Ficha de AnamneseFicha de Anamnese

Identificação do PacienteIdentificação do Paciente

•NomeNome

•GêneroGênero

• IdadeIdade

•EtniaEtnia

•Estado CivilEstado Civil

•OcupaçãoOcupação

•NaturalidadNaturalidadee

•NacionalidaNacionalidadede

•EndereçoEndereço

•TelefoneTelefone

Queixa Principal (motivo da Queixa Principal (motivo da consulta)consulta)

Dor;Dor; Desconforto;Desconforto; Queimação;Queimação; Paralisia;Paralisia; Formigamento;Formigamento; Boca seca;Boca seca; Mau Hálito;Mau Hálito;

Refere-se a informações que o paciente Refere-se a informações que o paciente relata geralmente em relação a:relata geralmente em relação a: Gosto RuimGosto Ruim

Gosto MetálicoGosto Metálico HemorragiaHemorragia FeridaFerida CaroçoCaroço BolhaBolha Etc.Etc.

História MédicaHistória Médica

• Deve constar doenças ou alterações Deve constar doenças ou alterações de caráter médico importante de caráter médico importante relatado na ficha semiológica.relatado na ficha semiológica.

História FamiliarHistória Familiar

• Exemplos de doenças:Exemplos de doenças: CâncerCâncer CardiopatiasCardiopatias Hipertensão ArterialHipertensão Arterial DiabetesDiabetes TuberculoseTuberculose SífilisSífilis

• Ou anotar na ficha:Ou anotar na ficha: Paciente relata não apresentar familiares Paciente relata não apresentar familiares

com doenças hereditárias ou infecto-com doenças hereditárias ou infecto-contagiosas.contagiosas.

Anotar as doenças de caráter hereditário e/ou Anotar as doenças de caráter hereditário e/ou infecto-contagiosas e relatar qual familiar infecto-contagiosas e relatar qual familiar apresenta (ex: Avó materna hipertensa).apresenta (ex: Avó materna hipertensa).

História social e fisiológicaHistória social e fisiológica

• Tabagismo (cigarro Tabagismo (cigarro de papel, de palha, de papel, de palha, charuto, cachimbo, charuto, cachimbo, freqüência e freqüência e quantos por dia);quantos por dia);

• Etilismo;Etilismo;

• Chimarrão;Chimarrão;

• Uso de Drogas (via Uso de Drogas (via oral, tragada, oral, tragada, inalada, injetada);inalada, injetada);

Deve constar:Deve constar:• Hábitos Higiênicos Hábitos Higiênicos

(banhos por dia, (banhos por dia, higiene oral quantas higiene oral quantas vezes por dia);vezes por dia);

• História Sexual (ativa, História Sexual (ativa, inativa, quantos inativa, quantos parceiros, uso de parceiros, uso de preservativo);preservativo);

• Data da última Data da última menstruação;menstruação;

• Gravidez (quantos Gravidez (quantos filhos, abortos, etc.)filhos, abortos, etc.)

Revisão de SistemasRevisão de Sistemas• Pele:Pele: Anotar alterações de cor, Anotar alterações de cor,

consistência, patéquias, consistência, patéquias, equimoses(patéquias equimoses(patéquias maiores), lesões, prurído, maiores), lesões, prurído, doenças dermatológicas.doenças dermatológicas.

• Cabeça:Cabeça: Cefaléia, tonturas, Cefaléia, tonturas,

zumbidos.zumbidos.

• Nariz e Seios da face:Nariz e Seios da face: Epistaxe, obstrução, Epistaxe, obstrução,

resfriados frequentes, resfriados frequentes, sinusite.sinusite.

• Aparelho Respiratório:Aparelho Respiratório: Dor Torácica, tosse, Dor Torácica, tosse,

hemoptise, bronquite, hemoptise, bronquite, asma, dispnéia.asma, dispnéia.

• Aparelho Cardiovascular:Aparelho Cardiovascular: Desconforto pré-Desconforto pré-

cordial(dor irradiada para cordial(dor irradiada para o braço), dispnéia de o braço), dispnéia de esforço , dispnéia esforço , dispnéia paroxística noturna, paroxística noturna, ortopnéia (dispnéia que ortopnéia (dispnéia que obriga o paciente a ficar obriga o paciente a ficar sentado), palpitação, sentado), palpitação, cianose, edema de cianose, edema de membros inferiores.membros inferiores.

• Aparelho Digestivo:Aparelho Digestivo: Apetite, Disfagia, pirose, Apetite, Disfagia, pirose,

náusea, vômitos, náusea, vômitos, hematêmese (vômito com hematêmese (vômito com sangue), diarréia, sangue), diarréia, constipação.constipação.

• Aparelho Urinário:Aparelho Urinário: Cólica renal, hematúria Cólica renal, hematúria

(urina com sangue), (urina com sangue), oligúria (pouca quantidade oligúria (pouca quantidade de urina), disúria de urina), disúria (dificuldade para urinar), (dificuldade para urinar), poliúria (urina muito), poliúria (urina muito), prurido, metrorréia prurido, metrorréia (corroimento mucoso do (corroimento mucoso do útero).útero).

• Sistema Sistema Hematopoiético:Hematopoiético: Sangramentos, discrasias Sangramentos, discrasias

sanguíneas (anemias, sanguíneas (anemias, hemofilia, leucemia, hemofilia, leucemia, distúrbios de coagulação, distúrbios de coagulação, etc.).etc.).

• Sistema Nervoso:Sistema Nervoso: Convulsões, tremores, Convulsões, tremores,

lipotímia (desmaio sem lipotímia (desmaio sem perda de consciência), perda de consciência), síncope (desmaio com síncope (desmaio com perda de consciência), perda de consciência), parestesia, paralisias.parestesia, paralisias.

• Sistema Imunológico:Sistema Imunológico: Investigar doenças como Investigar doenças como

pênfigo, herpes, pênfigo, herpes, candidíase, psoríase, candidíase, psoríase, estomatite aftosa estomatite aftosa recorrente, AIDS, alergias recorrente, AIDS, alergias e outras doenças e outras doenças infecciosas.infecciosas.

Exame ClínicoExame Clínico

• TemperaturaTemperatura: coloca-: coloca-se o termômetro na se o termômetro na axila por 3 a 5 minutos. axila por 3 a 5 minutos. Leitura:Leitura: Normal: 36°CNormal: 36°C Abaixo de 36°C: Abaixo de 36°C:

HipotermiaHipotermia Febre ligeira: 37,2 a 38°Febre ligeira: 37,2 a 38° Febres moderadas: 38 a Febres moderadas: 38 a

39°39° Febre Intensa Febre Intensa

(Hiperpirexia): Acima de (Hiperpirexia): Acima de 41°C (podem ocorrer 41°C (podem ocorrer crises convulsivas).crises convulsivas).

Sinais VitaisSinais Vitais• PulsoPulso: Observa-se : Observa-se

ritmo, amplitude e ritmo, amplitude e freqüência, realizando freqüência, realizando palpação bidigital do palpação bidigital do pulso radial por 1 pulso radial por 1 minuto. Anotar minuto. Anotar seguintes parâmetros:seguintes parâmetros: Ritmo: Regular ou Ritmo: Regular ou

irregular.irregular. Amplitude: Aumentada Amplitude: Aumentada

ou Diminuida.ou Diminuida. Frequência: Normal Frequência: Normal

entre 60 e 100 BPMentre 60 e 100 BPM Bradiesfigmia: Abaixo de Bradiesfigmia: Abaixo de

60 BPM60 BPM Taquiesfigmia: Acima de Taquiesfigmia: Acima de

100 NPM100 NPM

• Pressão Arterial: É Pressão Arterial: É aferida usando um aferida usando um esfigmomanômetro e o esfigmomanômetro e o estetoscópio. Padrões estetoscópio. Padrões de Avaliação:de Avaliação: Normotenso: 120/80 Normotenso: 120/80

mmHgmmHg Hipertensão Leve: Hipertensão Leve:

140/90 a 159/99 mmHg140/90 a 159/99 mmHg Hipertensão Moderada: Hipertensão Moderada:

160/100 a 179/109 160/100 a 179/109 mmHgmmHg

Hipertensão grave: Hipertensão grave: 180/110 a 209/119180/110 a 209/119

Hipertensão Muito Hipertensão Muito Grave: >210/>120 Grave: >210/>120 mmHgmmHg

• Respiração: Observar a Respiração: Observar a respiração durante um respiração durante um minuto, notando que, minuto, notando que, no homem a respiração no homem a respiração freqüentemente é freqüentemente é abdominal, enquanto abdominal, enquanto na mulher é torácica. na mulher é torácica. Características:Características:

Eupnéico: 14 a 20 Rpm (H) Eupnéico: 14 a 20 Rpm (H) e 16 a 22 Rpm (M)e 16 a 22 Rpm (M)

Bradipnéia: abaixo de 14 Bradipnéia: abaixo de 14 RpmRpm

Taquipnéia: acima de 22 Taquipnéia: acima de 22 RpmRpm

Apnéia: Ausência ou parada Apnéia: Ausência ou parada respiratóriarespiratória

Dispnéia: Dificuldade Dispnéia: Dificuldade respiratória.respiratória.

EctoscopiaEctoscopia

• Estado geral: Estado geral: (BEG, (BEG, REG, PEG), nível de REG, PEG), nível de consciência, orientação consciência, orientação (LOTE – lúcido e orientado (LOTE – lúcido e orientado em relação ao tempo e em relação ao tempo e espaço), postura (atípica espaço), postura (atípica ou típica ) característica ou típica ) característica de uma doença.de uma doença.

Consiste na avaliação do estado clínico e Consiste na avaliação do estado clínico e físico do paciente. físico do paciente.

• Fácies: Fácies: “São de utilidade “São de utilidade para sugerir diagnósticos. para sugerir diagnósticos. Possuem grande valor Possuem grande valor semiológico pois não são semiológico pois não são poucas as doenças que, por poucas as doenças que, por assim dizer, trazem o rótulo assim dizer, trazem o rótulo na fisionomia dos pacientes.” na fisionomia dos pacientes.” (Vieira Romeiro).(Vieira Romeiro).

• Atípica: Características Atípica: Características Normais.Normais.

• Típica: Caracteriza uma Típica: Caracteriza uma síndrome ou doença.síndrome ou doença.

• Exemplos:Exemplos: Adenoideana: Mordida Adenoideana: Mordida

aberta anterior, palato aberta anterior, palato profundo.profundo.

• Respiração:Respiração: Avaliação em eupnéico, Avaliação em eupnéico, bradipnéico, bradipnéico, taquipnéico ou taquipnéico ou dispnéico.dispnéico.

• Pele: Pele: Avaliação em: Avaliação em: NomocoradasNomocoradas HipocoradaHipocorada Descorada (pálida)Descorada (pálida) HidratadaHidratada DesidratadaDesidratada Examinar mucosa Examinar mucosa

conjuntival, leito conjuntival, leito ungueal, lábios, ungueal, lábios, mucosa bucal e mucosa bucal e lóbulo da orelha.lóbulo da orelha.

Ictérico (esclerótica e Ictérico (esclerótica e caruncula sublingual caruncula sublingual amarelada)amarelada)

Anictérico (normais)Anictérico (normais) Clasma Gravídico Clasma Gravídico

(manchas no rosto (manchas no rosto após e/ou durante após e/ou durante gravidezgravidez..

Exame Físico Extra-BucalExame Físico Extra-Bucal

• Simetria da face Simetria da face (simétrica ou (simétrica ou assimétrica)assimétrica)

• Musculatura da Mímica Musculatura da Mímica (preservada ou alterada)(preservada ou alterada)

• Permeabilidade das Permeabilidade das Narinas (permeável ou Narinas (permeável ou não permeável)não permeável)

• EdemasEdemas

• Hiperestesias nos Seios Hiperestesias nos Seios da Faceda Face

Devemos observar:Devemos observar:

• Olhos e supercílios Olhos e supercílios (normais ou alterados)(normais ou alterados)

• Palpação linfonodular Palpação linfonodular dos linfonodos da dos linfonodos da cabeça e do pescoço cabeça e do pescoço (Palpáveis, localização, (Palpáveis, localização, consistência, superficie consistência, superficie lisa ou irregular, lisa ou irregular, mobilidade, dolorido ou mobilidade, dolorido ou indolor).indolor).

Exame Físico Intra-BucalExame Físico Intra-Bucal

• PigmentaçãoPigmentação

• Cor (normocromada, Cor (normocromada, hiperemiada, hiperemiada, cianosada, ictérica)cianosada, ictérica)

• Presença de PrótesesPresença de Próteses

• Exame dos dentes Exame dos dentes (cor, número, forma e (cor, número, forma e posição)posição)

Anotar:Anotar:

• Alterações como língua Alterações como língua fissurada, geográfica, fissurada, geográfica, crenada, saburrosa, crenada, saburrosa, glossite, fordyce, lábio glossite, fordyce, lábio duplo.duplo.

• TexturaTextura

• ModilidadeModilidade

• Aspectos normais e Aspectos normais e anormaisanormais

Seqüência de Exame na Cavidade Seqüência de Exame na Cavidade BucalBucal1.1. Lábio Inferior (zona Lábio Inferior (zona

vermelha dos lábios e vermelha dos lábios e pele adjacente)pele adjacente)

2.2. Lábio superior (zona Lábio superior (zona vermelha dos lábios e vermelha dos lábios e pele adjacente)pele adjacente)

3.3. Mucosa do lábio inferior Mucosa do lábio inferior e sulco (boca fechada, e sulco (boca fechada, tracionar o lábio tracionar o lábio deixando visível todo o deixando visível todo o fundo de vestíbulo).fundo de vestíbulo).

4.4. Mucosa do lábio Mucosa do lábio superior e sulco (boca superior e sulco (boca fechada, tracionar o fechada, tracionar o lábio deixando visível lábio deixando visível todo o fundo de todo o fundo de vestíbulo).vestíbulo).

5.5. Comissuras, mucosa Comissuras, mucosa jugal e sulco (superior e jugal e sulco (superior e inferior)inferior)

6.6. Rebordo alveolar bucalRebordo alveolar bucal

7.7. Rebordo alveolar lingualRebordo alveolar lingual

8.8. Tuber: com auxilio de Tuber: com auxilio de espelho clínicoespelho clínico

9.9. Rebordo alveolar frontal, Rebordo alveolar frontal, lingua em posição de lingua em posição de repousorepouso

10.10.Colocar língua para fora Colocar língua para fora da boca(examinador a da boca(examinador a segura com gaze.segura com gaze.

11.11.Borda da língua, segura Borda da língua, segura com gaze pelo com gaze pelo examinadorexaminador

12.12.Ventre da língua e Ventre da língua e assoalho bucalassoalho bucal

13.13.Assoalho da boca, Assoalho da boca, com a boca aberta com a boca aberta (língua levantada)(língua levantada)

14.14.Palato duro e mole, boca Palato duro e mole, boca bem aberta, cabeça bem aberta, cabeça inclinada para trás.inclinada para trás.

15.15.Orofaringe, com a língua Orofaringe, com a língua em repouso, pedir para o em repouso, pedir para o paciente pronuncia a paciente pronuncia a vogal “a” e abaixar a vogal “a” e abaixar a língua, o paciente só deve língua, o paciente só deve parar de pronunciar a parar de pronunciar a vogal quando o abaixador vogal quando o abaixador de língua não estiver de língua não estiver mais posicionado. Esta mais posicionado. Esta manobra permite maior manobra permite maior visualização da área q visualização da área q menor desconforto para o menor desconforto para o paciente.paciente.