ANOMALIAS DO TRATO ANOMALIAS DO TRATO URINÁRIO URINÁRIO

UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICAUNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA

HC - UFMGHC - UFMG

BELO HORIZONTE - BRASILBELO HORIZONTE - BRASIL

Investigação ImagensInvestigação Imagens

Anomalias Anomalias obstrutivasobstrutivas do trato do trato urináriourinário

• Obstrução da junção ureteropélvicaObstrução da junção ureteropélvica• Obstrução da junção ureterovesicalObstrução da junção ureterovesical

• Ureterocele ectópicaUreterocele ectópica• Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posterior• Síndrome de prune-bellySíndrome de prune-belly

• Bexiga neurogênica Bexiga neurogênica • Atresia uretralAtresia uretral

Anomalias Anomalias não obstrutivasnão obstrutivas do trato do trato urináriourinário

• Refluxo vesicoureteralRefluxo vesicoureteral

• Megaureter primárioMegaureter primário

• Duplicação do sistema excretorDuplicação do sistema excretor

• Ureter ectópicoUreter ectópico

outros60%

ITU não confirmada

6%

sem uropatia34%

uropatas66%ITU

34%

Casos referendados para UNP-HC-UFMG Casos referendados para UNP-HC-UFMG Freqüência de uropatias associadas à infecção urináriaFreqüência de uropatias associadas à infecção urinária

FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG

n = 3.980

RVU38%

bex. Neurogênica9%

duplicação do trato urinário

8%

VUP7%

OJUP4%

outros34%

ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESEASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Uropatias associadas à infecção urináriaUropatias associadas à infecção urinária

FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG

n = 913

Apresentação clínicaApresentação clínica

• US FETALUS FETAL• ITUITU

• MASSAS ABDOMINAIS PALPÁVEIS MASSAS ABDOMINAIS PALPÁVEIS • ALTERAÇÕES DO JATO URINÁRIOALTERAÇÕES DO JATO URINÁRIO

• ALTERAÇÕES DA COLUNA LOMBO-SACRAALTERAÇÕES DA COLUNA LOMBO-SACRA

Ultra-sonografia fetal

Ian Donald et al, Lancet, 1958

Ultra-sonografia do trato urinário fetal

o primeiro relato de uma anomalia do trato urinário associada a hidronefrose ocorreu em 1975

Garret, Kossof & Osborn, 1975 in: Br. J. Obstet. Gynaecol.

Hidronefrose+

megaureter+

megabexiga

• Considera-se como hidronefrose fetal uma medida AP da pelve renal maior que 5 mm em qualquer idade gestacional

D = diâmetro ântero-posterior da pelve renal

Hidronefrose fetal

Achados ecográficos no pré-natal Achados ecográficos no pré-natal

• HidronefroseHidronefrose• isoladaisolada• associada (megaureter, megabexiga, cistos)associada (megaureter, megabexiga, cistos)

• Doenças císticasDoenças císticas• Doença policística autossômica dominanteDoença policística autossômica dominante• Doença policística autossômica recessivaDoença policística autossômica recessiva• Rim multicísticoRim multicístico

• Agenesia/hipoplasia renalAgenesia/hipoplasia renal

Principais uropatiasPrincipais uropatias

• Obstrução de junção ureteropélvicaObstrução de junção ureteropélvica

• Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posterior

• Refluxo vésicoureteralRefluxo vésicoureteral

Obstrução ureteropélvica (OJUP)

• hidronefrose isolada unilateral

• Ureteres e bexiga normal

• LA volume normal

OBSTRUÇÃO DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA

• Apresentação clínica: hidronefrose fetal, ITU, dor abdominal

•Causa obstrutiva mais freqüente

• Pode ser intríseca e extrínseca

• Há relatos de melhora espontânea, sem cirurgia em 50 a 70% dos casos

OJUP: abordagem conservadora

Neonato (1998)

pelve 21 mm

6 meses (1998)

pelve 17 mm

2 anos (2000)

pelve 10 mm

12 meses (1999)

pelve 14 mm

Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posteriorÉ a mais grave uropatia obstrutiva

A incidência estimada 1: 10.000 nascidos vivos do sexo masculino

Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posterior

Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posteriortratamento pré-nataltratamento pré-natal

“pig-tail”

REFLUXO VESICOURETERALREFLUXO VESICOURETERAL

RVU: DOENÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE

PENETRÂNCIA INCOMPLETA E EXPRESSÃO VARIÁVEL

ESTUDOS HERANÇA DOMINANTE EM ALGUMAS FAMÍLIAS

EM OUTRAS: PADRÃO POLIGÊNICO

DESVIO NO LOCAL DE ORIGEM DOBROTO URETERAL

RVU: 1% POPULAÇÃO PEDIÁTRICA30-40% das crianças com ITU

USA: 50.000 casos novos/ano

RVU: associações: ITUCicatrizes renaisHASDRC

DIAGNÓSTICO: URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA DIRETA

COMITÊ INTERNACIONAL ESTUDO REFLUXO:5 GRAUS (ordem crescente gravidade)

PRÁTICA CLÍNICA:LEVE (graus I e II)

MODERADO (grau III)GROSSEIRO (graus IV e V)

TRATAMENTO

DÉCADA DE 60: CIRURGIA REIMPLANTE URETERALAPÓS 1970: TRATAMENTO CONSERVADOR

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

PRESERVAR FUNÇÃO RENAL

EVITAR LESÃO DO PARÊNQUIMA

TRATAMENTO CONSERVADORQUIMIOPROFILAXIA (urina estéril / prevenção de ITU)

CONSENSO:INICIALMENTE TRATAMENTO CONSERVADOR

CORREÇÃO CIRÚRGICA: FALHAS CONTROLE ITU

ATÉ HOJE ESTUDOS COM AMOSTRAGEM ALEATÓRIA:

SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS DOIS

NEFROPATIA DO REFLUXONEFROPATIA DO REFLUXO

• Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com cicatrizes cicatrizes

Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão

renalrenal

NEFROPATIA DO REFLUXONEFROPATIA DO REFLUXO

• RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICARISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA

• RISCO DE HIPERTENSÃORISCO DE HIPERTENSÃO

DRC 10 anos após diagnósticoAté 1990: 10% após 1990: 2%

ABORDAGEM DO RVUABORDAGEM DO RVU

RVU identificado em crianças e adolescentes comITU: hidronefrose fetal disfunção miccionalrastreamento familiar

Na admissão:completo exame físico avaliação laboratorialpropedêutica de imagens

SÃO MOTIVOS DE PREOCUPAÇÃO:

LESÕES (CICATRIZES)DISFUNÇÃO MICCIONALGRAU ELEVADO DO RVU

ABORDAGEM DO RVUABORDAGEM DO RVU

• QUIMIOPROFILAXIAQUIMIOPROFILAXIA• TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINALTRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL• TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONALTRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONAL• OFERTA HÍDRICAOFERTA HÍDRICA

Resolução em 5 anosI-II: 55% III-V: 10%

Controle resolução RVUControle resolução RVU

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

• A ITU em crianças é um sinal de estase de urinaA ITU em crianças é um sinal de estase de urina• Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário

investigado por imagensinvestigado por imagens• Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença

de anomalia do trato urinário e de lesão renalde anomalia do trato urinário e de lesão renal• Novos estudos são necessários para:Novos estudos são necessários para:

• Definir a melhor investigação Definir a melhor investigação • Definir o tempo de profilaxiaDefinir o tempo de profilaxia