Monitorização da DPOC. Quais são os melhores

parâmetros de seguimento?

Clarice G Freitas Unidade de Pneumologia HBDF/Clínica Do Tórax DF

8º Congresso Centro Oeste de Pneumologia 2015

DPOC -Heterogeneidade

Coorte de 2164 pacientes seguidos por 3 anos

Avaliação de parâmetros clínicos , estado nutricional , espirometria,tolerância ao exercício e enfisema (TC)

Manifestações da DPOC são variáveis e o grau da obstrução não capta esta heterogeneidade

Classificação da limitação de fluxo na DPOC*

Em pacientes com: FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: LEVE FEV1 > 80% predito

GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80% predito

GOLD 3: Grave 30% < FEV1 < 50% predito

GOLD 4: Muito Grave FEV1 < 30% predito*baseado em FEV1

após BD

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Estadiamento da DPOC

Tradicionalmente a gravidade da DPOC é definida pelo grau de obstrução avaliada pelo VEF1 pós Bd

A definição de pontos de corte da medida do VEF1 para o estadiamento é variável

VEF1 é mau marcador de sobrevida, frequência de internações e capacidade funcional principalmente em pacientes graves

Celli N Engl J Med 2004;350:1005-12

VEF1 ???

O VEF1 não se correlaciona bem com a dispnéia e com a capacidade de exercício

A DPOC tem manifestações sistêmicas que não avaliadas pelo VEF1

O índice BODE (body mass index, airflow limitation , dyspnea and exercise performance) prediz risco de morte em DPOC

. Celli N Engl J Med 2004;350:1005-12

Sobrevida em 4 anos:Bode 1- 0-2 pontos: 80%, Bode 2- 3-4pontos: 67%Bode 3- 5-6pontos: 57% Bode 4 - 7-10 pontos: 18%

Celli N Engl J Med 2004;350:1005-12

Pontuação do BODE

0 1 2 3

B IMC- >21 ≤21

O VEF1(%pred)

≥65 50-64 36-49 ≤35

D Dispnéia (m MRC)

0-1 2 3 4

E Dcam 6min.(m)

≥350 349250-

249150-

≤149

BODE- ( risco de morte) Estratificação em 4 grupos:BODEq1(0-2,BODE),BODEq2(3-4,BODE)BODEq3(5-6,BODE), BODEq4(7-10,BODE)

Celli N Engl J Med 2004;350:1005-12

Como está a sua DPOC? Teste de Avaliação da DPOC (COPD Assessment Test™– CAT)

Escala de dispnéia MRC- mMRC. Ann Intern Med 1997;127:1072-9

0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso.1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas

ou ladeira.2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando

mais devagar que outras pessoas de minha idade.3– Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando

perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano.4– Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda

para me vestir ou tomar banho sozinho.

CAT e MRC tem variabilidade igual em DPOC estáveis

CHEST 2014; 146(1):111 -122

Avaliação Combinada na DPOC

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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ia)

≥ 2 EXACERBAÇÕES /ANO OU > 1 INTERNAÇÃO

≤ 1 EXACERBAÇÃO/ANO (SEM INTERNAÇÃO) 0

Sintomas

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

4

3

2

1

CAT > 10

Dispnéia mMRC 0–1 mMRC > 2

Guia DPOC ALAT 2015

Comorbidades e DPOC- “indice Cote” se >4 pontos : aumenta 2,2x risco de morte em todos quartis do BODE DPOC ALAT 2015

TCAM 6 e DPOC Tem bom valor prognóstico em pacientes portadores

de DPOC graves.

Independente das comorbidades associadas, a DCAM6 é um melhor preditor de mortalidade, melhor que o VEF1 e IMC.

• Na doença avançada, o declínio da DCAM6 acontece independente da queda do VEF1

• Δ DCAM6 (-54 m) tem relação com gravidade

• Pinto-Plata, Celli ERJ 2004; 23: 28–33• Casanova eCelli ERJ 2007;2:535-40

TCAM 6 e DPOC

O TCAM6 reflete a limitação ventilatória e os efeitos sistêmicos associados a DPOC

A variação da DCAM6 após uso de Broncodilatador (Bd) em DPOC não correlaciona com a variabilidade do VEF1

A melhor tolerância ao exercício após Bd correlaciona com mudanças na CVL e CIRodrigues e Pereira J Pneumol

2001;27:35-47Celli N Engl J Med 2004;350:1005-12

• Na DPOC ocorre perda da capacidade elástica pulmonar e limitação expiratória que promovem aprisionamento aéreo, CRF e CI (hiperinsuflação)

• A CI, tem sido identificada como importante marcador de limitação de exercício em DPOC

• Existe correlação entre mortalidade e diminuição do índice inspiratório ou

CI/CPT ≤25%

• Ciro Casanova, Celli. AJCCM2005; 171: 591–597

Hiperinsuflação na DPOC

Hiperinsuflação em DPOCAumento da CI pós BD correlaciona com maior

tolerância ao exercício e menor dispnéia

A CI/CPT≤ 28% é bom preditor de capacidade máxima para o exercício em pacientes graves

A CI% pós BD é o melhor preditor funcional da DCAM6 , se associa ao escore de gravidade GOLD e índice BODE

Rodrigues e Pereira J Pneumol 2001;27:35-47Albuquerque ALP e Neder ERJ2006;28:939-44

Freitas CF, Pereira, Viegas J Pneumol 2007-33 -389-396

Capacidade inspiratória, limitação ao exercício, preditores de gravidade e prognóstico em doença pulmonar obstrutiva crônica

Freitas CF, Pereira CA, Viegas CA J Bras Pneumol. 2007;33(4):-389-396

Fatores Prognósticos na DPOC Além do grau de obstrução –VEF1, frequência de

exacerbações:

Resposta de via aéreaHábito de fumar IMC (≤ 21)Infecção HIV Carga Bacteriana capacidade para o exercício (VO2)PTNC >5mg/L**Sexo masculino TCAR –Enfisema *

N Engl J Med. 2004;350(10):1005.*Chest. 2010;138(3):635.

**Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(3):250

Declínio da função pulmonar na DPOC Lung Health Study

VEF1 ano 5 anos Homens: 66mlMulheres: 54ml

Enfisematosos Graves a TCAR ou a DCO são aqueles que tem declinio rápido do VEF1

DPOC que tem declinio sustentado do VEF1 são menos enfisematosos e tem número maior de eosinofilos

Anthonisen N.R Jama,1994;272-1497

Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(1):44

TC e DPOCTCAR: enfisema, espessamento

de via aérea bronquiectasias, são preditores de exacerbação em DPOC

TC quantitativa : aprisionamento aéreo , enfisema e anormalidades de via aérea correlacionam com grau de obstrução e exacerbação

Thorax. 2015 May 29. J Thorac Imaging. 2013 Sep;28(5):284-90

TC e DPOC

O CAT correlacina com achado de enfisema e espessamento de via aérea na TCAR

A progressão do enfisema é detectável em TC de baixa dose em tabagistas

J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Mar 5;10:507-14Eur Radiol. 2014 Nov;24(11):2692-9

Existe um “fenótipo exacerbador” independente da gravidade da DPOC

Exacerbações se tornam mais graves a medida que a doença progride

Uma história de exacerbação é o melhor preditor, entre todos os estágios GOLD

“Fenótipo exacerbador” se associa: refluxo gastro esofagiano, pobre qualidade de vida, leucocitose

ECLIPSE – NEJM 2010;363(12):1128

Carga bacteriana- DPOCFatores de risco para colonização Pseudomonas :Uso frequente de antibioticos (≥ 4 último ano)Internação Recente (≥ 2 dias nos últimos 90 dias)Presença de Pseudomonas ( internação prévia) Gravidade da DPOC (FEV1<50 %)

Bronquiectasia na DPOC ( 4% ) e aumenta com a gravidade da doença

Gold 2015 e Respiratory Research 2010;11:122

Conclusão:Se faz necessário uma boa história clinica,

avaliação funcional completa; volumes , DCO , CI , testes de exercício e exames de imagem (TC de Baixa dose ?)

Ainda estamos em fase inicial de diferenciação dos fenótipos que devem definir um melhor conduta terapêutica e seguimento

Atenção : hiperesponsividade brônquica e Heterogeneidade da DPOC

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Obrigada!