Caso Clínico: Infecção Caso Clínico: Infecção do Trato Urináriodo Trato Urinário

HRAS- PediatriaHRAS- PediatriaFabiana BorgesFabiana BorgesLucas MirandaLucas Miranda

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DF(ESCS)/SES/DFBrasília,15/07/08Brasília,15/07/08

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

Identidade:Identidade: FRSM, sexo masculino, 9 anos, FRSM, sexo masculino, 9 anos,

natural de Cratéia-CE, residente do natural de Cratéia-CE, residente do Núcleo Rural de Samambaia-DF, Núcleo Rural de Samambaia-DF, pardo, católico.pardo, católico.

*Acompanhante: Mãe.*Acompanhante: Mãe. *Data da admissão:23/06/08.*Data da admissão:23/06/08.

Queixa Principal:Queixa Principal: “ “Dor ao urinar e febre há 20 dias”Dor ao urinar e febre há 20 dias”

História da doença atualHistória da doença atual

A mãe relata que a criança apresenta A mãe relata que a criança apresenta disúria há 20 dias acompanhado de febre disúria há 20 dias acompanhado de febre (Tax:39°) e lombalgia. A criança queixa-se (Tax:39°) e lombalgia. A criança queixa-se de esforço para urinar e gotejamento pós-de esforço para urinar e gotejamento pós-miccional. Nega hematúria e piúria nesse miccional. Nega hematúria e piúria nesse período.período.

Refere que esse quadro se repetiu por Refere que esse quadro se repetiu por duas vezes desde o início deste ano, uma duas vezes desde o início deste ano, uma em fevereiro, tratada ambulatorialmente e em fevereiro, tratada ambulatorialmente e outra em abril, necessitando de internação outra em abril, necessitando de internação no Hospital do Gama. Mãe não recorda o no Hospital do Gama. Mãe não recorda o nome das medicações administradas.nome das medicações administradas.

Revisão de SistemasRevisão de Sistemas

Cefaléia ocasionalmente. Nega perda Cefaléia ocasionalmente. Nega perda de peso. Nega alteração no trânsito de peso. Nega alteração no trânsito intestinal. intestinal.

Refere dificuldade visual, com Refere dificuldade visual, com diagnóstico de catarata(SIC). diagnóstico de catarata(SIC).

Nega tonturas e desmaios.Nega tonturas e desmaios.

Antecedentes Pessoais:Antecedentes Pessoais: --FisiológicosFisiológicos:: Nascido de parto normal a termo, Nascido de parto normal a termo,

sem intercorrências. Chorou ao nascer, peso sem intercorrências. Chorou ao nascer, peso 4150g, estatura de 52cm. Desenvolvimento 4150g, estatura de 52cm. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade. Cursa 3ª neuropsicomotor adequado para idade. Cursa 3ª série, com bom aproveitamento escolar.série, com bom aproveitamento escolar.

Mãe não trouxe o cartão de vacina, porém afirma Mãe não trouxe o cartão de vacina, porém afirma que está completo. que está completo.

Nega alergia medicamentosa.Nega alergia medicamentosa. --Patológicos:Patológicos: Uma internação aos 3 meses de Uma internação aos 3 meses de

idade (celulite em face??).idade (celulite em face??). Asma leve, em acompanhamento no Posto de Asma leve, em acompanhamento no Posto de

saúde. Aguarda realização de cirurgia para saúde. Aguarda realização de cirurgia para catarata no HBDF.catarata no HBDF.

Antecedentes Sócio-econômicos:Antecedentes Sócio-econômicos: Reside em zona rural, numa casa de Reside em zona rural, numa casa de

5 cômodos, com 5 pessoas. 5 cômodos, com 5 pessoas. Há luz elétrica e fossa asséptica. Há luz elétrica e fossa asséptica.

Possui um cão doméstico.Possui um cão doméstico.

Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:

Mãe de 27 anos, com catarata Mãe de 27 anos, com catarata Pai é saudável, fumante (uma Pai é saudável, fumante (uma

carteira/dia).carteira/dia). Dois irmãos : 5 anosDois irmãos : 5 anos asma, 2 asma, 2

anosanos catarata e asma. catarata e asma. Nega consaguinidade.Nega consaguinidade. Nega HAS, DM e casos de câncer na Nega HAS, DM e casos de câncer na

família.família.

Ao ExameAo Exame

Ectoscopia: Regular estado geral, Ectoscopia: Regular estado geral, hidratado, hipocorado(+2/+4), hidratado, hipocorado(+2/+4), eupnéico, hipoativo, fácies dolorosa. eupnéico, hipoativo, fácies dolorosa.

Linfonodo submandibular, móvel, Linfonodo submandibular, móvel, pequeno(<1cm), indolor à palpação.pequeno(<1cm), indolor à palpação.

Oro e otoscopia: sem alterações.Oro e otoscopia: sem alterações. Mucosas hipocoradas (+2/+4).Mucosas hipocoradas (+2/+4).

Ao ExameAo Exame

Tórax: simétrico, atípico, sem esforço Tórax: simétrico, atípico, sem esforço respiratório, murmúrio vesicular respiratório, murmúrio vesicular fisiológico bilateral, sem ruídos fisiológico bilateral, sem ruídos adventícios. FR:20irpm.adventícios. FR:20irpm.

Ap. cardiovascular: ritmo cardíaco Ap. cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios e simétricos. FC: 84bpm.cheios e simétricos. FC: 84bpm.

Ao ExameAo Exame Abdome: plano, normotenso, timpânico, Abdome: plano, normotenso, timpânico,

levemente doloroso à palpação em levemente doloroso à palpação em abdome inferior, RHA presentes. Sem abdome inferior, RHA presentes. Sem visceromegalias. Giordano positivo visceromegalias. Giordano positivo bilateralmente.bilateralmente.

Genitália: masculina, testículos tópicos, Genitália: masculina, testículos tópicos, presença de fimose importante, com presença de fimose importante, com impossibilidade de visualização da glande.impossibilidade de visualização da glande.

SNC: sem sinais meníngeos.SNC: sem sinais meníngeos.

HemogramaHemograma

23/0623/06 26/0626/06 02/0702/07 07/0707/07HgHg 9,79,7 11,811,8 12,312,3 11,711,7HtHt 33,433,4 35,335,3 37,137,1 36,436,4VCMVCM 79,679,6 8080 81,881,8 82,282,2LeucLeuc 9.6009.600 12.00012.000 8.4008.400 11.00011.000SegSeg 4545 4343 4848 4848BastBast 0101 0000 0000 0000PlaqPlaq 340000340000 331000331000 300000300000 277000277000

Exames Complementares:Exames Complementares: EAS:EAS: (23/06/08) (23/06/08)Densidade:1015 Densidade:1015 pH:7.0 pH:7.0 Hemácias: 2p/cHemácias: 2p/cMuco(++)Muco(++)Flora bacteriana(++)Flora bacteriana(++)CED: 6 p/cCED: 6 p/cAlguns aglomerados de piócitos.Alguns aglomerados de piócitos.Nitrito negativoNitrito negativoHemoglobina: traçosHemoglobina: traços

Urocultura:Urocultura: (26/06) (26/06) > 100.000UFC> 100.000UFC USG rins e vias urináriasUSG rins e vias urinárias:: Ausência de sinais de hidronefrose Ausência de sinais de hidronefrose

bilateralmente.bilateralmente. Resíduo pós-miccional: 53cm³Resíduo pós-miccional: 53cm³

Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica

Conduta:Conduta: No dia 23/07:No dia 23/07:- HV(manutenção): SG 5%-----400mlHV(manutenção): SG 5%-----400ml NaCl 20%--3,5mlNaCl 20%--3,5ml KCl 10%--6mlKCl 10%--6mlEV 65 mgt/minEV 65 mgt/min- Gentamicina----70mg/kg/diaGentamicina----70mg/kg/dia- Dipirona 1ml, EV, 6/6h.Dipirona 1ml, EV, 6/6h.

EvoluçãoEvolução Antibiograma: (27/06/08)Antibiograma: (27/06/08) E.coliE.coli sensível apenas a Imipenem e sensível apenas a Imipenem e

nitrofurantoína.nitrofurantoína. Conduta:Conduta:-Iniciado Imipenem---100mg/kg/dia-Iniciado Imipenem---100mg/kg/dia

EvoluçãoEvolução Feito Imipenem por 10 dias, com Feito Imipenem por 10 dias, com

melhora clínica e laboratorial.melhora clínica e laboratorial. Urocultura do dia 30/06: negativa.Urocultura do dia 30/06: negativa.

No dia 08/07/08, o paciente foi No dia 08/07/08, o paciente foi submetido a postectoplastia. submetido a postectoplastia.

Infecção do Trato Infecção do Trato UrinárioUrinário

HRAS- PediatriaHRAS- PediatriaFabiana BorgesFabiana BorgesLucas MirandaLucas Miranda

Brasília,15/07/08Brasília,15/07/08

DefiniçãoDefinição

Relaciona-se à Relaciona-se à presença de um presença de um número significativo número significativo de germes de germes patogênicos na patogênicos na urina (bacteriúria urina (bacteriúria significativa: significativa: >100.000 colônias >100.000 colônias por ml de urina).por ml de urina).

Prevalência e EtiologiaPrevalência e Etiologia ITU está entre as infecções ITU está entre as infecções

bacterianas mais comuns na bacterianas mais comuns na infância.infância.

Frequentemente é precursora de Frequentemente é precursora de doença renal grave do adulto.doença renal grave do adulto.

50% dos pacientes terão uma ou 50% dos pacientes terão uma ou mais recorrência.mais recorrência.

Prevalência e EtiologiaPrevalência e Etiologia MeninosMeninos: : 1% adquire ITU, a maioria no 1% adquire ITU, a maioria no

primeiro ano de vida. Mais primeiro ano de vida. Mais comum em não comum em não circuncidados.circuncidados.

> 1 ano: > 1 ano: ProteusProteus e e EE. . colicoli

MeninasMeninas:: 3-5%, sendo a idade média ao 3-5%, sendo a idade média ao

primeiro diagnóstico é de 3 primeiro diagnóstico é de 3 anos.anos.

75-90%: 75-90%: E. coliE. coli, seguida pela , seguida pela KlebsiellaKlebsiella e e Proteus.Proteus.

Prevalência e EtiologiaPrevalência e Etiologia

No primeiro ano de vida:No primeiro ano de vida: masculino:feminino masculino:feminino 2,8 a 5,4 2,8 a 5,4

Após 1-2 anos;Após 1-2 anos;Feminino:masculinoFeminino:masculino 1:10 1:10(Uretra mais curta e maior proximidade do ânus (Uretra mais curta e maior proximidade do ânus

com vaginal e uretra).com vaginal e uretra).

Classificação Segundo a Classificação Segundo a Localização da DoençaLocalização da Doença

1.1. Cistite:Cistite: Limitada à bexiga.Limitada à bexiga.

-Disúria.-Urina fétida.-Urgência miccional.-Polaciúria.-SEM febre.-Não produz lesão renal

Classificação Segundo a Classificação Segundo a Localização da DoençaLocalização da Doença

2. Pielonefrite aguda:2. Pielonefrite aguda: Infecção do parênquimaInfecção do parênquima renal.renal.

-Febre.-Comprometimento do estado geral.-Disúria-Sensação de queimação.-Lombalgia.-Vômitos.-Pode ser assintomática.-Pode resultar em lesão renal(cicatrizes pielonefríticas)

Classificação Segundo a Classificação Segundo a Localização da DoençaLocalização da Doença

3. Pielonefrite crônica:3. Pielonefrite crônica: Engloba condições diversas:Engloba condições diversas:

-Alterações histológicas do parênquima renal.-Alterações radiológicas dos rins.-Excreção contínua de bactérias -Presença de infecções recorrentes.

Classificação Segundo a Classificação Segundo a Localização da DoençaLocalização da Doença

4. Bacteriúria assintomática:4. Bacteriúria assintomática:

-Urocultura positiva sem qualquer manifestação de infecção.-Quase exclusiva em meninas.-É benigno e não causa lesão renal.

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Mecanismo mais frequente: Mecanismo mais frequente: Contaminação do trato urinário, via Contaminação do trato urinário, via

ascendente, por agentes microbianos ascendente, por agentes microbianos da flora intestinal.da flora intestinal.

Agente mais frequente:Agente mais frequente: E. coliE. coli

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Agentes mais comuns:Agentes mais comuns: Bacilos gram-negativos:Bacilos gram-negativos: E.coli, Proteus sp, Klebsiella sp, E.coli, Proteus sp, Klebsiella sp,

Enterobacter sp, Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp, Serratia sp, Providencia sp.Serratia sp, Providencia sp.

Streptococcus faecalisStreptococcus faecalis Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticusStaphylococcus saprophyticus

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Agentes raros:Agentes raros: Bactérias anaeróbias:Bactérias anaeróbias: Bacteroides sp, Cocos anaeróbios, Bacteroides sp, Cocos anaeróbios,

Actinomyces, Clostridium perfrigensActinomyces, Clostridium perfrigens Brucella spBrucella sp M.tuberculosisM.tuberculosis Fungos:Fungos: Candida sp, Blastomyces sp, Candida sp, Blastomyces sp,

Cryptococcus , Hystoplasma spCryptococcus , Hystoplasma sp Vírus: Adenovírus tipo 11.Vírus: Adenovírus tipo 11.

Vias de infecçãoVias de infecção Via ascendente: (95%)Via ascendente: (95%) Bactérias ascendem da flora fecal, Bactérias ascendem da flora fecal,

colonizam o períneo e entram na colonizam o períneo e entram na bexiga pela uretra.bexiga pela uretra.

Caso ascendam da bexiga ao Caso ascendam da bexiga ao rimrimpielonefrite.pielonefrite.

Vias de infecçãoVias de infecção

Via hematogênica:Via hematogênica: Rara ocorrência.Rara ocorrência. Importante no período neonatal Importante no período neonatal

(septicemias)(septicemias)

Fatores PredisponentesFatores Predisponentes Anomalias do trato urinário:Anomalias do trato urinário: Obstrução:Obstrução: Ureterocele, estenose de junção Ureterocele, estenose de junção

pieloureteral.pieloureteral. Funcional:Funcional: refluxo vesicoureteral(RVU), bexiga refluxo vesicoureteral(RVU), bexiga

neurogênica.neurogênica. Alteração na imunidade.Alteração na imunidade. Cálculos ou traumas.Cálculos ou traumas.

Quadro ClínicoQuadro Clínico Recém-nascidosRecém-nascidos: :

(inespecífico)hipoatividade, anorexia, (inespecífico)hipoatividade, anorexia, distenção abdominal.distenção abdominal.

LactentesLactentes: : febre baixa, vômitos, febre baixa, vômitos, alteração no hábito intestinal, anorexia.alteração no hábito intestinal, anorexia.

Pré-escolares, escolares e Pré-escolares, escolares e adolescentesadolescentes: : queixas urinárias mais queixas urinárias mais específicas (disúria, polaciúria, retenção , específicas (disúria, polaciúria, retenção , enurese).enurese).

Exame FísicoExame Físico Dados vitais.Dados vitais. Dados antropométricos e percentis.Dados antropométricos e percentis. Percussão das lojas renais Percussão das lojas renais

(Giordano).(Giordano). Exame dos genitais: malformações, Exame dos genitais: malformações,

fimose, vulvovaginite(leucorréia).fimose, vulvovaginite(leucorréia).

Procedimentos DiagnósticosProcedimentos Diagnósticos Urina tipo 1:Urina tipo 1: Leucocitúria, hematúria e cilindrúria.Leucocitúria, hematúria e cilindrúria. Urocultura:Urocultura: Confirma o diagnóstico. Confirma o diagnóstico. A confiabilidade depende da coleta.A confiabilidade depende da coleta.

Valorização da UroculturaValorização da Urocultura

Método de colheita Método de colheita de urinade urina

Critérios de Critérios de positividadepositividade

Punção suprapúbicaPunção suprapúbica 1.000 colônias/ml1.000 colônias/ml

Cateterismo uretralCateterismo uretral 10.000 colônias/ml10.000 colônias/ml

Jato médioJato médio Meninos: 10.000 colônias/mlMeninos: 10.000 colônias/mlMeninas:100.000 colônias/mlMeninas:100.000 colônias/ml

Saco coletorSaco coletor 100.000 colônias/ml100.000 colônias/ml

Procedimentos DiagnósticosProcedimentos Diagnósticos Hemograma:Hemograma: Leucocitose e neutrofilia.Leucocitose e neutrofilia. Hemocultura:Hemocultura: Em caso se suspeita de infecção sistêmica Em caso se suspeita de infecção sistêmica

(toxemia).(toxemia). Proteinúria:Proteinúria: Se presente, sugere pielonefrite.Se presente, sugere pielonefrite.

Métodos de ImagemMétodos de Imagem Meninos: após o primeiro episódio de ITU Meninos: após o primeiro episódio de ITU

no sexo masculino em qualquer faixa no sexo masculino em qualquer faixa etária;etária;

Meninas: - abaixo de três anos, ITU Meninas: - abaixo de três anos, ITU complicada;complicada;

- meninas maiores de três anos a - meninas maiores de três anos a partir do segundo episódio.partir do segundo episódio.

* Há serviços que indicam investigação em todas as crianças com * Há serviços que indicam investigação em todas as crianças com diagnostico de ITU, no primeiro episodio, independente da faixa diagnostico de ITU, no primeiro episodio, independente da faixa etária e do sexo.etária e do sexo.

Métodos de ImagemMétodos de Imagem Ultra–sonografia (USG) das vias urináriasUltra–sonografia (USG) das vias urinárias

solicitar inicialmente. solicitar inicialmente. -avalia o tamanho renal, posição e textura -avalia o tamanho renal, posição e textura

do parênquima renal, avaliação da bexiga, do parênquima renal, avaliação da bexiga, presença de obstrução do trato urinário, presença de obstrução do trato urinário, massas abdominais e observação do massas abdominais e observação do resíduo vesical com USG pré e pós resíduo vesical com USG pré e pós miccional.miccional.

Métodos de ImagemMétodos de Imagem

Uretrocistografia miccional (UCM): Uretrocistografia miccional (UCM): realizada de quatro a seis semanas após a realizada de quatro a seis semanas após a ITU ITU (importante para o diagnostico de RVU).(importante para o diagnostico de RVU).

Se estes exames não mostrarem Se estes exames não mostrarem alterações, a investigação se encerra.alterações, a investigação se encerra.

Se um destes estiver alterado deve ser Se um destes estiver alterado deve ser realizada a cintilografia renal ou urografia realizada a cintilografia renal ou urografia excretora.excretora.

TratamentoTratamento

Recomendações gerais:Recomendações gerais: -Estimular ingesta hídrica adequada e -Estimular ingesta hídrica adequada e

micção frequente. micção frequente. -Medidas higiênicas em meninas.-Medidas higiênicas em meninas.

Tratamento Específico (VO)Tratamento Específico (VO)MedicamentosMedicamentos DosesDoses Efeitos Efeitos

colaterais colaterais NitrofurantoínaNitrofurantoína 2-5mg/kg/dia, 2-5mg/kg/dia,

6/6h6/6hNão usar em Não usar em menores de 6 menores de 6 meses e Cl.Creat meses e Cl.Creat menor que 50%menor que 50%

Ácido nalidíxicoÁcido nalidíxico 60mg/kg/dia, 60mg/kg/dia, 6/6h6/6h

Não usar em Não usar em menores de 6 menores de 6 mesesmeses

SulfatrimetropimSulfatrimetropim 40mg/kg/dia, 40mg/kg/dia, 12/12h12/12h

Não usar no Não usar no primeiro mês de primeiro mês de vida. Alta vida. Alta resistência resistência bacteriana (35%)bacteriana (35%)

CefalexinaCefalexina 50mg/kg/dia, 50mg/kg/dia, 6/6h6/6h

Causa repercussão Causa repercussão na flora intestinalna flora intestinal

Tratamento Específico (EV/IM)Tratamento Específico (EV/IM)

MedicamentoMedicamento DoseDose

AmicacinaAmicacina 15mg/kg/dia,12/12h15mg/kg/dia,12/12h

CeftriaxonaCeftriaxona 50-100mg/kg/dia, 12-24h50-100mg/kg/dia, 12-24h

GentamicinaGentamicina 5-7,5mg/kg/dia, 8/8h5-7,5mg/kg/dia, 8/8h

AmpicilinaAmpicilina 50-100mg/kg/dia, 6/6h50-100mg/kg/dia, 6/6h

TratamentoTratamento RN:RN: Internação com antibioticoterapia Internação com antibioticoterapia EV.EV. Lactentes, pré-escolares e escolares:Lactentes, pré-escolares e escolares: Ác. Nalidíxico, Nitrofurantoína, Ác. Nalidíxico, Nitrofurantoína,

Sulfametoxazol, Cefalosporinas, Sulfametoxazol, Cefalosporinas, Aminoglicosídeos, QuinolonasAminoglicosídeos, Quinolonas(uso deve ser (uso deve ser evitado em crianças, pois pode comprometer cartilagem de evitado em crianças, pois pode comprometer cartilagem de crescimento).crescimento).

QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxia Deve ser iniciado imediatamente Deve ser iniciado imediatamente

após erradicação da infecção.após erradicação da infecção. Drogas: sulfametoxazol-trimetropim, Drogas: sulfametoxazol-trimetropim,

nitrofurantoína, cefalexina.nitrofurantoína, cefalexina. Indica-se em todas as crianças até Indica-se em todas as crianças até

terminar investigação.terminar investigação.

CircuncisãoCircuncisão Indicada em meninos com ITU Indicada em meninos com ITU

recorrente e com RVUrecorrente e com RVU

SeguimentoSeguimento Urocultura uma semana após iniciar Urocultura uma semana após iniciar

o tratamento.o tratamento. Devem ser realizadas uroculturas Devem ser realizadas uroculturas

mensais no primeiro semestre, mensais no primeiro semestre, bimestrais no segundo semestre e bimestrais no segundo semestre e trimestrais no segundo ano após a trimestrais no segundo ano após a infecção.infecção.

Marcondes, Eduardo et al. Marcondes, Eduardo et al. Pediatria Pediatria basica: basica: pediatria geral e neonatal, tomo I. pediatria geral e neonatal, tomo I. 9.ed.. São Paulo: Sarvier, 2002 9.ed.. São Paulo: Sarvier, 2002

http://www.aisi.edu.br/ligapediatria/infeccahttp://www.aisi.edu.br/ligapediatria/infeccao.htmo.htm

Nelson: Tratado de Pediatria - RICHARD E. Nelson: Tratado de Pediatria - RICHARD E. BEHRMAN & ROBERT KLIEGMAN & HAL B. BEHRMAN & ROBERT KLIEGMAN & HAL B. JENSONJENSON

http://www.sbn.org.br/Diretrizes/itu.htmhttp://www.sbn.org.br/Diretrizes/itu.htm