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Polissonografia : como interpretar os resultados?

Gleison Marinho Guimarães

Especialista em Pneumologia pela SBPT

Certificação em Medicina do Sono pela SBPT

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB

Profº assistente Pneumologia UFRJ - Macaé

Mestre em Clínica Médica/Pneumologia UFRJ

Curso de Atualização em Pneumologia SBPT

21 de abril de 2017 - Rio de Janeiro

Estudo de noite inteira no laboratório, sob supervisão de um técnico habilitado.

A polissonografia (PSG) é a mais importante técnica laboratorial para

avaliação do sono e dos seus distúrbios.

Polissonografia Completa

Quais especialistas que fizeram o diagnóstico

da Apneia do sono? (n=506)

64%

21%10%

3%

Sleep Specialist PulmonologistGP/ Internist CardiologistEndocrinologist NeurologistEar Nose Throat (ENT) Other

(Percentages under 3% not shown for transparency).

© American Academy of Sleep Medicine 2016

Polissonografia – a importância de interpretar os resultados

Que tipo de profissional de saúde inicialmente

avisou sobre o risco de apneia do sono?

n=61

28%15%

30%

6% 4%

12%

Sleep Specialist Pulmonologist GP/ Internist

Cardiologist Endocrinologist Neurologist

Ear Nose Throat (ENT) Other I raised the issue

O que o levou a levantar a questão de seu

risco de apneia do sono com seu médico?

56%

34%

16%

26%

70%

34%

2%

20%

Excessive Drowsiness

Poor Quality of Life

Work Performance

Friend/ relative has sleep apnea

Snoring/ Disturbing bed partner

Encouragement from bed partner

Automotive Accident

Learned about sleep apnea inreading/ watching programs

(Percentages under 3% not shown for transparency).

“Eu me queixei”

© American Academy of Sleep Medicine 2016


Plano de aula:

Polissonografia – como interpretar os resultados?

Fundamentos teóricos e recomendações;

O que precisa estar no laudo?

Informações gerais e iniciais;

Análise da polissonografia neurológica;

Análise da polissonografia respiratória;

Exemplos de casos clínicos e laudos.

A Polissonografia : boas práticas

O teste diagnóstico deve ser realizado em conjunto a uma história

clínica, epidemiologia e seguimento adequado.

Recomendações

1. Métodos clínicos, questionários e algoritmos de predição

não deverão ser usados para diagnóstico de SAOS, na

ausência de polissonografia completa ou portátil. (STRONG)

2. A polissonografia portátil pode ser usada para o diagnóstico de

SAOS em pacientes adultos sem comorbidades, que

apresentem sinais e sintomas com alta probabilidade de SAOS

moderada e grave. (STRONG)

Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy

of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479–504.

A polissonografia: recomendações

3. Se o teste domiciliar for negativo, inconclusivo ou tecnicamente

inadequado, nova PSG completa deve ser realizada para diagnóstico

de SAOS. (STRONG)

4. A PSG completa, mais do que a PSG portátil, deve ser usada para

o diagnóstico de SAOS em pacientes com doença cardiorrespiratória

ou neuromuscular, hipoventilação durante o dia e/ou relacionada ao

sono, uso crônico de opióide, história de AVC ou insônia. (STRONG)

Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy

of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479–504.

AASM Manual versão 2.4

Parâmetros gerais:

Derivações do EEG

Derivações do EOG

EMG de queixo e EMG de membros

Sensores de fluxo aéreo e esforço respiratório

Saturação de oxigênio

Posição corporal

Eletrocardiograma

Parâmetros do sono:

Luz apagada e luz acesa (hora:min);

TTS (min);

TTR (min): luz apagada até luz acesa;

Latência para sono (min): luz apagada até primeiro estágio de sono;

Latência para sono REM (min): início do sono até a primeira época de REM;

Tempo acordado após início do sono (TTR – latência – TTS) em min;

Eficiência do sono (%);

Tempo em cada estágio (min);

Percentual de cada estágio no TTS.

Polissonografia Completa Parâmetros recomendados no laudo

(AASM Scoring Manual Version 2.4 - 2017)

Eventos de despertar:

Número de despertares

Índice de despertares (nºde despertares x 60/TTS)

Eventos cardíacos:

FC média durante o sono.

FC máxima durante o sono.

FC máxima durante o registro.

Ocorrência de bradicardia (se observada), reportando a menor FC;

Ocorrência de assistolia (se observada), com a mais longa pausa;

Ocorrência de taquicardia sinusal durante o sono (se observada), com a maior FC;

Ocorrência de taquicardia complexa (se observada), com a maior FC;

Ocorrência de fibrilação atrial (se observada), com a FC média;

Ocorrência de outras arritmias, listar arritmias.



ERICKSON SILVA RODRIGUES (22a 11m - M) Exame: 00092-01 (29/11/2011)

LOC

ROC

C3-Rf

C4-Rf

O1-Rf

O2-Rf

Cz-Rf

A1-Rf

A2-Rf

Queix

Cardi54.8

T ibia

T ibia

Press

Cinta

Cinta

T ermi

Ronco

Do Do Do Do Do DoPosic

85% 83% 82% 82% 82% 127%SpO2

70 64 45 40 90 114FreqC

100 µV

Ganhos: EEG : 100µV/cm ECG : 1.0mV/cm EMGQ : 30µV/cm EMGT : 100µV/cm EOG : 100µV/cm SpO2 : 2%/mm

Micro Despertar-6.51

Arritmia-5.27

Movto.Perna-4.30

Obstrut iva-33.01

03:13:35 03:13:50 03:14:05

Pausa sinusal 5,27 seg.

ECG na Polissonografia

Época de 30 seg

Eventos de movimento:

Número de movimentos periódicos de pernas durante o sono.

Número de movimentos periódicos de pernas durante o sono associados com

despertares.

Índice de movimentos periódicos de pernas durante o sono.

Índice de movimentos periódicos de pernas durante o sono associados com despertares.

Eventos respiratórios:

Número de apneias obstrutivas, centrais e mistas;

Número de hipopneias;

IAH, IA, IH;

RERA, RONCO, IDR, ODI = OPCIONAIS;

Saturação média de O2;

Saturação mínima de O2 durante o sono;

Ocorrência de Cheyne-Stokes e sua duração (absoluta ou como % do

TTS) ou número de respirações).



Conclusões:

Achados relacionados ao diagnóstico;

Observações do EEG e ECG;

Observações comportamentais;

Hipnograma (OPCIONAL).



O laudo da

Polissonografia

Nome: Data: ___/___/___.

Exame: POLISSONOGRAFIA NOTURNA Convênio:

Nº do exame:

Médico solicitante: Dr.(a):

Idade: __ anos ___m.

Circunferência do pescoço: ____em cm

Escala de sonolência de EPWORTH: _____ (N = até 9)

Indicação clínica:

Altura: _____m

Peso: ____kg

IMC: _______ Kg/m2

Mallanpati modificado: classe _____.

Uso de medicação regular:

O laudo: informações gerais

Exame teve início as ___h___min___s e término às ____h____min

___s.

A duração do exame foi de ___h ___min ___s, com tempo total de

sono de ___h___min___s, sob boas condições técnicas.

Houve monitorização simultânea dos seguintes parâmetros: EEG,

EOG, EMG de queixo, ECG, sensor de fluxo aéreo (transdutor e

termistor), SaO2, FC, sensor de ronco, cinta torácica e

abdominal, sensor de movimento de pernas e sensor de

posição corporal.

Laudo segue normas técnicas do "The AASM Manual for the

Scoring of Sleep and Associated Events - Rules, Terminology

and Technical Specifications" - American Academy of Sleep

Medicine, 2017 (versão 2.4).

O laudo: informações iniciais

O laudo: referências neurológicas

Estrutura do sono (EEG, EMG queixo, EOG)

Tempo total de sono (TTS): tempo total de todos os estágios do

sono somados, em minutos;

Tempo total de registro (TTR): tempo desde o “boa noite” até o

“bom dia” (min)

Eficiência de sono: relação do TTS por TTR, em percentual;

calculada como tempo total dormido dividido pelo tempo total de

procedimento (ou tempo total no leito). Valor de referência >85%)

Situações:

Critérios de aceitabilidade da polissonografia;

Conceitos de dormidor curto e longo.

“Efeito de primeira noite em laboratório do sono”.

Má-percepção do sono.

Insônia.

Análise de qualidade x eficiência;


Informações relacionadas ao sono

Latência de sono: tempo entre “boa noite” até a 1ª época de

qualquer estágio do sono (min)

Latência de sono REM: tempo decorrido do início do sono até o

primeiro registro de sono REM, dado em minutos;

Número de despertares (microdespertares ou despertares

breves): número de despertares > 3 seg; (normal < 10/h)

Índice de despertares: número de despertares pelo TTS;

Situações:

Alteração da latência para sono: causas;

Alteração da latência para sono REM: causas;

Conceito de fragmentação do sono e sua importância.


Estagiamento do sono

Percentual de sono estágio I (%N1): somatório do tempo

em minutos de estágio 1 de sono NREM dividido pelo TTS: 2 a

5% do total do sono

Percentual de sono estágio 2 (%N2): 45 a 55% do TTS;

Percentual de sono estágio 3 (%N3): 13 a 23% do TTS;

Percentual de sono REM (%REM): 20 a 25% do TTS;

Situações:

Variações fisiológicas;

Critérios de qualidade do sono: superficial x profundo;

Uso de medicações que interferem na distribuição dos

estágios.

Patologias que interferem na distribuição normal.

Carskadon e Dement, 2011.


Movimentos periódicos de membros

Movimentos periódicos de membros (MPM): número dos

movimentos registrados pelos eletrodos localizados nas pernas (EMG);

Índice de movimentos periódicos de membros durante o sono.

Classificados de acordo com a Classificação Patológica dos

Movimentos Periódicos de Pernas:

MPM leve – PLM: 15-24/h

MPM moderado – PLM: 25-50/h

MPM grave – PLM: >50/h.

Situações:

Conceitos : distúrbio motor do sono;

SMPM e SPI: suas síndromes clínicas

Causa de hiperssonia;

Suas comorbidades: relação com sintomas gerais e

com DCV.

O laudo

variáveis respiratórias

Apneia central (AC): número total de apneias centrais

(cessação de fluxo inspiratório e esforço tóraco-abdominal por no

mínimo dez segundos) durante o TTS;

Apneia obstrutiva (AO): número total de apneias obstrutivas

(cessação de fluxo inspiratório por no mínimo dez segundos)

durante o TTS;

Apneia mista (AM): número total de apneias de gênese

central e obstrutiva durante o TTS;

Hipopneia: número total de hipopneias;

Padrão respiratório típico, como Respiração Periódica de

Cheyne Stokes (RPCS);

Índice de apneia e hipopneia (IAH): número de apneias

obstrutivas, mistas e hipopneias por hora de sono:

Índice de distúrbio respiratório (IDR): número de apneias

centrais, obstrutivas, mistas e hipopneias por hora de sono, e

pode ser anotado quando existir marcação de RERA na leitura;

Saturação mínima, média e basal da hemoglobina (SaO2):

saturação aferida por oxímetro de pulso;

Tempo com saturação menor que 90%: percentual do TTS

em que o paciente apresentar saturação da hemoglobina,

medida por oxímetro de pulso, menor que 90%;

Frequência cardíaca mínima, média e máxima aferida pelos

eletrodos do eletrocardiograma.

O laudo

variáveis respiratórias

Polissonografia e seus diagnósticos

• Síndrome da apneia obstrutiva do sono

Prevalência = 32,8% dos adultos em SP Tufik S. Sleep Med 2010

Diagnóstico:

- IAH entre 5 - 14,9 + sintomas (ronco, SED, sono não-reparador, fadiga, ap. observadas).

- IAH ≥ 15 independente de sintomas.

• Síndrome da apneia central do sono– Apneia central idiopática

– Respiração Cheyne-stokes

• Síndrome da hipoventilação sono

Distúrbios respiratórios do sono

AASM. The International Classification of Sleep

Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 2005

Polissonografia e o hipnograma

take home...

Exemplos de laudo - caso 1


Índice de apneia central > 5 eventos/hora de sonoPresença de padrão respiratório do tipo Cheyne-Stokes


v

Exemplos de laudo – caso 2

LM LM LM LM LM LM LMLM



take home...

dr.gleisonguimaraes

Gleison Marinho Guimarães

Obrigado !

polissonografia - sociedade brasileira de pneumologia e...

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