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Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ?
Roberto StirbulovFCM da Santa Casa de SP
Potencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
CREMESP : 38357
Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria
Das seguintes empresas farmacêuticas :
Aché , Astrazeneca, Boehringer - Ingelheim, Libbs, MSD, Novartis ,
Chiesi, Takeda , GSK , Bayer.
Sou funcionário de entidade governamental
Médico da COVISA - PMSP
Sou membro de organização não-governamental destinada
a defesa de interesses de profissionais de saúde
Presidente Eleito da Comissão de DPOC da ALAT
DPOC Doença inflamatória sistêmica
Caso Clínico
• Mulher de 65 anos com história tabágica de 30 anos/ maço, apresenta-se com dispneia progressiva há 6 meses.
• Relatada de tosse crônica e expectoração clara. • Duas exacerbações no último ano• Em uso de bud/form 400/ 24 mcg/dia há 5 anos• Edema de membros inferiores. • CVF/VEF1 : 58 % , VEF1 : 43 % ( Sem Resp. ao BD)• CV 59% , CVF 58 % , CI 48 % ( hiperinsuflação ?) • RX de tórax com HIP, coração em gota.
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
43 óbitos DPOC exacerbação – 24 hs
37,2 % 27,9 % 20,9 % 14 %
Risco Cardiovascular na DPOC Fatores associados
FATORES MECÂNICOS• Hiperinsuflação Pulmonar• Redução enchimento diastólico• Redução do enchimento coronariano
FATORES INFLAMATÓRIOS E OXIDATIVOS• Rigidez arterial• Disfunção endotelial
SEDENTARISMO• Dispneia• Desnutrição e Osteoporose
13 Enfisema X 11 Normais
Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057
Enfisema graveControle Sadio
Diástole
Sístole
Estria lipídica
IL 1IL6IL18MCP-1TNFα
Lesão intermediária
ICAMsVCAMsSeletinasPCRLp-PLA2
Ruptura de placa
FibrinogenioP-seletinasHomocisteinaPCR
Desestabilização da placa
IL18oxLDLLp-PLA2MPOMMPsPCR
Aterosclerose na DPOC
Endotelio
Músculo Liso
[Ca 2+] ↑
ACh BK
Ca 2+
sGC
GTPcGMP
Relaxamento
Mecanismo da disfunção vascular
A redução da resposta vasodilatadora – redução do NO e ação de fatores advindos do estresse oxidativo
SNP
eNOS
NO
DPOCInflamação sistêmicaEstresse Oxidativo
[Ca 2+] ↑
ACh BK
Ca 2+
ICC DPOC
Sobreposição entre DPOC e IC
25 a 35%
Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:706-11
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
Estratégia de investigação:
.
ESC Guidelines, Eur Heart J 2011
Suspeita de ICC
ECG, RX, Peptídeo Natriurético NORMALICC pouco provável
Ecocardiograma
Buscar etiologia
NORMALICC pouco provável
Tratamento
Anormal
Anormal
Estratégia de investigação
BNP (pg/ml)
<100 100-500 >500
IC improvável ICD ou ICE moderada
ICC
Ecocardiograma
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
Fisiopatologia da IC e Tratamento medicamentoso
lesão miocárdica
contratilidade
DC
Remodelamento ventricular
SRAA SNA
retenção hídrica arritmia
PA FC
Marca-passo
fadiga
Edema e dispneia
Hipertensão arterial
Digitálico ou inotrópico
Anti-arrítmico
Betabloqueador
Diurético
Anti-hipertensivo
2230 DPOC1996-06Holanda
Series10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10089 86 86 85 84 82
11 14 14 15 16 18
Tolerado
Não tolerado
Per
cent
ual
Per
cent
ual
Todos osPts
(n=708)
DPOC/Asma
(n = 76)
Diabetes(n = 117)
DVP(n = 51)
Amiodarona(n = 192)
FC <70bpm
(n = 91)
Krun et al. – ACC FEV/ 2000
ESTUDO COLATolerabilidade do Betabolqueador
na presença de co-morbidades
ESTUDO COLATolerabilidade do Betabolqueador
na presença de co-morbidades
Lung Function with Carvedilol and Bisoprolol in chronic heart failure: Is ß selectivity relevant?
From left to right: lung diffusion for carbon monoxide (DLco), membrane conductance (DM), capillary volume (VCap) and alveolar volume (VAlv) during chronic treatment with carvedilol (C) and bisoprolol (B). *=p<0.01 vs. carvedilol; †=p<0.02 vs. carvedilol.
Agostoni P et al. Eur J Heart Fail 2007;9:827-833
Redução do Risco Cardiovascular na DPOC
• Beta-Bloqueador• LAMA• LABA• CI/LABA• Roflumilaste• Estatina• Reabilitação Pulmonar
0
1
23
4
5
6
Budesonide(N=593)
Placebo(n=582)
*p<0.05
Card
iova
scul
ar e
vent
s (%
)
% 40
Macie C. Chest 2006;130:640-646.ERJ, 2005;29 (Suppl49):2333.
Redução do risco cardiovascular pelo CI (> 3 anos)
Estatinas e exacerbação da DPOC
Mortenson E et al Respir Res 2009
De volta ao caso:
• BNP : 600 ( compatível com IC com sobrecarga hídrica) • Ecocardiograma com redução do enchimento
diastólico e FE de 35 %• Iniciado diurético e beta-bloqueador• Associado Tiotrópio ao BUD/FORM para otimização da
desinsuflação pulmonar• Paciente apresentou melhora da dispneia• Orientada restrição de sódio e hídrica
De volta ao caso:
• Paciente apresentou melhora da dispneia • Redução substancial do edema edema• Apresentou elevação de 25 % na CI• Vem aumento o tempo e a distância durante as
caminhadas• Sem sinais e sintomas compatíveis com eventos
adversos aos medicamentos de manutenção
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
• Em pacientes com DPOC, a insuficiência cardíaca deve ser tratada de acordo com as diretrizes habituais
• A presença de DPOC não é contra-indicação para uso de Beta-bloqueadores
• Preferência para cardioseletivos
International Journal of COPD 2013:8 305–312
Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ?
SIM NÃO
Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ?
SIM MOTIVOS
• Aplicação das diretrizes• Mesmos medicamentos• Mesmas estratégias
diagnósticas• Mesmos aspectos
preventivos• Segurança cardiovascular
dos broncodilatadores
Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ?
NÃO ? MOTIVOS
• BetaBloq. Cardioseletivos • Importância da BD• Desinsuflação• Dispneia fator confundidor• Dificuldade no ecocardiograma• Prevenção da exacerbação da
DPOC tem importância