cláudia henrique da costa profª adjunta de pneumologia...
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Cláudia Henrique da CostaProfª Adjunta de Pneumologia
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Diagnóstico e tratamento das
exacerbações agudas das doenças intersticiais
Declaração de Conflitos de Interesse
Nos últimos 12 meses participei das seguintes atividades:
• Pesquisa clínica: como médico investigador, em estudos patrocinados por Novartis, Boehringer e Astra Zeneca
•Apresentações: como palestrante convidado de Novartis , Boehringer, Roche, Astra-Zeneca, Grifols e Actelion
• Consultoria: participo de reuniões com Novartis, Boehringer, Roche e Actelion
Piora subaguda da dispneia
TC – imagens em vidro fosco novas
Ausência de etiologia identificável (infecção,
falência cardíaca, embolia, etc)
IPFNet 2007.
30 dias
Definição de
Exacerbação (aguda)
Arcadu et al.
Avaliação retrospectiva
119 broncoscopias realizadas em EA suspeitas de FPI
13% - anormal (12 infecção e 4 hemorragia)
71% - ventilação mecânica
O Papel da broncoscopia deve ser reavaliado nos pacientes com
suspeita de exacerbação
Piora clínica aguda
TC – imagens em vidro fosco novas
Idiopáticaou
Iniciada por alguma condição
Tipicamente
< 1 mês
Sugestões de mudançasExcluir falência
cardíaca e outras causas se possível
Collard H et al. AJRCCM 2016
Quais doenças intersticias cursam com EA?
FPI PINE idiopática
Pneumonia hipersensibilidadecolagenoses (ES, AR)
Exacerbações agudas
Piora respiratória aguda
.
Moua et al. Chest 2016,149:1205
Preditores de mortalidade hospitalar
Sexo masculino
Suspeita de exacerbação
Necessidade de CTI
Tempo de internação
Realização de broncoscopia
220 internações
Análise retrospectiva
35 pacientes com ES e acometimento intersticial pulmonar
12 (35%) – óbito em 7,9 anos
Fatores relacionados com a mortalidade
Idade
Grau de vidro fosco e bronquiectasia de tração na TC
Padrão PIU
Exacerbação aguda
Okamoto M et al. Respir Invest 2016;54:445.
EA é um preditor de mortalidade
• Uso de imunossupressor reduz mortalidade
ESCLEROSE SISTÊMICA
AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA
66 pacientesretrospectivo
Esclerose
sistêmica
9,4% desenvolveram EA – incidência maior de DM e PM
Mortalidade alta
Artrite
reumatoide
Risco aumentado de EA
• Idade >60 anos
• Tabagismo
• FR elevado
• Atividade da doença (CDAI)
Akiyama et al. Rheumatol Int 2016;36:881
PCP adquirido na imunossupressão
causa de EA
Alta mortalidade
Kuroda et al. BMC Res Notes.2016;9:240
King TE et al. Lancet 2011;378(9807):1949–1961.
Exacerbações agudas
Curso lento progressivo
Curso progressivo
rápido
Período assintomático
(meses ou anos)
A maioria dos pacientes experimenta um lento mas constante agravamento da sua doença:
• Cerca de 10% apresentam exacerbações
Uma minoria de pacientes têm um curso clínico rapidamente progressivo
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
HISTÓRIA NATURAL VARIÁVEL
Sobre
vid
a(%
)
Tempo
(anos)
0 10
Início dos sintomas
Micro lesõespulmonares
2012 – dispneia progressivaPainel para colagenose
negativo
TC – padrão PIUSem história de contato com animais, mofo, etc
Caso ClínicoHomem 72 anos
Caso ClínicoHomem 72 anos 2012
Iniciada pirfenidona
Caso ClínicoHomem 72 anos 2015
Piora da dispneia
O2
Caso ClínicoHomem 72 anos
EAAntifibrótico
Exacerbação aguda - Mortalidade
EA reportada como
EA grave(n=49)
EA reportada
como EA
não
grave(n=14)
Pacientes sem
EA (n=998)
Mortalidade global ~ 50%
Mortalidade no CTI >90%
Ryerson et al. Eur Respir J 2015; 46: 512
Enfisema Chest 2013; 144(1):234–240
52 casos - 1999 a 2013
5 hospitais
Enfisema Chest 2013; 144(1):234–240
Enfisema Chest 2013; 144(1):234–240
Exac
erb
ação
Fatores de Risco de Exacerbação na FPI
Enfi
sem
a
Chest 2
013; 1
44(1
):234–240
Ann Thorac Med. 2013 Apr-Jun; 8(2): 71–77.
Eur Respir J. 2011;37:356–63.
Tohoku J Exp Med. 1994;174:379–86.
Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:953–7.
Respir Med. 2006;100:1753–9.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2010;27:103–10.
Intern Med. 2011;50:77–85.
Eur Respir J. 2012;39:352–8.
Estudo Ano Fator de risco
Hiwatari et al 1994 LBA
Honore et al 2003 Gama Interferon
Kondoh et al 2006 Biópsia cirúrgica
Kondoh et al 2010 Rápido declínio da CVF
Sakamoto et al 2011 Cirurgia torácica
Song et al 2011 Valores reduzidos de CVF no diagnósticoNão tabagistas
Lee et al 2011 RGE
Exac
erb
ação
Enfi
sem
a
Chest 2
013; 1
44(1
):234–240
Ann Thorac Med. 2013 Apr-Jun; 8(2): 71–77.
Eur Respir J. 2006;27:143–50.
Ann Intern Med. 2005;142:963–7.
Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:1040–7.
Eur Respir J. 2011;37:356–6
Am J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss 7, pp 773–779, Oct 1, 2014
Estudo Ano Número pacientes Frequência
Martinez et al 2005 168 4,8% (em 18 meses)
Azuma et al 2005 35 14,3%(em 9 meses)
Kim et al 2006 147 8,5%(em 12 meses)
Song et al 2011 461 14,2 a 20,7%(em 1 e 3 anos)
A exacerbação tem relação direta com o tempo de doença?
É mais comum na doença avançada
Exac
erb
ação
Enfi
sem
a
Chest 2
013; 1
44(1
):234–240
Prevalência de RGE é alta em pacientes com FPI
1/3 – refluxo ácido
Outros com refluxo silencioso
Fundoplicatura em estudo
Uso de inibidores de bomba de prótom controverso
Efeito antiinflamatório e antifibrótico?
Ghebre YT & Raghu G. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193 (12):1345
Análise retrospectivaPacientes sobreviventes ou que faleceram usaram inibidores bomba de prótom na mesma proporção
Kreuter et al. PLoS One 2016; 11:e0151425
Refluxo gastrointestinal
Como devemos tratar as EAs?
Exac
erb
ação
Autor
Ensaios clínicos
Medicamento Ano Desenho do estudo Número de
participantes
Óbito
Kondoh et al
Tajima et al
Parambil et al
Kim et al
Sakamoto et al
Song et al
Horita et al
Pulso de CO 1993
2003
2005
2006
2010
2011
2011
Retrospectivo
(serie de casos)
3
14
5
11
11
90
15
5 m- 2,5 anos
Até 274 dias
Até 57 dias
3 meses 18%
3 meses 55%
2 anos
92 dias
Morawiech CFC / CO (pulso) 2011 Retrospectivo
(série de casos)
10 6 meses - 60%
Tsushima et al Trombomodulina 2014 Prospectivo aberto, (serie
de casos)
22 6 meses – 36%
Oishi et al Hemoperfusão com
polimixina B
E CO (pulso)
2013 Prospectivo
(serie de casos)
9 3 meses – 34%
HOSPITALIZAÇÃO
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
ANTIBIÓTICOSulfa?
CORTICOIDEOral?
Pulso?
Ryerson et al..
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Como prevenir a exacerbação?
10.1164/rccm.201604-0801CI
“The data for nintedanib are more substantial, as acute exacerbation was a key secondary
endpoint in all three placebo-controlled clinical trials.”
“The definitive phase 3 clinical trials of pirfenidone did not report acute exacerbations as an
endpoint.”
Terapia antifibrótica e exacerbação
“Most significant in the phase 3 program was the reduction in centrally-adjudicated confirmed
or suspected acute exacerbation of IPF with nintedanib therapy (5.7% on placebo vs. 1.9% on
nintedanib, p=0.01).”
“Pirfenidone has been suggested to reduce the risk of acute exacerbation post-operatively, but
these data are only observational and therefore are at high risk for confounding”
Dados adicionais são necessários para entender o impacto dos antifibróticos na prevenção da
exacerbação e para saber como proceder durante o episódio de exacerbação
Vacinação
Tratamento para RGE (pacientes sintomáticos)
Terapia antifibrótica
Conclusões
EA ocorrem na minoria dos pacientes com doença
intersticial, mas possuem desfecho desfavorável
O diagnóstico não é fácil, podendo ser confundido
com outras causas de piora clínica (falência
cardíaca, TEP, infecções)
Tratamento não foi estabelecido
Terapia antifibrótica, vacinação e tratamento de
comorbidades podem prevenir as AEs
Mais comum nos pacientes com doença avançada
Grupo de Doença Intersticial Pulmonar UERJDesde 1991
Clínicos
Cláudia H. Costa
Elizabeth Bessa
Leonardo Palermo
Rogério Rufino
Patologistas
Kalil Madi
Heleno Pinto Moraes
Radiologistas
Armando Leão
Domenico Capone
Imunologista
Maria Helena Ornellas
Prova de Função Pulmonar
Agnaldo José Lopes
Rafael Klas
Thiago Bártholo
Broncoscopia
Denis M. Ferraz
José Gustavo Pugliese
Thiago Mafort
Raquel Salles
Fisioterapeutas
Kenia Maynard
Adalgisa Maiworm
Marta Pimentel
Hemodinamicista
Márcio Macri
Reumatologia
ES
Roger Levy
Verônica Vilela
AR
Geraldo Castelar
LES
Elisa Albuquerque
Evandro Klumb
Obrigada!
José Baddini Martinez – Diagnóstico diferencial das Pneumopatias Intersticiais Fibrosantes: FPI / não FPI
Professor Associado da USP Ribeirão Preto
Coordenador da Comissão de Interstício da SBPT