27/04/2016

1

CNAP. SBPT. São Paulo 2016. Módulo Asma

Subir etapas em asma não controlada:

mais medicações ou mais conversas?

Luiz Fernando Ferreira PereiraChefe do Serviço de Pneumologia do H. Biocor

Coordenador do Estágio de Pneumologia para Clínicos.

Coeditor da Diretriz de Asma da SBPT 2012

Roteiro da aula

Subir etapas na asma não controlada

1) Aspectos básicos sobre gravidade e controle da asma

2) Quando e como mais conversas é o mais importante?

3) Quando e como mais medicamentos é o mais importante?

4) Conclusões

Aspectos básicos sobre a gravidade e o controle

I - A gravidade e controle da asma são diferentes,

dinâmicos e inter-relacionados!

Gravidade - Intensidade de tratamento para obter controle

• Características intrínsecas da doença no período estável

• Determinante do tratamento inicial e prognóstico

• Avaliação a longo prazo após estabilizar com a medicação

Controle - Meta do tratamento

• Extensão com que manifestações são reduzidas com tratamento

• Avaliações de curto prazo - em geral semanas ou meses

Dois grandes grupos de asmáticos

1. Fácil controle: leve/moderada; meta é o controle total.

2. Difícil controle: grave; meta é o melhor controle possível.

27/04/2016

2

28,3

21,2

50,5

40,4

21,2

38,4

49,5 50,5

44,4

36,4

19,2

32,3

67,7

0

10

20

30

40

50

60

70

controlada parcialmente controlada não controlada

GINA ACQ ACT ATAQ RCP

II- Existem várias formas de avaliar o controle da asma

• Prática – sintomas, uso medicamentos, crises, escores e FP

• Pesquisa – escores, QQV, FENO, eosinófilos escarro ...

III- A correlação entre os escores varia de leve a moderada

Vermeulen

F et al.

Respir Med

2013.

2011

28 a 49% 19 a 68%

Aspectos básicos sobre a gravidade e o controle

Aspectos básicos sobre o valor do controle da asma

IV- Médicos e pacientes subestimam a gravidade e

superestimam o controle da asma. Humbert M. Allergy 2007.

Price D. J. Asthma Alergy 2015.

V- Asma controlada: melhor controle atual e riscos futuros.

– Os benefícios são alcançados na asma grave?

– No mundo real estamos atingindo o controle total?

BENEFÍCIOS DA ASMA CONTROLADA

Estudo REACT. Peter SP. JACI 2007

Diferenças significantes

no último ano

ACT ≥ 20

N = 809

45%

ACT < 20

N = 1003

55%

Plano de ação escrito 35% 25%

Consulta não agendada 35% 50%

Ida a PS 10% 36%

Internação 3% 15%

Abstenção no trabalho/escola 26% 53%

CT oral na manutenção 8% 17%

1o estudo sobre a prevalência do controle da asma em

amostra de asmáticos utilizando medicação etapa 3 ou 4

27/04/2016

3

Estudo GOAL. CONTROLE TOTAL DA ASMA. É possível para a maioria dos pacientes!

Bateman ED. AJRCCM 2004 e ERJ 2007.

Medicação basal: E1 sem CT, E2 BEC ≤ 500 mcg, E3 BEC > 500-1000mcg.

Fase 1: dose crescente fluticasona até controle total ou 1000 mcg/d, 12-36s.

Fase 2: manutenção da dose por 16-44 s.

Fluticasona+Salmeterol maior porcentagem e rapidez para atingir

controle total ou bom controle do que fluticasona isolada.

Relação inversa entre a dose inicial de beclometasona e o controle total

%

31

41

29

63

71

62

0

10

20

30

40

50

60

70

80

etapas - total 1 ano - total E3 bec 500-1000

totalmente controlado

bem controlado

Grupo salmeterol+fluticasona

Com ótima adesão

e técnica inalatória68%

dose

máx

ASMA NO NOVO MILÊNIO

APÓS

• DEZENAS DE CONSENSOS

• NOVOS MEDICAMENTOS

• NOVOS DISPOSITIVOS

EXISTE CONTROLE NO MUNDO REAL?

CONTROLE DA ASMA.Cazzoleti L. JACI 2007

7 países Europa. N= 1241. Critérios do GINA 2006.

520 usando corticoide no último ano

Não controlado

49%

Controlado

15%

Parcialmente

controlado

36%

Quantos

controle

total?

Segundo

estudos

AIR:

AIRLA

AIRE

AIRA

< 5%

Existe controle total da asma no mundo real? Em geral, NÃO!

27/04/2016

4

Controle da asma no Brasil. Marchioro J et al. JBP 2014

Dados Brasil – Latin Asthma Insigth and Management – LA AIM.

4545 domicílios SP, RJ, Curitiba e Salvador. Entrevistados 400 com > 12 a.

90,7% PC ou NC: mais conversas ou mais medicamentos?

ASMA NÃO CONTROLADA

Quais são os principais motivos? Braido F 2013

RELACIONADOS COM O PACIENTE

• Adesão e técnica de uso do dispositivos

• Fatores ambientais/uso de aas e β-bloqueadores

• Características sociodemográficas e psicossociais

• Conhecimento, percepção/,expectativas e perspectivas

com relação a doença ao seu tratamento

• Comportamentos/hábitos

• Comorbidades

• Fenótipos da asma – aas, neutrofílica, eosinofílica tardia …

RELACIONADOS COM O MÉDICO

• Desconhecimento sobre a doença e o seu manejo

• Desconhecimento e/ou não adesão às diretrizes

• Monitorização clínica inadequada – adesão/controle

• Falta de tempo para as orientações

© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 3-5

Sintomas

Exacerbações

Efeitos colaterais

Satisfação do paciente

Função pulmonar

Outras

opções de tratamento

de controle

TRATAMENTO DE ALÍVIO

LEMBRE-SE DE...

• Fornecer instruções sobre autotratamento orientado (automonitoramento + plano de ação por escrito para

asma + avaliações periódicas)

• Tratar os fatores de risco modificáveis e comorbidades, p. ex., tabagismo, obesidade, ansiedade

• Orientar sobre terapias e estratégias não farmacológicas, p.ex., atividade física, perda de peso, evitar exposição a agentes sensibilizantes, quando for o caso

• Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas não controlados, exacerbações ou riscos,

mas primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento

• Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas controlados durante 3 meses + risco baixo de exacerbações. Não é aconselhável interromper o tratamento com CI.

ETAPA 1 ETAPA 2ETAPA 3

ETAPA 4

ETAPA 5

Dose baixa de CI

Considerar dose baixa

CI

Antileucotrienos (LTRA)Dose baixa de teofilina*

Dose média/alta de CIDose baixa de

CI+LTRA(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa CO

Beta2 agonista de curta duração se necessário (SABA) SABA ou dose baixa de CI/formoterol** se necessário

Dose baixa de

CI+LTRA*

Dose

média/alta

de CI/LABA

Encami-nhar

tratamento adjuvante

p.ex., anti-IgE

Diagnóstico

Controle de sintomas e fatores de risco(inclusive função pulmonar)

Técnica de uso do inalador e adesão ao

tratamento

Preferência do paciente

Medicamentos antiasmáticos

Estratégias não farmacológicas

Tratamento de fatores de risco

modificáveis

ESCOLHA DO TRATAMENTO

DE CONTROLE PREFERIDO

Adic Tiotrópio

Dose alta CI +LTRA/teofilina

Tratamento da Asma por etapas. Gina 2015Metas: 1) controle sintomas atuais 2) redução riscos futuros

Mais

medicamentos

Mais

conversas

Fundamental

27/04/2016

5

Avaliação do controle da asma – GINA 2015Ideal: simples, reprodutível, fácil de aplicar e de avaliar

Avaliação das últimas

quatro semanas

Bem

Controlado

Manter ou

descer etapas

Parcialmente

controlado

Manter ou

subir etapas

Não

Controlado

Subir

etapas

Sint. diurnos > 2 v/sem

Nenhum 1 ou 2 3 ou 4Qualquer sintoma noturno

Uso bd alívio > 2 v/sem

Qualquer lim. atividades

Atenção para fatores de risco de crises modificáveis (mesmo que

sintomas controlados): sintomas não controlados, uso excessivo bd alívio (>

200 j/m), falta de uso/uso incorreto ctina, Vef1 < 60%, problemas psicossociais, e.

ambientais, comorbidades, eosinofilia e gravidez.

Outros fatores crise: internação prévia UTI, ≥ 1 crise grave < 12 m.

Avaliar periodicamente FP (3-6 m) e fatores de risco para crises

1. PARCERIA MÉDICO-PACIENTE-FAMILIARES– Educação – ABCD da asma

– Adesão/técnica de uso dos dispositivos

– Plano de ação escrito e individualizado

2. CONTROLE DOS FATORES DE RISCO

3. AVALIAR, TRATAR, MONITORIZAR, MANTER

CONTROLE– Tratamento por etapas

– Monitorar para manter o controle

– Reduzir/aumentar etapas de acordo com controle

4. PREVENÇÃO E CONTROLE DE RISCOS FUTUROS– Prevenir instabilidade clínica-funcional; manter a asma controlada

por longos períodos de tempo

– Prevenir exacerbações

– Evitar a perda acelerada de função pulmonar

– Minimizar os efeitos adversos dos tratamentos

5. SITUAÇÕES ESPECIAIS – Rinite/sinusite/polipose, DRGE, ocupacional, gestação, idosos, obesos,

SAOS, ABPA uso de medicamentos (aas, beta bloqueador)

COMPONENTES MANEJO DA ASMA - SBPT/2012

Mais

conversas

SUBIR ETAPA NA ASMA

Boa relação médico/pacienteParceira médico/paciente

Educação sobre a doençaAdesão

Técnica dispositivosIdentificação e controle de fatores

de risco - domicilio/trabalhoComorbidades

AutomonitoramentoAutomanejo escrito

MAIS CONVERSA?

1) Ct inalatório dose baixa2) Ctina dose baixa+LABA3) Ctina dose média/alta+LABA4) Ctina dose média/alta+LABA

mais, • LAMA • Ct oral• Omalizumabe• Montelucaste• Macrolídeo

*papel Ctina extrafino

MAIS MEDICAMENTOS?

Atenção para fenótipos

27/04/2016

6

CASO 1 – ADESÃO AO TRATAMENTO

VSS, F, 26 a

Asma desde a infância. DRGE. Hipotiroidismo. HAS. Sinusite de repetição.

Várias internações (1 c/necessidade ventilação mecânica)

IVO leve c/resposta ao bd. PFE 200 a 300 (p 360)

Tratamento irregular há anos.

Internação out/2004 - 6o mês gravidez, sinusite e asma.

Fev/05 - prescrito ctina+laba com contador de doses.

Consulta abr/05 – sono interrompido, dispneia atividades

do lar, sibilos difusos, PFE 200 l/m.

Adesão ao tratamento – 28%

Adesão ao corticoide inalatório. Estudo CAMP.Krishnan J et al. JACI 2012

Crianças 5-12 a. Budesonida ou placebo – turbuhalerAdesão = uso de pelo menos 80% da dose prescrita

69%

91%95%

52%

(Calculada através

do número de

doses restantes

no turbuhaler)

O paciente e seus familiares

superestimam a adesão.

Adesão reduz com

o passar do tempo.

N = 185 asmáticos clínica de asma de difícil controle

Slide modificado de M. Pizichinni CNAP 2011

47%

19%

25%

9%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Aderentes

Uso 51-75% doses

Uso 25-50% doses

Uso < 25% doses

A má adesão também pode ser alta nos pacientes com

asma de difícil controle. Gamble J et al. AJRCCM 2009

N =185

34%

usou ≤ 50%

doses

27/04/2016

7

Asma não controlada – 1º mais conversas?

SIM!

Boa adesão

50%

Má adesão

e/ou má técnica

inalatória

50%

Boa técnica

inalatória

50%

Conceitos básicos

• Adesão = aceitar, seguir e persistir com a orientação

• Adesão tratamento da asma varia de 30 a 70%• N 1064. 8% n/compraram 1ª caixa. Adesão média 30%.

• N 5504. > 50% comprou 1ª caixa ctina e não comprou a 2ª

• N 12636 com ida a PS. Apenas 25% retirou Ctina no ano anterior.

• Subuso (< 60%), uso incorreto e superusoBoulet LP et al. Clin Chest Med. 2012

Adesão ao tratamento da asma

Adesão reduz com o tempo e número de doses/dia.

Como avaliar a adesão - acurácia, aplicabilidade e custo

• Julgamento clínico e registro feito pelos pacientes

• Dispensação e dosadores eletrônicos (doser, chronolog)

• Pesagem do dispositivos e monitoramento bioquímicoJentzsch NS, Camargos AMC. JBP 2008

Avaliação da adesão

Escalas de adesão terapêutica (MAT) e Morisky (MMAS-8).

Perguntas chaves:

1. Gosta e sabe usar o dispositivo inalatório?

2. Esqueceu de usar medicamentos nas últimas 2 semanas?

3. Já parou de usar ou reduziu a dose por se sentir melhor?

4. Quando viaja/sai de casa esquece de levar medicamentos?

5. Usou seus medicamentos para asma ontem?

6. Já se sentiu incomodado por seguir corretamente o tratamento?

7. Com que frequência tem dificuldades p/lembrar de usar medicamentos?

(nunca, quase nunca, às vezes, frequentemente, sempre)

Calcular:

• Duração real em relação a duração esperada do dispositivo.

• Porcentagem de doses não usadas em determinado período

em dispositivos com marcador de jatos restantes.

27/04/2016

8

Avaliação da adesão

37

49

3432

27

37

42

50

3437

59

4142

62

38 37

64

4347

64

4137

66

4849

108

4345

74

52

0

20

40

60

80

100

120

Aerolin®100 mcg

200 jatos

Atrovent®20 mcg

200 jatos

Alvesco®160 mcg

60 jatos

Seretide®25/125 mcg

120 jatos

Clenil® 250 mcg

200 jatos

Fostair®6/100 mcg 120

jatos

Pereira LFF et al. Dispositivos pressurizados sem marcador de dose.Não existe forma acurada para saber se esta vazio - como calcular adesão?

Risco de liberar dose inconsistente. Efeito “tail-off”.

27 a 108 jatos extras– 13,5 a 72%

Subir etapas na asma não controlada:

mais conversa reduz crises e melhora o controle?

Engelkes M et al. ERJ 20151ª revisão sistemática sobre adesão e crise grave. N = 23

Maior adesão reduz crises graves. Necessário mais estudos, de boa qualidade, mundo real, medidas

padronizadas de adesão/crise e incluindo técnica uso

60%56%

50%43%

39%

31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Adesão 4 m Adesão 8 m Adesão 12 m

Controlado Não contolado

Jentzsch N, Camargos P ey al. Respir Med 2002

BH. 102 crianças. Adesão ao ctina avaliada eletronicamente com o doser.

Controle diretamente relacionado c/adesão

Com 12 m

40%

controladosp 0,04

p 0,001

Fatores ligados a baixa adesão/Como melhorar a adesão? Lareau S. Inter J COPD. 2010.

Pereira LFF. In Pereira CAC. Medicina Respiratóia. Atheneu 2014

Paciente

MedicamentosDispositivo não amigável

Mais de um tipo de dispositivo

Sem marcador de jatos restantes

Múltiplas doses/dia

Efeitos adversos

Socio-econômico

e culturais

Médico

Má

relação

do

médico

com o

paciente

Educação sobre a doença

Não monitorizar a adesão

Falha na comunicação com o paciente

Não valorizar expectativas, dúvidas e preferências dos pacientes.

Orientações inadequada sobre a doença e

suas perspectivas

Orientação inadequada sobre a medicação

Falta de orientação do automanejo.

Orientação inadequada técnica uso dispositivos

Múltiplos medicamentos/doses

Falta confiança no médico.

Múltiplos medicamentos/doses .

Déficit memória/cognição e modificações otinas.

Usa medicação somente quando não esta bem.

Receio de usar devido efeitos adversos.

Dúvidas sobre dose, eficácia e ef. adversos.

Crenças /experiências negativas c/tratamento.

Frustação c/melhora (expectativas exageradas)

Idade avançada/comorbidades/depressão

Visão negativa da vida.

Inconvenientes sociais e falta de acesso a medicação.

Problemas pessoais, familiares, socioeconômicos

ou no trabalho.

27/04/2016

9

1930

19561956IPO

Anos 60

Spinhaler

Anos 70

Rotahaler

HFA

Dispositivos inalatórios – Avanços nos últimos 60 anos

Abriu

usou e

fechou

Novos nebulizadores

Revisão sobre os erros de uso dos dispositivos

inalatórios: a técnica dos pacientes tem melhorado

com o tempo? Sanchis J, Gich I, Perdersen S. Chest 2016

• Foram avaliados 3695 estudos entre 1975 a 2014

• Selecionados 144 (apenas crianças- 22) - 54354 pacientes

• Nos últimos 20 anos não houve redução dos erros

% de erros IP - 23720 IP/adisp - 10833 IPO - 21497

Coordenação insp. 45% - -

Inspiração lenta 44% 33% -

Pausa pós-insp. 46% 39% 37%

Insp. profunda - - 22%

ERROS USO DISPOSITIVOS - MUNDO REAL

No mínimo um erro grave

N = 769 728 894 552 868

≥ 1 erro: 54% 55% 49% 76% 54%

Asma e DPOC - 50 ± 20 anos.

Preparo

dose

Disparo/

inspiração

Molimard M. J Aerosol 2003.

Erros críticos

aumentam com a idade

27/04/2016

10

Erros na técnica de uso são muito comuns!

Mas, a técnica de uso do dispositivo afeta

o controle da asma?

Sim! A educação, adesão, TÉCNICA, auto-manejo e custo

estão intimamente relacionados com o sucesso do tratamento.

Giraud V. Eur Respir J 2002.

N = 3955

MT 71%

MC 46%

Fácil de usar na crise 83%

Fácil saber N doses restantes 62%

Fácil de usar 61%

Fácil de aprender a usar 60%Higiênico 58%

Confortável na boca 53%

Fácil de transportar 40%

Certeza que dose foi inalada 38%

Gosto agradável 35%

Recarregável 34%

Pequeno tamanho 20%

Serra-Batlles et al. 2002. J Aerossol Med. N 169

Dispositivos inalatóriosVamos respeitar a opinião dos pacientes!

GINA 2014 © Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4

Diretriz SBPT: Asma 2012/DPOC 2015. Como selecionar e

melhorar a eficiência de uso dos dispositivos inalatórios

Questões para serem respondidas antes da seleção dos dispositivos Quais os dispositivos disponíveis para os medicamento desejados?

Medicamentos podem ser usados com apenas um tipo de dispositivo?

Para determinado medicamento existem dispositivos com contador de doses?

O paciente tem preferência por algum dispositivo?

O paciente consegue reproduzir a técnica de uso correta do dispositivo?

Quais os dispositivos mais convenientes e portáteis para cada situação clínica?

Quais são os dispositivos mais fáceis para o médico orientar a técnica de uso?

Como melhorar a eficiência do uso dos dispositivos Esclarecer dúvidas, em especial mitos infundados, sobre o uso dos dispositivos

Escolher dispositivo em conjunto com o paciente: equilibrar indicações/preferências/custos

Instruir a técnica de uso - sempre que possível sem limitar o tempo, usar folhetos/vídeos

Checar e reorientar a técnica de uso periodicamente

Rever periodicamente a eficiência do conjunto medicamento/dispositivo

O melhor dispositivo é aquele que o paciente usa com

técnica adequada, melhora o controle de sua asma e

pode ser comprado regularmente.

27/04/2016

11

Intervenção ambiental global

melhora o controle da asma. Morgan WJ. NEJM 2004

p < 0,001

Recobrir colchões/travesseiros, usar

filtros hepa e cessar exposição tabaco

Houve redução dos Ag domiciliares

Não!Mesmo em

amostra de

asmáticos

sensíveis aos

ácaros

A medida isolada de

recobrir colchão e

travesseiros com tecido

impermeável aos ácaros

melhora o controle da

asma? Wooldcok A. NEJM 2003

Mais conversas!Fatores ambientais - Identificar e controlar!

Asma não controlada:

mais medicamentos ou mais conversas?

Perda de peso em asmáticos graves e obesos.

ESTUDO CONCLUSÕES

Pakhale S et al.

Chest 2015

GA 16/GC 6

Duração 3 meses

GC 12320 para 12818 Kg

GT 11615 para 9814 Kg, houve:

• Redução da HRB

• Aumento de Vef1 e CVF

• Melhora da QV e atividades físicas

• Melhora do ACQ

Dias-Júnior S et al.

ERJ 2014

(Incor/FMUSP)

GA 22/GC 11

Eosinófilos EI – 13%

Duração 6 meses

IMC GC 371 para 371 Kg/m2

IMC GT 402 para 352 Kg/m2,, após

redução média de 7,9 Kg, houve:

• Aumento da CVF

• Melhora da QV

• Melhora do ACQ e ACT

• Sem alteração HRB e eosinófilos

CICLO VICIOSO: MÁ CONTROLE DA ASMA E

DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS E PSICOSSOCIAIS

Brinke A. AJRCCM 2001.

D. psiquiátricos

aumentam crises

(OR 12,4)

ten Brinke A.

ERJ 2005

D. psicossociais

são fator

independente

de crises

em ADC

(OR10,8)

Réncia

Piora

da

adesão

Atenção

para diagnóstico

diferencial entre

asma e disfunção

das cordas vocais,

hiperventilação

alveolar e s. do

pânico

Piora

da

asma

Distúrbios

psicossociais

Técnica

uso dispositivos

Mais conversa!

+ psicoterapia

+ psicoterápicos?

27/04/2016

12

412 asmáticos mal controlados apesar de uso de ctina

Mínimos/nenhum sintomas DRGE (40% pHmetria alterada)

Esomeprazol 40 mg bid x placebo por 6 semanas

Não melhorou o controle ou reduziu crises

Não foram identificados subgrupos de respondedores

Mastronarde JG e The Lung American Lung Association Asthma Clinical Research Centers

ASSOCIAÇÃO ASMA E RINITE ALÉRGICA

CARAS - Combined Allergic Rhinitis and asthma syndrome

• Asma e rinite alérgica são muito prevalentes

• 60-80% asmáticos tem rinite/20-40% riníticos tem asma

• Em comum: mastócitos, eosinófilos, céls ciliadas, Th2, IgE ..

• Estímulo antigênico nasal aumenta inflamação brônquial

• Estímulo antigênico brônquico aumenta inflamação nasal

• Rinite alérgica é fator de risco independente para asma

• Rinite alérgica piora o controle da asma

• Tratamento da rinite alérgica melhora controle da asma

– Mais conversas e frequentemente mais medicamentos?

Ibiapina CC. Tese Doutorado. UFMG. 2006

Asma e o tabagismo.

ACOS - Asthma-COPD overlap syndrome.

• Asma - prevelência de fumantes é similar a população geral

• Prevalência de ACOS - 10 a 20%

• O tabaco piora o controle da asma e a resposta ao ctina,

aumenta utilização serviços médicos e acelera declínio FP

• Tratamento do asmáticos fumante

– Mais conversas!

• Cessar tabagismo e exposição ao tabaco

– Mais medicamentos!

• Altas doses ctina, ct extrafino, Ctina+LABA ou ALEUC

1. Bakaros P. Curr Opin Pulm Med 2016. 2. GINA/GOLD 2015.

Jimenez-Ruiz C. Task Force ERS. 2015.

27/04/2016

13

Asma não controlada - manejoGINA – Pocket guide 2016. ginasthma.com

Checar adesão e técnica uso dispositivos

Confirmar diagnóstico

Remover fatores agravantes

Considerar subir etapa: Ctina/LABA

+ tiotrópio, anti-IgE, aleuc, ct oral, anti-IL5

Referir para especialista.Sem controle após 3 m etapa 4

Mais conversas?

Mais medicamentos?

Farmacocinética/Farmacodinâmica

Dose

MAIS MEDICAMENTOS - CTS INALATÓRIOS

Deposição pulmonar

Adesão

Efeitos benéficos e adversos

Afinidade

Potência receptor

Ativação (pró-droga)

Biodisponibilidade

Depuração

Volume de distribuição

Ligação proteínas

Afinidade/conjugação lípides

Meia-vida

Tempo nos pulmões

Homogênea /periférica

Tipo de dispositivo

Partícula fina/extrafina

Grau de inflamação e

de obstrução das

vias aéreas

Técnica de uso

Beclometasona, budesonida, fluticasona e ciclesonida

Em geral baixa – varia de 30 a 70%

Relatada < dispensação < doseador

Antes de mais medicamentos

testar corticoides extrafinos?

Resistência pequenas vias aéreas: sadios 10%/asma 50-90%

vand der Wiel E et al. JACI 2013. Revisão sistemática

• Disfunção das pqvias associa-se com pior controle da asma,

maior número de crises, maior frequência de sintomas noturnos e

maior hiperesponssividade.

• Disfunção das pqvias pode estar presente na asma leve

• As pqvias respondem melhor aos cts extrafinos, o que resulta

em melhora do controle da asma

• Precisamos de testes mais simples para avaliar as pqvias na

prática clínica e o efeito dos cts extrafinos

27/04/2016

14

Mais medicamentos? - Qual o papel dos LAMAs?

Revisões Objetivo Comparação Conclusões

Kew K 2015

Cochrane

Ctina mais

LAMA ou

LABA

4 estudos

tio ou

salmeterol

Diferença pequena a favor de:

LAMA na FP e LABA na QV.

Sem diferença nas crises.

McKeage K

2015

Ctina+LABA

mais LAMA

2 estudos

tiotrópio

Melhorou FP, tempo 1ª crise

e crise grave

Kew K 2016

Cochrane

CTina+LABA

mais LAMA

4 estudos

tio ou placebo

Reduziu uso de ct oral, discreta

melhora FP e QV

Busse W

Cruz A

2016

Papel do LAMA

na asma

4 e: ctina+tio (r)

3 e: ctina/laba

+tio (r)

Melhora QV e FP, reduz crises.

1. Opção asma grave com

crises antes de aumentar dose

ctina na E4 ou acrescentar

outras drogas na E5 GINA.

2. Opção para pacientes com

intolerância aos LABAs.

Papel de outros LAMAs?

Fenótipos da asma. Wenzel S. Nature Medicine. 2012

Mais medicamentos? ou Melhor escolha dos tratamentos?

Comorbidades

e fatores de

confusão que

podem alterar

fenótipos:

obesidade,

infecções,

tabagismo,

f. hormonais

e f. ambientais ..

AAS

exercício

Fenótipo e endotipos (marcador molecular, via) resultam da interação

entre a genética e o ambiente.

Idade início

TH2 - 50%Feno ≥ 30, EEI ≥ 2%, resposta ctina

Não TH2 - 50%Biomarcadores? Tardia. Má resposta ctina

Aleuc

Anti-IL5

Ref cts

Resposta

Macrolídeos?

Antibióticos?

Fenótipos e Endotipos da Síndrome da asmaSkloot G. Current Opinion Pulm Med 2016

Clínica

Fisiologia Patologia

Fenótipo 1 Fenótipo 2 Fenótipo 3

Endotipo 1 Endotipo 2 Endotipo 3 Endotipo 4

Asma

não

controlada

Fenótipos Endotipos/biomarcador Terapia alvo

Eosinofílica

Exacerbador

Sensível aas: eosinofilia,

leucotrienos urinaInibidor 5-lipooxigenase

ABPA: IgE, eosinófilos, feno? Anti-IgE, ct oral, itraconazol

Grave, tardia, hipereosinofílica:

eosinofilos sangue/tecidosCt oral, anti-IL5

Alérgica: tc+, IgE, eosinófilos,

feno, periostinaAnti-IgE, ct oral, anti-IL4/13

Obstrução fixa

Má resp. ctina

Tardia-obeso

Não-eosinofílica (neutrofílica):

neutrófilos escarroMacrolídeo, termoplastia?

27/04/2016

15

Biomarcadores da asma - Eosinófilos no sangue

Manejo asma eosinofílica tardia. Croot J et al. 2015.

Início adulto, ambos sexos

Pouca/nenhuma alergia, IgE normal-elevação moderada

Elevação eosinófilos - sangue, escarro, LBA e biópsia

Risco de exacerbações graves

Vef1 baixo, resposta parcial BDS, aprisionamento aéreo

Rinossinusite crônica com polipose - sensibilidade aas

Boa resposta ct sistêmico e anti-IL5 (mepolizumabe/benralizumabe)

Outros tratamentos: omalizumabe, anti-IL4 e 13.

Discussões

• Ponto de corte: ≥ 200 a 400 céls/mm3 ou ≥ 2 a 4%

• Correlação FENO, IgE, periostina e eosinófilos no escarro

Eosinófilos sangue e controle da asma - Price D et al. 2015

Coorte UK, N = 130248. 16% eosinófilos > 400 céls/mm3

Mais crises(RR 1,42) e pior controle (OD 0,74)

ASMA – TRATAMENTO POR ETAPASPILARES DA EFICÁCIA, EFETIVIDADE E EFICÊNCIA

Adesão

Educação

Automanejo

Acesso

F. de riscos

Identificar

e controlar

agravantes e

comorbidades

Dispositivos

Deposição

Técnica uso

Base:Ctina ou

Ctina+LABA

Farmacocinética

Farmacodinâmica

Partículas extrafinas

Deposição …

Ct oral, anti-IgE,

tiotrópio, anti-IL5 …

Medicina 4 Ps: preventiva, preditiva, participativa, personalizada

Tratamento baseado: gravidade, fenótipos e monitorização.

Subir etapas em asma não controlada:

1o mais conversa e 2o mais medicamentos

Mais conversas Mais medicamentos