manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com...

09/07/2014

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Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ?

Roberto Stirbulov

FCM da Santa Casa de SP

Potencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000

CREMESP : 38357

Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria

Das seguintes empresas farmacêuticas :

Aché , Astrazeneca, Boehringer - Ingelheim, Libbs, MSD, Novartis ,

Chiesi, Takeda , GSK , Bayer.

Sou funcionário de entidade governamental

Médico da COVISA - PMSP

Sou membro de organização não-governamental destinada

a defesa de interesses de profissionais de saúde

Presidente Eleito da Comissão de DPOC da ALAT

DPOC Doença inflamatória sistêmica

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Caso Clínico

• Mulher de 65 anos com história tabágica de 30 anos/ maço, apresenta-se com dispneia progressiva há 6 meses.

• Relatada de tosse crônica e expectoração clara. • Duas exacerbações no último ano• Em uso de bud/form 400/ 24 mcg/dia há 5 anos• Edema de membros inferiores. • CVF/VEF1 : 58 % , VEF1 : 43 % ( Sem Resp. ao BD)• CV 59% , CVF 58 % , CI 48 % ( hiperinsuflação ?) • RX de tórax com HIP, coração em gota.

Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional

• Dados epidemiológicos e mecanismos

• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca

• Tratamento

• Conclusões




• Tratamento

• Conclusões

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43 óbitos DPOC exacerbação – 24 hs

37,2 % 27,9 % 20,9 % 14 %

Risco Cardiovascular na DPOC Fatores associados

FATORES MECÂNICOS

• Hiperinsuflação Pulmonar

• Redução enchimento diastólico

• Redução do enchimento coronariano

FATORES INFLAMATÓRIOS E OXIDATIVOS

• Rigidez arterial

• Disfunção endotelial

SEDENTARISMO

• Dispneia

• Desnutrição e Osteoporose

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13 Enfisema X 11 Normais

Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057

Enfisema graveControle Sadio

Diástole

Sístole

Estria lipídica

IL 1IL6IL18MCP-1TNFα

Lesãointermediária

ICAMsVCAMsSeletinasPCRLp-PLA2

Ruptura de placa

FibrinogenioP-seletinasHomocisteinaPCR

Desestabilizaçãoda placa

IL18oxLDLLp-PLA2MPOMMPsPCR

Aterosclerose na DPOC

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Endotelio

Músculo Liso

[Ca 2+] ↑

ACh BK

Ca 2+

sGC

GTPcGMP

Relaxamento

A redução da resposta vasodilatadora – redução do NO e ação de

fatores advindos do estresse oxidativo

SNP

eNOS

NO

DPOCInflamação sistêmicaEstresse Oxidativo

[Ca 2+] ↑

ACh BK

Ca 2+

ICC DPOC

Sobreposição entre DPOC e IC

25 a 35%

Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:706-11




• Tratamento

• Conclusões

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Estratégia de investigação:

.

ESC Guidelines, Eur Heart J 2011

Suspeita de

ICC

ECG, RX, Peptídeo Natriurético NORMAL

ICC pouco provável

Ecocardiograma

Buscar etiologia

NORMAL

ICC pouco provável

Tratamento

Anormal

Anormal

Estratégia de investigação

BNP (pg/ml)

<100 100-500 >500

IC improvável ICD ou ICE moderada

ICC

Ecocardiograma




• Tratamento

• Conclusões

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Fisiopatologia da IC e Tratamento medicamentoso

lesão miocárdica

contratilidade

DC

Remodelamento ventricular

SRAA SNA

retenção hídrica arritmia

PA FC

Marca-passo

fadiga

Edema e

dispneia

Hipertensão arterial

Digitálico ou inotrópico

Anti-arrítmico

Betabloqueador

Diurético

Anti-hipertensivo

2230 DPOC1996-06Holanda

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8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10089 86 86 85 84 82

11 14 14 15 16 18

Tolerado

Não tolerado

Perc

entu

al

Todos os

Pts

(n=708)

DPOC/Asma

(n = 76)

Diabetes(n = 117)

DVP(n = 51)

Amiodarona(n = 192)

FC <70bpm

(n = 91)

Krun et al. – ACC FEV/ 2000

ESTUDO COLATolerabilidade do Betabolqueador

na presença de co-morbidades

Lung Function with Carvedilol and Bisoprolol in chronic heart failure: Is ß selectivity relevant?

From left to right: lung diffusion for carbon monoxide (DLco), membrane conductance (DM), capillary volume (VCap) and alveolar volume (VAlv) during chronic treatment with carvedilol (C) and bisoprolol (B). *=p<0.01 vs. carvedilol; †=p<0.02 vs. carvedilol.

Agostoni P et al. Eur J Heart Fail 2007;9:827-833

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Redução do Risco Cardiovascular na DPOC

• Beta-Bloqueador• LAMA• LABA• CI/LABA• Roflumilaste• Estatina• Reabilitação Pulmonar

0

1

2

3

4

5

6

Budesonide(N=593)

Placebo(n=582)

*p<0.05

Car

dio

vasc

ula

r ev

ents

(%

)

% 40

Macie C. Chest 2006;130:640-646.

ERJ, 2005;29 (Suppl49):2333.

Redução do risco cardiovascular pelo CI (> 3 anos)

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Estatinas e exacerbação da DPOC

Mortenson E et al Respir Res 2009

De volta ao caso:

• BNP : 600 ( compatível com IC com sobrecarga hídrica)

• Ecocardiograma com redução do enchimentodiastólico e FE de 35 %

• Iniciado diurético e beta-bloqueador

• Associado Tiotrópio ao BUD/FORM para otimização da desinsuflação pulmonar

• Paciente apresentou melhora da dispneia

• Orientada restrição de sódio e hídrica

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De volta ao caso:

• Paciente apresentou melhora da dispneia

• Redução substancial do edema edema

• Apresentou elevação de 25 % na CI

• Vem aumento o tempo e a distância durante as caminhadas

• Sem sinais e sintomas compatíveis com eventosadversos aos medicamentos de manutenção




• Tratamento

• Conclusões

• Em pacientes com DPOC, a insuficiência

cardíaca deve ser tratada de acordo com

as diretrizes habituais

• A presença de DPOC não é contra-

indicação para uso de Beta-bloqueadores

• Preferência para cardioseletivos

International Journal of COPD 2013:8 305–312

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SIM NÃO


SIM MOTIVOS

• Aplicação das diretrizes

• Mesmos medicamentos

• Mesmas estratégias diagnósticas

• Mesmos aspectos preventivos

• Segurança cardiovascular dos broncodilatadores


NÃO ? MOTIVOS

• BetaBloq. Cardioseletivos

• Importância da BD

• Desinsuflação

• Dispneia fator confundidor

• Dificuldade no ecocardiograma

• Prevenção da exacerbação da DPOC tem importância

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