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Tratamento com antibioticos na PAC.Monoterapia ou Terapia combinada

Fernando Lundgren

TE-SBPT 1983

Declaração de conflito de interesse

1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em

forma de passagem ou apoio didático para participação em

evento médico, ou pesquisa clínica.

• Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; GSK ; Astra Zeneca; Bayer; Chiesi : Zambon

2. Sou funcionário de entidade governamental.

•Preceptor de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE

•Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE

•Membro do Comitê Estadual de Pneumologia

3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de

saúde.

•Presidente Eleito da SBPT 2016-2017

• Líder do projeto GOLD para a DPOC

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC

96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que:

“A apresentação a seguir é de minha exclusiva autoria e responsabilidade, toda e qualquer

imagem, texto e/ou conteúdo que não sejam de minha autoria estão adequadamente

referenciados. A presente contratação não exerce influência ou prejudica a minha

independência no que se refere ao exercício de minhas atividades profissionais.”

Seguir protocolos

Chalmers et all. Eur Respir J 2011; 37: 858–864 DOI: 10.1183/09031936.00065610

Intervenção = protocolo

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Pneumonia Resposta ao Tratamento

Resposta ao

Tratamento

Agente infeccioso

• Virulência

• Resistência

Resposta do paciente

Imunidade primária

Imunidade secundária

Antibiótico

• Escolha correta

Welte,T CAP Eur Respir Monogr 2014; 63:

Mortalidade PAC Internado em 30 dias

Autor SérieAno N(casos) Mortalidade30dias

Referência

Austrian-Gold

1952-1962 1130 13% 1964AnnMedInter

Fine 1966-1995 4432 12% 1996-JAMA

Feiken 1995-1997 5837 12% 2000-AmJPublicHealth

Marrie 2008 3415 12% MedicineVolume87,Number6,November2008

Decisão de Escolha do Antibiotico

Antibióticos

Dirigido ao agente esperado

Dirigido ao agente conhecido

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–601.

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3

Agente esperado

Classificação de gravidade clínica

Leve

Residência

Moderado

Enfermaria

Grave

UTI

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–601.

Etiology and antimicrobial resistance of

community-acquired pneumonia in adult patients in China. Chin Med J (Engl).

2012;125(17):2967–72.

Correia RA, Lundgren F, Pereira-silva JL,

Frare Silva RL, Cardoso A, Lemos

ACM, et al. Diretrizes brasileiras para

pneumonia adquirida na comunidade em

adultos imunocompetentes -

2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–

601.

Feldman C, Anderson R. Bacterial

community-acquiredpneumonia. In:

PulmonaryComplications of HIV [Internet]. EuropeanRespiratory Society;

2014. p. 146

File TM. The scienceof selecting

antimicrobials for community-acquiredpneumonia (CAP). J Manag Care Pharm[Internet]. março de

2009;15(2 Suppl):S5–11.

PneumococoGram Neg: HemofiloMicoplasma , ClamidiaViral

PneumococoHemofilo

Micoplasma

Clamídia

Viral

PneumococoGram Neg: Hemofilo, PseudomonasMicoplasma , Clamidia, LegionelaViralEsrtafilo

Residência Enfermaria UTI

Agente esperado

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–601.

PAC - Leve

Pneumococo, Hemofilo, Micoplasma, Clamídia, Viral

Monoterapia

Beta-lacâmico

Ou

Quinolona

Beta-lactâmico + Macrolídeo

Ou

Quinolona respiratória

* Uso de antibiótico prévio

* Comorbidade

Idosos

Antibióticos

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Resistência Antibioticos

Projeto SIREVA - 2013

Vigilancia epidemiológica

Resultados

Especimes não meningite

Pneumococo

Betalactamico0%

Macrolídeo

15%

Quinolona respiratória

0%

HemofiloAmpicilina 20%

Ceftriaxona 0%

Betalactamase

20% idade jovem

8% idade entre 19-49 anos

20% acima de 60 anos

Brandileone MC. Informe Regional de SIREVA II ,2013 [Internet]. OPAS/OMS Report. 2013.

Infecção associada – PAC leve

362 pacientes196 Confirmados

20% - co-infecção

Pneumococo mais frequente

-Vírus- Atípicos

Mais frequentes agentes associados

Cillóniz C et al. Community-acquired polymicrobial pneumonia in the intensive care unit: aetiology and prognosis. Crit Care; 2011;15(5):R209.

PAC - Leve

• ß-lactamico

• Quinolona respiratóriaAntibióticos -Monoterapia

• Sensibilidade do Pneumococo ß-lactamico e quinolona => 100%

• Hemofilo =>20% produtores de ß-lactamase(Jovens e Idosos)

Dados do SIREVA

• Não inferioridade – mortalidade 30 dias

• Falha terapêutica semelhante

• Quinolona < efeito colaterais

• MBL * BL, MBL * FQ , BL * FQ , MFQ * FQ

Estudos comparativos (Monoterapia*

Combinada)A. Raz-Pasteur et al. / International

Journal of Antimicrobial Agents 46 (2015) 242–248

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PAC leve – Terapia combinada

• Minogue MF, Fine MJ, Marrie TJ. Ann Emerg Med. 1998 Mar;31(3):376-80. Patients hospitalized after initial outpatient treatment forcommunity-acquired pneumonia.

• Lee M-TG et al. Comparative Treatment Failure Rates in the Treatmentfor Community-Acquired Pneumonia in Adult Outpatients: An Analysisof a Nationally Representative Claims Database. Medicine (Baltimore). 2015;94(39):e1662

Fatores de risco para falência

•Presença de comorbidades

• Idosos

•Uso prévio de antibióticos

Necessidade de

Hospitalização

Macrolídeos

• SIREVA – aumento progressivo da resistência do Pneumococo : 2013 = 14% 2014= 17%

• Cobertura para atípicos: (quinolonas menos efeitos colaterais))

Skalsky K et al. Macrolides vs. quinolones for community-acquired pneumonia: Meta-analysis ofrandomized controlled trials. Clin Microbiol Infect . European Society of Clinical Infectious Diseases; 2013;19(4):370–8

PAC moderada

Pacientes com maior risco de mortalidade

•Maior agressividade do patógeno

•Menor resposta imunológica

Combinação: Macrolídeo + ß-lactamico

• Cobertura de atípicos

• Imunomodulação do macrolídeo

Quinolona respiratória

PneumococoGram Neg: HemofiloMicoplasma , ClamidiaViral

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Internados em Enfermaria• Infecção associada

2259 adults853 patógeno detectado

Imunomodulação dos Macrolídeos

• Reduz a secreção na fase aguda da inflamação

Atuação sobre Citocinas

• Melhora a opsonização do macrófago

• Regula a apoptose do neutrófilo

Células inflamatórias

• Melhora a integridade do endotélio

• Redução de moléculas de adesão

Células estruturais

Kovaleva A et al. Immunomodulatory effects of macrolides during community-acquiredpneumonia: A literature review. J Antimicrob Chemother. 2012;67(3):530–40.

Nie W, Li B, Xiu Q. ß-Lactam/macrolide dual therapy versus ß-lactam monotherapy for the treatmentof community-acquired pneumonia in adults: A systematic review and meta-analysis. J AntimicrobChemother. 2014;69(6):1441–6.

MBL BL

Terapia Combinada M+BL versus BL

Revisão de 4 estudos prospectivos e 11 estudos retrospectivos

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Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia A Systematic Review. Jama. 2016;315(6):593–602.

Mortalidade em 30 dias

O uso de Macrolídeo + ß-lactamico

ou Fluorquinolona

Tem menor mortalidade que ß-lactamico isolado

Monoterapia versus Terapia Combinada

3 classes de tratamento

Estudo prospectivo

Postma DF et al. Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults. N Engl J Med . 2 de abril de 2015;372(14):1312–23.

656

739

888

Mortalidade em 30 diasPermanência hospitalar

IV Oral

Monoterapia em pacientes internado em enfermaria, mostrou não inferioridade dos esquemas BL * MBL * FQO Uso de FQ apresentou maior taxa de mudança para via oral em menor tempo de tratamento

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UTI – Pneumonia GravePacientes hospitalizados com Pneumonia Grave: 6,6 – 16,7%

Mortalidade: 5 a 30 – 50% Internal Medicine, 317-324, Oct, 2012

Restrepo MI et alImpact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J. 1 de janeiro de 2009

PneumococoGram Neg: Hemofilo, Pseudomonas

Micoplasma , Clamidia, LegionelaViral, Estafilo

Terapia Combinada• Intensive Care Med (2010) 36:612–620

– Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubatedpatients with community-acquired pneumonia

Mortalidade em 60 diasMortalidade - UTI

Macrolideos + BL = 46 pacientesFluorquinolonas + BL = 54 pacientes

PAC GraveTerapia Combinada

CHEST 2014; 146(1):22-31 Decrease in mortality in severe community-acquired pneumococcal pneumonia: impact of improving antibiotic strategies (2000-2013)

Mortalidade todos Mortalidade choque septico Mortalidade ventilados

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Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia A Systematic Review. Jama. 2016;315(6):593–602.

Inicio do Antibiótico : < 4 horas

Tempo de TratamentoCurta terapia

Adrie C et al. Initial use of one or two antibiotics for critically ill patients with community-acquiredpneumonia: impact on survival and bacterial resistance. Crit Care. 2013;17:R265.

Conclusão

• Indicação mandatória – paciente com choque séptico

Terapia combinada tem indicação para pacientes com quadro clinico grave

Pacientes de ambulatório não parecer haver vantagem em terapia combinada

Pacientes de enfermaria não parece haver vantagem em terapia combinada

O antibiótico deve ser iniciado dentro das 4 horas após o diagnóstico, reduzindo a mortalidade.