pac: novas recomendações - sociedade brasileira de...

04/06/2012

1

PAC: novas recomendações

Mara Figueiredo

Comissão de Infecção Respiratória e Micoses - SBPT

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H1N1 2009

Taxa de Internação / 100.000 habitantes por Pneumonia no Brasil 2001-2010

2001 2010

52,18 na região SUL

MRFigueiredo

Fonte dos dados: Datasus

Respostas1.Vacinação antiinfluenza fator protetor ?

2.Melhor estratificação de tratamento domiciliar aplicado ?

3. Menor numero de vagas para internamentos ?

MFigueiredo

Sudeste 2001040,6

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2

N º de Óbitos por Pneumonia no Brasil

ImunossenescênciaImunossenescência

ComorbidadesComorbidades

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000Menor 1 ano

1 a 4 anos

5 a 9 anos

10 a 14 anos

15 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos e mais

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/miuf.defTaxa de mortalidade por Pneumonia no BR- 1998 a 2010 Datasus

Taxa de mortalidade da PAC, desafio permanece

MRFFigueiredo

1920

1950

PAC: Seguir recomendações aumentasobrevida

Importância de diretrizes nacionais !

Importância da epidemiologia local !

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No Brasil ....

Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia

adquirida na comunidade internados em um hospital geral da

microrregião de Sumaré, SP. Donalisio, Maria Rita, Arca, Carlos Henrique Mamud and Madureira, Paulo Roberto de J. bras. pneumol., Abr 2011, vol.37, no.2, p.200-208. ISSN 1806-3713

Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na

comunidade em um hospital público no Brasil. Conterno, Lucieni Oliveira, Moraes, Fábio Ynoe de and Silva Filho, Carlos Rodrigues da J. bras. pneumol., Abr 2011, vol.37, no.2, p.152-159. ISSN 1806-3713

Alguns trabalhos vem surgindo ...

Falha na prevenção

Dificuldades em se implantar , porem

resultado final vantajoso.

Streptococcus pneumoniae: sensibilidade a penicilina e moxifloxacina*

Flávia Rossi, Maria Renata Gomes Franco, Heleni Mota de Pina Rodrigues, Denise Andreazzi , J Bras Pneumol. 2012;38(1):66-71

Sensibilidade semelhantes:

Pneumococo não resistentes a penicilina

e moxifloxacina

GuidelinesRecomendações Internacionais ATS/IDSA 2007ERS-ESCMID- 2011

DiretrizesRecomendações NacionaisSBPT 2009AMB – Coordenação SBPT – 2012 Em andamento

Pneumonia Adquirida na Comunidade : recomendações

passado presente e futuro

1. Diagnóstico de PAC e estratificação de gravidade

-- Atual diagnóstico clínico e radiológico é falho ?-- PAC em pacientes de asilos : Mudança conceitual ?-- Há necessidade de diagnóstico de agente Etiológico-- Em busca de um melhor modelo para garantir que pacientes com PAC

estejam no local certo para necessidades de Ação, Monitorização, VM e drogas se PAC Grave.

-- Aplicabilidade de um bom marcador biológico – presente ou futuro ?

2. Tratamento e Prevenção

-- Empirica dirigida : Observar padrões de resistência local-- Antibiotico ideal : Tempo, via , dose e ação-- Monoterapia ou terapia Conjugada-- Cobertura para atípicos sempre ?-- Qual o real benefício de um antibiótico imunomodulador : Macrolídeo-- PAC Grave indo alem de Antibióticos-- Falha terapêutica : Importante prever e agir-- Prevenção : Em busca de uma utilização de prevenção de impacto.

PAC e recomendações atuais ...

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PCR > 100 mg/L :probabilidade < 20 exclusão

Procalcitonina :

Diagnóstico

“ Padrão Ouro ? “

Kirsch J et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute respiratory illness in immunocompetent patients. J Thorac imaging 2011;26:W42-44.

Radiografia de tórax Padrão – Não ouro

1.Quando diagnóstico pre teste é alto- Radiografia não altera conduta ( repetir exame 24-48h)

2.DPOC,ICC, neoplasias pulmonares obscurecem avaliação

3.Não prevê agente etiológico3. Variação de interpretação falso positivos e falso

negativos pode ocorrer ( Deve ser revista profissional capacitado quadro clinico deve ser

interpretado conjuntamente )

PAC - Padrão diagnóstico não falho é possível ?

Anamnese e exame físico acurácia de 60%

PAC de baixo risco, radiografia de

tórax como exame subsidiário.

US de Tórax importancia em

derrames pleurais, pacientes críticos

Dúvidas sobre a presença do infiltrado

, diagnóstico diferencial e

complicações.

Recomendações: Evidência C

J Bras Pneumol 2009; 35:574-601

PAC: Imagem no diagnóstico ...

Avaliar extensão de doença, prevendo morbimortalidade

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

PAC : Diferenciando de outras ITRInferiorESCMID/ERS - 2011 oct

Sinais focais novosDispnéiaTaquipneiaTaquicardiaFebre > 4 dias

PCR

< 20 mg/Lafasta pneumonia

> 100 mg/ LSugere pneumonia

Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico

Sint. InfecResp

Aguda 1

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5

J Bras Pneumol 2009; 35:574-601

SBPT- Comissão de Infecções

Respiratórias e Micoses

Diretrizes brasileiras para pneumonia

adquirida na comunidade em adultos

imunocompetente - 2009


M. Woodhead , F. Blasi, S. Ewig, J. Garau4, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist, T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden, R. Read and T. J. M. Verheij- European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases


Novas interpretações !

Os documentos responsáveis por essa recomendação , quando reinterpretados não tinham peso para reforçar essa orientação.

Asilos = Pacientes com PAC relacionado a cuidado de saúdecom microbiologia nosocomial ?.


Recomendado : Individualizar esse paciente para a sua condição clinica e da moradia.

CRB - 65

Achados clínicos

Fatores individuais

- Idade > 65 anos

- Confusão mental

recente

- FR ≥ 30 mpm

- PAS < 90 e/ou PAD ≤

60 mmHg

Comorbidades

Rx multilobar/bilateral

Comorbidades

descompensadas

SpO2 ≤ 90% recente

Rx multilobar/bilateral

Fatores:Fatores:

PsicossociaisPsicossociais

SocioeconômicosSocioeconômicos

Impossibilidade de VO Impossibilidade de VO

Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT

Idade Isolado não

conta

0

Tratamento domiciliar

Mortalidade 1,2%

1-2

Considerar Internamento

Mortalidade 8,4%

+ 2

Considerar internar em UTI

Mortalidade 22%

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Critérios para Internação em UTI ATS modificada – Ewig

Mais de dois critérios menores ou um critério maior

Adotados: Diretrizes SBPT – 2009

Ewig S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102-8

• Pa02/FIO2<250

• Pneumonia bilateral ou multilobar

• Pressão sistólica <90 mmHg , e diastólica < 60 mmHg

Critérios Menores

• Necessidade de Ventilação mecânica

• Choque séptico ou necessidade de vassopressor >4 horas

Critérios Maiores

Escores avaliando PAC Grave com uma visão de

Pulmões e Disfunção sistêmica orgânica—Desfechos evolutivos

• pH,Systolic blood,Confusion,Urea,Resp.rate,RX,Oxigen sat,80 anos.

• PS(1maior criterio) ou CURX80 (2 ou mais menores critérios) �PAC Grave

PS-CURX080 ( SCAP )

• Sist.blood,Multilobar,Albumina,Respi.rate,Taquicardia,Confusion,Oxigenação,pH

• 3 pontos ou mais = Cuidados intensivos respiratório e droga vasopressora

SMART-COP

• Predisposition, Infeccion,Response,Organ Disfuncion

• P(Idade>70,Comorbidades),Infeccion (bacteremia,multilobaropacidades),Response (Shock,Severe hypoxemia),Organ Disfuncion (ARDS, acuterenal failure)

• Mortalidade : Baixo risco 0-2, Medio 3, Alto 4, Muito alto:5-8

PIRO-CAP

Espanã PP, et al. Am J Respir.Crit Care Med 2006;174(11):1249–56.

Charles PG, Wolfe R, et al. Clin Infect Dis 2008;47(3):375–84.Rello J, Rodriguez A et al. Crit Care Med 2009;37(2):456–62.

Validação em 5 Bancos de dados externos: n 882

PORTCAPOAustinEDCAP

LOS

Patients < 50

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CURB 3-5 PSI 4-5 SMART >2

Sensi Specif AUC

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J Bras Pneumol 2009; 35:574-601

PAC - Investigação etiológica - uma dificil busca , necessária?

1.PAC leve tratamento ambulatorial não

necessitaria

2.PAC moderada não encontrado benefício –�Estudos Culturas colhidas em tempo ideal –antes do ATB ? � Epidemiologicamente é importante observar padrão de resistência bacteriana , justificando

vigilância

3. PAC Grave - Sempre



1. Diagnóstico de PAC e estratificação de gravidade

-- Atual diagnóstico clínico e radiológico é falho ?-- PAC em pacientes de asilos : Mudança conceitual ?-- Há necessidade de diagnóstico de agente Etiológico-- Em busca de um melhor modelo para garantir que pacientes com PAC

estejam no local certo para necessidades de Ação, Monitorização, VM e drogas se PAC Grave.

-- Aplicabilidade de um bom marcador biológico – presente ou futuro ?

2. Tratamento e Prevenção

-- Empirica dirigida : Observar padrões de resistência local-- Antibiotico ideal : Tempo, via , dose e ação-- Monoterapia ou terapia Conjugada-- Cobertura para atípicos sempre ?-- Qual o real benefício de um antibiótico imunomodulador : Macrolídeo-- PAC Grave indo alem de Antibióticos-- Falha terapêutica : Importante prever e agir-- Prevenção : Em busca de uma utilização de prevenção de impacto.

PAC e recomendações atuais ...

PneumococoPneumococo

Brandileone. Informe Regional de SIREVA II, 2009:. SIREVA II (2010) pp. 1-306

Streptococcus pneumoniae, Brasil – 2009 e 2010

SIREVA

12,8 SIREVA 2010

12,8 SIREVA 2010

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Quanto tempo?

Dose correta

Início precoce

Via correta

Cobertura do patógeno

PAC: Antibioticoterapia racional em tempo,

dose e via ideal

Redução de resposta

inflamatória

Individualizada < tempo

necessário .

Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011 Jul 1;28(7):519-37.

Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858

JBras Pneumol 2009; 35:574-601

Qualidade de droga

Am J Respir Critical Care Med, 2004

• Estudo observacional, prospectivo,• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia

Não grave Grave

Terapia combinada vs monoterapia

Cobertura de antibióticos(atípicos vs. não-atípicos)

Sem diferenças na mortalidadeRR= 1,15 (95%CI 0,85-1,56)

Estudos (n=25)Participantes (n=5.244)

“Anti-atípico”vs.

Βeta-lactâmico

Robenshtok E et al. Cochrane Database of Systematic Reviers 2008; issue 2

Pneumonias por Legionella

Cobertura para atípicos superior a β-lactâmicoMills GD et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 (31 January 2005

Cobertura empírica para patógeno atípico na PAC é necessário?

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Publicações avaliando terapia combinada com Macrolídeo em pacientes hospitalizados por PAC

Em busca de uma redução de resposta inflamatória

-----A baixa taxa de concordância do tratamento instituido com as diretrizes internacionais, o que reduziu significativamente a amostra disponível para a análise do desfecho primário.-----Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não antipenumocócica.

PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )IDSA/ATS

Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo

Avaliar : Mortalidade em 30 dias

Ambulatoriais

Previamente Previamente hígidoshígidos

DoençasDoenças associadasassociadasAntibióticos (Antibióticos (3 3 meses)meses)

QuinolonaQuinolona ououBetalactâmicoBetalactâmico + + MacrolídeoMacrolídeo

MacrolídeoMacrolídeo ououBetalactâmicoBetalactâmico

Internados Internados nãonão--gravesgraves

QuinolonaQuinolona ouou

BetalactâmicoBetalactâmico + + MacrolídeoMacrolídeo

Admitidos Admitidos ememUTIUTI

ComCom risco derisco dePseudomonasPseudomonas))

SemSem risco derisco dePseudomonasPseudomonas

BetalactâmicoBetalactâmico ++

QuinolonaQuinolona ouou MacrolídeoMacrolídeo

BetalactâmicoBetalactâmico* + * + QuinolonaQuinolona****

SBPT - Comissão de Infecções e Respiratórias e Micoses

Agente esperado - AMBULATORIAL

S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Respiratory viruses

H. influenzae

Agente esperado – Internados NÃO UTI

S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Respiratory viruses

H. influenzae

Legionella sp.

Agente esperado- PAC grave

S. pneumoniae

Gram-negative bacilli

H. influenzae

Legionella sp.

S. aureus

Macrolídeos superiores como associação terapêutica na PAC Grave - Necessários maiores estudos.

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Inibidores de neuraminidase(NA)

- Oseltamivir - via oral 75 mg 12/12 hs 5 dias (Mais graves 10 dias)

- Zanamivir – aerossol 5mg 12Q12 h 5 dias. Reservar p resistência

Mecanismo de ação - Neuramidase - liberação dos vírus recém-formados das células infectadas

Atividade

- vírus A (todas 9 moléculas NA) - vírus B - cepa A H1N1

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),"

MMWR Surveill Summ, 2011, 60(1):1-28.

Ideal primeiras 48

horas

Gripe - Formas iniciais graves de PAC (OMS), todos especialmente comorbidades

Suporte ventilatório

Proteína C Ativada -

Drotrecoginaalfa ativada

Conduta

Sepse

Corticóide sistêmico

Antibioticoterapia +

Adaptado : J Bras Pneumol 2009; 35:574-601

Fatores de Risco para D.Pneumocócica

IdadeCondições Médicas

Subjacentes Condições de Vida• Crianças <2 anos

• Adultos > 65 anos

• Imunocomprometimento congênito ou adquirido

• Anemia falciforme, asplenia,HIV• Doença crônica cardíaca, hepática,

pulmonar (incluindo asma), renal• Câncer• Fístula Cerebro espinhal (CSF)

• Diabetes• Abuso Crõnico de álcool• Fumante• Transplante de árgãos ou medula• Implante Coclear

• Creche\berçário • Residentes de asilos,

orfanatos

1.CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2009;57(53):Q1-Q4.

2. ProgramaNacional de Imunização - http://si-pni.datasus.gov.br/calendario-vacinacao/adultoidosoacessoem 19 dezembro de 2011 D

Idade é o fator de risco mais

importante para doença

pneumocócica ¹

50 anos

� A vacinação contra a Influenza, deve ser

realizada anualmente e tem impacto

sobre a doença pneumocócica e reduz

possibilidade de pneumonias

secundárias.

� As vacinas anti-pneumocócicas

conjugadas são mais imunogênicas que

a VPolissacarídica 23

� No calendário vacinal para adulto > 65

anos e fatores de risco temos a Vacina

Polissacrídeca 23.

Vacinas Conjugadas

� Brasil : VPC – 10 e 13 para crianças� EMEA, FDA, varios paises americalatina – VPC 13 liberada recentemente

para adultos > 50 anos e demais indicaçoes

� No Brasil ainda não liberado pela ANVISA

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Conclusões : PAC Recomendações --- Presente e futuro

1. Paciente proveniente de asilos é PAC ? Individualizar

2. Padrão diagnóstico não falho é possível : Associação Clinica, Rx e biomarcadores reduz falha.

3. Aplicabilidade de um bom biomarcador ...Próximos momentos ...

4. Modelo de estratificação de gravidade ideal : Bons modelos, avaliar aplicabilidade local, selecionar PAC grave precocemente.

5. Investigação etiológica – PAC moderada a Grave

6. Terapêutica - Perfil de resistência local deve ser seguido

Macrolídeo x Quinolonas respiratorias PAC Grave : precisam mais estudos

7. Prevenção – Boas pespectivas

Obrigada !

pac: novas recomendações - sociedade brasileira de...

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