07/07/2014

1

Emilio Pizzichini

Professor Associado de Medicina

Universidade Federal de Santa Catarina

Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das

Vias Aéreas - NUPAIVA

Questionários para Avaliar o Controle e

Qualidade de Vida: Qual o Melhor?

CNPA 2014

Buzios 26/04/2014

Meu Interesse é

Gerar Conflitos!

Metas do Manejo da Asma

Controle da Asma

Controle Atual Riscos Futuros

Sintomas

Atividades

Med. Resgate

Função Pulm.

Instabilidade/

piora

Perda da

Função Pulm

EXACERB.

Efeitos

adversos

Obter Reduzir

GINA 2012; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Limitações

Atuais

Riscos

Futuros

Multidimensões do controle da asma

Controle da Doença

Paciente

Sintomas

MédicoComorbidades

Patogenia

Inflamação

Exacerbações

Controle clínico X

Controle da asma

Classificação

Atual de

Controle

Biomarcadores

#Risco Futuro#

Gibson, P. Curr Opin Pulm Med 2014, 20:1–7

07/07/2014

2

Definição de Controle da Asma

GINA 2012

Sintomas diurnos ≤ 2x/sem

Limitação das atividades - nenhuma

Medicação de resgate ≤ 2x/sem

Sintomas noturnos - nenhum

VEF1ou PEF N (≥ 80% do previsto)

Instrumentos para Aferir o

Controle da Asma

Asthma Control Questionnaire (ACQ) Juniper et al., ERJ; 1999

Asthma Control TEST(ACT)Nathan et al., JACI; 2004

Asthma Control Scoring System (ACSS)Boulet et al., Chest; 2002 and Allergy 2007

Global Initiative for Asthma (GINA 2012)http://www.ginaasthma.org

Instrumentos para a medida do

controle da asma

Sintomas Diurnos

Sintomas Noturnos

Lim. das atividades

Medicação de resgate

Função Pulmonar

Inflamação

Auto-avaliação do pte.

✔

GINA2012 ACQ7 ACT ACSS

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

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3

GINA 2012 – avaliação do controle da asma

preferentemente nas últimas 4 semanas

Asma

Controlada

Sintomas diurnos

≤ 2x/sem

Limit. atividades

nenhuma

Med. de resgate

≤ 2x/sem

Sintomas noturnos

Nenhum

VEF1ou PEF N

≥ 80% do previsto

Asma Parcial.

Controlada

Sintomas diurnos

> 2x/sem

Limit. atividades

qualquer

Med. de resgate

> 2x/sem

Sintomas noturnos

qualquer

VEF1ou PEF

< 80% do previsto

Asma Não

Controlada

Sintomas diurnos

> 2x/sem

Limit. atividades

qualquer

Med. de resgate

> 2x/sem

Sintomas noturnos

qualquer

VEF1ou PEF

< 80% do previsto

Todos os itens

abaixo

Qualquer dos

itens abaixo

≥ 3 dos itens

abaixo

VEF1 pré BD sem

suspender o tratamento

antes do exame

ACQ: Asthma Control Questionnaire

JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7

1. Em média, durante a última semana,com que frequência você acordou a noitepor causa de sua asma ?

0 Nunca

1 Quase nunca

2 Algumas vezes

3 Várias vezes

4 Muitas vezes

5 Um grande número de vezes

6 Incapaz de dormir

Asthma Control Test (ACT)1.1. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência sua asma impediu

você de fazer coisas no trabalho, na escola ou em casa?

2.Durante as últimas 4 semanas, com que frequência você teve falta

de ar?

3.

4.4.

5.

ScoreEscore

TM: Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. . Escore total do paciente

Durante as últimas 4 sem, com que frequência seus sintomas de asma (chiado no peito, tosse, falta de ar, aperto no peito, ou dor) acordaram você durante a noite ou de manhã mais cedo do que de costume?

Durante as últimas 4 sem, com que frequência vc usou sua medicação de alívio como o inalador ou seu nebulizador (como por ex: salbutamol )?

Como você avaliaria o controle da sua asma durante as últimas 4 sem.?

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4

Asthma Control Score System (ACSS)

Questionário com três domínios:

Clínico

Funcional - PFE ou VEF1

Inflamatório (eosinofilia no escarro)

Boulet LP et al. Chest. 2002,122(6):2217-23.

Instrumentos para a medida do

controle da asma

Instrumentos para a medida do

controle da asma

Quem avalia

Período de

avaliação

Escore

DMCI*

GINA 2012

Profissional

1-4 sem

Controlada

P. Controlada

N. Controlada

NA

ACQ

Paciente

1 sem

0 - 6

0.5

ACT

Paciente

4 sem

5-25

3.0

ACSS

Profissional

1 sem

20 - 100

?

*DMCI – diferença mínima clinicamente importante

Instrumentos para a medida do

controle da asma

GINA 2012

Controlada

Parcialmente

Controlada

Não controlada

ACQ ACT ACSS

≤ 0.75

0.75 < 1.5

≥1.5

≥ 20

19 - ≥15

≤ 15

100 ≥ 80

60 - 79

40 - 59

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5

Qualidade de vida

Alguns efeitos do tratamento podem seridentificados somente pelo paciente.

O paciente fornece uma perspectiva globalúnica na efetividade do tratamento.

Avaliação padronizada pode ser maisconfiável do que uma entrevista informal.

Questionários de qualidade vidarelacionados à saúde (HRQoL)

Genéricos

SF12

Doença específico

AQoLQ (S) e o Mini AQoLQ

32 perguntas dividas em quatro domínios

SINTOMAS (12)

LIMITAÇÃO DAS ATIVIDADES (11)

ESTÍMULOS AMBIENTAIS (4)

EMOÇÕES (5)

Juniper et al,1994 e 1997

Escala de Likert 7 pontos

1 – prejuízo máximo

7 – nenhum prejuízo

DMCI – 0.5

Incertezas/Questionamentos

Existe vantagem na avaliação do domínio inflamatório?

Como medir o parâmetro funcional para determinar o

nível de controle da asma?

Qual instrumento utilizar para aferir o controle da asma?

Existe um melhor?

Existem diferenças, na perspectiva do paciente, entre

estar com a asma controlada ou parcialmente

controlada?Marcelino O Vieira. Tese Doutorado, UFSC, 2012

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6

Delineamento do Estudo: Transversal

VISITA 1

Questionário estruturado

Consentimento informado

Critérios de elegibilidade – GINA 2010

Espirometria na vigência de LABA

VISITA 2

GINA 2010

ACQ7

ACT

ACSS

Espirometria

sem uso de LABA

Indução do

Escarro

AQLQ(S)

Testes Cutâneos

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Asmáticos com idade entre 18 e 70 anos.

Em uso de CI+LABA por pelo menos 03 meses

Asma controlada ou parcialmente controlada de acordo

com a GINA 2010.

Livres de infecção respiratória nas últimas 04 semanas

Sem exacerbação nos últimos 03 meses

Não fumantes, ou ex-fumantes por pelo menos um ano,

e com carga tabágica < 10 maços/ano.

Critérios de Inclusão

Características demográficas, clínicas e funcionais dos

participantes, de acordo com o nível de controle da asma

baseado na escala da GINA 2010

Característica C (n=23) PC ( n = 28) p

Idade, anos 33.0 (18-61) 46.6 (22-67) <0.001

Gênero, feminino 12 (52.2%) 21 (75%) 0.14

Atopia, n 20 (86.9%) 20 (71.4%) 0.11

Nunca fumaram, n 16 (69.6%) 25 (89.3%) 0.15

Dose de CI, µg/d 880.4 (250-2000) 794.6 (250-2000) 0.35

Em uso de LABA 23 (100%) 28 (100%)

VEF1 pré-BD,% 92.7 (88.7;96.8) 77.8 (71.9;83.7) < 0.001

VEF1 pós-BD,% 94.3 (90.6;98.2) 80.8 (74.9;86.7) < 0.001

VEF1/CVF pré-BD,% 80.8 (76.5;85.1) 69.5 (65.8;73.2) < 0.001

VEF1/CVF pós-BD,% 80.8 (76.5;85.1) 69.5 (65.8;73.2) <0.001

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7

ACT

PC

0

25

20

15

10

5

C

ACSS

100

80

60

40

20

0

PCC

Es

co

res

PCC

ACQ-7

5

4

6

3

2

1

0

p=0.001

p<0.001p=0.003

80

60

40

20

0

GINA ACQ7 ACT ACSS

%

Proporção de pacientes com Asma Controlada ( ) , Parcialmente

Controlada ( ) e Não Controlada ( ) de acordo com diferentes

instrumentos para classificar o nível de controle da Asma.

MAIS FLEXÍVEL

MAIS RÍGIDO

KOOLEN e Cols. (Eur. Respir. J. -2011)

Estudo Atual

n = 145 (crianças)

C-ACT e ACT

correlacionam-se bem

em prever asma

parcialmente

controlada/não

controlada conforme a

GINA, mas subestimam

a proporção de crianças

com asma parcialmente

controlada/não

controlada conforme

este mesmo instrumento.

GINA: 41.1% AC

ACT: 72.5% AC

21.6% o controle

da asma foi

superestimado

pelo ACT

07/07/2014

8

Matriz de correlação entre os diversos instrumentos para

classificar o nível de controle da Asma e o escore do

AQLQ(S) global e de seus domínios

AQLQ(S) AQLQ(S)

atividades

AQLQ(S)

sintomas

AQLQ(S)

emoções

AQLQ(S)

estímulo

GINA -0.461

p= 0.001

-0.478

p<0.001

-0.461

p= 0.001

-0.341

ns

-0.472

p < 0.001

ACQ7 -0.686

p< 0.001

- 0.653

p<0.001

-0.784

p< 0.001

-0.500

p<0.001

-0.606

p < 0.001

ACT 0.742

p< 0.001

0.753

p<0.001

0.768

p< 0.001

0.580

p<0.001

0.634

p < 0.001

ACSS 0.307

ns

0.375

p<0.007

0.397

p< 0.001

0.223

ns

0.181

ns

7

5

4

6

3

1

2

Atividades Sintomas Emoções Estímulos

p<0.001 p= 0.01p= 0.009 p= <0.001

AQ

LQ

(S

) e

sc

ore

Asma Parcialmente Controlada

Asma Controlada

AC

n = 27

PACIENTES QUE REALIZARAM OS PROCEDIMENTOS

n = 94

ASMÁTICOS

n = 108

APC

n = 30

ANC

n = 37

TOTAL CONCLUÍDOS

n = 86

14 não preencheram critérios

03 falhas no EI 04 falhas no EI01 falha no EI

AC vs APC vs ANC (QoL)

AC

n = 24APC

n = 29ANC

n = 33

CC Rocha, Mestr UFSc 2013

07/07/2014

9

AQ

LQ

(S)

esco

re t

ota

l, m

éd

ia

1

2

3

4

5

6

7

p = 0,007

p < 0,001

p < 0,001

AC APC ANC

MÉDIA DO ESCORE TOTAL AQLQ(S)

Média das diferenças e IC 95%

AC vs APC = 0,9 (0,2 - 1,5), p = 0,007

AC vs ANC = 2,5 (1,9 - 3,2), p < 0,001

APC vs ANC = 1,6 (1,0 - 2,3), p < 0.001 CC Rocha, Mestr UFSc 2013

MÉDIA ESCORE TOTAL AQLQ(S)

NÍVEL DE

CONTROLE

Prejuízo grave

< 3

Prejuízo

moderado

> 3 - < 6

Prejuízo mínimo

ou ausente > 6

AC, n (%) 0 (0) 6 (25,0) 18 (75,0)

APC, n (%) 0 (0) 21 (72,4) 8 (27,6)

ANC, n (%) 10 (30,3) 21 (63,6) 2 (6,1)

MAGNITUDE DA INTERFERÊNCIA DO NÍVEL DE

CONTROLE DA ASMA SOBRE A QUALIDADE DE VIDA

CC Rocha, Mestr UFSc 2013

Metas (Goals) do Manejo da Asma

CONTROLE DA

ASMA

LIMITAÇÕES

ATUAIS

Obter Reduzir

Definido por

RISCOS

FUTUROS

Modificado de GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No. 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity &

Control 2008

Manter

QUALIDADE

DE VIDA

Definido por

SintomasMedicação

de Resgate

AtividadesFunção

pulmonar

Instabilidade/

PioraExacerbações

Perda da F.

Pulmonar

Efeitos

Adversos

07/07/2014

10

CONCLUSÕES

Existem diversos instrumentos válidos e responsivos

para medir o controle da asma.

A medida da qualidade de vida adiciona uma importante

dimensão na determinação do controle da asma.

O impacto diferencial e clinicamente importante da QoL

na asma parcialmente controlada valida a classificação

da GINA.

É imperioso investigar o objetivo final do tratamento da

asma.

Muito Obrigado !!!

Enjoy life!!!!