ricardo simoes

Santos Simões Advogados

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DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA CRIANÇA

AUTORIA: SBU

PARTICIPANTES: Jose Carlos Truzzi, Ricardo Simões, Antonio Silvinato,

Wanderley Bernardo

Diagramação: Ana Paula Trevisan

DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA CRIANÇA

Descrição do método de coleta da evidência: A revisão bibliográfica de

artigos científicos dessa diretriz foi realizada na base de dados MEDLINE,

Cochrane e SciELO. A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais, e

utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes:

(Urinary Bladder Disease OR Bladder Disease) AND (Urodynamics OR

Ultrassonography*) AND (Biofeedback, Psychology OR Parasympatholytics

OR Muscarinic Antagonists OR Adrenergic alpha-Antagonists). Os artigos

foram selecionados após avaliação crítica da força de evidência científica,

sendo utilizadas para as recomendações as publicações de maior força. As

recomendações foram elaboradas a partir de discussão no grupo. Toda a

diretriz foi revisada por grupo especializado independente em diretrizes

clínicas baseadas em evidências.

Grau de recomendação e força da evidência:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos na o controlados).

D: Opinia o desprovida de avaliaça o cri tica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

Objetivo: Fornecer as principais recomendações relacionadas ao diagnóstico e

tratamento comportamental e farmacológico da disfunção do trato urinário

inferior na criança.

Conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse declarado.

INTRODUÇÃO

A disfunção do trato urinário inferior (DTUI) é termo amplo, caracterizado

por alterações na função normal do trato urinário inferior (para a idade da

criança) nas fases de enchimento e/ou esvaziamento vesical, e na ausência de

infecção urinária, alterações neurológicas ou anormalidades anatômicas

envolvendo a bexiga e uretra, o que pode conduzir a perda da capacidade

coordenada de armazenamento e eliminação de urina. Estudos têm

demonstrado que a DTUI é importante causa de alterações orgânicas como

infecção urinária de repetição em crianças, encontrando-se ainda associada a

refluxo vesicoureteral (RVU) 1 (B) 2 (C). Além de representar risco para o trato

urinário superior, na forma de cicatriz renal, é causa de baixa autoestima,

constrangimento emocional aos pais e crianças que resultam em isolamento

social e alterações comportamentais 3 (C). Pode apresentar-se como sintoma

isolado ou acompanhada de sintomas do trato urinário inferior como,

urgência miccional e urgeincontinência.

A prevalência da DTUI é variável, podendo ocorrer entre 2% a 25% das

crianças, devendo-se sobretudo às diferenças de metodologia utilizadas nos

estudos, além das diferenças culturais dos países 22,23,24 (B).

1. QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO

INFERIOR?

A DTUI manifesta-se por vários padrões vesicoesfincterianos, às vezes pouco

sintomáticos e muitas vezes superpostos. É condição comum em crianças

embora subdiagnosticada. Segundo o Comitê de normatização da Sociedade

Internacional de Continência da Criança (ICCS - International Children`s

Continence Society), os sintomas foram classificados de acordo com sua

relação com a fase de esvaziamento ou armazenamento e/ou função da

bexiga. São caracterizados, portanto como: aumento ou diminuição da

frequência miccional, incontinência, urgência, noctúria, hesitação, esforço, jato

urinário fraco ou intermitente, manobras de contenção, sensação de

esvaziamento incompleto, gotejamento pós-miccional, dor genital ou do trato

urinário inferior 4 (D). A urgência miccional, usualmente associada a

incontinência urinária diurna e polaciúria identificam a bexiga hiperativa.

Hoje em dia é fundamental a avaliação dos sintomas de constipação,

muito associada aos sintomas urinários. Muitas vezes é difícil o diagnóstico

clínico da constipação. São características a redução da frequência defecatória

(< 2-3 vezes por semana), dor à defecação, esforço exagerado e fezes muito

ressecadas. A associação entre sintomas urinários e defecatórios tem sido

chamada pela ICCS como BBD (“bladder bowel dysfunction”).

Tabela 1. Sintomas distribuídos de acordo com a fase de armazenamento ou

enchimento, segundo a Sociedade Internacional de Continência da Criança

(2006) 4 (D).

Sintomas de armazenamento

Aumento ou diminuição da frequência miccional

Incontinência urinária

- urgência miccional

- incontinência intermitente

- incontinência contínua

- incontinência urinária diurna

- enurese noturna

- noctúria

Sintomas de esvaziamento

Hesitação

Esforço

Jato fraco

Jato intermitente

Outros sintomas

Manobras de contenção

Sensação de esvaziamento incompleto

Gotejamento pós-miccional

Dor genital ou do trato urinário inferior

Condições diurnas

Bexiga hiperativa e urgeincontinência

Adiamento da micção

Bexiga hipoativa

Micção disfuncional

Obstrução

Incontinência de esforço

Refluxo vaginal

Incontinência do riso

Condições noturnas

Enurese ou incontinência noturna

Recomendaça o:

Segundo a Sociedade Internacional de Continência da Crianças (ICCS) o

termo disfunça o do trato urina rio inferior e utilizado para indicar funça o

anormal do trato urina rio inferior para a idade da criança. Os sintomas e

condiço es da DTUI sa o classificados de acordo com a fase de esvaziamento ou

enchimento e/ou a funça o da bexiga, sendo os mais frequentemente relatados

a incontinência urinária diurna e a enurese noturna 25,26 (C).

2. QUAL A RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO

INFERIOR E REFLUXO VESICOURETERAL?

A associação entre disfunção do trato urinário inferior (DTUI) e refluxo

vesicoureteral (RVU) foi observada há muitos anos, sendo enfatizada, pela

primeira vez, a associação de disfunções miccionais e refluxo em 1970 por

Lapides e Diokno 7 (C). É frequentemente identificado durante investigação

de episódios recorrentes de infecção do trato urinário em crianças 5 (D).

Apresenta-se com elevada prevalência nos pacientes com DTUI de causa

funcional, sendo identificado em ate 50% das crianças com alteraço es

miccionais 6 (B).

Estudo analisando série de crianças (n=143) com diagnóstico de refluxo

vesicoureteral primário que, ou se resolveu espontaneamente ou que foram

tratadas cirurgicamente, identificou que a DTUI foi observada em 43% das

crianças com RVU primário e em 77% daquelas com diagnóstico de ITU 8

(C). Nesta série, foi possível identificar que a presença de padrões

compatíveis com disfunção do trato urinário inferior esteve associado a maior

tempo para resolução espontânea do refluxo vesicoureteral de baixo grau e

tratamento cirúrgico sem sucesso, além de estar relacionado a maior risco de

recorrência de ITU 8 (C).

Outro estudo, utilizando-se de análise multivariada em pacientes pediátricos,

examinou a relação existente entre DTUI, RVU e ITU. Neste estudo, foi

possível identificar uma maior frequência de DTUI entre meninas do que

aquela observada em meninos (43,7% versus 23,8% respectivamente).

Identificou-se ainda que não houve diferença significante na presença de

DTUI em pacientes com refluxo vesicoureteral unilateral e bilateral, não se

observando associação de RVU ou ITU individualmente com DTUI 9 (B).

Esta análise contraria a crença anterior de que tanto a ITU quanto o RVU

estariam associados de forma independente com a disfunção do trato urinário

inferior. No entanto, devemos considerar a possibilidade destes dados serem

distorcidos uma vez que todos os pacientes foram recrutados a partir de uma

população específica (casos referenciados para clínica urológica), não sendo

portanto representativa da população pediátrica geral 9 (B).

Recomendação:

A disfunção do trato urinário inferior pode causar alterações orgânicas como

episódios de ITU de repetição em crianças, e se associar ao refluxo

vesicoureteral. No entanto, dados originados de estudo onde análise

multivariada foi conduzida, diferentemente de estudos retrospectivos, indica

que pacientes que apresentam refluxo vesicoureteral não parecem apresentar

maior frequência de DTUI.

3. COMO PROCEDER NO DIAGNÓSTICO DA DISFUNÇÃO DO TRATO

URINÁRIO INFERIOR?

Estando a DTUI associada a alterações orgânicas como ITU de repetição,

refluxo vesicoureteral além de representar risco para o trato urinário superior,

(fator de risco para ocorrência de cicatriz renal), o diagnóstico precoce e

adequada instituição de abordagem terapêutica tornam-se essenciais.

Anamnese e exame físico

A avaliação de criança com suspeita de DTUI inicia-se com a elaboração de

detalhada história médica e obstétrica além de exame físico minucioso. A

anamnese deve ser estruturada, uma vez que muitos dos sintomas não são

expostos de maneira espontânea pelos pacientes ou familiares. Deve focar na

identificação de possíveis causas neurológicas e anatômicas relacionadas aos

sintomas. Elementos importantes que devem fazer parte da história clínica

remontam às condições médicas maternas durante o período de gestação e

parto, aspectos perinatais, desenvolvimento da criança, desempenho escolar,

histórico comportamental, episódios de infecção do trato urinário e avaliação

do histórico familiar relacionado à disfunção miccional. Detalhes relacionados

ao peri odo em que a criança fez a transiça o das fraldas para o controle

esfincteriano tambe m sa o muito importantes, bem como avaliação do hábito

intestinal e dietético 11,28 (D).

Ao exame físico, deve-se dar especial atenção para o exame da coluna

vertebral, principalmente à região lombossacra, bem como identificação de

manifestações cutâneas (alteração na coloração da pele) em busca de

disrafismo espinhal oculto ou agenesia sacral. Exame neurológico deve ser

conduzido, avaliando-se função dos membros inferiores, tônus do esfíncter

anal e reflexos neurológicos na região perineal (reflexo bulbo-cavernoso). A

genitália externa deve ser cuidadosamente examinada a procura de estenose

do meato uretral, aderências labiais, escoriações cutâneas, epispádia,

hipospádia e perdas urinárias durante o exame 28 (D).

A elaboração de dia rio miccional, apresentando informaço es sobre frequência

de micça o, volume, episódios de perda urinária bem como o consumo de

li quidos, compo em parte importante da avaliaça o, fornecendo dados

fundamentais para o conhecimento da rotina miccional da criança.

Exames complementares

O exame qualitativo de urina pode identificar a presença de leucocitúria,

hematúria ou outras alteraço es como glicosu ria e proteinu ria que poderiam

anunciar a presença de diabetes ou lesa o renal. Exame de urocultura deve ser

recomendado quando os sintomas ou análise de urina forem sugestivos de

infecção 10 (D).

A urofluxometria avalia o padra o do fluxo urina rio e, quando realizada

concomitantemente à eletromiografia, permite a avaliação, no momento da

micça o, dos mu sculos do assoalho pe lvico, possibilitando a confirmação da

incoordenaça o vesicoesfincteriana, presente no espectro mais grave das

DTUIs. A curva senoidal sugere uma micção normal. Curvas mais achatadas,

irregular (em “staccato”), ou interrompida, são características de micção

disfuncional, ou bexiga hipoativa.

O estudo urodinâmico com avaliação da cistometria e estudo fluxo/pressa o,

apesar de ser o padrão ouro para avaliar pressa o vesical, na o tem sido

indicado na investigaça o inicial da DTUI, sendo reservado para casos

selecionados, como falha na terapia conservadora.

A uretrocistografia miccional é exame relevante nos casos de infecça o urina ria

recorrente e naqueles onde se pondera sobre a presença de refluxo

vesicoureteral como na identificação de hidronefrose à ultrassonografia dos

rins e vias urinárias. Achado caracteri stico de DTUI identificado à

uretrocistografia miccional e a uretra em pia o, assinalada por alargamento da

uretra pro ximo ao colo vesical e afilamento desta a jusante, na regia o do

esfi ncter externo.

Com relação à ultrassonografia dos rins e vias urinárias e ultrassonografia

dinâmica da micção, busca-se analisar a dilataça o renal, alterações ureterais,

espessura da parede vesical, volume pré e po s-miccional, identificação de

contrações involuntárias e avaliação do comportamento da pelve e ureter

durante enchimento e esvaziamento da bexiga 13 (B). Estudo avaliando o

desempenho da ultrassonografia dinâmica da micção em comparação ao

estudo urodinâmico no diagnóstico da DTUI em crianças com média etária de

7,9 anos (12 meses a 17,4 anos) identificou, para o primeiro teste, sensibilidade

de 97,7% e especificidade de 100% para a presença de urina residual

clinicamente significativa. Para a detecção de contração involuntária do

detrusor, a ultrassonografia dinâmica demonstrou sensibilidade e

especificidade de 93% e 88,9%, respectivamente. Já, na análise da contração

involuntária do detrusor associada à perda de urina, mostrou sensibilidade de

100% e especificidade de 97,8% 12 (B).

Recomendação:

O diagno stico de DTUI pode na o ser feito caso na o exista um grande ni vel de

suspeiça o durante a consulta me dica. Portanto, anamnese minuciosa e

dirigida para avaliação dos ha bitos miccionais, constitui-se em uma das

melhores ferramentas para a sua identificação. Para identificação da micção

disfuncional (alteração da fase de esvaziamento vesical) são necessárias a

urofluxometria (pode ser com eletromiografia) e avaliação do resíduo pós-

miccional pela ultrassonografia.

5. COMO SE TRATA A DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO

INFERIOR?

O tratamento da DTUI deve ser adaptado à forma de apresentação e sintomas

do paciente, objetivando melhorar a continência e qualidade de vida. Baseia-

se inicialmente na aplicação de medidas comportamentais (uroterapia

padrão) visando, sobretudo a conscientização da criança e da família quanto

ao problema. Na constatação de desconforto à micção ou disúria, esforços

devem ser conduzidos com o intuito de se eliminar quaisquer substâncias

irritantes presentes na dieta como cafeína, bebidas gaseificadas, chocolate e

sucos cítricos. Além disso, cuidado da pele deve ser iniciado em crianças com

áreas perineais erodidas ou irritadas em virtude da incontinência urinária.

Estas crianças devem ainda ser orientadas a realizar micções programadas,

como urinar a cada 2-3 horas, antes de dormir, evitar retenção urinária com o

esvaziamento da bexiga sempre que houver desejo miccional 27 (A). Em

pacientes com sintomas de disfunções intestinais, como a obstipação,

incentivos à hidratação oral e alimentação rica em fibras devem ser dados

como forma de evitar a constipação. O polietilenoglicol é frequentemente

utilizado para o tratamento da constipação. Uma postura correta é

fundamental para urinar e defecar. Uso de adaptador de vaso sanitário para

crianças, que devem sentar com pernas entreabertas e pés apoiados sobre

superfície.

Biofeedback

O princípio básico do tratamento das crianças que não relaxam a musculatura

do assoalho pélvico durante a micção é a re-educação miccional. Esse método

está indicado principalmente na micção disfuncional. O biofeedback é uma

forma de re-educar a musculatura perineal, isto é, trata-se de uma ferramenta

terapêutica que permite, a partir de informações fornecidas por meio da

eletromiografia de superfície, por exemplo, modificar a atividade fisiológica.

A partir destas informações pode-se orientar a criança, durante a micção, a

relaxar a musculatura do assoalho pélvico, permitindo-as adquirir

conhecimento sobre sua atividade muscular, do seu relaxamento, da força, do

tempo de contração e da coordenação 14 (D). Ensaio clínico analisando o uso

do biofeedback por crianças (média etária de 10,3 anos) portadoras de disfunção

miccional diagnosticada por meio do estudo urodinâmico, identificou, após

dois meses de seguimento, resolução na queixa de incontinência diurna e

noturna em 50,7% e 53,6% dos pacientes respectivamente 15 (B).

Terapia medicamentosa

Em crianças com diagnóstico de disfunção do trato urinário inferior, existem

dois alvos possíveis para atuação da terapia medicamentosa. Estes incluem o

corpo da bexiga, isto é, o músculo detrusor, cuja contração é mediada

predominantemente pela estimulação colinérgica dos receptores muscarínicos

pós-ganglionares, e a saída da bexiga (uretra proximal e colo vesical), local

onde encontramos receptores alfa adrenérgicos. Os agentes farmacológicos

que visam a musculatura lisa da bexiga (músculo detrusor) objetivam o

tratamento da disfunção da fase de armazenamento vesical baseando-se na

eliminação das contrações involuntárias do detrusor e no aumento da

capacidade vesical. Dentre estes medicamentos, encontramos os fármacos

anticolinérgicos. Já, medicamentos dirigidos à uretra proximal e colo vesical

são indicados principalmente para o bloqueio da ativação adrenérgica, o que

provoca o relaxamento da musculatura facilitando o esvaziamento vesical 21

(D).

Anticolinérgicos

A oxibutinina, principal representante dos fármacos anticolinérgicos, é o

medicamento de primeira escolha no tratamento da hiperatividade do

detrusor. A taxa de efeitos colaterais não é pequena e inclui principalmente

boca seca e constipação o que explica a não adesão ou o abandono precoce do

tratamento em considerável parte dos casos. Existem poucos estudos

envolvendo a oxibutinina, principalmente em relação aos distúrbios não

neurogênicos 16,17 (C).

Bloqueador alfa adrenérgico

Resultados positivos, com melhora nos sintomas em crianças com diagnóstico

de DTUI, foram observados em séries de casos, não sendo, contudo

reproduzidos em ambiente de ensaio clínico randomizado 18,19 (C) 21 (D).

Estudo controlado incluindo crianças com disfunção miccional foram

randomizadas para tratamento com antagonista alfa adrenérgico (0,5mg de

doxazosina – bloqueador seletivo dos receptores alfa 1) ou placebo 20 (B). Com

seguimento de 30 dias, não foi identificada diferença significante entre os

grupos no que diz respeito ao número de dias que permaneceram

incontinentes por semana bem como melhora dos sintomas de incontinência 20

(B). Todavia, cautela deve ser tomada na interpretação destes resultados, uma

vez que suas conclusões são limitadas por tamanho amostral insuficiente e

pelo uso de ferramenta para avaliação dos sintomas não validada. Outra

limitação a ser considerada refere-se à baixa dosagem do bloqueador alfa

adrenérgico utilizada 20 (B).

Eletroestimulação

A desvantagem da terapia medicamentosa antimuscarínica é a ocorrência de

efeitos colaterais como boca seca, constipação e intolerância ao calor. A

eletroestimulação tem sido utilizada com sucesso para tratamento dos

sintomas de bexiga hiperativa. Ela pode ser realizada por via tibial posterior e

por via transcutânea (TENS) na região parassacral. A eficácia desta última

tem sido atestada por dois estudos randomizados (A).29,30

Outros tratamentos

Quando os sintomas de bexiga hiperativa persistem, a toxina botulínica pode

ser usada (B).31 Se sintomas persistem, implantes sacrais de

neuromoduladores podem ser indicados (B). 32

Recomendação:

Avaliação da disfunção miccional da criança deve primeiro ser conduzida

afastando-se a possibilidade de comprometimento neurológico ou anatômico.

Ao compreender o padrão específico da disfunção miccional, o tratamento

pode ser adaptado de forma adequada. A uroterapia padrão deve ser

indicada em todos os casos. Quando há sintomas de armazenamento,

anticolinérgicos e/ou TENS podem ser tentados. Biofeedback é o tratamento

padrão para as micções disfuncionais e alfabloqueadores podem ser usados.

Toxina botulínica e implantes sacrais podem ser usados na falha dos outros

tratamentos.

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