gp de uro - seção 6a

Obstrução do trato urinário inferior

Seção VI

A) Hiperplasia prostática benigna

B) Estenose da uretra

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Seção VI A

Capítulo 74

Por que a próstata cresce?

Ronaldo Damião Fabrício Borges Carrerette

IntroduçãoO aumento prostático, conhecido como hiper-

plasia prostática benigna (HPB), é uma das principaisdoenças urológicas; atinge grande parcela dos ho-mens, podendo acometer até 90% daqueles com ida-de superior a 80 anos.

A próstata normal tem um peso aproximado de 20gramas; nos casos de HPB, este volume pode aumentarvárias vezes, alcançando pesos superiores a 100 gramas.

Dois pontos já estão bem-esclarecidos: o cresci-mento da próstata depende da idade e da presençados testículos. Entretanto, estas informações, ao con-trário do que imaginavam os pesquisadores, não aju-daram muito, até o momento, na prevenção e notratamento da HPB.

Conceitos básicosA testosterona, a deidrotestosterona (DHT) e o

estrogênio podem afetar o crescimento da próstataem diversas fases da vida, como no nascimento, napuberdade, na vida adulta e na senilitude. Estudosdemonstraram que a próstata se desenvolve a partirdo seio urogenital, sob a influência da DHT fetal,derivada do metabolismo da testosterona pela açãoda 5-alfaredutase nos testículos.

O crescimento da próstata pode ser causado poruma alteração no equilíbrio hormonal e/ou de outrosfatores relacionados ao crescimento prostático, fa-

zendo com que diferentes zonas da glândula res-pondam, de forma mais acentuada, a estes estímulosde crescimento.

Das cinco zonas prostáticas descritas por McNeal,duas delas – a zona de transição e a zona periuretral– são particularmente sensíveis aos estímulos de cres-cimento, sendo o local do desenvolvimento da HPB.Essas duas zonas correspondem de 5% a 10% dovolume da glândula prostática em homens normais,podendo crescer muito, até atingir um volume pro-porcional a 90% ou mais de toda a próstata nos casosde HPB (Figura 1).

Figura 1: Desenho esquemático mostrando a anatomia zonal dapróstata destacando as zonas de transição (ZT) e periuretral(ZPU), sítios da HPB

Estimuladores do crescimentoprostáticoExistem diversas situações e substâncias que regu-

lam o crescimento celular da próstata, dentre elas asmais importantes são:

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Guia Prático de Urologia

1) Controle endócrino;2)Fatores de crescimento;3)Comunicação intercelular;4) Interação célula matriz extracelular.

Controle endócrinoO fator mais estudado atualmente, e também o

mais conhecido da ciência, é o endócrino, principal-mente quanto ao papel da testosterona, da DHT edos receptores esteróides.

A próstata é estimulada a crescer e a manter suasatividades secretoras pela testosterona livre plasmática.Esse hormônio tem a capacidade de penetrar nacélula prostática, dando origem ao metabólito maisativo, que é a deidroepiandrosterona e a deidrotes-tosterona (DHT). A testosterona é produzida, princi-palmente, pelas células de Leydig dos testículos, quesão responsáveis de 90% a 95% por esse hormônio.Essas células sofrem o estímulo da hipófise atravésdo hormônio luteinizante (LH), que por sua vez écontrolado pelo hipotálamo por meio da liberaçãodo LHRH. Os restantes 5% a 10% da testosteronasão produzidos pelas glândulas supra-renais.

A testosterona circulante se liga à albumina e àsglobulinas (testosterone-binding globulin) TeBG e (hormone-bindingglobulin) SHBG, e se apresenta assim em 95% do seuvolume plasmático; a forma livre corresponde a apenas5% da testosterona circulante, esta última é a responsávelpor penetrar nas células e promover seus efeitos.

Com a idade há uma diminuição da testosteronalivre plasmática, enquanto o estradiol livre permanecenos mesmos níveis, o que provoca uma alteraçãoimportante na relação testosterona/estradiol livres,com aumento proporcional de 40% deste último.Acredita-se que esse desequilíbrio hormonal tambémafetaria a disposição e o número de receptores prostá-ticos, influenciando igualmente no crescimento daglândula. Acredita-se, portanto, que, mesmo com adiminuição da testosterona livre ao avançar da idade,a próstata sofre uma maior influência desse hormôniona velhice, o que justificaria o aumento maior da glân-dula neste período da vida.

A partir da penetração da testosterona na célulaprostática, ocorre uma série de eventos metabólicosque culminam na produção de substâncias que ativamo crescimento prostático, como mostra a Figura 2.

A 5-alfaredutase tem uma grande importância naregulação do crescimento prostático, pois convertea testosterona em DHT, que é fundamental no desen-

volvimento da próstata fetal. Esta enzima também émuito importante no desenvolvimento da HPB, poisatua de forma decisiva na cadeia que culmina no estí-mulo celular para produção de proteínas e para oseu crescimento (Figura 2). A sua diferenciação oumutação pode causar desde hipospádias até pseudo-hermafroditismo. Várias pesquisas têm demonstradoque os inibidores da 5-alfaredutase, como o MK906(finasterida), podem ser utilizados com eficácia notratamento da HPB.

Embora o crescimento prostático resulte de umacomplexa interação de várias substâncias e fatores –alguns ainda desconhecidos, a participação do hor-mônio masculino é inquestionável, e talvez a infor-mação mais precisa na atualidade seja que o cresci-mento prostático é andrógeno dependente. Porém,como exatamente este hormônio afeta o crescimentoprostático e o desenvolvimento da HPB ainda não ébem-conhecido. Sabe-se que a castração antes dapuberdade impede o crescimento prostático; no en-tanto, a administração de testosterona exógena parao adulto castrado pode fazer a próstata crescer até oseu tamanho normal, para a idade, sem, porém, sercapaz de estimular mais este crescimento, causando,por exemplo, a HPB.

Fatores de crescimentoAs células epiteliais e estromatosas produzem fa-

tores de crescimento que se interagem, eles são contro-lados pelos hormônios esteróides, que também atuamna matriz extracelular estimulando ou inibindo ocrescimento celular.

Figura 2: Esquema mostrando como a testosterona após penetrarna célula prostática é metabolizada e termina por estimular aprodução de proteínas que atuam nas células glandulares eestromatosas estimulando o crescimento das mesmas* rN = receptores esteróides nucleares

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Dieta e vitaminasOs alimentos são fatores importantes na regulação

do crescimento do organismo animal e, embora ain-da não esteja cientificamente comprovado, eles pode-riam desempenhar um papel importante na regulaçãodo crescimento prostático humano.

Vários alimentos e substâncias fototerápicas são utili-zados na prática clínica para o tratamento do cresci-mento prostático. Faltam-nos estudos bem-controladospara definir a hipótese do mecanismo de ação e acomprovação do efeito destas substâncias. Observa-senos últimos anos, um aumento progressivo de trabalhoscientíficos bem-conduzidos abordando este tema; entre-tanto, até o momento, não se pode afirmar que qual-quer alimento ou fototerápico tem efeito comprovadona redução do tamanho prostático, na melhora clínicaou em exames complementares.

A vitamina A é reconhecida como protetora dascélulas prostáticas de alguns animais contra, principal-mente, o adenocarcinoma da próstata; a vitamina Dpode estar envolvida na diferenciação da próstatanormal de ratos. Pode, também, induzir a secreçãopelas células glandulares desta glândula.

Leitura recomendada1. Lepor H, Walsh PC. Benign prostatic hyperplasia. Urol.

Clin. North. Am., 17: 461-670, 1990.2. Griffiths K. Molecular control of prostate growth. In: Kirby

R, McConnell J, Fitzpatrick J, Claus R, Boyle P, Griffiths K,Akasza H, Eaton CL, et al. Hormones, growth factors andbenign prostatic hyperplasia (BPH). In: Cockett ATK, AsoY, Chatelain C et al. The first international consultationon benign prostatic hyperplasia (BPH). Paris: SCI Press:25-49, 1991.

3. Barnes RW, Marsh C. Progression of obstruction andsymptoms. In Hinman F. ed: Benig ProstaticHypertrophy. New York, Spring Verlog, 711-3, 1983.

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Seção VI A

Capítulo 75

Epidemiologia e história natural

José Cury Archimedes Nardozza Junior

A prevalência da hiperplasia prostática benigna(HPB) pode ser calculada baseada em critério histo-lógico (número de casos em autópsias) ou em critérioclínico (escore de sintomas).

A prevalência de HPB em autópsias começa a seelevar a partir dos 40 anos de idade, quando lesõeshistológicas estão presentes em cerca de 50% doshomens com 50 anos de idade e em quase 90% dosmesmos após os 80 anos.

Quando a prevalência da HPB é avaliada porpalpação digital da próstata, somente 20% doshomens com 50 anos e 45% dos homens com 80anos de idade apresentam evidências de aumentoda glândula.

O crescimento anatômico da próstata nem semprese acompanha de manifestações clínicas, as quais sãoobservadas em cerca de um terço dos pacientes comhiperplasia prostática identificada histologicamente; emtodas as faixas etárias o número de pacientes sinto-máticos é sempre inferior à freqüência com que seidentifica o aumento volumétrico da próstata.

Em adultos normais a próstata tem peso médiode 20 g e naqueles homens com HPB a glândula passaa crescer em média 4 g por década, à custa da zona detransição com proliferação de pequenos nódulos hiper-plásicos, os quais, após os 70 anos de idade, prevaleceme desenvolvem-se de modo dramático. Estudos re-centes mostram que o volume total da próstata passade 25 g aos 30 anos para 35 a 45 g aos 70 anos deidade, enquanto a zona de transição aumenta de 15 ga 25 g nos correspondentes grupos etários.

O aumento da idade e a presença de testículosfuncionantes representam os determinantes maisimportantes para o desenvolvimento da HPB. Alémdisso, outros fatores como raça, obesidade, consumode tabaco, cirrose hepática, atividade sexual e heredi-tariedade têm sido implicados com a doença.

Estudos antigos demonstraram que a prevalênciada HPB era maior em negros que em brancos e inferiora ambos em indivíduos da raça amarela. Avaliaçõesrecentes evidenciaram que a freqüência de prostatec-tomias em HPB é a mesma em indivíduos brancos enegros com igual acesso a tratamento médico, suge-rindo riscos semelhantes de desenvolvimento dadoença. Esta parece também ser a situação de indiví-duos da raça amarela, já que a incidência de HPBmicroscópica em autópsias é similar quando se consi-deram homens japoneses e caucasianos.

Indivíduos de baixo peso parecem apresentarmaior risco de desenvolver HPB e de serem subme-tidos à prostatectomia. Tem-se especulado que oshomens obesos seriam mais propensos à HPB porapresentarem níveis séricos mais elevados de estro-gênio e mais baixos de testosterona.

Estudos envolvendo a relação entre fumo e desen-volvimento de HPB demonstraram que o risco dadoença em indivíduos fumantes e ex-fumantes era,respectivamente, duas vezes e 1,5 vez menor que emnão-fumantes. Embora esta observação não tenhasido confirmada por outros estudos, parece que osnão-fumantes são submetidos à prostatectomia demaneira mais freqüente que os fumantes.

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Estudos de autópsia demonstraram que a inci-dência de HPB é cerca de 20% menor em cirró-ticos que em indivíduos normais da mesma idade.Se este fenômeno for real, é possível que tal fatodecorra dos níveis mais baixos de testosterona e dedeidrotestosterona nesses indivíduos.

A eventual influência da atividade sexual sobre odesenvolvimento de HPB foi cogitada após obser-vação que indivíduos casados tinham maior preva-lência da doença que os solteiros. Contudo, a fre-qüência de HPB em padres católicos é semelhante àpopulação geral, o que sugere uma não-associaçãoentre HPB e atividade sexual.

O papel da hereditariedade no desenvolvimentoda HPB parece ser real. Estudos observaram quegêmeos monozigóticos têm risco 3,3 vezes maiorque gêmeos dizigóticos de apresentar HPB quandoum dos elementos da dupla é portador do problema.

Alguns estudos sobre a história natural dos casosnão-tratados de HPB, realizados em populaçõessemelhantes de pacientes, demonstraram que, após umperíodo de acompanhamento de três a sete anos, entre32% e 59% dos casos apresentaram melhora clínicados sintomas. De acordo com estes mesmos trabalhos,entre 9% e 42% dos pacientes acabam sendo tratadoscom cirurgia quando seguidos pelo mesmo período.

Trabalho realizado em Baltimore, que abrangeu1.057 homens acompanhados por 30 anos por meiode questionários e exames físicos periódicos, de-monstrou que a prevalência dos sintomas obstru-tivos e das manifestações irritativas aumenta linear-mente com o tempo. De forma esperada, entre 19%e 27% dos pacientes com essas queixas deixaramde referi-las quando reexaminados após dois anos,demonstrando claramente que as manifestaçõesclínicas da HPB são oscilantes, com períodos interca-lados de remissão e de exacerbação espontânea dossintomas. Esse fenômeno possivelmente explica adiscutida eficácia terapêutica de algumas medicaçõesempregadas em HPB e o comportamento dospacientes tratados com placebo, que, ao serem

acompanhados por até seis meses, referiram remis-são dos sintomas entre 30% e 70% dos casos.

Complicações da HPBPara caracterizar-se a história natural da HPB, tor-

nou-se relevante conhecer a incidência de complicaçõesnos casos não-tratados. Dentre essas, a ocorrência deretenção urinária aguda, insuficiência renal aguda, litíasevesical e a necessidade de prostatectomia.

Retenção urinária aguda (RUA)Quando acompanhados por até sete anos, 2% a

20% dos pacientes com HPB apresentam RUA.

Insuficiência renal aguda (IRA)A ocorrência de IRA obstrutiva é encontrada em

1,7% dos pacientes admitidos para a cirurgia prostática.

Litíase vesicalCálculos vesicais são observados em 3,4% dos

homens com HPB.

Necessidade de prostatectomiaEstudos atuais mostram que a maior concentração

do PSA associada ao aumento prostático é fortepredito de RUA em homens com HPB sintomática.Os índices de cirurgia passaram de 6,2% a 14,6%considerando-se o aumento do PSA, e de 6,7% a14% considerando-se o aumento prostático.

Leitura recomendada1. Srougi M, Cury J. Hiperplasia Benigna da Próstata. In: Schor

N, Srougi M. (eds.) Nefrologia Urologia Clínica, Sarvier,São Paulo, 1998.

2. Mc Conenll J. Epidemiology, Etiology, Patho-physiology anddiagnosis of Benign Prostatic Hyperplasia. In: Walsh PC, RetikAB, Vaughan Ed. , Wein AJ, EDS. Campbell’s Urology, 7th

Ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002.3. 46th International Consultations on BPH, Proceedings, Paris,

July, 2-5 2002.

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Seção VI A

Capítulo 76

Quantificação clínica na hiperplasiaprostática benigna

Carlos Arturo Levi D’Ancona Fernando Augusto de Oliveira Querne

IntroduçãoAtualmente, entende-se que hiperplasia prostática

benigna (HPB), aumento benigno da próstata (BPE –benign prostatic enlargement), obstrução infravesical (BOO– bladder outlet obstruction) e sintomas do trato urinárioinferior (LUTs – lower urinary tract symptoms) são entidadesdiferentes que podem coexistir. A HPB é diagnósticohistológico, que pode ou não estar associado ao diag-nóstico anatômico de BPE, que pode ou não causarBOO. A obstrução pode causar LUTs ou ser assinto-mática, e fatores não-relacionados à obstrução podemcontribuir para o desenvolvimento de LUTs.

Cerca de 15% dos homens entre 40 e 49 anos deidade, e 40% a 50% daqueles com mais de 70 anosde idade apresentam LUTs sugestivos de HPB. Odesconforto causado pelos sintomas é o motivo daconsulta para mais de 90% dos pacientes que pro-curam o urologista. A escolha do tratamento deveser individualizada e deve focalizar o alívio dossintomas, a melhora na qualidade de vida e a pre-venção de complicações secundárias à obstrução.

A quantificação dos sintomas permite melhoravaliar pacientes com LUTs e a eficácia do tratamentoempregado. Várias ferramentas foram desenvolvidaspara avaliar os sintomas em pacientes com HPB. Em1977, Boyarsky elaborou tabelas para avaliar os LUTse a eficácia de tratamentos farmacológicos para HPB.Outros métodos foram propostos, mas não encon-traram aplicabilidade clínica. É importante salientarque quantificar a severidade dos sintomas, unica-

mente, não é suficiente. Deve-se também avaliarquanto os sintomas interferem na qualidade de vida.Vários estudos mostraram haver pouca correlaçãoentre a severidade dos sintomas e o desconforto cau-sado por eles. Os métodos de avaliação de LUTsmais utilizados e que avaliam a qualidade de vida sãoo I-PSS (International Prostatic Symptoms Score)preconizado pela Organização Mundial de Saúde eo ICS-“BPH” (International Continence Society – HBP).

Quantificação dos sintomasO I-PSS é o método para quantificação de sin-

tomas urinários mais empregado em estudos clínicos,devido à facilidade de aplicação e alta reproduti-bilidade. Há também uma questão sobre a qualidadede vida, com seis possíveis respostas (Tabela 1).Certamente uma única questão é insuficiente paraavaliar o impacto dos LUTs na qualidade de vida, eesta é a principal crítica ao I-PSS.

O ICS -“BPH” consiste em 34 itens e é divididoem ICS-male (questões sobre sintomas urinários),ICS-sex (questões sobre função sexual) e ICS-QoL(questões sobre qualidade de vida). Este questionárioé mais completo, permitindo avaliação mais deta-lhada da condição do paciente. Dos 34 itens, 26referem-se não só aos sintomas, mas também aodesconforto que cada um deles determina. Outravantagem do ICS-male sobre o I-PSS é a presençade questões para avaliação de incontinência urinária.

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Os sintomas relacionados à incontinência, apesar demenos freqüentes, são os que mais incomodam eprovocam maior impacto na qualidade de vida. Crí-ticas incluem o número muito grande de questões ea variabilidade existente entre diferentes populações,dificultando o emprego do método para comparardiferentes estudos.

Considerações geraisEstudos mostram que os sintomas miccionais

(obstrutivos) são mais freqüentes, mas os sintomasde armazenamento (irritativos) causam maior des-conforto, piorando a qualidade de vida e levando opaciente a buscar tratamento.

Também mostram não haver correlação entre oescore de sintomas e os achados urodinâmicos. Algunsautores, ao subdividir o escore de sintomas considerandoos de armazenamento e os miccionais separadamente,conseguiram demonstrar relação significativa entre ossintomas miccionais e estudo fluxo/pressão. Outrosestudos utilizando pontos de corte para o I-PSS, fluxomáximo e volume da próstata, demonstram que aassociação desses parâmetros pode indicar com precisãoos pacientes obstruídos.

ConclusõesA padronização de um método de avaliação dos

LUTs permite estabelecer comparações entre dife-

Tabela 1: Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (I-PSS)

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rentes estudos clínicos e avaliar a eficácia de diversasmodalidades terapêuticas para os pacientes com LUTssugestivos de HPB. Atualmente, a avaliação da quali-dade de vida é o ponto mais importante na decisãode iniciar tratamento. Sob esse aspecto o questionárioda ICS é mais completo, permitindo uma melhoravaliação da qualidade de vida.

Leitura recomendada1. Abrams P, Donovan JL, de la Rossette JJMCM, Schafer

W. International Continence Society “Benign Prostatic

Hyperplasia” study: background, aims, and methodology.Neurourol Urodynan 1997, 16: pp. 79-91.

2. Barry MJ, Fowler Jr FJ, O’ Leary MP, Bruskewitz RC,Holtgrewe HL, Mebust WK, Cockett ATK. The AmericanUrological Association Symptom index for benign prostatichyperplasia. J Urol 1992, 148: pp. 1549-57.

3. Rodrigues Netto Jr N, D’Ancona CAL, Lima ML.Correlation between the international prostatic symptomscore and a pressure-flow study in the evaluation ofsymptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996,155: pp. 200-2.

4. Scarpa RM: Lower urinary tract symptoms: what arethe implications for the patients? Eur Urol 2001, 40(suppl 4): pp. 12-20.

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Seção VI A

Capítulo 77

Importância socioeconômica dahiperplasia prostática benigna

Ronaldo de A. S. Zulian

A HPB traz sintomas obstrutivos em cerca de 25%(8% a 63%) dos homens acima de 50 anos de idadee, até há dez anos, a cirurgia (RTUP ou prostatectomiaaberta) era o caminho para o alívio desses sintomas.Com o aparecimento das drogas (alfabloqueador,finasterida e fitoterápicos) e dos métodos “menosinvasivos” (eletrovaporização, termoterapia, TUNA/similares e o laser), as opções ampliaram-se grande-mente. Houve um aumento no número de homensque passaram a procurar tratamento mais cedo paraseus sintomas (aliado à prevenção do Ca da próstata),bem como uma diminuição nos índices de cirurgiasajustados às idades.

No Brasil, tínhamos 169.799.170 habitantes (Censode 2000), sendo que a população masculina corres-pondia a 83.576.015 e, destes, 12.534.706 tinham 50anos ou mais. Destes, 12,5 milhões, cerca de 25%(3,12 milhões), estarão sujeitos aos sintomas obstru-tivos da HPB. Como seria de se esperar, os dadosdo SUS (Sistema Único de Saúde, 2000) revelam queas internações devido a doenças do trato geniturinárioaumentam com a idade (27.036 para 50-59 anos;34.701 para 60-69 anos e 41.023 para 70 anos deidade e mais).

A OMS (Organização Mundial de Saúde) estimaque entre 1996 e 2020 a população acima de 65 anosde idade aumentará 82% globalmente, sendo 110%,em média, nos países em desenvolvimento, e 40%nos países desenvolvidos (passando de 6,6% para10% da população mundial total). Mesmo os paísesde economia forte terão dificuldades em prover parte

dos custos especializados à crescente população ido-sa, que consome mais recursos que as faixas etáriasabaixo. Nos países em desenvolvimento, a falta deinfra-estrutura social, bem como a diminuição dotradicional amparo familiar aos idosos serão cadavez mais angustiantes.

A importância socioeconômica da HPB no Brasilé difícil de ser medida e estimada em valores, devidoàs diferentes realidades das várias regiões. Varia muitoa procura por recursos pelos parcialmente obstruídos,seja por ignorância, recursos distantes ou pela indife-rença ao grau de desconforto experimentado. Quandoos sintomas aborrecem mais, existe interferência norendimento do trabalho e concentração da pessoa,devido à freqüência urinária e disúria. As interferênciasdo diabete, transtornos vasculares e cardíacos tor-nam o quadro obstrutivo socialmente mais pesado.

Em recente estudo na região de Ribeirão Preto(SP), Suaid e colaboradores chegaram às despesascom a RTUP em US$ 173 pela tabela do SUS,US$ 933 como custo médio em três hospitaisbaseados na tabela da Associação Médica Brasileira(AMB) e US$ 355 como custo anual com um alfa-bloqueador. Multiplicando um desses valores pelos3,12 milhões de brasileiros que estarão sujeitos aalgum grau de obstrução pela HPB, chegaremos avalores de alguns bilhões de dólares gastos.

O tratamento dos sintomas obstrutivos e irritativoscausados pela hiperplasia prostática se tornou maisdispendioso, agora que dispomos dos alfabloquea-dores junto à finasterida (e logo à dutasterida), que

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são tomados anos seguidos, podendo finalizar com aindicação de cirurgia. Isso é particularmente obser-vado nos portadores de HPB trilobar com um lobomediano exuberante. A tentativa de tratamento conti-nua sendo a exigência inicial da maioria dos pacientesque logo procuram atendimento, mas um importantecontingente deles nos procura com repercussões inten-sas e mesmo com retenção urinária.

O desafio da saúde pública será propiciar e manteras condições para que os urologistas tratem adequa-damente as conseqüências da hiperplasia prostáticabenigna nas próximas décadas. O dos urologistas serácolaborar nesse sentido e afastar as opções terapêuticasmenos eficazes a longo prazo, evitando gastos desne-

cessários com a co-morbidade, re-operações e ascomplicações que possam tornar o indivíduo um“aleijado” social.

Leitura recomendada1. Srougi M. Epidemiologia e História Natural. In: Hiperplasia

Prostática. Rio de Janeiro, Record, 1995; cap. 1, pp. 15-31.2. Barry MJ. Epidemiology of benign prostatic Hyperplasia. In:

AUA Update Series, vol. XVI, Lesson 35: 1997.3. Suaid HJ, Gonçalves MA, Rodrigues Jr AA, Cunha JP, Cologna

AJ, Martins ACP. Estimated costs of treatment of benign prostatehyper-plasia in Brazil. Int Braz J Urol. 2003; 29: pp. 234-7.

4. O.M.S.: http://www.who.int./country/bra/en5. IBGE: http://www.ibge.gov.br

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Seção VI A

Capítulo 78

Repercussão da hiperplasiaprostática benigna sobre a bexiga

José Carlos de Almeida Raïssa de Paula Menezes

Vários órgãos, com função específica, compõemo sistema urinário, e a complementaridade destas fun-ções faz com que um deles possa influenciar na adap-tação ou mesmo no desequilíbrio de outro. Assimocorre no universo da próstata e função vesical.

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é umaterminologia histológica inadequada, porém consa-grada no cotidiano urológico como sinônimo de au-mento prostático benigno.

O aumento da glândula prostática ocorre de for-ma fisiológica a partir dos 35 anos de idade, podendoou não ocasionar obstrução infravesical, configu-rando uma entidade clínica de alta prevalência nohomem idoso, podendo ser superior a 70% nos indi-víduos acima de 60 anos de idade.

As propriedades normais básicas da bexiga são aacomodação (armazenamento), contração sustentadadurante o ato miccional e a impermeabilidade comobarreira aos elementos constituintes da urina. Portanto,o armazenamento de líquido à baixa pressão e a eli-minação deste conteúdo de forma eficaz são pro-priedades fundamentais de uma bexiga normal.

Aumento prostático benigno,obstrução e função vesicalA HPB, como um processo de transformação gra-

dual, está associada a outros fatores que conjunta-mente podem provocar alterações morfofuncionaise neurofisiológicas da musculatura vesical (detrusor).

Os modelos experimentais demonstram que aobstrução do fluxo urinário resulta em hipertrofiamuscular detrusora, com conseqüente alteração daultra-estrutura e fisiologia da bexiga. Extensivas evi-dências correlacionam a HPB com hipertrofia e insta-bilidade vesicais.

Atualmente existe a convicção de que a correlaçãoentre próstata, obstrução mecânica e sintomas não éplenamente verdadeira, e que a desobstrução cirúrgica,não necessariamente, levará ao desaparecimento dossintomas, requerendo uma avaliação detalhada dosfatores envolvidos neste cenário multifatorial.

Tabela 1: Multiplicidade de mecanismos fisiopatológicos nageração de sintomas

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Em torno de 25% a 33% dos pacientes, apresen-tam HPB com sintomas e sem obstrução; entretanto,a detecção de obstrução com base na urodinâmicapoderá cursar sem sintomas.

A obstrução infravesical pode alterar a função dabexiga de diferentes formas: molecular, ultra-estru-tural, neurofisiológica e bioenergética.

trátil no estroma e na fibra muscular (fibroelastose).Uma fase intermediária com a estabilização da funçãovesical, culminando no aumento da atividade da be-xiga hipertrofiada.

A fase de descompensação e deterioração fun-cional compõem a fase tardia.

NeurofisiológicaA enervação supersensitiva é um fenômeno que

envolve um decréscimo do potencial transmembranae uma resistência elétrica das células musculares lisasdiante do fator obstrutivo.

Tem sido demonstrada alteração na distribuiçãodos receptores alfa-1-adrenérgicos nos seus subtipos:alfa1a, alfa1b e alfa1d.

Em modelos experimentais, observou-se na be-xiga, após um período de obstrução, o aumento dosreceptores alfa1d, concomitante à hipertrofia mus-cular. Estes receptores podem estar relacionados aossintomas irritativos e instabilidade detrusora, quandona vigência de obstrução por HPB.

BioenergéticaA redução da concentração da enzima mitocondrial,

com conseqüente redução do aporte energético (ATP),poderá explicar as ineficazes contrações da musculaturadetrusora nas obstruções infravesicais.

Resposta fisiológica,anatômica e clínica diantedas alterações moleculares eestruturais da bexiga

Fase inicial (primária)Ocorre redução do fluxo urinário com micção

prolongada e elevada pressão detrusora, porém, comesvaziamento normal.

Fase secundáriaPermanecendo o fator obstrutivo, as elevadas pres-

sões por tempo prolongado para manter uma mic-ção satisfatória não permanecerão indefinidamente,ocorrendo as mudanças estruturais como a hipertrofiamuscular, a perda da contratilidade e o esgotamentoda fonte energética (ATP), levando ao aparecimentode celas, trabeculações e divertículos; não sendo essesachados exclusivos da obstrução por HPB.

MolecularA hipóxia tecidual estimulando a produção de

indutores da síntese de óxido nítrico pelos macró-fagos uroteliais e a perda da ATPase do retículo endo-plasmático aumentando o cálcio citoplasmático indu-zem à apoptose.

Alteração na expressão dos fatores de crescimento.Estímulo para a hipertrofia através da COX-2 e

IGF-1 (em modelo animal).A injúria tecidual estimula a síntese de óxido nítrico

endotelial e neuronal na tentativa de recompor ahomeostase.

Dentre outros mecanismos, a ação mediadora dacalcineurina parece estar envolvida no processo dehipertrofia da musculatura detrusora após obstrução.A correlação é feita com a hipertrofia ventricular es-querda, tendo a ação deste mesmo mediador.

Ultra-estrutura mucosaA resposta da mucosa vesical diante da obstrução

é aumentar sua espessura com tecido conectivo fi-broso, pela ação de molécula indutora de síntese deóxido nítrico (iNOs).

Ultra-estrutura muscularA hipertrofia como resposta ao fenômeno obstru-

tivo ocorre em fases distintas, sendo inicialmente aproliferação de fibroblastos com deposição de fibrascolágenas tipos I e III na camada muscular e lâminaprópria, deposição de complexo protéico não-con-

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Os sintomas obstrutivos como hesitação, intermi-tência do jato urinário e gotejamento pós-miccionalirão fazer parte do quadro.

A instabilidade detrusora na vigência de obstru-ção pode ser explicada pela enervação parcial inicialda musculatura lisa, evoluindo para a enervaçãosupersensitiva, justificando os sintomas irritativosrepresentados por polaciúria, urgência, urgincon-tinência e disúria.

Fase tardiaPerda do tônus muscular, sensibilidade alterada,

resíduo pós-miccional elevado (acima de 300 mLhá risco de comprometer o trato urinário superior),incontinência paradoxal, refluxo vesicureteral e reten-ção urinária aguda.

As alterações da função vesical podem compro-meter todo o trato urinário devido à infecção uriná-ria, litíase, hidronefrose, hematúria e insuficiência renal,nas situações crônicas de obstrução por HPB.

Nesses casos, mesmo após a instituição do trata-mento para remoção do fator obstrutivo, há umareal probabilidade de irreversibilidade do quadro.

Avaliação das repercussões daHPB sobre a bexigaNão é a presença de HPB que estimula o paciente

a buscar assistência, e sim a sintomatologia que geraimpacto negativo sobre sua qualidade de vida.

Avaliar, dentre múltiplos fatores, o binômio HPB/obstrução infravesical e sua influência direta nos sinto-mas é atribuição primordial do urologista, ao racio-nalizar a anamnese e exames que possam preconizaro tratamento adequado.

Avaliação dos fatoresobstrutivos

UrofluxometriaÉ um método urodinâmico recomendável que re-

gistra em gráfico a curva do fluxo urinário, fornecendodados como fluxo máximo, médio e perfil da curva.

O fluxo máximo abaixo de 10 mL/seg sugere obs-trução infravesical.

Valores entre 10 mL/seg e 15 mL/seg estão emfaixa duvidosa.

O fluxo máximo acima de 15 mL/seg é consi-derado normal.

O exame deve ser efetuado em condições ideais ecom volume urinário acima de 150 mL, não sendométodo de certeza no diagnóstico de obstrução.

Estudo pressão/fluxoConsiste no monitoramento da pressão intravesical

e fluxo urinário simultâneo.Pode ser empregado o critério de pressão intra-

vesical no início da micção (pressão vesical de aber-tura uretral) ou no fluxo máximo.

No início da micção, a pressão vesical abaixo de25 cm H2O sinaliza ausência de obstrução, enquantovalores acima de 40 cm H2O podem correspondera quadro obstrutivo.

O estudo pressão/fluxo pode também avaliar egraduar a capacidade contrátil da musculatura detru-sora vesical.

Avaliação da instabilidade vesicalO detalhamento da história clínica e o diário mic-

cional podem gerar informações relevantes quantoà possibilidade de instabilidade vesical. A polaciúriae a urgência miccional podem demonstrar a hipera-tividade detrusora.

A cistometria é o método adequado para o registrodesta alteração.

A urgência sensitiva também pode ser demons-trada pela cistometria, quando ocorre desejo miccio-nal com a infusão de pequeno volume e sem con-tração do detrusor.

ConclusãoA HPB, com suas modificações estromal e glan-

dular, é um quadro insidioso e influencia fenômenosadaptativos da bexiga também graduais.

Os sintomas gerados por estas transformaçõespoderão ou não fazer parte do cenário, não sendoinfreqüente aparecerem em fase tardia quando osdanos morfofuncionais e neurofisiológicos já estãoestabelecidos.

Os diversos métodos de tratamento e aparatotecnológico demonstram a limitação do conhecimentobásico que envolve o crescimento da glândula prostá-tica e suas variáveis de acordo com o indivíduo. Por-tanto, não há correlação clara e direta entre sintomas,dimensões da próstata e fator obstrutivo.

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O músculo detrusor convive com a obstruçãoinfravesical, podendo efetuar contrações normaisou anormais, ser estável ou instável; porém, dianteda obstrução, um parâmetro funcionalmente cons-tante desse músculo é a reduzida velocidade decontração.

A avaliação urodinâmica é um método funda-mental para avaliar a função muscular detrusora e oesvaziamento vesical em situações específicas, nãosendo método de rotina para todos os casos.

O exame endoscópico com o objetivo de avaliara obstrução infravesical não está estabelecido comode relevante utilidade.

As características anatômicas encontradas noexame não apresentam correlação com parâmetrosmorfofuncionais e clínico/sintomatológicos.

A dimensão prostática é fator subjetivo, podendogerar falsa interpretação, sendo este exame inade-quado para a tomada de decisão terapêutica.

A ultra-sonografia abdominal é útil na avaliaçãoanatômica da próstata, trato urinário e resíduo pós-miccional, estando a ultra-sonografia transretal reser-vada à orientação da biópsia, nas situações em quehá possibilidade de câncer prostático.

Vislumbra-se para o futuro um método de abor-dagem seguro, eficaz e não-invasivo, que possaacompanhar a influência da HPB na função vesicale todas as alterações morfofuncionais, bioenergéticase neurofisiológicas do músculo detrusor, espe-

rando-se deste método a capacidade de predizer omelhor momento para o tratamento, quer clínicoou cirúrgico, evitando-se a intervenção precoce outardia, em particular esta última, quando os danos àmusculatura detrusora são irreversíveis.

Quanto ao tratamento clínico, o uso consorciadode alfabloqueador e finasterida pode sinalizar umamaior proteção e preservação da bexiga em casosde obstrução por HPB. Essa afirmativa poderá serconsolidada com novos trabalhos e acompanha-mento por longo período.

Leitura recomendada1. Grayhack JT, Kozlowski JM, Lee C. The Pathogenesis of

Benign Prostatic Hiperplasia: A Proposed Hypothesis andCritical Evaluation. J Urol, 160: 2375-80, 1998.

2. Brading AF. Alterations in the Physiological Properties ofUrinary Bladder Smooth Muscle Caused by BladderEmptying Against an Obstruction. Scand Jurol NephrolSuppl, 184: 51-8, 1997.

3. Levin RM, Levin SS, Zhao Y, Buttyan R. Cellular andMolecular Aspects of Bladder Hypertrophy. Eur Urol, 32(Suppl) 15-21, 1997.

4. Gerber GS. The Hole of Urodynamic Study in TheEvaluation and Management of Men With Lower UrinaryTract Syntoms Secondary to Benign Prostatic Hiperplasia.Urology 48: 668, 1996.

5. Brierly RD, Hindley RG, Mcharty E, Thomas PJ. AProspective Controlled Quantitative Study of Ultras-tructural Changes in the Underactive Detrusor. J Urol.169: 1374-8, 2003.

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Seção VI A

Capítulo 79

Diagnóstico diferencial dos sintomasdo trato urinário inferior

Demerval Mattos Junior Renato Panhoca

Os sintomas do trato urinário inferior decorrentesda hiperplasia prostática benigna (HPB) são resultantesde três componentes básicos:

A) Um componente estático, no qual o aumentovolumétrico da próstata provoca diminuição docalibre e aumento da resistência uretral comconseqüente dificuldade de esvaziamento vesical;

B) Um componente dinâmico, representado pelamusculatura lisa presente na cápsula, glândula pros-tática e colo vesical, onde um aumento da ativi-dade alfa-adrenérgica nas fibras musculares hiper-trofiadas provoca elevação da resistência uretral;

C) Um componente vesical, decorrente das alte-rações secundárias à obstrução, produzidas pelaHPB na musculatura detrusora, traduzindo-se emhiperatividade como resposta ao esforço contínuona tentativa de esvaziamento; ou, por outro lado,em hipoatividade como resultante da falênciamuscular nas fases mais avançadas da patologia.

Cabe salientar que constantemente estes fatoresatuam simultaneamente, e a resultante destes compo-nentes na dependência da intensidade de suas açõespromove o aparecimento e a gravidade da sintoma-tologia vista na HPB.

Sintomas do trato urinárioinferiorJato urinário fraco e intermitente constituem sinto-

mas principais e de altas prevalências na HPB, podendo

variar em períodos do dia e ao longo do tempo. Re-sulta do aumento da resistência uretral à passagem daurina, mas ocorre também em situações nas quais aforça contrátil da bexiga está comprometida.

Jato fraco e intermitente pode ser igualmenteobservado nas estenoses da uretra, patologiasobstrutivas do colo vesical e disfunções da muscu-latura detrusora.

Hesitância é a denominação dada ao aumento dointervalo entre o início do desejo miccional e a ocor-rência efetiva do fluxo urinário, que em indivíduosnormais representa apenas alguns segundos.

Na HPB, normalmente ocorre em associação aojato urinário fraco, mas pode ser desencadeada porestresse, ambiente desconfortável ou público.

Esforço abdominal é realizado voluntariamenteno intuito de aumentar a pressão intravesical paravencer a resistência uretral. Ocorre onde existe déficitda contratilidade vesical com ou sem resistência,aumentada e, em alguns pacientes, como simpleshábito miccional.

Gotejamento terminal pode ocorrer por perma-nência de pequeno volume urinário na uretra bulbar,por falha na manutenção da pressão do detrusor durantetoda a micção. Sua ocorrência também está associada adisfunções na contratilidade vesical.

Polaciúria ou freqüência urinária alterada pode serdefinida como mais de oito micções ao dia e comintervalo menor que três horas. Nictúria é o númerode micções que se fazem necessárias durante o períodonormal de sono, obrigando o indivíduo a se levantar

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à noite para urinar, refletindo esvaziamento vesicalincompleto ou aumento da atividade detrusora.

Vale sempre lembrar condições que aumentam adiurese no período noturno como o aumento daingestão hídrica, a deficiência da secreção de ADH,diabete, ICC e uso de diuréticos.

Urgência e urgincontinência urinária decorrem dapresença de contrações involuntárias do detrusor. Re-fletem a resposta da musculatura vesical à obstruçãocrônica, à presença de alterações neurológicas esensoriais da bexiga, estando normalmente associadasà freqüência e nictúria.

Disúria e algúria são sintomas ainda mais inespecí-ficos, podendo ocorrer em quaisquer processos infla-matórios do trato urinário inferior, tais como cistites,prostatites e uretrites.

A retenção urinária aguda é tida classicamentecomo evento final da obstrução crônica causada pelaHPB. A obstrução por patologias uretrais, do colovesical e de ordem neurogênica podem também cul-minar neste evento.

Diagnósticos diferenciaisOs sintomas do trato urinário inferior são inespe-

cíficos e ocorrem em grande variedade de patologias,o que torna necessário lançar mão de examescomplementares para esclarecimento destas patologiasque mimetizam os sintomas da HPB.

O diário miccional e o estudo urodinâmico, em-bora não indicados formalmente na avaliação da HPB,são ferramentas poderosas no auxílio diagnóstico, umavez que nos fornecem dados minuciosos sobre osacontecimentos vesicais e infravesicais.

As patologias envolvidas no diagnóstico diferencialda hiperplasia prostática benigna (HPB) encontram-se resumidas na Tabela 1.

Leitura recomendada1. Proceedings of the 5th International Consultation on Benign

Prostatic Hyperplasia (BPH), Paris, June 25-8, 2000.2. Eckhard MD, Van Venrooij GEPM et al. Prevalence and

bothersomeness of lower urinary tract symptoms in benigninprostatic hyperplasia and their impact on well-being. J Urol2001, 166 (2): pp. 563-8.

Tabela 1: Patologias envolvidas no diagnóstico diferencial da HPB

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279

Seção VI A

Capítulo 80

Quando e por que tratar o pacientecom hiperplasia prostática benigna?

Marjo Perez

Tratamento cirúrgicoAs indicações de tratamento cirúrgico para paci-

entes com HPB podem ser classificadas em absolutase relativas.

São indicações absolutas:Sintomas acentuados persistentes após trata-mento clínico;Retenção urinária persistente;Ureteroidronefrose;Infecção urinária recorrente;Hematúria macroscópica refratária;Incontinência urinária paradoxal.

São indicações relativas:Sintomas moderados;Litíase e divertículos vesicais;Resíduo urinário significativo;Fluxo urinário reduzido.

Tratamento clínicoSão quatro os principais objetivos do tratamento

clínico para HPB e seus sintomas:Rápida melhora dos sintomas (principalmenteos de armazenamento);Manutenção da melhora ao longo do tempo;Prevenir ou reduzir o risco de disfunções vesicaise o desenvolvimento de complicações comoretenção urinária;

Prevenir ou reduzir o risco de falha do trata-mento ou necessidade de cirurgia.

Progressão da doençaA progressão da doença é relatada como sendo a

progressão dos sintomas, o desenvolvimento deretenção urinária, a necessidade de cirurgia e falhado tratamento.

Vários estudos têm demonstrado que o risco deprogressão da doença é variável entre os pacientes.Desta forma, a avaliação do risco de progressão temsido cada vez mais levado em conta na indicação detratamento para pacientes com HPB.

Os principais fatores de risco para progressão dadoença são:

I-PSS elevado;Fluxo urinário máximo reduzido;Volume de resíduo pós-miccional elevado;Grande volume prostático;Idade avançada;PSA elevado.

Vários estudos clínicos têm demonstrado que, parao desenvolvimento de retenção urinária, os principaisfatores de risco são: resíduo pós-miccional elevado,I-PSS elevado, grande volume prostático e PSA ele-vado. Estes são mais importantes que o fluxo máxi-mo reduzido e idade avançada.

De acordo com a possível progressão, os paci-entes poderiam ser classificados em três categoriasde risco: baixo, intermediário e alto.

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A Tabela 1 mostra os valores de corte para osvários níveis.

Impacto do tratamento clínico namelhora dos sintomas

Dados de cinco estudos recentes comparativos sãofreqüentemente avaliados para estudar os resultados dotratamento clínico com alfabloqueadores e inibidoresde 5-alfa-redutase: o estudo dos veteranos coordenadopor Lepor (1996), o estudo de alfuzosina e finasteridade Debruyene (1998), o estudo europeu de doxazosinae finasterida de Kirby (2003), o estudo de tamsulosinaversus finasterida de Rigatti (2003) e o estudo de longaduração do efeito do tratamento clínico na progressãoda HPB, de McConnell (2002). Os quatro primeirostiveram duração de seis a 12 meses, e o último de quatroa seis anos. Os alfabloqueadores usados foram tera-

zosina, alfuzosina, doxazosina e tamsulosina e o inibidorde 5-alfa-redutase usado foi a finasterida.

Os resultados destes estudos mostraram que osalfabloqueadores determinaram rápida melhora dossintomas urinários, enquanto o inibidor de 5-alfa-redutase demorou vários meses.

O inibidor de 5-alfa-redutase é eficaz somenteem pacientes que tenham grande volume prostático(> 40 mL), enquanto a eficácia dos alfabloqueadoresindepende do tamanho da próstata.

ConclusãoO tratamento cirúrgico tem indicações bem-defi-

nidas e a indicação de tratamento clínico vai dependerda avaliação do grau de incômodo determinado pelossintomas do paciente e do seu risco de progressão.

Tabela 1: Valores de corte para classificação dos pacientes de acordo com o risco de progressão da HPB

Leitura recomendada1. Debruyne FMJ, Jardin A, Colloi D, et al. Sustained – release

alfuzosin, fisnasteride and the combination of both in thetreatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1998;34: 169-75.

2. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efficacy ofterazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia.N Engl J Med 1996; 335: 533-9.

3. Kirby R, Roehrborn C, Boyle P, e al. Efficacy and tolerabilityof doxazosin and finasteride, alone or in combination, in

treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: theProspective European Doxazosin and Combination Therapy(PREDICT) trial. Urology 2003; 61: 119-26.

4. McConnell JD, for the MTOPS Streering, Committee. Thelong term effects of medical therapy on the progression ofBPH: results from the MTOPS trial. J Urol 2002; 167 (Suppl4): 265 (abs. 1042).

5. Rigatti P, Brausi M, Scarpa R, et al. Tamsulosin versus finasteride:effect on bother and urinary flow. Presented during XVIIthCongress of the EAU, Februay 23 – 26, 2002, Birmingham.Eur Urol Suppl 2002; 1: 109 (abs 425).

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Seção VI A

Capítulo 81

Tratamento farmacológico

Amaury de S. Medeiros Roberto F. Cohen

A ressecção transuretral da próstata (RTUP), apósquase meio século de avanços e recuos, de aprimora-mentos técnicos e aprendizagem, firmou-se definiti-vamente como método padrão no tratamento cirúrgicoda HPB. Com o passar do tempo, o melhor conheci-mento da fisiopatologia e da história natural da doençadeterminou o surgimento de novas modalidades detratamento, o que modificou o panorama terapêuticoda HPB. Passamos a enxergá-lo com novas lentes. Antespredominavam as abordagens cirúrgicas e a partir de

então, os esquemas farmacológicos conquistaram apreferência de pacientes e médicos. Para isso, contri-buíram seus resultados clínicos favoráveis e efeitos cola-terais menores e reversíveis. Obedecendo aos princípiosde praticidade desse manual, enfatizaremos bloquea-dores alfa-adrenérgicos, inibidores da 5-alfa-redutase efitoterápicos – os agentes mais usados pelos urologistas.A eficácia dos diferentes tipos de tratamento para alíviosintomático das obstruções prostáticas é apresentadana Figura 1.

Figura 1: Eficácia dos vários tipos de tratamento na melhoria dossintomas miccionais. Adaptado de Nicholas T. Luts, the Case isAltered? European Urology Supplements. 1: (2002) 28-35

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AlfabloqueadoresO impedimento do fluxo urinário resulta, além do

componente estático ou mecânico, de outro dinâmico.Esse último é dependente da quantidade de estroma,que compreende cerca de 70% do tecido hiperplásicoe do tônus da musculatura lisa prostática. Os trabalhospioneiros de Caine e colegas comprovaram, clínica eexperimentalmente, ser esse tônus mediado pela esti-mulação simpática da musculatura lisa da próstata,através de receptores alfa-adrenérgicos. Esses recep-tores estão localizados principalmente no colo vesicale no tecido prostático. Os alfabloqueadores seletivosalfa-1 amenizam os sintomas miccionais com efeitossistêmicos de intensidade e freqüência menores. Poresse motivo, são chamados de urosseletivos. Os paci-entes com sintomas urinários moderados/severos(pontuação da AUA > 7), afetando a qualidade devida, e os que não aceitam ou sem indicação absolutade cirurgia, são candidatos para essa modalidade deterapia. São contra-indicações: hipersensibilidade àdroga e hipotensão arterial. Entre seus efeitos colaterais,destacam-se: hipotensão postural, astenia, tontura ecefaléia. Vários alfabloqueadores estão disponíveis,sendo todos comparáveis quanto acurácia no alíviodos sintomas, diferindo na urosseletividade, farma-cocinética e efeitos colaterais.

Quais os alfabloqueadoresdisponíveis?

ProzasinaAtua promovendo a diminuição das pressões ar-

terial e uretral; sua vida média é de quatro a seis horas;a dose habitual é de 4 mg a 6 mg, divididas em duasou três tomadas diárias, aconselhando-se aumentoprogressivo da dose inicial; provoca hipotensãopostural acentuada, podendo levar à síncope; poresse motivo e devido à baixa urosseletividade, é usadacom pouca freqüência.

TerazosinaEmbora com ação similar à prozasina, tem menor

atividade, mais urosseletividade e efeitos colateraismenos acentuados; a vida média é de 12 horas; a dosehabitual de 10 mg a 20 mg, ao deitar, aconselhando-se igualmente um regime de titulação da dose.

AlfuzosinaPossui urosseletividade mais elevada que as drogas

anteriores e por essa razão tem efeitos colaterais demenor monta; a vida média é de cinco horas; podeser usada como dose única (10 mg/dia) ou fracionada(2,5 mg três vezes ao dia); sua ação, em longo prazo,na melhoria dos sintomas, tem sido demonstradaatravés de vários trabalhos.

DoxazasinaTem afinidade elevada pelos receptores alfa-1; a

vida média é de 20 horas; a dosagem de 2 mg a 8 mgem uma única dose tomada ao deitar ou doses múl-tiplas com titulação progressiva; age favoravelmentecom redução da pontuação dos sintomas; seus efeitoscolaterais são leves.

TamsulosinaÉ o mais moderno e potente bloqueador alfa-1

sintetizado para o tratamento das obstruções prostá-ticas de fundo dinâmico, exibindo algum grau de espe-cificidade para os receptores alfa-adrenérgicos; váriosestudos multicêntricos, randomizados, duplos-cegos,placebo-controlados, têm demonstrado sua eficácia etolerabilidade; habitualmente usado em dose de 0,4 mgao café da manhã; alguns pacientes referem gosto amar-go na boca e desconforto gastrintestinal.

Inibidores da 5-alfa-redutaseA finasterida é um inibidor potente e reversível da 5-

alfa-redutase tipo 2 o que impede a transformação, emnível intraprostático, de testosterona em deidrotes-tosterona. Esse mecanismo inibitório produz a reduçãodo volume prostático em percentuais variáveis sobre-tudo em portadores de glândulas acima de 40 g. Aadministração regular de finasterida por tempo pro-longado (> 6 meses), além da diminuição volumétricamencionada, atua beneficamente sobre o quadro clínico,com melhoria do fluxo urinário e da redução do escoreinternacional de sintomas miccionais. A finasteridacomprovadamente diminui o risco de retenção agudade urina e a necessidade de tratamento cirúrgico da HPB.É usada na dose de 5 mg/dia. Estudos indicam que,quando administrada precocemente ela é capaz de re-verter o processo evolutivo da glândula. Seus efeitoscolaterais ficam restritos à esfera sexual. Em aproxima-damente 12% dos casos, ocorre diminuição da libido,do volume ejaculado e da capacidade erétil. Quando

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tomada por um período acima de seis a 12 meses, baixaos níveis plasmáticos de PSA em cerca de 50%. Poresse motivo é recomendável que, para não se mascararo diagnóstico precoce do câncer de próstata, o PSAseja dobrado em seus valores para uma interpretaçãoclínica mais correta. Esquemas terapêuticos combinados– alfabloqueador + finasterida – aparentemente nãosurtem os resultados benéficos que esperaríamosalcançar. Assim demonstraram alguns estudos e entreeles o do Grupo Europeu ALFIN.

Fitoterápicos

O emprego de ervas se constitue na mais antigaforma de terapia da HPB. Em alguns países, comoAlemanha e França, ainda é a modalidade terapêutica

mais usada. Nos Estados Unidos e no Brasil sua acei-tação é crescente. Isso se deve às respostas subjetivasfavoráveis e a quase inexistência de efeitos colaterais.Os meios acadêmicos relutam na aceitação da vali-dade da fitoterapia calcados na carência de estudosprospectivos, randomizados, duplos-cegos e pla-cebo-controlados. Outro problema que torna seuemprego menos freqüente pela classe urológica é quemuitos dos produtos preconizados pelas indústriaspossuem múltiplos componentes, o que dificulta acompreensão da farmacocinética. A Serenoa repens temsido um dos agentes mais estudados e as respostasclínicas positivas. Vários compostos fitoterápicos têmsido utilizados com o objetivo de mitigar os sintomasda hiperplasia benigna de próstata.

Figura 2: Algoritmo para o tratamento das obstruções prostáticas. Adaptado de Lepor, H; Lowe, F.C. Evaluation and non-surgicalmanagement of benign a prostatic hyperplasia In: Campbell’s Urology, eighth edition, 2002, 2:1337-78

Leitura recomendada1. Chapple CR. Pharmacotherapy for benign prostatic

hyperplasia – the pontential for a1 – adrenoceptor subtype –specific blockade. Br J Urol 1998; 81 (Suppl 1): 34-47.

2. Debuyne F, Koch G, Boyle P, da Silva, FC. Gillenwater JG,Hamdy FC, Perrin P, Teillac P, Vela-Navarrete R. Comparisonof a Phytotherapeutic Agent (Permixon) with an -Blocker(Tamsulosin) in the Treatment of Benign ProstaticHyperplasia: A 1-Year Randomized International Study.European Urology 41 (2002) 497-507.

3. Debruyne F, Jardin A, Calloi D, Rosel L, Witjes WP, Giffriaud-Ricouard C. Sustained-release of alfuzosin, finasteride and

the combination of both in the treatment of benign prostatichyperplasia European ALFIN Study Group. EropeanUrology 34 (1998) 169-75.

4. Djavan B, Maberger M. A meta-analysis of the efficacy andtolerability of - a1 adrenoceptor antagonists in patients withlower urinary symptoms suggestive of benign prostaticobstruction. European Urology 36 (1999) 1-13.

5. van Kerebroeck P, Jardin A, van Caugh P, Laval KU. Long-term Safety and Efficacy of a Once-Daily Formulation ofAlfuzosina 10 mg in Patients with Symptomatic BenignProstatic Hyhperplasia: Open Label Extension Study.European Urology 41 (2002) 54-61.

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285

Seção VI A

Capítulo 82

Tratamento minimamente invasivo

Nelson Rodrigues Netto Junior Maurício Rodrigues Netto

O padrão ouro para o tratamento da hiperplasiaprostática benigna (HPB) é a ressecção transuretral dapróstata (RTUP), todos os outros tratamentos sãocomparados a ela. Um tratamento minimamenteinvasivo teria que conseguir os mesmos resultados daRTUP, porém com menor tempo de cirurgia, menortempo de internação, menos complicações e menorcusto. Esse tratamento ideal ainda não existe, citaremosalguns em uso atualmente com vantagens e desvan-tagens em relação à RTUP.

StentsPodem ser temporários ou definitivos. Foram

desenvolvidos a partir dos stents usados em cirurgiacardíaca, após angioplastia, e na cirurgia vascular.Atualmente, sua maior indicação é para pacientes quenão têm condições de serem submetidos à cirurgia,quer seja por alguns meses ou em longo prazo. Nessescasos substituem a sonda vesical e suas complicações.

Os temporários são dispositivos tubulares, biode-gradáveis ou não-absorvíveis, não são envolvidos pelamucosa uretral e podem ser retirados com facilidade.O tempo de permanência varia de seis a 36 meses.Existem vários modelos no mercado e têm sido usa-dos para evitar a retenção secundária que ocorre apóscirurgia a laser e termoterapia.

Os definitivos têm como representantes oUroLume (AMS), o Ultraflex (Boston Scientific) e oMemotherm (Angiomed), porém, devido ao elevadoíndice de complicações, como hematúria com

retenção, migração, infecção de repetição, sintomasirritativos, estenose de uretra, dor para ejacular, alémdo seu alto custo, têm sido pouco utilizados e so-mente em casos selecionados.

Tuna (Transurethral needle ablation)

Este método usa radiofreqüência para liberar calorna próstata através de agulhas, o objetivo é criar áreasde necrose no tecido prostático, aliviando a obstru-ção. Quando bem-indicado em próstatas menores que60 g e com lobos laterais proeminentes, pode ter bonsresultados. As complicações mais freqüentes são aretenção urinária e sintomas irritativos. A aplicação podeser realizada com anestesia local e sedação endovenosa.A taxa esperada de necessitar re-tratamento por outrométodo, no período de dois anos, é de 12% a 14%.

Termoterapia(TUMT – Transurethral Microwave Thermotherapy)

Várias séries foram publicadas na literatura, sendomuito utilizadas até a introdução dos novos medica-mentos. O princípio é baseado no aquecimento dapróstata acima de 45oC, usando um cateter uretral,mantendo a uretra resfriada com líquido. O aparelhomais conhecido é o Prostatron, atualmente com osoftware 3.5.

Os trabalhos mostram que não é tão efetiva quantoà RTUP, porém apresenta efeitos melhores nos novosaparelhos que liberam mais energia. Pode ser realizadacom anestesia local e sedação endovenosa; a taxa de

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complicação é baixa, sendo a principal a retençãourinária, necessitando de uso prolongado de sonda:em média 18 dias (variando de seis a 62 dias). Quandocomparada à RTUP, os resultados são piores, porémas complicações são menores. A taxa de re-tratamentoé alta e estudos em longo prazo precisam ser desen-volvidos para sabermos o real papel deste tipo detratamento na HPB.

LaserVários tipos de laser foram utilizados para o trata-

mento da HPB, porém com passagens efêmerasdevido aos maus resultados. Atualmente, com a intro-dução do Holmium laser, os resultados melhoraram.O Holmium laser apresenta uma onda pulsátil de 2.100nm e vaporiza a água dos tecidos, com menor pro-priedade hemostática. Pode ser usado em pacientesem uso de anticoagulantes. As desvantagens são otempo cirúrgico muito longo, sintomas irritativos pro-longados no pós-operatório e o alto custo do apa-relho e de sua manutenção.

Álcool gelEstudo experimental com álcool gel injetado na

próstata via transuretral, transperineal ou transretal,guiado pelo ultra-som, mostrou bons resultados empacientes com HPB. Este trabalho foi baseado emestudos experimentais com injeção de álcool gel napróstata de animais. A estimativa do volume a ser

injetado é de 30% do volume da próstata, medidopelo ultra-som. O volume total é dividido entre osdois lobos prostáticos. Na existência de lobo me-diano, cerca de 10% do volume é injetado no mesmo.Todavia, é necessário maior seguimento para se avaliara eficácia do método.

ConclusãoA terapia minimamente invasiva para o tratamento

da HPB vem se desenvolvendo, porém a sua eficáciaainda é inferior à da RTUP. Apresentam maior incidênciade retenção urinária e sintomas irritativos no pós-operatório, porém podem ser realizadas sem internaçãoe com anestesia local ou sedação endovenosa.

Leitura recomendada1. BPH management in 2003. Course Handouts AUA Chicago

2003.2. Fitzpatrick JM, Mebust WK. Minimally invasive and

endoscopic management of benign prostatic hyperplasia. In:PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan Jr, AJ Wein. Edit.Campbell’s Urology 7th ed., Philadelphia, W.B. SaundersCo., vol. 2 Chapt 40, pp. 1379-422, 1998.

3. Zlotta AR, Djavan B. Minimally invasive therapies for benignprostatic hyperplasia in the new millennium: long term data.Current opinion in Urology, 12, pp. 7-14, 2002.

4. The management of Benign Prostatic Hyperplasia. AUAGuidelines, February 2003.

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Seção VI A

Capítulo 83

Tratamento cirúrgico da hiperplasiaprostática benigna

Alexandre Oliveira Rodrigues

Frente ao amplo arsenal terapêutico disponívelatualmente, é fundamental ao urologista a familiarizaçãocom as modalidades para o tratamento da hiperplasiabenigna de próstata (HPB), pois a escolha da terapiaideal deve ser individualizada, valorizando-se a gravidadeda sintomatologia do paciente, a experiência do profis-sional, a presença de sinais, sintomas e de complicaçõesdecorrentes da obstrução urinária e o desejo do paciente.Devido aos avanços farmacológicos e ao fato da maioriados pacientes não possuírem indicações absolutas parao tratamento cirúrgico, o número de intervenções cirúr-gicas para HPB vem decrescendo em todo o mundonas últimas décadas.

O tratamento cirúrgico da HPB deve ser indicadonos casos de:

1) retenção urinária;2) infecções recorrentes ou persistentes do trato

urinário;3) distúrbios anatômicos ou funcionais do trato

urinário superior decorrente de obstrução prostática;4) calculose ou divertículos vesicais secundário à

obstrução;5) hematúria macroscópica recorrente de origem

prostática e;6) no insucesso ou impossibilidade de tratamento

clínico.A escolha da técnica cirúrgica deve ser baseada

na experiência do cirurgião, no estado clínico do paci-ente, no tamanho da próstata, nas doenças associadasà HPB, na disponibilidade das técnicas e no desejodo paciente.

Opções cirúrgicas para HPB

Incisão transuretral de próstata

Consiste em opção atraente em pacientes selecio-nados, com indicação cirúrgica, porém com sintoma-tologia leve ou moderada e próstata menor que 30 g.Esta é realizada através de duas incisões posteriores(quatro e oito horas) do colo vesical até o veromon-tanum com faca de Sashe, alça de Collins ou ressector.Existe controvérsia a respeito da incisão da cápsulaprostática, pois esta propicia melhor desobstrução,porém aumenta as taxas de sangramento. Esta técnicaoferece taxas razoáveis de melhora dos sintomas e daobstrução, entretanto por curto período (em médiadois anos).

Tratamentos minimanente invasivosMuitas foram as técnicas desenvolvidas para o trata-

mento da HPB com o objetivo de serem igualmenteeficazes como as prostatectomias, porém com utilizaçãode anestesia local, menor morbidade e tempo de inter-nação e com melhor reabilitação dos pacientes. A maio-ria delas baseia-se na utilização de formas variadas deenergia para a destruição do tecido prostático.

O Consenso Internacional de HPB de 2000 classi-ficou estas técnicas em inaceitável, aceitável com res-trição e aceitável. Dilatação por balão, hipertermia e ouso de ultra-som de alta freqüência foram consideradosmétodos inaceitáveis de tratamento graças aos seus

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resultados inconstantes e imprevisíveis, bem como anecessidade de múltiplas sessões e a recidiva precocedos sintomas. Já o uso de stent uretral foi consideradoaceitável com restrição pela falta de evidências científicasde seu benefício.

As técnicas com o uso de microondas transuretral,ablação por agulha (TUNA), coagulação intersticialcom laser, vaporização com laser e eletrovaporizaçãotransuretral foram consideradas como métodos acei-táveis de tratamento.

Além de não possibilitarem o estudo anatomopato-lógico da próstata, nenhuma destas técnicas ainda alcan-çou taxa de sucesso comparável às prostatectomias,sendo estas consideradas tratamento alternativo empacientes selecionados não-candidatos à prostatectomia.

Ressecção transuretral depróstata (RTUP)Atualmente corresponde ao tratamento cirúrgico

mais utilizado (mais de 90%), sendo considerado gold-standard devido à sua alta taxa de sucesso e ao fato depreencher requisitos de técnica minimamente invasiva,pois possibilita curva de aprendizado rápida com ouso de microcâmera, menor tempo de cateterizaçãovesical com deambulação, reabilitação e alta precoce,podendo ser utilizada em pacientes de risco cirúrgicoelevado. Ocorre melhora nos sintomas e no fluxo uri-nário em cerca de 85% dos pacientes operados e amortalidade pós-RTUP situa-se em torno de 0,1%.As complicações mais comuns são a hemorragiaperioperatória (cerca de 10%), perfuração da cápsula(2%), síndrome da absorção hídrica (2%), retençãourinária pós-operatória (7%), tamponamento porcoágulos (5%), infecção urinária (3%), ejaculaçãoretrógrada (50%), disfunção erétil (12%), esclerose docolo vesical (3%) e incontinência urinária (1,5%). Cercade 20% dos pacientes submetidos à RTUP necessitarãode uma nova ressecção ao longo de suas vidas.

Prostatectomia abertaEsta é a forma de tratamento com taxas mais eleva-

das na melhoria dos sintomas e do fluxo urinários,

entretanto com a maior índice de morbimortalidadeentre todas as técnicas de tratamento cirúrgico daHPB. A cirurgia aberta está indicada nos casos depróstatas volumosas (maior que 80 g) pelo aumentonas taxas de complicações da RTUP, nestes casos enos pacientes com contra-indicações à RTUP (pato-logias na bacia que impossibilitam o adequado posi-cionamento do paciente e estenose uretral extensa).Pode ser realizada pela técnica suprapúbica transvesical(PTV) ou retropúbica.

A PTV é uma cirurgia consagrada, de fácil apren-dizado e que possibilita uma ótima abordagem naspróstatas volumosas com lobo médio proeminentee alterações vesicais concomitantes, como cálculos egrandes divertículos. Como desvantagem, temos aabertura da parede vesical, que necessita de catete-rismo vesical prolongado, com risco de fístula urinária,e a dificuldade de hemostasia pelo acesso à loja prostá-tica. Já a técnica retropúbica possibilita uma melhorabordagem da loja prostática, sem necessidade deabertura da parede vesical, porém com prejuízo aoacesso do lobo mediano e bexiga.

As complicações mais comuns são a hemorragia(15%), perfuração da cápsula (1%), retenção urináriapós-operatória (5%), fístula urinária (5%), infecçãourinária (5%), ejaculação retrógrada (65%), disfunçãoerétil (25%), esclerose do colo vesical (5%) e incon-tinência urinária (1%).

Leitura recomendada1. Fitzpatrick JM, Mebust WK. Minimally invasive and

endoscopic management of benign prostatic hyperplasia. In:Walsh PC et al. Campbell’s Urology. 8th Edition, Ed.Elsivier Science, pp. 1379-422, 2002.

2. Han M, Alfert HJ, Partin AW. Retropubic and suprapubicopen prostatectomy. In:Walsh PC et al. Campbell’s Urology.8th Edition, Ed. Elsivier Science, pp. 1423-34, 2002.

3. II Encontro de Consenso Nacional – HPB – HiperplasiaProstática Benigna. São Paulo, Sociedade Brasileira deUrologia, BC Cultural, pp. 61-100, 1998.

4. Bosch JLHR. Urodynamic effects of various treatmentmodalities for benign prostatic hyperplasia. J Urol, 158: pp.2034-44, 1997.

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Seção VI A

Capítulo 84

Seguimento ambulatorial do pacientecom sintomas do trato urinário inferior

Walter J. Koff

Os pacientes com sintomas do trato urinário infe-rior (LUTs) geralmente portadores de hiperplasiade próstata, com ou sem componente vesical, hipe-ratividade vesical, atonia ou instabilidade vesical,podem apresentar uma combinação de sintomasmiccionais, conhecidos também como sintomasobstrutivos, que incluem um ou mais dos seguintes:hesitação, jato fino e fraco, jato intermitente, goteja-mento terminal, dificuldade em iniciar e continuarmicção e esvaziamento incompleto da bexiga, asso-ciados ou não aos sintomas irritativos de polaciúria,nictúria, urgência e urgincontinência. Estes últimostêm sido atualmente denominados de sintomas dearmazenamento. Portanto, sintomas obstrutivos sãomais bem-designados como sintomas miccionais esintomas irritativos mais adequadamente deno-minados sintomas de armazenamento.

A causa mais importante de LUTs é a hiperplasiade próstata (HPB), mas outras causas vesicais,neurológicas, ligadas à senilidade, e até outras nãobem-definidas, podem causar esta síndrome, quasesempre acompanhada de um certo grau de HPB.

A avaliação da LUTs compreende história clínicacuidadosa, exame físico completo com ênfase noexame da genitália e toque retal, diário miccional comanotação do horário e volume das micções em doisa três dias consecutivos ao exame. Os exames labora-toriais mínimos necessários são o EAS, uroculturacom teste (se houver suspeita de infecção urinária),dosagem de creatinina sérica e PSA total.

O paciente deve ser submetido à aferição inicialsemiquantitativa de sintomas através do escore inter-nacional de sintomas prostáticos (I-PSS) e urofluxo-metria, testes que serão vitais no seguimento destespacientes. A determinação da urina residual pós-miccional realizada por ultra-som ou cateterismo vesical,se o primeiro não estiver disponível, é um parâmetroimportante de acompanhamento do tratamento.

Os estudos de pressão-fluxo e a urodinâmica com-pleta podem estar indicados em certas situações emque há dúvida em ser a HPB a causa principal dossintomas observados.

Os exames de imagem afora a ultra-sonografiaficam reservados para situações especiais e incluema urografia excretória, a uretrocistografia retrógradae miccional e a TC abdominal e pélvica.

Quando a cirurgia prostática não está indicada e hánecessidade de tratamento, a escolha atual é quasesempre o uso de bloquea dores adrenérgicos, às vezes

Tabela 1: Avaliação mínima de pacientes com LUTs

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associados à finasterida. Com o uso de doxazosina,tansulosina, alfuzosina ou terazocina, deve-se se obtermelhora subjetiva e objetiva da micção, mas háfreqüentemente necessidade de se aumentar as dosesde acordo com a resposta clínica. Não raramente hánecessidade de se administrar até 0,8 mg de doxazosinaou 0,8 mg de tansulosina ao dia.

O seguimento ambulatorial é realizado com histó-ria miccional, observando a resposta subjetiva dopaciente à medicação, especialmente em relação aossintomas principais referidos inicialmente como, porexemplo, o calibre e a força do jato urinário, a urgênciamiccional e a freqüência miccional e, especialmente,quanto à melhora da qualidade de vida.

O I-PSS e a urofluxometria medem as respostasobjetivas, e a determinação do resíduo vesical forneceinformação importante sobre a eficácia da medicaçãoem melhorar o esvaziamento vesical. Os efeitos cola-terais da medicação também devem ser semprepesquisados, especialmente tonturas, sinais de hipo-tensão postural, astenia e alterações da função sexual,tanto libido como ereção.

No mínimo, a cada seis meses a determinação doPSA total e eventualmente livre deve ser conferida seos valores basais estiverem entre 2,5 e 10 ng/mL.Os pacientes com valores entre 4 e 10 ou ajustados

para a idade já deveriam ter sido submetidos à biópsiaprostática antes do início do tratamento. Caso os va-lores iniciais de PSA sejam menores que 2,5 ng/mL, adeterminação de PSA no seguimento pode ser reali-zada a cada 12 meses.

O aparecimento de vesicolitíase, hematúria impor-tante, retenção urinária aguda, hidronefrose ou au-mento da creatinina, infecção urinária recidivante oufalta de melhora com o tratamento clínico são indi-cações formais de tratamento cirúrgico.

Em síntese, os parâmetros mais importantes desucesso com o tratamento são a melhora dos sinais esintomas, alívio da obstrução e melhora da qualidadede vida.

Leitura recomendada1. Lepor H, Lowe FG. Evaluation and nonsurgical management

of benign prostate hyperplasia, In: Campbell’s Urology,Philadelphia, WB Saunders, eight edition, 2002, pp.1337-78.

2. Partin AW. Benign prostatic hyperplasia. In: Lepor H.Prostatic Disease, W.B. Saunders, 2000, pp. 95-105.

3. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman Cj et al. Treatment ofbenigh hyperplasia among community dwelling men. J Urol1999, 162: pp. 1301-06.

4. Holtgrowe HL. Current Trends in management of men withlower tract symptons and benigh prostatic hyperplasia.Urology; 1998, 51(suppl A): 1-7.

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gp de uro - seção 6a

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