03/07/2012 infecções do trato respiratório superior...
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03/07/2012
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Tosse Aguda Pronto Atendimento
Fernando Lundgren
HOF
Infecções do Trato Respiratório Superior
Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
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1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica.
• Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca; Bayer, MSD
2. Sou funcionário de entidade governamental.
• Coordenador de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE
• Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE
• Membro do Comitê Estadual de Pneumologia
3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde.
• Presidente da comissão de DPOC da SBPT
• Líder do projeto GOLD para a DPOC
• Governor ACCP-Chest
Data da última modificação 25 de junho de 2012
Sintomas respiratórios que levam a consulta médica de emergência.
Tosse
Secreção Falta de ar
Desconforto
respiratório
Escarros com sangue
Manual de Pneumologia – SBPT 2010
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Tosse aguda menos de 2 semanas de duração
• Resfriado – infecção viral
• Rinosinusite
• Pertussis – adultos
• Rinite atópica
Infecções do trato respiratório superior
• Bronquite aguda
• Pneumonia
• DPOC agudizada
• Bronquiectasia
• Tuberculose
Infecções do trato respiratório inferior
Asma agudizada
História?
Sinais e Sintomas? Imagem?
Radiografia
TAC Culturas?
Secreção?
Tissular?
Sangue ?
Bio-Marcadores?
Leucocitose?
VHS?
PCR?
Procalcitonina?
PRO-BNP?
Diagnóstico diferencial
ERJ - Woodhead et al. 26 (6): 1138. (2005)
Resfriado Bronquite aguda Exacerbação da
DPOC
Pneumonia Adquirida na
Comunidade – PAC
Pneumonia Grave - SEPSIS
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Quando usar antibiótico na UE?
Processo infeccioso inicialmente é
localizado
Processo infeccioso passa a ter
repercussão sistêmica
Síndrome inflamatória sistêmica
• Hipotensão arterial
• Taquicardia
• Taquipnéia
• Hipoxemia
• Alteração do grau de consciência
Tosse - Abordagem Historia
Exame fisico Exames
Doença grave
Pneumonia Asma DPOC
ICC
Doença não grave
Infecciosa
ITR superior
Rinosinusite Laringite
ITR inferior
Bronquite
Não infecciosa
Exacerbação
Asma Bronquiectasia
Ambiental
T
ANTIBIOTICOS QUANDO
USAR?
Prevalência de Pneumococo Resistente a Penicilina
r = 0.75
Albrich WC, Emerg Inf Dis 04
Quanto maior o uso de antibióticos em
atendimento primário maior a
possibilidade de se criar resistência a
antibiótico hospitalar.
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Tosse – Vias aéreas
Rinosinusite Viral
Bacteriana
Laringite Viral
Bacteriana Pertussis
Bronquite Viral
Bacteriana
Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006) vol. 129 (1 suppl) pp. 1S
Rinosinusite aguda
Tosse aguda
menos de 15 dias
Coriza
Obstrução nasal
Febre no início
Manual de Pneumologia – SBPT 2010
Rinosinusites Diagnóstico
Rinoscopia anterior
Tomografia computadorizada de seios de face
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Rinosinusite
Foto: HOF - Pneumologia
Pólipo
Sintomas
Anti-histaminico Associação anti-
histaminico+ descongestionante
Corticóide
Sistêmico Local
Infeccioso
Cobrir:
Pneumococo Hemofilus influenza Morraxela
(Quinilona oral;Β-lactâmico/Inibidor
Betalactamase)
Tratamento da Rinosinusite
Manual de Pneumologia – SBPT 2010
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Laringite aguda
Viral
Dor de garganta
Sintomas nasais
Tosse
Pertussis
Tosse convulsiva
Apneia pós tosse
Vomito após tosse
Bradicardia
Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006) vol. 129 (1 suppl) pp. 1S
Diagnóstico Pertussis
Cultura de Orofaringe
Dosagem de anticorpos
Pesquisa por PCR em Orofaringe
Tratamento Laringite
Viral
Antihistaminico
Sedativo de tosse
Pertussis
Macrolideo – primeira semana (eritromicina)
Antihistaminico; Corticoide sistêmico, Corticoide tópico; Antitoxina; Ipratrópio
Singh and Lingappan. Whooping cough. Chest (2006) vol. 130 (5) pp. 1547
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Bronquite aguda
Tosse / Catarro
Febre (< 4 dias) – Desconforto respiratório
Acomete arvore
traqueal e brônquica
Apresentação aguda
Sem antecedentes de episódios semelhantes
Relacionada a mudança climáticas
Principais agentes
- Vírus respiratórios
70/1000 Consultas
Thorax 2001;56:109–114
Sem Doença Pulmonar Prévia
Bronquite Aguda - Tratamento
Não há indicação de uso de
antibiótico
Informar o paciente sobre uso
não necessário
Uso de sedativo de tosse.
Antihistaminico?
Uso de broncodilatadores
nos casos de presença de
roncos ou sibilos.
(2/3 dos casos de BA, são
classificadas posteriormente
como asma*)
Não usar mucolíticos, ou expectorantes.
não existe evidência médica que suporte o seu
uso.
*Ann Allergy 1985; 55:568–570 Guidelines for the management of adult lower respiratory tract Infections. Woodhead et al. - Clinical Microbiology and Infection 2011 , CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59
Diagnóstico Clínico Pneumonia Adquirida na Comunidade
Sintomas de doença aguda : tosse associada a 1 ou > 1
expectoração,
falta de ar,
dor torácica ventilatório-dependente.
Achados focais no exame físico:
crepitações,
som bronquial,
aumento do frêmito tóraco-vocal
Pelo menos um achado sistêmico:
confusão mental, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura ≥ 37,8º.C
Infiltrado radiológico não presente previamente.
Leucocitose >12 000 ou leucopenia < 4000/mm3
Exclusão de outras condições
Diretriz Brasileira de PAC- JBP 2010
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Quando solicitar radiografia de tórax?
Presença de sinais e sintomas de ITRI
Anormalidades de sinais vitais
• Febre
• Hipoxemia
• Taquicardia > 100
• Taquipnéia > 20
• Confusão mental
Nolt B; American Journal of Emergence Medicine (2007) 25; 631-636
PAC - Grave
Masc. 29 anos, 39 º G, TA=90/50, FR=34, SpO2=90% = Fator conhecido, lesões de pele com pus sic há 10 dias. Tratado com Oxicalina por 20 dias – Alta Curado. Realizado lavado bronquico = Stafilococos aureas oxacilino sensível
Ambulatoriais
Previamente hígidos
Doenças associadas Antibióticos (3 meses)
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
Macrolídeo
Internados não-graves
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
Admitidos em UTI
Com risco de Pseudomonas)
Sem risco de Pseudomonas
Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
Betalactâmico* + Quinolona**
Betalactâmico †
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Bronquiectasias
Quadro Clínico
Tosse Produtiva
Diária
Secreção Abundante
Odor
Hemoptise Repetição
Sépsis crônica Caquexia
Alteração do humor
O’Donnel AEBA at al.Chest 1998;113(5):1329-34
Bronquiectasias
HOF - Pneumologia
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Tratamento das bronquiectasias exacerbadas
• Quinolona (movifloxacino,levofloxacino, gemifloxacino)
• Betalactamico + Inibidor de betalactamase
Antibiótico largo espectro
• ß2 longa ação (salmeterol, formoterol)
Broncodilatador
• Prednisona oral 40 mg dia
Corticóide sistêmico
Protocolo do HOF - Pneumologia
DPOC Exacerbação
Exacerbação é um agravo das condições do paciente, do seu estado de estabilidade e de sua situação diária, este agravo é agudo e necessita tratamento adicional ao utilizado.
Duração dos sintomas – 2 ou 3 dias
S. Burge, J.A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s. Peter Calverley Eur Respir J 2005; 26: 406–413
Tosse Secreção Falta de ar Aperto
Pronto atendimento “Bronquite aguda” DPOC não pensada
Tabagista Assintomático
Tosse
Febre
Falta de ar
Chiado
Pensar DPOC Solicitar Espirometria quando estável Iniciar tratamento correto
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Exacerbação e Mortalidade
Exacerbação com atendimento em emergência
Exacerbação com atendimento em UTI
5%9%
11%
16%
23%
32%
39%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
30 Dias 60 Dias 90 Dias 180 Dias 1 Ano 2 Anos 3 Anos
Percen
tag
em
d
e M
orta
lid
ad
e
Tempo após admissão
Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81.
8% IAM
Mortalidade
7,3% na UTI
26% 30 dias
69% 3 anos
14,5 meses
sobrevida
Berkius Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759–765 Arq.bras.cardiol 63(4):273-80, out. 1994
Tratamento Exacerbação da DPOC
Iniciar ou Aumentar BD
Reavaliar em horas
Melhora Rever manutenção
Sem melhora
Corticóide oral
Antibiótico
Agravo Hospital
GOLD 2008. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:133–137
Antibióticos recomendados
Grupo A: Exacerbação não infecciosa Grupo B: Exacerbação infecciosa Grupo C: Exacerbação grave com fatores de risco para P aeruginosa GOLD 2008
Tratamento Oral Alternativas Oral Tratamento Parenteral
Grupo A Pacientes com um único sinal cardinal não deve receber antibiótico
Grupo B β-lactâmicos Inibidores da β-lactamase
Fluoroquinolones (gemifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina)
β-lactam/β-lactamase inibidores (Co-amoxiclav, ampicillina/sulbactam) Cefalosporins (2nd or 3rd geração) Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina)
Grupo C Em pacientes com risco para pseudomonas Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino – dose alta)
Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino – dose alta or β-lactamico com atividade para P aeruginosa
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Insuficiência cardíaca
14/8/2011 18/8/2011
Insuficiência cardíaca
Tosse seca Esforço
Decúbito
Tosse com secreção rósea
Historia de doença cardiovascular
Historia de falta de ar
Esforço
Decúbito
Conclusão: Causas de Tosse e Antibióticos:
Dificuldade de diagnóstico
diferencial existe
Cuidados ao afastar doença
grave como causa
Evitar uso desnecessário de
exames radiológicos
Radiografia seios de face
Evitar uso desnecessário de
antibióticos
Evitar uso de mucolíticos e
expectorantes
Programar acompanhamento
com o paciente
Rever sintomas