diagnóstico domiciliar da síndrome da apneia obstrutiva do...

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Diagnóstico Domiciliar da Síndrome

da Apneia Obstrutiva do Sono

Luna-Mello 2015

Dra. Luciane Impelliziere Luna de Mello Fujita

Luna-Mello 2015

Luna-Mello 2015

Tufik e cols, 2010

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Luna-Mello 2015

Tufik e cols, 2010

Luna-Mello 2015

• > 75 % dos pacientes com SAOS não são

diagnosticados ou tratados.

• Acesso limitado a PSG laboratorial (formação

técnica, ambiente adequado).

• Wisconsin sleep cohort study 93% de mulheres e

82% homens com SAOS moderado ou grave não

são diagnosticados.

Diagnóstico da SAOS

(Young and cols, 1997; Flemons and cols, 2004)

Luna-Mello 2015

História dos Testes Domiciliares de Sono

• Os monitores portáteis são antigos

• Revisão sobre o tema em 1994 pela ASDA (pre-

AASM)

• Informações insuficientes para a liberação do uso

• 2003 Revisão pela AAMS, ATS e ACCP

• Portátil Tipo III era aceito quando necessário, mas uso

disseminado não era incentivado

• AASM revisão ampla em 2007; guidelines clínico para uso

prático

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Luna-Mello 2015

Diagnóstico Domiciliar da SAOS

Luna-Mello 2015


• Validação individual de cada aparelho

• Ensaios clínicos para estudos de grupos específicos

(crianças, mulheres, idosos etc...)

• Estudos de pacientes com Comorbidades, os assintomáticos

e SAOS leve.

• Tipo 2 perda de 20%: com falso positivo 3% e falso negativo

de 15%

• Tipo 3 perda de dados 3 a 18% , para 7% a 10% para Tipo 4

Polese e cols, 2010; Flemons e cols, 2004, Portier and cols, 2000

Luna-Mello 2015


Douglas Kirsch, APSS 2014

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Luna-Mello 2015

• Em 2007 a AAMS aprovou o uso dos

aparelhos de monitorização portátil

para o diagnóstico domiciliar da SAOS

• Tipo 2 – 3 para uso domiciliar,

pacientes com probabilidade de SAOS

moderada/grave sem comorbidades

significativas

• Precisão ≈ com a PSG para pacientes

escolhidos

• Evidências ruins para o Tipo 4


Luna-Mello 2015

Tipos de Equipamentos para Estudo do Sono

pela AAMS

Corral-Peñafiel e cols, 2013

Mello-Fujita 2015

Tipo 1


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Luna-Mello 2015

Tipo 2

Luna-Mello 2015


Tipo 3

Tipo 4


Luna-Mello 2015

Equipamentos para Estudo do Sono

Sensores Típicos e Atípicos para Exame Domiciliar

• Airflow (Pressão Nasal / Termistor)

• Respiração nasal/oral

• Cintas Tóraco-abdominais

• Movimento respiratório torácico/abdominal

• Oximetria

•Qual a oximetria de base

• Outros Sinais

•Medidas de Tempo de Sono (Actigrafia, EEG)

• Tonometria Arterial (PAT)

• Pulsação venosa

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Luna-Mello 2015

Tipo 3


Luna-Mello 2015

Tipo 3/4


Luna-Mello 2015

Tipo 1


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Luna-Mello 2015

Tipo 4


Luna-Mello 2015


Luna-Mello 2015

Acurácia dos Exames de Sono Domiciliares

• O objetivo é maximizar os verdadeiros positivos

• Podem apresentar alguns falso negativos

•Geralmente subestimando o IAH

• No EEG para os eventos respiratórios

associados com despertares

• Tempo de gravação e não tempo de sono

• Raramente, mas podem apresentar falso positivos

• Aumento de número de exames, sem indicação

adequada

• Prestar a atenção com contexto clínico

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Luna-Mello 2015

Pontos limitantes dos Aparelhos Portáteis

• Quanto a interpretação dos dados

• Subestima gravidade > PSG laboratorial

•“tempo de gravação” e não “tempo de sono”

• Pode subdiagnosticar casos de SAOS leve

• Erros nos dados são comuns

• Sem técnico

• Autoscoring vs Scoring técnico

• Não se observa PLMS, Crises convulsivas, etc...

•Gama limitada de diagnósticos


Luna-Mello 2015


ARTEFATO??

Hipoventilação: O que fazer?

• Deve-se discutir no laudo do exame domiciliar- é importante

para tratamento

• Cuidado quando acessar os dados numéricos

• Artefatos são comuns

• Nem todo “100min abaixo de 88% “ são iguais

• SAOS grave dessaturações repetitivas vs.

Hipoventilação alveolar

• O que fazer com o SAOS grave – APAP vs. Titulação no

laboratório

Luna-Mello 2015


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Luna-Mello 2015


Apneia Central: O que fazer?

• Auto PAP não é recomendado nesses casos

• Recomendado Titulação no LAB.

•Um método indicado é começar com CPAP ou ASV caso

possível


Luna-Mello 2015


• Apneia Mista?

•Primariamente é

Obstrutivas?

• APAP é indicado?


Luna-Mello 2015

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O que define a falha do exame portátil??

• Nenhum Guideline é claro

•O que é necessário para o

diagnóstico da SAOS?

• Airflow

• Oximetria

• Esforço

• Quanto tempo é necessário?

• 4 horas de Airflow e Oximetria

contínuas seriam necessários

para o exame portátil.

Luna-Mello 2015


XIV CONGRESSO BRASILEIRO DO SONO 29

Luna-Mello 2015

Collop NA e cols,2007

Potenciais mudanças no fluxograma

Luna-Mello 2015

• Idade

– Abaixo de 18

– Acima de 65

• Co-morbidades

– Insonia?

– Parasonias?

– PLMS?

– Outras graves

• Quais Comorbidades Clínicas?

•ICC Grave

•DPOC Grave

•Doenças Neuromusculares

•Hipersonolência (isolada)

•Crises convulsivas

•AVC/TIA

•Dependência de oxigênio

•Arritmia

•Deficiência Cognitiva

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Luna-Mello 2015

De forma mais

abrangente


Luna-Mello 2015

Uma Avaliação um pouco mais ampla

Collop NA e cols,2007

Luna-Mello 2015


• 300 pacientes

• Randomizados

para exame Lab

ou HST

Resultados:

• Uso ≈ do PAP

• Melhora da ≈ SE


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Luna-Mello 2015



Luna-Mello 2015

CPAP nos exames domiciliares

• CPAP no Exame domiciliar VS Titulação no LAB

• Domiciliar não coberto pelo convênio

• AutoPAP também uma parte do paradigma

• Avaliar Prós e Contras do APAP

• Não necessariamente “ligar e esquecer”

Luna-Mello 2015

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Luna-Mello 2015

Entendendo valores do exame domiciliar

Luna-Mello 2015

• Exame domiciliar é 25-30% do valor da PSG

no lab dependendo do mercado (valores

USA)

• O custo da exame domiciliar no Brasil ainda

é alto. Não coberto por muitos convênios.

• PSG lab é o Gold Standart

• Exame Domiciliar para adultos c/ alta probabilidade pré-

test (tipo 2-3), reduz o sub diagnóstico e o não

tratamento.

• PSG para doentes com comorbidades como DPOC e AVC

sem sintomas evidentes de SAOS.

• PSG para outras Distúrbios do Sono.

Luna-Mello 2015

Conclusões


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Luna-Mello 2015

Conclusões


• Exame portátil, menos acurado, “menos caro”. Não existe um

portátil ideal, diagnóstico mais apurado, e ser adaptável a

uma auto-aplicação em casa por pessoas inexperientes.

• Para CPAP domiciliar, um técnico ou enfermeiro bem

treinado???? Estudos mostram pouca diferença na adesão ao

CPAP em curto prazo Portátil+CPAPAuto dos PSG no LAB

Luna-Mello 2015

Conclusões


• Mais estudos visando análise de custos,

estudo em populações específicas como

crianças, pacientes pouco sintomáticos pré-

teste, métodos de análise melhor

padronizados para portátil.

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