário terapêutico nacional 2008: Rename. Brasília: Ed. Ministério da Saúde; 2008.

 2- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pré-natal e puerpério:

atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006.

 3- DUARTE, G; MARCOLIN, AC; CUNHA, SERGIO. Infecção Urinária na Gravidez:

Avaliação dos Métodos para diagnóstico e do Tratamento. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2002; 24 (7): 471-477.

 4- HEILBERG, IP; SHOR, NESTOR. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica na

Infecção do Trato Urinário. Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16 5- DUARTE G, MARCOLIN AC, QUINTANA SM; CAVALLI RC. Infecção Urinária na

Gravidez. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2008; 30(2):93-100. 6- Atenção à Saúde da Gestante na Atenção Primária à Saúde. Grupo Hospitalar

Conceição, Porto Alegre, RS, 2011.