03/07/2012

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Ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias

Mônica Corso PereiraUnicamp e PUC Campinas (SP)

Ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias

HistóriaHistória clínicaclínica

TomografiaTomografia computadorizadacomputadorizada dadaaltaalta resoluçãoresolução

ImunoglobulinasImunoglobulinas CloroCloro no no suorsuor EspermogramaEspermograma

IgEIgE, RAST , RAST paraparaAspergillusAspergillus

PesquisaPesquisa e e culturacultura de de BAAR e BAAR e fungosfungos

TriagemTriagem doençadoença do do colágenocolágeno

CausasCausas e e situaçõessituações associadasassociadas àsàs bronquectasiasbronquectasias??QualQual a a melhormelhor classificaçãoclassificação??

Congênitas Fibrose CísticaDiscinesia ciliarImunodeficiência humoralHipergamaglobulinemia Síndrome de Young

Agenesia de cartilagemDeficiência de alfa-1 anti-tripsinaSíndrome de Swyer-JamesSequestro pulmonarSíndrome da unha amarela

Adquiridas Infecções pulmonares virais: sarampo, coqueluche, adenovirusInfecções pulmonares bacterianas: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, anaeróbios, Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas, entre outrasBronquite crônica tabágica

SIDADoenças auto-imunesAsma brônquicaObstruções brônquicasAspiração de conteúdo gástricoInalação de substâncias tóxicasAspergilose broncopulmonar alérgicaDoença do hospedeiro versus enxerto

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FichaFicha de de coletacoleta de dadosde dados

Nome: _________________________________ _______________ HC: __________________

DN: ___/___/____ Primeiro atendimento ambulatorial: ___/___/____ Fem ( ) Masc ( )

Consulta de _____/_____/_____, refere persistência ou recorrência dos seguintes sintomas:

Tosse ( ) Produção de Secreção ( ) Dispneia aos esforços ( ) Sibilância ( )

Exame Físico : baqueteamento digital ( ) Alteração persistente na ausculta pulmonar ( )

SpO2____% Peso:____ Altura:_____ IMC:_____ Outros achados relevantes : ___________

______________________________________________________________________________

Tabagismo : Nunca fumou ( ) Fumante atual ( ) Ex-fumante ( ) Carga tabágica ____(AM)

Antecedentes Respiratórios :

• Idade no início dos sintomas : ≤ 18 anos ( ) >18 anos ( )

• Tratou de TBC ? Não( ) Sim( ); Tinha BK positivo? (na época): Não( ) Sim( ) Não sabe ( )

• Diagnóstico de Pneumonia : Não( ) Sim ( ) Se sim, quantas vezes ________________

• Sinusites anteriores : Não( ) Sim( ) Otites anteriores :Não( ) Sim( )

• Diagnóstico de Asma na infância? Não( ) Sim( )

• Cirurgia torácica? Não( ) Sim( ) Se sim, qual e quando? __________________________

• Outros _____________________________________________________________________

Diagnóstico : Fibrose Cística ( ) Discinesia Ciliar * ( ) Sequela Tbc ( )

Deficiências de Imunoglobulinas ( ) (qual?_________) ABPA ( ) HIV ( )

Doenças do colágeno ( ) (qual?_________) Idiopática ( ) *Situs inversus? Não( ) Sim( )

Exames Realizados para o Diagnóstico :

1) TCAR : datas: (___/___/___) (___/___/___) (___/___/___)

2) Teste do Suor Na _____ Cl _____ (___/___/___) Na _____ Cl _____ (___/___/___)

Na _____ Cl _____ (___/___/___)

3) Imunoglobulinas :IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___) IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___)

4) IgE (1)_____ (___/___/___) (2)_____ (___/___/___)

5) Espermograma (___/___/___) Não realizado ( )

Assinalar resultado conforme faixas de referência: Bom (B), Moderado (M), Ruim (R)

Contagem (número total) ( ) Motilidade ( ) Vitalidade ( )

6) Doença do colágeno Não ( ) Sim ( ) Especifique (___/___/__) __________________________

7) Outros: _____________________________________________________________________________

FICHA PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PORTADORES DE BRONQUIECTASIAS

Acompanhamento

Cultura de Escarro Datas

Agentes

BAAR Datas

Pesquisa

Cultura

Fungos Datas

Pesquisa

Cultura

TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)

Datas / / / / / / / / / /

Distância (m)

SpO2 Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

PA Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

FC Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

Borg Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

Espirometria

Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV

PapelPapel dada TomografiaTomografia no no diagnósticodiagnóstico

� Técnica de alta resolução

� Avaliação de gravidade e extensão do quadro

� Sinais de acometimento de pequenas viasaéreas (correlação com função pulmonar)

� Procurar achados específicos(?)

FC

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3

FC

DC

GVHD

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4

FC

SIDA e bronquiolite

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Monitorização da qualidade de vida Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicosnos doentes bronquectásicos

�� 86 pacientes86 pacientes�� Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias,

variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ)qualidade de vida (SGRQ)

�� Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlaçãomaior correlação

MartinezMartinez--Garcia et alGarcia et al CHEST 2005; 128:739CHEST 2005; 128:739––745745

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Monitorização da qualidade de vida Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicosnos doentes bronquectásicos

�� 86 pacientes86 pacientes�� Dados clínicos, Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasiassintomas, extensão das bronquectasias, ,

variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbaçõesem fase aguda e crônica, número de exacerbações, , qualidade de vida (SGRQ)qualidade de vida (SGRQ)

�� Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação maior correlação –– fatores quem em conjunto explicam fatores quem em conjunto explicam 55% da variabilidade no questionário de qualidade de 55% da variabilidade no questionário de qualidade de vida.vida.

MartinezMartinez--Garcia et alGarcia et al CHEST 2005; 128:739CHEST 2005; 128:739––745745

AcompanhamentoAcompanhamento

� Número de exacerbações, antibióticos usados� Quantidade e aspecto da secreção� Sintomas diários (tosse, expectoração, cansaço,

atividades da vida diária)� Adesão ao tratamento prescrito

BTS guideline for nonBTS guideline for non--CF CF bronchiectasisbronchiectasis, , ThoraxThorax Julho2010, Julho2010, volvol 6565

Fatores associados com a queda da função Fatores associados com a queda da função pulmonar em pacientes bronquectásicos pulmonar em pacientes bronquectásicos

(não(não--FC) adultosFC) adultos�� 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos, 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos,

seguidos por 2 anosseguidos por 2 anos�� Queda de 52mL de VEF1/anoQueda de 52mL de VEF1/ano

�� Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005)Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005)�� Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9; Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9;

p=0,014)p=0,014)�� Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023)Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023)

MartinezMartinez--Garcia et al, CHESTGarcia et al, CHEST 2007. 132:15652007. 132:1565--1572 1572

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AcompanhamentoAcompanhamento

� Microbiologia do escarro(coletas frequentes)

� Espirometria (anual)� Outros exames

funcionais (TC6, porexemplo)

� Sinais de insuficiênciarespiratória crônica(SpO2, hipertensãopulmonar)

� Exames de imagem

Acompanhamento

Cultura de Escarro Datas

Agentes

BAAR Datas

Pesquisa

Cultura

Fungos Datas

Pesquisa

Cultura

TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)

Datas / / / / / / / / / /

Distância (m)

SpO2 Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

PA Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

FC Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

Borg Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

Espirometria

Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV

1999

AcompanhamentoAcompanhamento –– exameexame de de imagemimagem

1999

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8

2000

2010

2010

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FC

FC

Manejo: Nível secundário

� Todas as crianças com bronquectasias� Pacientes colonizados cronicamente com Pseudomonas

aeruginosa, MBNT, Stafilo aureus� Evidência de deterioração funcional� Exacerbaçoes frequentes (>3/ano)

� Pacientes em uso de antibiótico profilático� Pacientes com bronquectasias associadas à AR, doença

inflamatória intestinal, discinesia ciliar, imunodeficiências� ABPA

� Pacientes com Insuficiência Respiratória crônica e em consideraçãopara transplante pulmonar

BTS guideline for nonBTS guideline for non--CF CF bronchiectasisbronchiectasis, , ThoraxThorax Julho2010, Julho2010, volvol 6565

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� Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos

� Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC

� Adesão do paciente é fundamental

Equipe multidisciplinar:Fisioterapia respiratória

Ciclo respiratório ativoOscilação torácica expiratóriaEquipamentos com pressão +

Drenagem posturalFlutterUmidificação do ar inspirado

Manejo das exacerbações

� Colher escarro previamente à introdução dos antibióticos

� Coleta periódica de cultura do escarro pode ser útil

� Orientar o paciente quanto aos sinais e significado da mudança nos sintomas basais, e como proceder

Equipe multidisciplinar:Enfermeira� Enfermagem treinada com experiência em

medicações inalatórias – fundamental

� Antibióticos inalados� Medidas de higiene com pacientes

colonizados por Pseudomonas e outrosbichos

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Cuidados no manejo ambulatorial –infecção cruzada

� Spread of β-lactam-resistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis clinic� 120 crianças com FC� 92/120 – colonizadas por pseudomonas� 65/92 – resistentes à cefatazidime� 55/65 – mesma cepa (análise genômica das cepas

isoladas)

Cheng K et al , The Lancet,Vol 348:639 - 642, 1996

Changing Epidemiology of Pseudomonas aeruginosaInfection in Danish Cystic Fibrosis Patients (1974–1995)

� Culturas de escarro mensais (1974-1995)� Prevalência mensal de PA aumentou de <40% em 1976 para > 80%

em 1980

� Infecção cruzada?� 1981 – Isolamento/separação de pacientes colonizados – queda

progressiva até 1989� Incidência anual também caiu de 16 para 2% após introdução da

separação dos pacientes e tratamento intensivo da primeira colonização

� Tempo de aquisição da primeira Pseudomonas: 1 para 4 anos após introdução dos procedimentos de separação (isolamento)

Frederiksen B, Pediatr Pulmonol. 1999; 28:159–166. 1999

Como o nebulizador deve ser limpo e mantido?

� Nebulizadores podem ser origem de contaminação bacteriana� O método ideal para limpar nebulizadores ainda não está bem

estabelecido� Pacientes devem seguir as recomendações técnicas� O equipamento deve ser lavado e seco totalmente após cada

utilização� Lavagem de mãos� Esterilização uma vez/semana (fluido esterilizante ou fervura)� Secagem total é essencial

� Troca do filtro (cada 3 meses?)� Nebulizadores e sistemas de compressão hospitalares – procedimentos

periódicos

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Antibióticos inalados causam algumrisco para os profissionais de saúde oucuidadores?

� Ocasionalmente, já foi descrito rash cutâneo oubronconstricção em cuidadores

� É recomendada a colocação de um filtro naporta expiratória do nebulizador para evitar a contaminação ambiental

113

44

0

20

40

60

80

100

120

Bronquectasias não FC Fibrose Cística

Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157)

2 2 2 2 3

21

81

44

0102030405060708090

Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157)

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Pacientes acompanhados atualmente no ambulatório da Unicamp (N=157)

Fibrose Cística (N=44)

Não Fibrose Císitica

(N=113)

CVF % Média ± dp 57 ± 15,96 56.55 ± 19,1

VEF1 % Média ± dp 1.38 ± 0,84 1.36 ± 0,5

Sat O2 aa Média± dp 93.05 ± 4,81 94.47± 3,26

Idade Média Média± dp 57.1 ± 18 51.14 ± 17,8

SexoFeminino 63% 60%

Masculino 37% 40%

Idade no início

Sintomas

< = 18 26% 35%

> 18 61% 39%

Informação não disponível 13% 26%

Trat. Anterior Tb

Não 59% 48%

Sim 19% 14%

Informação não disponível 22% 38%

Pseudomonas

Positivo 2 exames 11% 8%

Negativo 16% 13%

Não consta esta informação 59% 67%

Positivo 1 exame 14% 12%

Sugestões

� Equipe multidisciplinar� Enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista

� Investigação diagnóstica de maneira sistemática� Parceria com laboratório de microbiologia, coletas frequentes de

amostras para cultura

� Cuidados com doentes colonizados cronicamente� Separar pacientes? (dia de atendimento?)� Fazer intervenções terapêuticas

� Monitorizar com cuidado a evolução funcional dos pacientes

ObrigadaObrigada pelapela atençãoatenção!!