infecção do trato urinário (davyson sampaio braga)
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DEFINIÇÃO
É a invasão microbiana de qualquer tecido do trato urinário, desde a uretra até o rim
Inclui: Próstata
Epidídimo
EPIDEMIOLOGIA
Nos EUA, 10 a 11% das mulheres apresentam pelo menos 1 episódio de cistite
Cerca de 50% da população feminina apresentarão 1 episódio de infecção urinária durante a vida e mais de 50% delas sofrerão recorrência pelo menos 1 vez
As ITUs complicam 20% das gestações, e são responsávei por 10% das internações de gestante anteparto
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
- CISTITE
ITU BAIXA - URETRITE - PROSTATITE - EPIDIDIMITE
ITU ALTA - PIELONEFRITE AGUDA
PATOGÊNESE DAS ITUs
VIA ASCENDENTE VIA HEMATOGÊNICA VIA LINFÁTICA INOCULAÇÃO DIRETA POR FÍSTULA
VESICOENTERAL
PATOGÊNESE
VIA ASCENDENTE: “PRINCIPAL” Bactérias comensais
Colonização do períneo > intróito vaginal (ou prepúcio) > uretra distal > ascensão para a bexiga
PIELONEFRITE? “ADESÃO” OU REFLUXO VESICURETERAL
Escherichia Coli(85%) Via ascendente Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinário feminino
Virulencia bacteriana Fatores do hospedeiro
Aderencia mediada por fimbrias mecanismos defesa fatores predisponentes.
(fixar a bacteria no endotelio) lactobacilos relaçao sexual
+ fluxo urinário uso espermicida
Produção de toxinas alta uréia uso previo ATB
(hemolisinas,proteases) diluicao urinária disfuncao tr.urinario
Quebra barreira endotelio proteina Tamm-H. liíiase
Invasão tecidual antigeno grupo ABH dim. Estrogenos
+ gestação
IBC Diabete mellitus
dificultam a invasao tecidual por UPEC.
PATOGÊNESE
VIA HEMATOGÊNICA: “BACTEREMIA”
VIA LINFÁTICA: HPB (fluxo de linfa se dirige a pelve renal
pelo aumento da pressão) FÍSTULA VESICOENTERAL:
“ANAERÓBIOS”
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOFATORES IMPORTANTES:
Idade Sexo Atividade sexual Opção sexual ITU complicada ou não-complicada
DETERMINANTES DE INFECÇÃO
COLONIZAÇÃO PERIURETRAL: Uso de ATB, atrofia do epitélio pós-menopausa e uso de espermicidas
ADESÃO BACTERIANA: Fímbrias PRESENÇA DE CORPOS
ESTRANHOS: cateter vesical e cálculos. “biofilme”
GRAVIDEZ:
AGENTES ETIOLÓGICOS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DEPENDE DO LOCAL ACOMETIDO
SINTOMAS LOCALIZADOS X
SINTOMAS SISTÊMICOS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
CISTITE AGUDA: Disúria Polaciúria Urgência miccional Dor supra púbica Hematúria (30%)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
URETRITE: = cistite (disúria e polaciúria) Corrimento uretral (pp homens)
Etiologia: Neisseria gonorhoeae, Chlamydia trachomatis e o Vírus Herpes Simplex
OBS: “cistite “ com urinocultura negativa
Investigar presença de fatores de risco para DST
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PROSTATITE: HPB Prostatite bacteriana(aguda e crônica):
febre alta e calafrios, associado a sintomas irritativos e obstrutivos
Síndrome da dor pélvica crônica: dor perieal com irradiação para hiogastro e região lombar + fatores irritativos
EPIDIDIMITE: Dor e edema no epidídimo e no testículo Dd: torção de testículo (elevação)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PIELONEFRITE: TRÍADE CLÁSSICA: febre alta + calafrios + dor
lombar Toxemia Sintomas inespecíficos (cefaléia, tosse, náuseas,
vômitos e diarréia OBS: SINTOMAS CLÁSSICOS = 60% PIELONEFRITE Sintomas de ITU BAIXA = 30% Oligossintomáticos = idosos, DM, urêmicos,
imunodeprimidos (descompensam) GIORDANO (PPL) Complicações: persistência da febre após ATB
PIELONEFRITE AGUDA
200.000 hospitalizações/ano nos EUA Mortalidade de 10 a 20%/internados Incidência 5 Mulheres:1 Homem 1 a 2% das gestantes
Foxman B, Klemstine KL, Brown PD. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality. Ann
Epidemiol. 2003;13:144- 50
Ramakrishnan K, et al. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults
Am Fam Physician 2005;71:933-42.
DIAGNÓSTICO
A história e exame físico na maioria das vezes fornecem dados suficientes para o diagnóstico de ITU.( UptoDate 2011)
JAMA (2002) disúria + polacíúria, na ausência de irritação ou corrimento vaginal, prediz o diagnóstico de CISTITE acima de 90% de probabilidade.
DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES: SUMÁRIO DE URINA UROCULTURA
HEMOGRAMA/HEMOCULTURA USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS UROGRAFIA EXCRETORA CISTOURETROGRAFIAMICCIONAL(CRIANÇ
AS) TC, RNM
PRINCIPAIS
EXAMES COMPLEMENTARES
SUMÁRIO DE URINA: COLETA DO MATERIAL: quando?/ como?/
quanto? ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE:
Até 2h Temperatura ambiente
Até 18 – 24h Refrigerador 4º
O QUE AVALIAR: Pesquisa de piúria, hematúria, Cilindros piocitários, PH, nitrito, Estearase e Bacteriúria
SUMÁRIO DE URINA AVALIAÇÃO DA PIÚRIA:
MÉTODOS DIRETOS: sedimentoscopia a fresco Mais de 10 piócitos por campo (S 65%/ E
80%) Falsos positivos: nefrolitíase, nefrite,
trauma e febre(criança) Falsos negativos: leucopenia, drogas
imunossupressoras e bacteriúria assintomática
MÉTODOS INDIRETOS: teste da estearase leucocitária (pode ser falso positivo por infecção por Trichomonas
OBS: PIÚRIA COM URINOCULTURAS REPETIDAMENTE NEGATIVAS SUGERE TB RENAL
SUMÁRIO DE URINA
HEMATÚRIA: Microscópica e eventualmente macroscópica, pode ser observadas nos casos de ITU (pp cistite)
CILINDROS PIOCITÁRIOS: “PIELONEFRITE”
TESTE DO NITRITO: gram-negativos entéricos (exceto Pseudomonas aeruginosa) possuem a enzima nitrato redutase NITRATO NITRITO
UROCULTURA QUANTITATIVA
PADRÃO-OURO: UROCULTURA DO ASPIRADO SUPRAPÚBICO (QUALITATIVA)
MICÇÃO ESPONTÂNEA(jato intermediário): INFECÇÃO x
CONTAMINAÇÃO Cultura Quantitativa
Critérios Clássicos de Interpretação (Kass; 1957)
> 105 UFC/mL INFECÇÃO
< 104 UFC/mL CONTAMINAÇÃO
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
AUSÊNCIA DE SINTOMAS
DIAGNÓSTICO - URINOCULTURA
PELO MENOS 2 CULTURAS POSITIVAS PARA O MESMO GERME ISOLADO COM CONTAGEM ≥ 100.000 UFC/ml, POR MICÇÃO ESPONTÂNEA
EXAMES COMPLEMENTARES PCR: geralmente negativo na cistite e
positivo na pielonefrite HEMOCULTURA: Não tem valor em pacientes
com cistite, já em um caso de pielonefrite sua positividade(25 – 60%) indica para risco de uma sepse, sugerindo potencial de gravidade
EXAMES DE IMAGEM: indicação nos casos de ITU não resolvida com terapia adequada. Importantes para o diagnóstico de complicações e para evidenciar alterações morfológicas e/ou funcionais do sistema urinário
PIONEFROSE
COMPLICAÇÕES DA CISTITE
INFECÇÕES RECORRENTES: Em mulheres – 2 ou mais ITU em 6 meses ou 3 ou
mais em 1 ano PERSISTÊNCIA:
Urocultura permanece positiva durante o tratamento
RECAÍDA OU RECIDIVA: Urocultura positiva após o controle de cura, com
o mesmo microorganismo REINFECÇÃO:
Urocultura positiva, agora com patógeno diferente do primeiro isolado
COMPLICAÇÕES DA PIELONEFRITE SEPSE – “MAIS TEMIDA” OBSTRUÇÃO URINÁRIA ABCESSO INTRA-RENAL ABCESSO PERINEFRÉTICO PIELONEFRITE ENFISEMATOSA NECROSE DE PAPILA RENAL PIELONEFRITE CRÔNICA PIELONEFRITE
XANTOGRANULOMATOSA
ITU – Paciente Cateterizado
CATETERISMO < 30 DIAS
Maioria assintomática Febre ou outros sintomas: 10 a 30%com BA associada
a cateter (BAC) Risco de bacteremia é inferior a 5% (10% das
bacteremias hospitalares) Letalidade atribuída a essa bacteremia: 13%
ITU – Paciente Cateterizado
PACIENTE SINTOMÁTICO
Dor Abdominal baixa: urocultura e tratamento por 7 dias Febre e outros sintomas: urocultura e investigar obstrução
do cateter ou infecção periuretral. Tratamento 14 dias e realizar urocultura de controle
ITU – Paciente Cateterizado
PACIENTE ASSINTOMÁTICO: rastreamento da bacteriúria para detectar infecção assintomática por Proteus mirabilis ou Providência stuartii
Tratamento 7 dias: formação de cálculos
TRATAMENTO
TRATAMENTO
SE BASEIA NA ANTIBIOTICOTERAPIA, EXTREMAMENTE EFICAZ PARA A MAIORIA DOS PACIENTES, ALIVIANDO OS SINTOMAS E NEGATIVANDO A UROCULTURA. ASSOCIADO, SE NECESSÁRIO, AO USO DE ANALGÉSICO (FENAZOPIRIDINA), ALÉM DE ORIENTAÇÃO SOBRE O AU-
MENTO DA INGESTA HÍDRICA.
TRATAMENTO CISTITE: A cistite aguda não complicada deve
ser tratada por 3 dias Fluoroquinolonas:
Ciprofloxacino: 250-500mg 12/12h Norfloxacino; 400mg 12/12h Também podem ser usado Cefalexina,
Nitrofurantoína e ácido nalidíxico
A cistite aguda complicada, deve ser tratada por 7 dias com fluoroquinolonas Ciprofloxacino; 500mg Levofloxacino; 250-500mg de 12/12h Norfloxacino; 200-300mg de 12/12h
TRATAMENTO
URETRITE: Essa entidade, associada ou não a vaginite, é geralmente causadas por agentes sexualmente transmissíveis (Chlamydia, Gardnerela, Mycoplasma e Ureaplasma).
Esses germes são resistentes as fluoroquinolonas
Tratados com tetraciclinas ou macrolídeos: escolha DOXICICLINA por 10-14dias (tratar parceiro)
TRATAMENTO
PIELONEFRITE AGUDA: A depender do caso pode ser tratado a nível
ambulatorial ou hospitalar DROGAS IV:
CIPROFLOXACINO AMINOGLICOSÍDEO (ex: ampicilina e
gentamicina) CEFOXITIMA CEFALOSPORINA DE 3°
OBS: SEMPRE DEVE-SE OBTER CULTURA ANTES DO INÍCIO DO TRATAMENTO
PIELONEFRITE AGUDA
ABSOLUTAS: Sepse Vômitos
persistentes Obstrução do trato
urinário Diagnóstico incerto Progressão de ITU
não complicada
RELATIVAS: Idade >60ª Imunudeprimidos Anormalidade do
trato urinário Condições sociais e
econômicas leucograma
INDICAÇÕES PARA INTERNAMENTO
TRATAMENTO
ITU NOSOCOMIAL + CATETER VESICAL: Frequentemente causada por germes com
perfil de resistência antibiótica (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia e Enterococcus)
DEVE SER SEMPRE GUIADO PELA UROCULTURA
DE FORMA GERAL: GRAM - : Fluoroquinolona de amplo espectro GRAM + (Enterococcus): Ampicilina
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
TRATAR OU NÃO TRATAR? EIS A QUESTÃO...
BACTERIÚRA ASSINTOMÁTICA
QUAIS PACIENTES DEVEM RECEBER TRATAMENTO:
(1)GESTANTES(2)PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS QUE VÃO
PRECISAR DE CATETERISMO VESICAL(3)TRANSPLANTE RENAL (NOS PRIMEIROS 3
MESES)(4) INFECÇÃO POR Proteus mirabillis(5) INFECÇÃO POR Proteus spp. Ou Providencia
spp. EM PACIENTES COM CATETER VESICAL + BEXIGA NEUROGÊNICA
TTO CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA E BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
(1)ITU sintomática de repetição (mais de 3 episódios ano)
(2)Gestante com ITU recorrente(3)Pós-transplante renal(4)Prostatite crônica(5)Crianças com refluxo vesicureteral
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
NORFLOXACINA; 200mg 1x/noiteCIPROFLOXACINO; 125 mg 1x/noiteNITROFURANTOÍNA; 100mg 1x/noite
PARA GESTANTES: NITROFURANTOÍNA; 100mg 1x/noite CEFALEXINA; 250mg 1x/noite
OBRIGADO!!!
E O PRÓXIMO A APRESENTAR SERÁ????????