gp de uro - seção 7e

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Seção VII E

Capítulo 112

Quando pensar em tumor vesical?

Eric Roger Wroclawski Antonio Marmo Lucon

O diagnóstico de câncer de bexiga (CaB) é, àsvezes, retardado por não se valorizar sinais, sintomase antecedentes do paciente.

Há que se lembrar, antes de tudo, que é umadoença 2,5 vezes mais comum em homens que emmulheres e, naqueles, é a quarta causa, nos EUA, detumores malignos, seguindo próstata, pulmão ecâncer colorretal. Corresponde a 6,2% de todos ostumores malignos.

Na mulher, é o oitavo câncer mais prevalente(EUA), correspondendo a 2,5% dos cânceres. Emambos os sexos, a incidência de CaB vem crescendonos últimos anos.

Apesar de existirem vários estudos associando estecâncer a fatores carcinogênicos químicos, ambientais,sabe-se que inúmeros casos ocorrem sem evidênciasde exposição a estes carcinogênicos e, portanto, aausência desta informação não deve afastar apossibilidade diagnóstica de câncer de bexiga.

O CaB pode ocorrer em qualquer faixa etária,incluindo adolescentes e adultos jovens, mas suaincidência aumenta com o envelhecimento, sendomais comum a partir da meia-idade.

Alguns fatores de risco, importantes a seremavaliados na anamnese são: exposição ocupacional(pintores; manufaturas de couro e roupas; trabalha-dores em salões de beleza, em limpadoras a seco; moto-ristas de caminhão), abuso no consumo de analgésicos,sondagem vesical prolongada, tratamento prévio com

ciclofosfamida ou irradiação pélvica e o fumo. Pessoasque fumam têm até quatro vezes maior incidência deCaB quando comparadas a quem nunca fumou.

A maioria dos agentes carcinogênicos vesicais éconstituída por aminas aromáticas como a 2-nafti-lamina, o 4-aminobifenil e as nitrosaminas.

Hematúria indolor é o sintoma mais comum nospacientes com CaB, ocorrendo em cerca de 85% doscasos. Esta, macro ou microscópica, é comumenteintermitente e pode estar ausente em um ulterior examede urina, feito para verificar o primeiro achado.

Sintomas miccionais irritativos podem ocorrer ematé 25% dos casos, muitas vezes associados à micro-hematúria. É a segunda forma mais comum deapresentação do CaB. Está muitas vezes associada acarcinoma in situ ou tumores invasivos.

Queixas como aumento de freqüência, urgênciae disúria não devem ser atribuídas levianamente ainfecções recorrentes, a distúrbios prostáticos oumesmo a fatores inespecíficos. Frente a estas mani-festações, exames como análise e cultura de urina,citologia oncótica urinária, cistoscopia e estudos deimagem, que também avaliem pelve e ureter, devemser indicados.

Mais raramente, o CaB pode manifestar-se pordor lombar (obstrução ureteral), massa palpável nahipogástrio ou edema de membros inferiores.

A doença avançada pode acompanhar-se de ema-grecimento e outras manifestações gerais.

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Leitura recomendada.1. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wings PA. Cancer statistics,

2000. CA Cancer J Clin. 2000; 50: 7.

2. Messing em Editorial Comment. J Urol 2000; 163: 527.3. Carneiro KS, Carrerette FB, Damião R. Tumor de Bexiga.

In: Rodrigues Netto, N e Wroclawski, ER. Urologia –Fundamentos para o Clínico.

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Seção VII E

Capítulo 113

Marcadores tumorais emcâncer de bexiga

Misael Wanderley dos Santos Jr.

Responsável por cerca de 54 mil novos casos diag-nosticados anualmente e por uma taxa de mortalidadede 12 mil/ano nos EUA, o carcinoma de células tran-sicionais de bexiga é, após o tumor de próstata, asegunda neoplasia maligna mais comum do tratogeniturinário, com 70% a 80% dos casos se apresen-tando como doença superficial e o restante 20% a30% como músculo-invasiva. A recorrência dessamalignidade é comum em doença superficial, sendoque até 15% dessa recorrência irá progredir para inva-são muscular. Esses dados mostram claramente anecessidade de se diagnosticar doença precoce, bemcomo a importância de um seguimento em longoprazo que todos os pacientes portadores da doençairão requerer. Dentro desse aspecto, um grandenúmero de pesquisas tem sido empregadas no estudode marcadores tumorais para o câncer de bexiga.

Marcador idealApesar dos avanços na última década, principalmente

no campo da biologia molecular, resta ainda muito aser investigado, visto não ter-se encontrado ainda ummarcador ideal capaz de, com alta sensibilidade, especifi-cidade e acuidade, desempenhar um papel clinicamenterelevante, quer no rastreamento diagnóstico, como, porexemplo, em populações de alto risco, quer no moni-toramento e seguimento de pacientes tratados com vistasà recidiva e/ou progressão da doença.

Recentemente, alguns testes não-invasivos têm sidolançados no mercado como alternativos ou adju-

vantes à cistoscopia e citologia, convencionalmenteempregados no diagnóstico e seguimento de porta-dores de câncer de bexiga superficial. Tais testes, basea-dos em ensaios imunoenzimáticos, realizados em exa-mes de urina, levariam a um aumento na sensibilidaderelativa à citologia para doença de baixo grau, sabida-mente de pobre sensibilidade (cerca de 6% a 38%para G1). Embora isto possa ser verdadeiro, a sensi-bilidade de tais testes para doença de baixo grau estámuito longe da alcançada com a cistoscopia, enquantoque, para doença de alto grau, não há evidência clínicade benefício desses testes não-invasivos em compa-ração à citologia convencional (sensibilidade de 79% a90% para G3).

Os principais marcadores até hoje pesquisados po-dem ser agrupados de acordo com sua categoria emantígenos associados ao tumor ou marcadores teciduais.

Antígenos associados ao tumor

Proteína de matriz nuclear (NMP22)Trata-se de um teste urinário de imunoensaio quanti-

tativo, capaz de detectar uma proteína envolvida nareplicação do DNA e síntese de RNA durante mitosesque se têm mostrado elevadas em pacientes comtumores de bexiga. O kit teste NMP22 apresenta comocut-off um valor de 10 U/mL, para normalidade, po-rém diversos investigadores têm proposto diferentescut-offs, baseados em análise de séries individuais, o que

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Seção VII E

dificulta a análise comparativa de sensibilidade e especi-ficidade do teste, variando de acordo com alguns au-tores entre 63% e 74% para um cut-off de 8 U/mL,sendo superior à citologia; enquanto que outrosdemonstraram uma sensibilidade de apenas 38%, nãoapresentando qualquer vantagem sobre a citologiaconvencional. Em recente estudo, Atsu e colegasanalisaram os resultados desse teste na vigência dehematúria e piúria, obtendo alta taxa de falso-positivocom baixo valor preditivo positivo, concluindo que acistoscopia permanece como padrão ouro para odiagnóstico do tumor de bexiga.

Bladder Tumor Analyte (BTA)

O BTA stat, segunda geração do BTA, é um testequalitativo simples, realizado em poucos minutos, comamostra de urina coletada espontaneamente, que medeo fator H complemento relacionado à proteína, o qualse tem mostrado alterado na presença de carcinoma decélulas transicionais. Possui sensibilidade e especificidadesimilar ao NMP22. Boman e colegas, estudando ambosos testes comparativamente, encontraram sensibilidadestão baixas que levaram à conclusão de que tais marca-dores jamais podem substituir a cistoscopia no follow-upde pacientes com tumores de bexiga.

Marcadores teciduais(p53; p21; pRB)Imunistoquímica é um método fácil de avaliação

do produto de um gene através da expressão de umaproteína e tem sido usado extensivamente nas últimasduas décadas para avaliação de marcadores. As pro-teínas p53, p21 e pRB (supressora do retinoblastoma)são genes supressores de tumor, envolvidos no câncerde bexiga, vistos mais freqüentemente associados atumores de alto grau e invasivos. Tais proteínas (genes)têm um papel de reguladores do ciclo celular e pos-suem funções diversas e complexas, entre elas: a regu-lação da angiogênese e a promoção de apoptose (mor-te celular programada). Desses, o mais promissor estu-dado é o p53.

Descoberto em 1979, e então classificado comoantígeno tumoral, foi percebido como gene supressorde tumor em 1989, quando, em sua forma natural,

demonstrou suprimir a transformação celular poroncogenes e inibir seu crescimento. A forma mutante,alterada do p53 e sua hiperexpressão, pode ser detec-tada por imunoistoquímica e está presente em cercade metade das neoplasias malignas no homem. O p53integra a resposta celular ao estresse, incluindo danoao DNA e hipóxia. Simplificando, o p53 age como“guardião do genoma”. No câncer de bexiga, suadetecção está diretamente relacionada a mau prog-nóstico, podendo ser útil em selecionar pacientes paratratamentos mais agressivos ao prever recorrências efalha terapêutica inicial.

ConclusãoApesar da intensa pesquisa e diversos estudos con-

cluírem pela importância dos marcadores supracitadosassociados ao carcinoma de células transicionais de bexigasuperficial e invasivo, nenhum estudo prospectivo erandomizado tem sido conduzido para atestar a utilidadeclínica de tais marcadores, a despeito do considerávelpotencial dos mesmos e de dados encorajadores atéagora. Apenas resultados de tais estudos, adicionados aoutros futuros com desenhos prospectivos, irão deter-minar o definitivo valor desses biomarcadores emcâncer de bexiga.

Leitura recomendada

1. Atsu N, Ekici S, Oge OO, Ergen A, Hascelik G, Ozen H.False-positive results o f the NMP22 test due to hematuria.J Urol 2002; 167 (2 Pt 1): 555-8.

2. Boman H, Hedelin H, Holmang S. Four bladder tumormarkers have a disappointingly low sensitivity for small sizeand low grade recurrence. J Urol 2002; 167 (1): 80-3.

3. Oge O, Kozaci D, Gemalmaz H. The BTA stat test isnonspecific for hematuria: an experimental hematuria model.J Urol 2002; 167 (3): 1318-9; discussion, 1319-20.

4. Poulakis V, Witzsch U, De Vries R, Altmannsberger HM,Manyak MJ, Becht E. A comparison of urinary nuclear matrixprotein-22 and bladder tumour antigen tests with voidedurinary cytology in detecting and following bladder cancer:the prognostic value of false-positive results. BJU Int. 2001;88 (7): 692-701.

5. Smith ND, Rubenstein JN, Eggener SE, Kozlowski JM. Thep53 tumor suppressor gene and nuclear protein: basic sciencereview and relevance in the management of bladder cancer.J Urol 2003; 169 (4): 1219-28.

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Seção VII E

Capítulo 114

Epidemiologia e história natural

Donard Augusto Bendhack Edson Luiz Moreira

O câncer de bexiga é a segunda neoplasia malignamais freqüente do trato urinário. No homem, é a quartaneoplasia mais comum, após os tumores da próstata,pulmão e colos, excetuando-se o câncer de pele. Apre-senta incidência predominante no sexo masculino, comuma proporção de 3:1 para o feminino.

Nos EUA, verificou-se uma incidência de 50 milnovos casos no ano de 2000, com a ocorrência de 12mil óbitos. No Brasil, a estimativa é de que 40 mil novoscasos devam ser diagnosticados no ano de 2003. Aincidência aumenta progressivamente, de acordo como grupo etário, sendo especialmente mais elevada apósos 60 anos de idade.

Pode acometer também adulto jovem e nestesapresenta uma evolução semelhante aos pacientes deidade mais avançada, especialmente quando invasivos.

O câncer de bexiga, em sua grande maioria, temorigem no urotélio. Noventa por cento são carci-nomas de células transicionais, 6% a 7% são carci-nomas epidermóides e 1% a 2% adenocarcinomas,primários ou secundários. Um número muito pe-queno de casos, menos de 0,4%, são representadospor sarcomas. O carcinoma de células transicionaispode apresentar um padrão de crescimento exofíticoe papilar, infiltrante ou, ainda, papilar e infiltrante. Oaumento do grau histológico está relacionado comuma menor incidência do padrão papilar e um maiornúmero de tumores invasivos.

De acordo com a diferenciação celular, são classi-ficados em graus 1 a 3 (Organização Mundial daSaúde). O estadiamento relaciona-se ao padrão ce-

lular, ao nível de comprometimento das camadas dabexiga, ao envolvimento de linfonodos e à presençade metástases. Em cerca de 70% dos casos, quandodo diagnóstico inicial, são classificados como super-ficiais. Somente 15% destes apresentam progressão,com risco de metástases. Dos 30% que são inicial-mente invasivos, mais da metade desenvolve metás-tases e será causa de óbito.

O modelo da gênese tumoral tradicional sugereuma seqüência de estágios que implicam progressãode tumores superficiais para invasivos. Todavia, asdiversas formas de apresentação da doença sugeremum espectro variado de condições, com diferentespotenciais de evolução, conforme demonstrado naFigura 1.

A história natural do câncer de bexiga está relacio-nada a diversos fatores, como o grau histológico, ainvasão ou não das camadas vesicais, a existência deinvasão vascular ou linfática e a presença de carcinomain situ (CIS). Embora estes fatores prognósticos sejambem conhecidos, o comportamento da doença mui-tas vezes não segue os padrões previstos. Assim, tu-mores com histologia favorável, eventualmente semostram agressivos, a despeito do tratamento insti-tuído, enquanto outros, com histologia desfavorável,podem se mostrar não muito agressivos.

Cerca de 2% das neoplasias da bexiga são constituídaspelos carcinomas indiferenciados, também chamadosde carcinoma anaplásico small cell e se caracterizam pelaalta agressividade, invadindo estruturas adjacentes eproduzindo metástases precocemente.

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Guia Prático de Urologia

Fatores de riscoO tabagismo é o fator de risco de maior signifi-

cado, pois está presente em cerca de 50% dos casosde câncer de bexiga no sexo masculino e em 35%entre as mulheres. Os tabagistas apresentam umachance duas a quatro vezes maior de desenvolvercâncer de bexiga, quando comparados aos não-fumantes. Quando o uso de tabaco é interrompido,diminui-se a chance de aparecimento da doença,embora a ação dos fatores carcinogenéticos presentespossam perdurar por mais de dez anos.

Algumas atividades laborativas também estãorelacionadas à maior incidência da doença, como otrabalho em indústrias de tintas, alumínio, borracha,indústrias químicas e minério.

Alguns agentes farmacológicos, como a ciclofos-famida, aumentam o risco de desenvolver a doençaem nove vezes.

As radiações ionizantes igualmente são citadascomo fator de risco, pois uma incidência maior detumor vesical foi observada em mulheres previa-mente irradiadas, devido a câncer de colo de útero.Embora infecções urinárias de repetição ou presençade cateteres no trato urinário não estejam relacionadascom os carcinomas de células transicionais, parecemser fatores associados, precursores de tumoresepidermóides.

Na prática, os tumores de bexiga apresentam-secom formas clínicas variadas e podem ser subdivididosnos seguintes grupos de acordo com a ClassificaçãoTNM - UICC 1997 como mostra a Tabela 1.

Figura 1: Adaptada de Lee R & Droller MJ, Urol Clin North Am 2000; 27(1) pp. 1-13

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Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores da bexiga (UICC 1997)

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Seção VII E

Tumores superficiaisQuando restritos à camada superficial do urotélio.Cerca de 70% a 80% dos cânceres da bexiga, quan-

do do diagnóstico inicial, estão incluídos neste grupo.Assim mesmo deve ser lembrado que 10% a 20%destes tumores superficiais, aparentemente menosagressivos, podem evoluir no sentido de apresentarcapacidade invasiva ou mesmo metástases.

Os tumores superficiais podem ser subdivididos em:pTa – são tumores restritos à mucosa urotelial,sem invadir a lâmina própria. Em 70% destestumores, o grau histológico é baixo. Mesmoassim cerca de dois terços dos casos apresentamrecorrência. Apresentam prognóstico muitobom, com sobrevida de 95% em cinco anos.Como fatores que agravam o prognóstico de-vem ser lembrados a multiplicidade das lesões,o seu tamanho e a presença de carcinoma in situ,pT1 – subdivididos em:

pT1a – quando invadem a lâmina própria doepitélio transicional, sem invadir a muscularismucosae; na dependência do grau histológico,tem prognóstico menos favorável, com 72%de sobrevida aos cinco anos;pT1b – com invasão da muscularis mucosae – oprognóstico de sobrevida cai para 64% emcinco anos. O acompanhamento destes paci-entes mostra que em 50% dos casos ocorreinvasão da camada muscular.Os tumores pT1 de grau histológico elevado(grau III) constituem um grupo especial depacientes, os quais devem ser considerados dealta malignidade, merecendo cuidado diferen-ciado dos carcinomas menos agressivos.

pTis – carcinoma in situ (CIS), o qual, ainda quesuperficial, apresenta características próprias deevolução e prognóstico. Histologicamente, carac-teriza-se por células pouco diferenciadas que estãolocalizadas na espessura do urotélio e por istosão de difícil diagnóstico ao exame cistoscópico.Está presente em 25% dos casos de câncer debexiga superficial de alto grau e em 75% dostumores invasivos. Sua história natural é variável,

tendo em alguns casos um comportamento pou-co agressivo, porém, na grande maioria (80%)apresenta risco considerável de recorrência eprogressão da doença.

Tumores invasivosMetade dos pacientes que apresentam tumores

invasivos no diagnóstico inicial já apresentam metás-tases clinicamente evidentes ou que irão se manifestardentro de 12 meses.

Os tumores invasivos são classificados como T2,T3 e T4.

T2 – apresenta invasão da camada muscular,podendo ser subdividido em T2a, quando invadea camada muscular superficial, ou T2b, já cominvasão muscular profunda. O prognóstico desobrevida em cinco anos é de 40%;T3 – invade o tecido adiposo perivesical. Quan-do a invasão é microscópica, são classificadoscomo T3a e, se verificada macroscopicamente,como T3b. O prognóstico de sobrevida emcinco anos cai para 30%;T4 – tumor compromete órgãos vizinhos, co-mo próstata, útero e/ou vagina. Nestes casos,o prognóstico de sobrevida em cinco anos éde apenas 18%.

Se existe comprometimento de linfonodos oumetástases à distância, o prognóstico é muito reservado.

Leitura recomendada1. Bendhack ML. Câncer da Bexiga. In: Guia Prático de

Urologia. Ed.: Bendhack, DA, Damião R. Primeira edição.BG Cultural, São Paulo. pp. 177-85, 1999.

2. Lee R, Droller MJ. The Natural History of Bladder Cancer.Urol Clin North Am; 27 (1) 1-13, 2000.

3. Messing, EM. Urothelial Tumors of the Urinary Tract. In:Campbell’s Urology Ed. Walsh P et al. 8th ed. W.B.Saunders Philadelphia, 2002, pp. 2732-84.

4. Soloway MS, Sofer M, Vaidya A. Contemporary managementof stage T1 Transicional cell carcinoma of the bladder. JUrol; 167, 1573-83, 2002.

5. Makey JR, Heather-Jane AU, Venner P. Genitourinary Small CellCarcinoma: Determination of Clinical and Therapeutic FactorsAssociated with Survival. J Urol; 159 (5): 1624-9, 1998.

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Seção VII E

Capítulo 115

Fatores prognósticos notumor superficial

Marcello Alves Pinto

O p53 é o gene supressor de tumor mais comu-mente alterado no câncer (cerca de 50%) e com fre-qüência também está alterado no câncer de bexiga.

É considerado o guardião do DNA, sendo res-ponsável pela checagem do DNA na passagem dafase G1 para S no ciclo celular, interagindo com di-versas outras proteínas celulares. Neste mecanismode checagem do ciclo celular, quando ocorre um da-no no DNA, os níveis de p53 aumentam, impedindoa progressão do ciclo celular. Isto permite o reparodo DNA e previne a propagação do defeito. Amutação do gene p53 resulta na produção de umaproteína anormal, permitindo que um DNAdanificado continue no ciclo celular.

O p53 mutante tem uma meia-vida prolongada,maior que a proteína sem mutação, permitindo suadetecção com a técnica standard de imunistoquímica.Foi por este motivo que, através dos vários estudoscom imunistoquímica, a alteração no p53 semostrou um importante fator no prognóstico e naprogressão tumoral. O aumento da reação nuclearde p53 tem sido um achado freqüente em paci-entes com tumores de bexiga de alto grau e estádioavançado. Pacientes com a expressão aumentadado p53, detectada na imunoistoquímica (indicandoa possível mutação do gene), aparentementeapresentam um risco aumentado de recorrência dotumor e sobrevida menor se comparados a paci-entes com expressão nuclear do p53 normal.

Sarkis, Dalbagni e Cordon-Cardo, em uma análisede 43 pacientes com T1, 54 pacientes com Ta e 33

pacientes com Tis, encontraram uma forte associaçãoentre o aumento da expressão nuclear de p53 (usandoum valor de positividade nuclear de p53 de 20%) eprogressão tumoral (p < 0,01).

Palastrias observou que em cinco de sete pacientescom p53 positivos (expressão nuclear de p53 >que 10%), em seu grupo de pacientes que apresen-tavam tumor superficial e que progrediram parainvasivos, não se encontravam vivos devido à mortepor tumor em um acompanhamento médio de 52meses, o que não ocorreu nos 12 pacientes de seuestudo que progrediram para tumor invasivo, etinham expressão do p53 negativo, submetidos àcistoprostatectomia radical. Estes achados, segundoo autor, justificariam um tratamento mais agressivonos pacientes p53 positivos. Serth e colegas tambémencontraram em 69 pacientes com tumor de bexigaTa e T1, e acompanhamento médio de 45,8 meses,uma alta porcentagem de progressão (85,7%) paratumor músculo-invasivo nos pacientes com p53positivo (p < 0,01).

O estudo da biologia molecular tem trazidoinformações adicionais de fundamental importânciana análise da progressão e recorrência dos tumoresde um modo geral. O p53 tem se mostrado umgrande aliado na análise do prognóstico destespacientes, principalmente nos pacientes com tumorde bexiga.

Ainda é necessário um número maior de estudospara que possamos utilizar estes conhecimentos naprática clínica diária.

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GrauO grau de diferenciação tumoral tem se mostrado

um importante fator prognóstico na progressão erecorrência do tumor superficial de bexiga. A maiorparte das recorrências no tumor de bexiga grau I eII se mantém como recorrência de baixo grau. Ape-nas 50% a 60% dos pacientes grau I e II apresentamrecorrência, sendo que apenas 2% a 11% progridempara tumor invasivo. Nos pacientes com tumor dealto grau de diferenciação histológica, 80% apre-sentam recidiva, entretanto mais da metade pro-gridem para tumor invasivo em três anos.

Rodriguez-Alonso e colaboradores, em um estudoanalisando sobrevida, recorrência e progressão em210 pacientes, sendo 175 com tumor superficial T1,observou que 9,52% dos tumores se apresentavamcomo grau I, 61,43% grau II e 29,04% grau III. Nestemesmo estudo na análise dos fatores prognósticos,o grau II (p = 0,15) e o grau III (p = 0,08) semostraram significativos para predizer a recorrênciatumoral. Em relação à progressão, apenas o tumorgrau III se mostrou significativo (p = 0,09).

Shinohara, em análise de 247 pacientes, encontrou19% de pacientes grau I, 61% de pacientes grau II e20% de pacientes grau III. Entre os fatores prognós-ticos estudados, o grau se mostrou um importantefator de risco para sobrevida específica. O autor aindaressalta que o grau é um fator importante para nortear

condutas mais agressivas, principalmente nos pacientesgrau III, com recidiva pós-tratamento conservador,baseando este argumento na alta taxa de mortalidadedos pacientes grau III que foram submetidos à cistec-tomia radical.

Deste modo, foi possível observar o valor do grauna progressão e recorrência do tumor superficial debexiga, sendo este imprescindível na análise do prog-nóstico destes pacientes.

Leitura recomendada1. Cordon-Cardo C, Sheinfeld J, Dalbagni G: Genetic studies

and molecular markers of bladder cancer. Seminars inSurgical Oncology 1997; 13:319-327.

2. Pfister C, Moore L, Allard P, Larue H, Lacombe L, Têtu B,Meyer F, Fradet Y: Predictive value of cell cycle marker p53,MDM2, p21 and Ki-67 in superficial bladder tumor recurrence.Clinical Cancer Research 1999 vol. 5, 4079-4084.

3. Serth J, Kuczyk MA, Bokemeyer C, Hervatin C, Nafe R, TanHK, Jonas U: p53 immunohistochemistry as na independentprognostic factor for superficial transitional cell carcinomaof the bladder. Br J Cancer 1995 jan:71(1): 201-5.

4. Rodrigues-Alonso A, Pita-Fernandez S, González-Carreró J,Nogueira-March JL: Multivariate analysis of survival,recurrence, progression and development of metastasis inT1 and t2a transitional cell bladder carcinoma. Cancer 2002vol.94 nÚ6 1677-1684.

5. Vogelzang NJ, Miles BJ: Comprehensive textbook ofgenitourinary oncology in chapter 25: Management ofsuperficial Ta/T1/Tis bladder cancer, lippincottWilliams & Wilkins,2nd ed. 1999 384-389.

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Seção VII E

Capítulo 116

Carcinoma in situ

Antonio Carlos Lima Pompeo

O Ca in situ (Cis), ou seja, a neoplasia intra-epitelialde alto grau (Figuras 1), constitui fator de mau prog-nóstico encontrado em 10% a 20% dos indivíduosidosos com sintomas de cistite abacteriana e entre20% a 40% dos pacientes portadores de tumoresvesicais superficiais.

A ocorrência de Cis tem grande significado, consi-derando-se que este tem comportamento imprevisívele alto potencial de apresentar recidiva e/ou progressão.

Sob o ponto de vista clínico, pode apresentar-sede maneiras variáveis, o que confere diferentes pre-visões prognósticas.

O Cis pode ser difuso ou focal, sintomático ou não,podendo ainda apresentar-se isolado ou em associaçõescom tumores superficiais e invasivos. Os difusos, particu-larmente quando sintomáticos e acompanhados detumores, têm prognóstico bastante desfavorável. Riddle

e colegas compararam 26 tumores com estas caracte-rísticas a Cis unifocal assintomático. Enquanto 58% dospacientes que apresentavam Cis difuso progrediram commetástases, esta evolução ocorreu em apenas 8% comdoença focal. Althausen e colegas relataram 83% desubseqüente invasão muscular em Cis, associada atumores papilares de baixo grau. Lamm, revisando lite-ratura a respeito, mostra que a média de incidência deprogressão para invasão muscular é de 54%. A análisedestes fatos define ser o Cis uma modalidade neoplásicacom alto significado de agressão biológica e que deveser tratada de maneira intensa e por vezes radical.

Claramente, de todos os tumores superficiais debexiga, o Cis tem o comportamento biológico maisagressivo em termos de progressão e desenvolvimentode tumores em outros sítios do trato urinário.

O diagnóstico histopatológico é estabelecido porbiópsia de áreas anormais da mucosa vesical, em geral,encontradas durante tratamento endoscópico de tu-mores de bexiga. Sintomas irritativos vesicais com cul-turas negativas, como já referido, em idosos, sugerem apresença de Cis, que deve ser avaliada por cistoscopia.

Quanto ao tratamento, estudos comparativosempregando-se agentes quimioterápicos e imuno-terapia tópica mostram que o BCG, em instilaçõesintravesicais, constitui a terapia com melhores resul-tados (Tabela 1), não havendo, contudo, consensoquanto ao melhor regime sob o ponto de vista deduração, intervalos e doses.

Havendo associações com tumores superficiais, aterapia deve ter início um mês após a ressecção transu-Figura 1: Ca in situ

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retral do tumor. A tendência atual é o emprego de es-quemas semanais de indução por quatro a seis semanas,seguidos por instilações mensais ou semestrais (trêsvezes/semana) por períodos, segundo a literatura, deum a três anos. Herr e colegas reportaram um estudorandomizado comparando resultados terapêuticos deBCG + TUR versus ressecção apenas em tumores vesicais+ Cis difuso. No grupo controle (sem BCG), 71%progrediram e desenvolveram infiltração muscular quenecessitaram cistectomia. O BCG teve efeito significativona prevenção da progressão tumoral. Os casos de altorisco (PT1G3 + Cis) merecem atenção especial, umavez que é comum o subestadiamento (20% a 30%) oque, segundo alguns autores, define a necessidade deuma outra ressecção da área após 30 a 60 dias, visandomonitorização terapêutica. Segundo outros, estes casosmerecem tratamento mais agressivo (cistectomia) nessafase em que o tumor tem ainda grande potencial decura. A participação do paciente na decisão terapêuticaé de grande importância nessas condições.

Se houver associação do Cis com tumores invasivos,além de significar um fator de agressividade biológica,pode ocorrer alteração à reconstrução do trato urinário,uma vez que a sua multifocalidade com componenteuretral contra-indica neobexigas ortotópicas.

Leitura recomendada1. Althausen F, Prout GR, Daly JJ. Non Invasive papilary

carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ.J Urol 116: 575, 1976.

2. Herr HW, Wartinger DD, Fair WF, Oettgen HF. BacillusCalmette-Guérin therapy for superficial bladder cancer: a10-year follow-up. J Urol 147:1020-3, 1992.

3. Lamm DL. Carcinoma in situ. Urol Clin North Am 19:499, 1992.

4. Riddle PR, Chrishom GD, Trott PA, Pugh RCB. Flatcarcinoma in situ of bladder. Br J Urol 47:829-833, 1976.

5. Van der Meije APM. Is intravesical BCG superior tochemotherapy? In: Paciou V. New York, The ParthenonPublishing Group Inc., 1998: 227-32.

Tabela 1: BCG x quimioterapia – índices de recorrência (%)

Adaptada de PACIU V, 1998

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Seção VII E

Capítulo 117

Tumor superficial –tratamento adjuvante pós-RTU

Sami Arap José Roberto Colombo Jr.

Os tumores vesicais são responsáveis por 2,9%dos óbitos por tumores em homens e 1,5% em mu-lheres, é 2,5 vezes mais freqüente em homens e duasvezes mais em brancos. Estão intimamente relacio-nados a fatores externos e ocupacionais como taba-gismo, aminas aromáticas, infecção de repetição, irra-diação pélvica, sondagem vesical crônica e tratamentoprévio com ciclofosfamida.

Seu tratamento depende basicamente da presençada invasão da musculatura detrusora, grau de dife-renciação, presença de carcinoma in situ (Cis), tamanho enúmero de focos tumorais presentes no órgão.

Os tumores superficiais representam 85% dos tu-mores inicialmente diagnosticados, e seu tratamentoainda é um problema importante para os urologistas,já que a ressecção transuretral (RTU) utilizada comotratamento único apresenta taxas de recorrência de60% e 80%, em cinco e dez anos respectivamente,tornando necessária a complementação do tratamento,que pode ser através da instilação intravesical de agentesquimio e imunoterápicos, ou até mesmo cirurgia radicalem pacientes selecionados. Aproximadamente 25%dos pacientes com este tipo de lesão apresentarão pro-gressão da doença, tornando o tratamento mais agres-sivo e piorando seu prognóstico, com variação de acor-do com a característica histológica: tumores de baixograu e Ta progridem em 5% dos casos, enquanto tu-mores de maior indiferenciação (GIII) progridem ematé 50% das vezes.

A maior parte dos marcadores relacionados aostumores de bexiga ainda não encontrou aplicabili-

dade clínica definitiva. Vários ensaios como: BTA,BTA-STAT, BTA-TRAK, NMP-22 e pesquisa detelomerase demonstraram apresentar sensibilidadesuperior à citologia urinária na detecção precoce deneoplasias vesicais em estudos clínicos prospectivos.Esses testes já estão disponíveis na prática clínica comsensibilidade ao redor de 80%, no entanto, somentetestados em populações com tumor de alto grau.

Atualmente, do ponto de vista do diagnóstico eseguimento dos tumores vesicais, a citologia urináriapermanece como exame-padrão a ser utilizado emnosso meio, apesar da sua importância estar muitomais relacionada aos tumores de alto grau.

Quanto a marcadores de prognóstico, o p53 pareceser o mais promissor, sendo a presença deste mutanteum marcador importante de mau prognóstico. Estudosestão sendo realizados no sentido de utilizar este genena indicação da necessidade de tratamento maisagressivo, como cistectomia radical ou terapia adjuvante.No atual estado de conhecimento, contudo, não serecomenda o uso rotineiro desse marcador.

A primeira etapa para o estadiamento e o tratamentodos tumores vesicais é a realização da ressecção dalesão. A cistoscopia inicial pode ser realizada compreparo vesical com ácido aminolevulínico (5-ALA) eluz fluorescente para maior sensibilidade. Após aressecção completa da lesão, o fundo da mesma deveser biopsiado sem o uso do eletrocautério, para avaliara presença de células tumorais na musculatura detrusora.

A uretra prostática em homens e região do colo-vesical nas mulheres devem também ser biopsiadas,

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assim como áreas suspeitas para avaliar a presençade carcinoma in situ; e programar o tratamento maisadequado. Biópsias aleatórias devem ser realizadasem casos de citologia oncótica positiva sem lesõesvisíveis, ou com lesões papilíferas, pela elevadaincidência de Cis associado na presença de citologiapositiva. Na indicação de cistectomia parcial, faz-senecessária a realização de biópsias aleatórias. A perfu-ração vesical é a principal complicação do procedi-mento, devendo ser tratada de acordo com o tama-nho e sítio da lesão (intra ou extravesical). O uso deneodymium YAG laser vem sendo utilizado comoterapia para os tumores superficiais, com coagulaçãodas lesões sem contato direto, obtendo resultadosiniciais promissores.

Particularmente nos tumores extensos e em tumo-res T1 de alto grau, alguns estudos demonstraram queaté 30% desses tumores são subestadiados, além doelevado número de tumor residual no leito ressecado.

Houve um avanço importante nas últimas trêsdécadas nas drogas utilizadas para uso intravesical,que incluem agentes alcalinizantes (thiotepa), antra-cíclicos (adriamicina, apirrubicina, valrubicina) emitomicina C, com resultados de estudos clínicosmostrando uma queda na recorrência de até 15%dos casos, em relação à RTU como tratamento único,mas não demonstrando impacto quanto à prevençãode progressão da doença.

Atualmente, acredita-se que a instilação de mito-micina C, com exposição de 30 a 60 minutosimediatamente após a ressecção completa do tumor,tem eficiência comparável ao ciclo semanal por seisa oito semanas quanto à recorrência tumoral.

A partir das duas últimas décadas, com o apareci-mento de BCG para uso intravesical, houve umamelhora significativa no tratamento de tumores super-ficiais da bexiga, devendo ser utilizado em caso decarcinoma in situ, tumor residual não passível deressecção e lesões T1 e Ta recidivantes. Apesar de aindaseu modo de ação não estar totalmente esclarecido,acredita-se na indução da produção de célulascitotóxicas imunocompetentes na estroma suburotelial(células T com resposta Th 1), aumentando a interaçãoda fibronectina com as células tumorais e a expressãode interleucina-2 e interferon-γ. Há ainda um efeito deelevação local de óxido nítrico, que pode inibir ocrescimento tumoral.

Estudos mostram que sua utilização reduziu em30% a recorrência tumoral e também foi eficiente naredução da progressão tumoral, em aproximada-

mente 25%. Existem várias cepas disponíveis nomercado mundial (Moreau, Tice, Glaxo, Pasteur,Connaught, Armand Frappier e Tokyo) com utili-zação variando de acordo com a disponibilidade deuma delas.

No Brasil, é utilizada a cepa Moreau, com esquemasvariados de aplicação. A forma preconizada pela disci-plina de Urologia do Hospital de Clínicas da Facul-dade de Medicina da Universidade de São Paulo(HC-FMUSP) é administrada de 20 a 30 dias após aRTU, com ressecção completa das lesões, na posologiade 400 mg em 50 mL de SF, com uma aplicaçãosemanal por quatro semanas, repetindo a aplicaçãomensalmente por seis meses. Alguns autores advogamum tratamento alternativo com infusões seqüenciaispor três semanas, repetindo no terceiro e sexto mês, eentão semestralmente por três anos, com respostacompleta de 68% a 84% para carcinoma in situ emseis meses de seguimento.

Após sua aplicação, a maioria dos pacientes apre-senta sintomas irritativos (disúria, hematúria e pola-ciúria), com início geralmente acontecendo duas aquatro horas após sua aplicação. Apenas 5% apre-sentam uma toxicidade maior, incluindo febre. Ainfecção à distância acontece em 0,4% dos casos, de-vendo ser diagnosticada e tratada prontamente. Ascontra-indicações absolutas para seu uso são imunos-supressão e hematúria franca, e as relativas são idadeavançada e performance status ruim. A utilização asso-ciada à quimioterapia intravesical não se mostrousuperior ao uso único do BCG.

O interferon α-2β vem sendo utilizado tambémna terapia intravesical, na posologia de 50 a 100 mi-lhões de unidades, com resultados piores ao BCGquando utilizado isoladamente, mas com possibilidadede bons resultados quando da associação entre ambos,com chances de diminuição da dosagem do BCG.

O controle dos pacientes com tumor vesical super-ficial deve ser realizado no primeiro ano, com cistos-copia a cada três meses e citologia oncótica mensal. Acistoscopia convencional com luz branca pode nãovisualizar as lesões em até um terço dos casos, devendoser substituída, quando possível, pela cistoscopia comluz fluorescente, aumentando a sensibilidade principal-mente das lesões mais difíceis de serem detectadaspela cistoscopia normal, como lesões pequenas e pla-nas. A partir do segundo ano, a cistoscopia é realizadasemestralmente, associada à ultra-sonografia e citologia,que tem boa sensibilidade para tumores de alto grau,mas com sensibilidade em torno de 25% para as lesões

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de baixo grau. Devemos investigar também o tratourinário alto, devido ao risco de lesões nessa topografia,através de urografia excretora e tomografia de boaresolução anualmente.

A recorrência tumoral é mais freqüente nos cincoprimeiros anos, após o tratamento da lesão inicial,sendo mais freqüente em pacientes categorizadoscomo alto risco: alto grau, lesões múltiplas, carcinomain situ, lesões grandes e com recorrência prévia. Otratamento das lesões recidivantes deve ser individua-lizado para cada paciente, devendo-se ressecar a lesãopara se certificar que não se trata de progressão dalesão. Um novo ciclo de terapia intravesical é utilizadona maioria das vezes. Para tumores recidivantes, dealto grau, múltiplos, com falha da terapia intravesicale em pacientes em condições clínicas razoáveis acistectomia radical está indicada, pelo alto risco deprogressão do tumor. A cistectomia precoce podeser realizada em tumores grandes, múltiplos e comcarcinoma in situ, mas a literatura é controversa e adiscussão direta com o paciente é primordial parachegarmos à decisão definitiva de realizá-la.

A radioterapia externa não é padronizada de rotinapara os tumores superficiais de bexiga, devendo ser

o tratamento de exceção para pacientes que não acei-tam ou não estão em condições clínicas ideais para acistectomia radical.

Leitura recomendada1. AUA Update Series – New therapeutic strategies for non-

muscle invasive (superficial) bladder cancer – Lesson 2, VolXXII, 2002.

2. Management of Superficial Bladder Cancer. In: Campbell´sUrology 8th edition, Editora Saunders, 2002.

3. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, Montie JE,Gottesman JE, Lowe BA, Sarosdy MF, Bohl RD, GrossmanHB, Beck TM, Leimert JT, Crawford ED. MaintenanceBacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent Ta,T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of thebladder: a randomized southwest oncology group study. JUrol 163, 1124-9: 2000.

4. Davis JW, Sheth SI, Doviak MJ, Schellhammer PF. Superficialbladder carcinoma treated with Bacillus Calmette-Guerin:progression-free and disease specific survival with minimum10-year followup. J Urol 167, 494-501: 2002.

5. Sylvester RJ, van der Meijden APM, Lamm DL. IntravesicalBacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression inpatients with superficial bladder cancer: a meta-analysis ofthe published results of randomized clinical trials. J Urol168, 1964-70: 2002.

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Seção VII E

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Seção VII E

Capítulo 118

Quando fazer cistectomia nocâncer vesical superficial

Paulo Martins Rodrigues Henrique da Costa Rodrigues

O tumor vesical superficial é, por definição, otumor urotelial que respeita a camada muscular pro-funda. O tumor superficial pode ser só de mucosaou penetrar a lâmina própria.

Dentro dos tumores que chegam na lâminaprópria, podemos dividi-los entre os que passamda muscularis mucosae ou não. É importante quetenhamos a classificação TNM sempre presente.Sendo assim, o nosso alvo neste capítulo são ostumores Ta, restritos à mucosa, e os tumores T1,que chegam na lâmina própria, e a sub-divisão T1a,aqueles que respeitam a muscularis mucosae, e T1b, osque a ultrapassam.

A muscularis mucosae é um músculo delgado, nemsempre identificado nas amostras histopatológicas,que fica dentro da lâmina própria.

De todos os tumores vesicais, 70% são superficiaise, dentro desses, 30% são T1 e 70%, Ta. Para quepossamos estabelecer o tipo de tratamento para tu-mores superficiais, é necessário conhecermos algumascaracterísticas do tumor superficial e o que elas podemnos ajudar para prever o comportamento futuro.Temos que saber a existência das seguintes entidades:displasia e CIS (carcinoma in situ), que comporão aequação que nos levará a indicar uma cistectomia emtumor superficial.

A displasia é caracterizada por uma desorganizaçãodo terço inferior e médio da mucosa e não tão evidenteno terço superficial. O CIS já mostra um desarranjode toda a espessura da mucosa, porém respeita amucosa e não chega à lâmina própria.

A recidiva do tumor superficial é de 70% nos pri-meiros cinco anos e a invasão (do músculo vesical) éde 15%. Sendo que de 3% a 5%, quando o tumor éum Ta, e 30% a 50%, quando é um T1.

A cistectomia para tumores superficiais foi econtinua sendo uma estreita ponte: por um lado, umacistectomia precoce ou desnecessária e, por outro,uma cistectomia já com tumor avançado e poucaschances de cura. Com o aparecimento das derivaçõescontinentes, a aceitação da cirurgia radical ficoumelhor para o paciente e também para o médico.

Os tumores superficiais Ta recidivam, porémdificilmente (3% a 5%) invadem; a cistectomia nessescasos seria indicada em recidivas muito seguidas,grandes massas tumorais, em lugares de difícil ressec-ção, total falta de resultados com medicação intra-vesical. Podemos afirmar que esta situação podeexistir, porém é rara, e a nossa sugestão é ser o maiscauteloso e conservador possível com este tipo depaciente. Mesmo revisões freqüentes, revisões queem determinadas situações são apenas para pequenascauterizações, devem ser toleradas. Paciência nestescasos, lembremos das estatísticas – pouquíssimos inva-dem –, mantenha um diálogo estreito com seu pato-logista e seu paciente.

Introduzimos agora uma nova incógnita na nossaequação, o grau do tumor. Sabemos que ele podeser de baixo grau ou alto grau. Os de baixo graudificilmente progridem e os de alto grau freqüente-mente invadem. Podemos dizer que a maioria dosT1 são de alto grau e, conseqüentemente, com alto

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poder de invasão. Estes pacientes deverão ficar empermanente cuidado e o urologista, sempre atentopara o momento de indicar a cistectomia. Seria nasseguintes situações:

1) Tumores T1 que encontramos recidiva naprimeira cistocopia de controle são comunsrecorrerem outras vezes. Sendo um tumor debaixo grau, a cistectomia deve ser substituídapor medicação intravesical e controles perió-dicos. Em que situação este tumor pode neces-sitar cistectomia? Apesar das drogas intravesicais,recidivas freqüentes, grandes volumes de tumore localização inacessível para o ressectoscópio,presença de displasia e CIS;

2) Tumores T1 de alto grau (T1G3), esses sempremerecem uma segunda RTU, dias depois daprimeira. Caso tumor presente, sendo de fácilacesso, único, podemos tentar o BCG. Nesteponto, alguns autores indicam a cistectomia,baseados na literatura que mostra 20% já sermúsculo invasivo;

3) Tumores T1 de alto grau (T1G3), tomando vá-rias paredes vesicais, cúpula, parede anterior,junto à próstata. A concomitância de displasiaou CIS faz o quadro do paciente em que acistectomia está indicada;

4) CIS primário, ou seja, bexiga sem tumor visível,CIS em biópsias aleatórias ou em locais sus-peitos por modificação na cor e aspecto da mu-cosa vesical. No CIS primário, sendo ele único,a terapêutica com BCG (a grande indicação paraBCG) deverá ser tentada. No CIS universal dabexiga com a não resposta ao BCG ou drogasde segunda linha, a cistectomia se impõe.

A cistectomia no tumor superficial vai exigir dourologista alguns ingredientes:

1) Paciência;2) Discutir com o patologista a histologia do tumor;3) Presença de músculo livre na peça de RTU;4) Correta interpretação de baixo e alto grau;5) Presença de displasia e CIS;6) Arte para decidir.

Leitura recomendada1. Holzbeierlein JM, Smith Jr, J. Surgical Manafement of

Noninvasive Bladder Cancer: Stages Ta/T1/CIS. Urol ClinN Am. 2000; 27: 15-24.

2. MacLennan G, Resnick MI, Bostwick DG (eds.): Pathologyfor Urologists. Philadelphia, Saunders, 2003: pp. 33-79.

3. Impact of a second Transurethral resection on the staging ofT1 bladder cancer, Herr, Urology, 2002.

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Seção VII E

Capítulo 119

Tumor invasivo –opções terapêuticas

Limirio Leal da Fonseca Filho

IntroduçãoA maioria dos tumores vesicais (70%), diagnosticados

inicialmente, são classificados como superficiais, ou seja,não invadem a camada muscular da bexiga. Desses,15% podem progredir para neoplasias infiltrativas nodecorrer de sua evolução natural, passando a apresentarrisco de vida a seus portadores. Os tumores classificadoscomo invasivos (T2a-b do sistema TNM), que invadema camada muscular vesical, compõem 30% dos casosinicialmente diagnosticados como tais, têm comporta-mento agressivo e, mais da metade desses, estão asso-ciados com o desenvolvimento de doença metastáticae alta taxa de mortalidade causada pelo tumor.

Esses tumores, apesar do surgimento de novasopções terapêuticas, apresentam grande desafio paraos urologistas e oncologistas frente aos procedi-mentos cirúrgicos e quimioterápicos de alta complexi-dade utilizados no tratamento desses pacientes.

Atenção especial deve ser dada aos tumores super-ficiais que invadem a chamada muscularis mucosae –T1b (não a muscularis propria da bexiga) que, apesarde serem considerados superficiais, têm comporta-mento mais agressivo que aqueles limitados à lâminaprópria da mucosa vesical. Nesses casos, o acompa-nhamento pós-operatório deve ser mais cuidadoso,devendo, em alguns deles, repetir a ressecção endos-cópica do leito tumoral na tentativa de identificarfocos remanescentes de neoplasia.

Da mesma forma, tumores superficiais de altograu, não-invasivos, também devem ser acompa-

nhados mais atentamente, já que apresentam alto ín-dice de recorrência e progressão.

Tratamento do tumor invasivoUm dos grandes desafios apresentado ao uro-

logista moderno é o tratamento adequado do câncerinvasivo da bexiga. A sobrevida livre de doença emcinco anos, após cistectomia radical, é relacionadaao estádio patológico e ao grau tumoral: P1, P2, P3e P4, N0 é de aproximadamente 80%, 70%, 44% e36% respectivamente e naqueles pacientes com metás-tases linfonodais regionais varia entre 5% e 33% nadependência da extensão desse comprometimento.De qualquer forma, trata-se de patologia agressiva,com índices de cura relativamente baixos, 40% a 60%dos pacientes submetidos à cistectomia radical ederivação urinária irão a óbito, em decorrência dadoença, em menos de 24 meses.

Incide, preferencialmente, em pacientes de faixaetária mais elevada, com algum tipo de comorbidadeassociada e, freqüentemente, tendo o estado geralcomprometido pela doença, fatores esses que difi-cultam ainda mais a escolha do procedimento ideal.A cistectomia radical e a derivação urinária conse-qüente são procedimentos complexos que exigemexperiência, conhecimento anatômico e domíniocompleto de todas as técnicas operatórias disponíveis.A versatilidade do urologista será colocada à prova,já que, não raramente, a derivação escolhida pode

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ser mudada em decorrência de achados cirúrgicosintra-operatórios.

Na cistectomia radical, atenção especial à uretra,que deve ser meticulosamente dissecada de modo apermitir um coto uretral de bom tamanho, funda-mental para a anastomose com a neobexiga. A linfade-nectomia pélvica deve incluir os linfáticos das artériase veias ilíacas comuns, externas e internas, até abifurcação da aorta.

Na escolha do reservatório a ser utilizado, deve-se partir da análise dos aspectos oncológicos (estadia-mento da doença), clínicos (estado geral, reserva car-díaca, deficits motores e função renal), nível intelectuale social do paciente.

Ainda não há um substituto vesical ideal, entre-tanto deve-se ter sempre em mente que o mesmonecessita reproduzir, o mais próximo possível, asfunções da bexiga, isto é: ser ortotópico e continente,ter boa capacidade de armazenamento e esvazia-mento, manter baixa pressão intraluminar e a urinaestéril, proteger a função renal e proporcionar boaqualidade de vida.

Portanto, os reservatórios ortotópicos são os quepreenchem de forma mais próxima os critérios des-critos acima, entretanto mais importante que o tipode derivação a ser escolhida é a seleção correta doscandidatos à cirurgia.

Os pacientes devem ter bom estado geral, riscocirúrgico baixo, creatinina sérica < 2,5 mg/mL oudepuração de creatinina > 40 mL/min. Quanto aoscritérios oncológicos, pacientes com invasão deestroma prostático, o colo vesical e/ou uretra proxi-mal na mulher, ou evidências de comprometimentogrosseiro de doença extravesical devem ser sub-metidos a outro tipo de derivação. Radioterapiapélvica prévia, assim como pacientes com inabili-dade para autocateterismo também contra-indicamo procedimento. A possibilidade de quimioterapiapós-operatória não impede a cirurgia. Os pacientesque não preencherem os critérios descritos devemser submetidos à cirurgia de Bricker (conduto ilealnão-continente).

Em nosso meio, o reservatório mais utilizado é aneo-bexiga ileal, a Studer com pequenas modificações,em que são selecionados 45 cm do íleo distal, poupandoos últimos 20 cm a partir da válvula ileocecal.

Comprovada a boa mobilidade da alça ileal, pro-cede-se seu isolamento, realizado com o uso de gram-peador linear cortante de 7,5 cm; esse tamanho permitede uma só vez seccionar a alça e aproximadamente 4

cm de mesentério, não necessitando de dissecçãoadicional do mesmo. O trânsito é refeito utilizando-semais duas cargas.

Os últimos 30 cm da alça isolada são destubu-lizados e os 15 cm proximais são deixados intactospara a anastomose com os ureteres. O tempo se-guinte consiste na confecção do reservatório propria-mente dito, que pode ser feito em forma de J ou W,na dependência da mobilidade da alça exclusa, játestada previamente. Em alguns casos, o J atinge maisfacilmente a uretra e, em outros, o W. Do ponto devista funcional, não há diferença entre os dois tiposempregados. Utiliza-se sutura contínua com fio depoliglactina multifilamentar 3.0 nas suturas intestinais.

Os ureteres são anastomosados ao segmento não-destubulizado sem técnica anti-refluxo, e cateterizadoscom sonda duplo J.

A anastomose da neobexiga e da uretra pode serfeita em sutura contínua ou separada, com fio de poli-glactina 3.0. sonda de Foley 22fr é deixada por semanas.

Ressecção endoscópica ecistectomia parcial

Em pacientes bem-selecionados, a RTU de tumorvesical apresenta resultados animadores, podendo serindicada nos seguintes casos: tumores diagnosticadospela primeira vez; estádio T2; tamanho menor que 3cm; grau I ou II, que não sejam localizados no baixofundo vesical (chance aumentada de perfuração peri-tonial ) ou em cúpula vesical, e ausência de CIS. Aressecção deve atingir todos os planos vesicais, e bióp-sias em separado das margens devem ser obtidas(laterais e fundo da lesão). Nova RTU do leito resse-cado deve ser realizada em 30 dias, na tentativa dedetectar doença residual.

A cistectomia parcial tem as mesmas indicaçõesda RTU, devendo ser empregada nos tumores loca-lizados na cúpula vesical.

Os pacientes devem ser bem-orientados sobre oacompanhamento pós-cirúrgico, que necessita serextremamente rigoroso, e sobre a possibilidade decistectomia radical quando necessária.

Outras opções terapêuticasRemissões tumorais parciais ou totais aos esque-

mas quimioterápicos mais utilizados (cisplatina, pacli-

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taxel, carboplatina, gencitabina entre outros) têmlevado ao estudo de vários protocolos empregandoquimioterapia neo-adjuvante e adjuvante na tentativade esterilizar focos tumorais pequenos e ocultos,após cistectomia radical, RTU de bexiga ou cistecto-mia parcial.

Ainda não há estudos definitivos sobre os resultadose devem ser empregadas em pacientes selecionados.

A radioterapia externa pode ser empregada nos casosde tumores pequenos (T2) e com ausência de CIS. Aassociação de agentes quimioterápicos radiossensi-bilizantes (cisplatina, 5-fluoracil, taxol) pode aumentaras taxas de resposta, quando comparadas à radioterapiaisoladamente. O paciente deve ser advertido sobre aimpossibilidade da realização de reservatórios ortotó-picos após RTx.

Literatura recomendada1. Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder

cancer: 10-year outcome. J Clin Oncol, 2001. 19(1): pp. 89-93.2. McDougal WS. Use of intestinal segments and urinary

diversion, in Campbell’s Urology, Walsh PC, et al. Editors.1997, W.B. Saunders: Philadelphia. pp. 3121-3161.

3. Sternberg CN, Parmar MK. Neoadjuvant chemotherapy isnot (yet) standard treatment for muscle-invasive bladder

cancer. J Clin Oncol, 2001. 19(18 Suppl): pp. 21S-26S.4. Studer UE, EJ Zingg. Ileal orthotopic bladder substitutes.

What we have learned from 12 years’ experience with 200patients. Urol Clin North Am, 1997, 24 (4): pp. 781-93.

5. von der Maase H., et al. Gemcitabine and cisplatin versusmethotrexate, vinblastine doxorubicin, and cisplatin inadvanced or metastatic bladder cancer: results of a large,randomized, multinational, multicenter, phase III study. J.Clin Oncol, 2000. 18(17): pp. 3068-77.

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Capítulo 120Tratamentos neoadjuvantee adjuvante no câncer de

bexiga invasivo

Wladimir Alfer Jr. Oren Smaletz

Apesar da cistectomia radical ser uma forma detratamento padrão para o câncer de bexiga invasivo,as taxas de recidiva local ou à distância são por voltade 15% a 40%, mesmo naqueles pacientes com do-ença confinada à parede muscular de bexiga (< pT2).Assim, existe a necessidade de explorar novas estra-tégias terapêuticas com o intuito de diminuir a chancede recidiva, principalmente nos pacientes com maiorrisco. Como o câncer de bexiga é um tumor químios-sensível, a quimioterapia (QT) perioperatória (neoad-juvante ou adjuvante) aparece como uma destas estra-tégias, apesar de ser ainda um assunto controverso.Porém, há estudos recentes que mostram um bene-fício de sobrevida a favor da combinação de QTcom tratamento local definitivo. Por outro lado, mui-tos dos pacientes com câncer de bexiga avançadopodem não tolerar a QT perioperatória por forçadas comorbidades. Devemos lembrar que muitossão tabagistas, idosos, com doenças pulmonares e/oucardiovasculares e com possível disfunção renal peladoença de base.

Fazemos cistectomia radical no início do tratamentoou iniciamos com QT neoadjuvante? Se iniciarmos otratamento com QT neoadjuvante, faremos a cistec-tomia radical independentemente dos resultados daQT? Ou tentamos preservar a bexiga levando em con-ta a resposta ao tratamento? Se iniciarmos o trata-mento com cistectomia radical, fazemos QT ajuvante,qual? São todas perguntas pertinentes, em 2003, quantoao tumor invasivo de bexiga.

Considerações teóricas de QTneoadjuvanteO racional de se usar a terapia neoadjuvante se funda-

menta na:1) possibilidade de aumentar a sobrevida nos paci-

entes com doença micrometastática nodiagnóstico;

2) diminuir o estadiamento da doença e eventual-mente preservar a bexiga.

A maior desvantagem teórica é a possibilidade deatrasar o início do componente mais importante dotratamento, a terapia local (cistectomia). Há a possibi-lidade de tornar um paciente com doença ressecávelem irressecável caso ele não responda à QT. Nestepaciente, três meses podem ser perdidos em QT, naprática isto raramente acontece. O critério para o usoda QT nesta situação é clínico e não patológico. A QTneoadjuvante tende a ser mais bem-tolerada que a QTadjuvante, pois é feita antes da cirurgia de grande porte.

Considerações teóricas de QTadjuvanteNeste caso, não há o risco de se atrasar o trata-

mento local definitivo do câncer de bexiga avançado.Além disso, a decisão da terapia adjuvante se dá apósuma análise cuidadosa do produto da cistectomia, quedá o verdadeiro estádio patológico do tumor, dife-rente do tratamento neoadjuvante que usa o estádio

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da ressecção transuretral, geralmente subestimado.Sabendo-se o verdadeiro estadiamento do paciente,temos uma melhor análise do risco de recidiva dopaciente definindo melhor aquele que se beneficiaráde um tratamento complementar. As micrometástaseseventualmente presentes seriam tratadas ainda compequeno volume.

Dados de literatura – comousar a literatura paraaconselhar o paciente?Quanto à QT neoadjuvante, dois estudos recentes

– o estudo INT-0080, do South Western Oncology Group(SWOG), que testou MVAC (metotrexato, vimblas-tina, doxorrubicina e cisplatina) neoadjuvante, e umestudo europeu (EORTC), que testou CMV (cispla-tina, metotrexato e vimblastina) neoadjuvante – fo-ram positivos para uma melhora de sobrevida. Noestudo do SWOG, a sobrevida mediana dos paci-entes que receberam três ciclos de MVAC pré-cistec-tomia teve um ganho de dois anos.

No momento, a literatura dispõe de alguns estudosrandomizados que utilizaram QT adjuvante à base decisplatina. Estes estudos são muito criticados por váriosdefeitos, incluindo um número baixo de pacientes,metodologia, interrupção precoce do estudo, análisesestatísticas e conclusões controversas; o papel da QTadjuvante é ainda muito discutível. Um estudo europeu(EORTC 30994), randomizado fase III, está compa-rando quatro ciclos de QT imediatamente após acistectomia versus seis ciclos na recaída.

Qual o melhor esquemade QT perioperatória?O esquema clássico MVAC apresenta várias toxici-

dades, como mucosite, neutropenia febril, cardio-toxicidade etc. e, por esses motivos, está sendo menosusado atualmente. Novas drogas estão disponíveisno armamentário do oncologista, sendo que a combi-nação gencitabina e cisplatina (GC) se mostrou tãoeficaz quanto o esquema MVAC para pacientes comdoença avançada, mas com perfil de toxicidade me-lhor. Os taxanos (paclitaxel e docetaxel) tambémmostraram uma atividade importante nestes tu-mores. A carboplatina tende a ser inferior à cispla-tina, porém pode ser administrada em pacientes comdisfunção renal.

Nos pacientes que a QT perioperatória foi indi-cada, esta deve ser feita com a combinação de doisou três agentes que incluam gencitabina, platinas (GC)e eventualmente taxanos.

Quando indicar a QTperioperatória?É da opinião dos autores que a QT perioperatória

seja indicada para os pacientes com alto risco de recor-rência, ou seja, aqueles com doença que atinge tecidosextravesicais (T3 ou T4) e aqueles pacientes com doençametastática para linfonodos. Pacientes com tumorinvadindo músculo (T2), mas com histologia de altograu, invasão transmural, invasão vascular também sãocandidatos à QT perioperatória. A análise do p53 eoutros marcadores moleculares permanece aindainvestigável para a decisão de QT.

Qual a melhor seqüência?Um estudo do MD Anderson mostrou que para

pacientes com tumor de bexiga invasivo que receberamQT perioperatória, tanto o esquema de neoadjuvânciacomo o de adjuvância tiveram sobrevida semelhante,o que já foi demonstrado em outras patologias queclassicamente se beneficiam de quimoterapia periope-ratória, como o câncer de mama.

Para pacientes com apresentação inicial de umtumor de difícil ressecção, pode-se optar pela QTneoadjuvante. Caso contrário, após a cistectomia, sehouver algumas das características de alto risco acima

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Opções em tumor vesical invasivo: protocolo preservação vesical Leitura recomendada1. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabine

and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin,and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: resultsof a large, randomized, multinational, multicenter, phase IIIstudy. J Clin Oncol 18: 3068-77, 2000.

2. Millikan R, Dinney C, Swanson D, et al. Integrated Therapyfor Locally Advanced Bladder Cancer: Final Report of aRandomized Trial of Cystectomy Plus Adjuvant M-VAC VersusCystectomy With Both Preoperative and Postoperative M-VAC. Journal of Clinical Oncology 19:4005-4013, 2001

3. Natale R, Grossman H, Blumenstein B, et al: SWOG 8710(INT-0080): Randomized Phase III Trial of NeoadjuvantMVAC + Cystectomy Versus Cystectomy Alone in Patientswith Locally Advanced Bladder Cancer. Proc Am Soc ClinOnc Abstract #3, 2001.

4. Hall RR. Updated results of a randomised controlled trial ofneoadjuvant cisplatin (C), methotrexate (M) and vinblastine(V) chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. ProcAm Soc Clin Onc Abstract # 710, 2002.

citadas, e se o paciente puder tolerar o tratamentocom QT, deve ser iniciada até quatro a seis semanasapós a cistectomia.

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Seção VII E

Capítulo 121

Preservação da bexiga –fato ou ficção?

Nancy Tamara Denicol Brasil Silva Neto

A cistoprostatectomia radical com linfadenectomiapélvica é o tratamento padrão para pacientes comcâncer de bexiga do tipo transicional, com invasãoda camada muscular e clinicamente confinada aoórgão. Também é indicada em pacientes com tu-mores superficiais em que o manejo conservadornão foi eficaz ou apresentam-se fatores de pior prog-nóstico (Ca in situ, T1 G3) e/ou sintomas relacio-nados à patologia vesical que não puderam ser clinica-mente tratados de maneira satisfatória. O aperfeiçoa-mento da técnica cirúrgica e dos cuidados pré e pós-operatórios fazem com que a sobrevida em longoprazo seja alta, principalmente nos pacientes em está-gio até pT2. De qualquer maneira, não se podeignorar a morbidade do procedimento, associada aoperfil clínico dos pacientes que apresentam neoplasiavesical. Inicialmente, os casos encaminhados paratratamentos alternativos à cistectomia resumiam-seaos pacientes sem condições clínicas de realizar acirurgia ou aqueles que não desejavam o procedi-mento. No entanto, há um crescente interesse nodesenvolvimento de terapias conservadoras que pro-piciem a preservação do órgão. Para tal, é necessárioque o tratamento tenha uma alta probabilidade deerradicação do tumor, baixo risco de recorrência eque não comprometa a função do órgão.

O uso isolado da ressecção transuretral (RTU)ou cistectomia parcial, radioterapia e quimioterapia,além da combinação destas modalidades, são estra-tégias que vêm sendo desenvolvidas por meio dediversos estudos.

RTU e cistectomia parcialA ressecção do tumor vesical, seja por via transu-

retral ou aberta, tem sido empregada em casos sele-cionados, em que a lesão é única, pequena (< 4 cm)e com biópsias de outros setores da bexiga negativas.Nos casos em que a ressecção da lesão foi completae em estágios menores (T2), foi possível obter bonsresultados em longo prazo. Em séries prospectivas eretrospectivas não-randomizadas, os índices desobrevida em cinco e dez anos foram semelhantesaos da cistectomia radical.

RadioterapiaA radioterapia como monoterapia para tratamento

do câncer de bexiga invasivo obtém controle local dadoença em 30% a 50% dos casos, e a sobrevida emlongo prazo dos pacientes é baixa. Os pacientesencaminhados à radioterapia, na sua maioria, são paci-entes mais idosos com doença de maior volume e emestágio mais avançado. A falta de ensaios clínicosrandomizados, comparando radioterapia com cistec-tomia, contra-indica a radioterapia externa comomonoterapia para o tratamento do câncer invasivo debexiga. A associação com a RTU parece melhorar osresultados, e o tratamento com hiperfracionamentode doses pode auxiliar em um melhor desempenhodo método. O uso de radioterapia intersticial comiridium poderá, no futuro, tornar-se uma alternativa àradioterapia externa.

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RTU ou cistectomia parcial

Com quimioterapia sistêmica (QT)

O tumor vesical de células transicionais é sensível àquimioterapia. Sabe-se que uma parcela dos pacientessubmetidos à RTU ou à cistectomia parcial persistemcom doença local após o procedimento ou apresentammicrometástases no momento da cirurgia.

A evidência de que o uso de QT neoadjuvante àcistectomia radical diminui o estadiamento patológicodas lesões levou ao desenvolvimento de protocolosde preservação da bexiga, associando o uso de QTneoadjuvante ao tratamento cirúrgico conservador.

Ausência de hidronefrose, tumores de baixo grau evolume, ausência de Ca in situ e resposta completa(estágio T0), em cistoscopia de controle, são fatoresde melhor prognóstico, podendo a sobrevida emcinco anos alcançar 75% a 87%.

Os protocolos que usaram metotrexato, vimblas-tina, doxorrubicina e cisplatina (M-VAC) mostraramos melhores índices de sobrevida.

Com radioterapia e quimioterapia

Há um crescente número de estudos avaliando otratamento combinado entre cirurgia conservadora,radioterapia e quimioterapia.

O objetivo deste tipo de tratamento seria aumentara taxa de resposta local e propiciar, ao mesmo tempo,tratamento para os pacientes que pudessem ter doençasistêmica não detectada no estadiamento clínico. Váriosprotocolos foram usados.

Em algumas séries, os resultados de sobrevidaforam similares à cistectomia, quando comparadosgrupos semelhantes de pacientes.

Devido à falta de ensaios clínicos randomizados eà grande diversidade de metodologia entre os proto-colos, torna-se extremamente difícil apontar qualtratamento combinado seria o ideal, e inviabiliza qual-quer comparação com o tratamento padrão.

Os fatores de melhor prognóstico no gruposubmetido à terapia com modalidades combinadassão semelhantes aos descritos nas terapias apresentadasanteriormente.

Outros tratamentosO uso de quimioterapia intra-arterial e hipertermia

associada à quimioterapia ou radioterapia e à imuno-profilaxia com BCG após RTU são outros tratamentospropostos em protocolos de preservação da bexigaque obtiveram resultados iniciais satisfatórios.

Neoplasia superficialOs tumores superficiais de alto grau associados à

invasão da lâmina própria (T1 G3) e Ca in situ carac-terizam-se por apresentar um pior prognóstico em rela-ção aos demais tumores superficiais, constituindo indi-cação para cistectomia. Existe grande controvérsia sobreo tratamento inicial dos tumores T1 G3, mas há umatendência em favor do uso da RTU mais instilação vesicalcom BCG ou quimioterápico. Esta terapêutica pode evitara realização da cistectomia em 50% dos pacientes. Otratamento do Ca in situ com o uso de terapia intravesicalcom BCG constitui-se na terapêutica inicial, reservando-se aos casos de evolução desfavorável, com progressãoe/ou mais de uma recidiva, o tratamento cirúrgico.

ConclusãoA cistoprostatectomia radical com linfadenectomia

pélvica ainda é o tratamento ideal para os pacientes comneoplasia vesical com invasão da camada muscular e,nas lesões superficiais, com características de pior prog-nóstico. Não é possível, neste momento, estabelecer quequalquer um dos diversos protocolos acima discutidospossa substituir o tratamento padrão. Não há ensaiosclínicos com metodologia apropriada e número ade-quado de pacientes que possam definir a melhor con-duta. Questões sobre a duração da resposta inicial e aprogressão para doença metastática, assim como o efeitosobre a sobrevida, ainda são obscuras. Os pacientes queobtiveram boa resposta ao tratamento eram aquelescom características bem específicas, que compreendem20% de todos os pacientes com doença invasiva.

O grande desafio está em identificar quais indi-víduos podem beneficiar-se do tratamento conser-vador e realizar ensaios clínicos randomizados bem-delineados, para que o tratamento conservador daneoplasia invasiva torne-se uma realidade.

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Figura 1: Algoritmo mostrando como os pacientes podem ser selecionados para tratamento conservador com preservação da bexiga.Este algoritmo não deve ser interpretado como recomendação terapêutica. (Adaptado de Feneley MR, Urology 2000;56:549-60)

Leitura recomendada1. Feneley MR, Schoenberg M: Bladder-sparing strategies for

transitional cell carcinoma. Urology 56 (4): 549-560, 2000.2. Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, Malmström PU, Stöckle

M, Sternberg C: Guidelines on bladder cancer. EuropeanUrology 41: 105-112, 2002.

3. Rödel C, Grabenbauer GG, Kühn R et al.: Combined-

modality treatment and selective organ preservation ininvasive bladder cancer: Long term results. Journal ofClinical Oncology 20 (14): 3061-3071, 2002

4. Dalbagni G, Herr H: The role of cistectomy and bladdersparing approaches in bladder cancer. Up to date [CD-ROM]Version 10.3, 2002

5. Schoenberg M: Management of invasive and metastaticbladder cancer. In Walsh: Campbell‘s Urology 8th Ed,2002. Chapt 78.

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Capítulo 122

Câncer de bexiga –derivações urinárias

Marcelo Luiz Bendhack

IntroduçãoA substituição ortotópica da bexiga tem sido reali-

zada mais do que nunca. Embora nem todos os urolo-gistas realizem tal procedimento, ter a capacidade dediscutir sobre as opções possíveis de derivação urinária,no sentido de ajudar seus pacientes a decidir pela melhortécnica, antes da cistectomia, é de grande importância.

A grande variedade de técnicas permite que seconsidere a necessidade individual de cada paciente.

Muitos são os tipos celulares possíveis, compo-nentes dos tumores vesicais. Cerca de 94% deles

são de origem urotelial (incluindo-se Tis e displasiasseveras). Setenta por cento dos pacientes se apre-sentam, inicialmente, com tumor superficial (Ta,Tis, T1), enquanto que 30% têm primariamentetumor com infiltração da camada muscular (T2 –T4) (Tabela 1). Devido ao fato de que tumoressuperficiais, em algumas condições clínicas bem-definidas (Diagrama 1), e tumores invasores dacamada muscular serem tratados preferencialmenteatravés de cistectomia radical (Diagrama 2), aforma de reconstrução do trato urinário inferioré tema fundamental.

Diagrama 1: Tratamento dos carcinomas superficiais da bexiga(R-RTU = segunda ressecção transuretral)

Diagrama 2: Tratamento dos carcinomas infiltrativos e metastáticosda bexiga

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Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores da bexiga (UICC 1997)

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ObjetivosOs objetivos atuais das derivações urinárias são:1) Eliminar a necessidade de estômas cutâneos, apli-

cação de urostomias e cateterismo intermitente;2) Manutenção da forma de micção mais natu-

ral possível;3) Permitir micção com bom fluxo através da ure-

tra nativa, intacta.

Recomendações para avaliação nopré-operatório de derivações urináriasSão recomendados os seguintes exames: hemo-

grama; creatinina sérica; provas de função hepática;coagulograma; gasometria; urina parcial e urocultura;ultra-sonografia do abdome; exame de palpação bi-manual sob narcose (por ocasião da ressecção transu-retral); urografia excretora; tomografia axial computa-dorizada (TAC) e/ou ressonância nuclear magnética(RNM); estudo radiológico do tórax em dois eixos(póstero-anterior e perfil); TAC do tórax (em casosselecionados); cintilografia óssea (se houver sintoma-tologia sugestiva de metástase óssea – dor).

A equipe cirúrgica e a enfermeira especializada ementerostomias/urostomias devem avaliar previamentea capacidade de autocateterismo do paciente e pre-

pará-lo, informando sobre possíveis complicações,lembrando sempre que a derivação incontinente po-de se tornar necessária (devido aos princípios onco-lógicos), bem como definir a possível região deexteriorização de alça.

Pacientes que utilizam cadeiras de rodas e tenhamindicação para reservatório continente devem receberderivações cutâneas (e não neobexigas ortotópicas),pois a facilidade de autocateterismo para estomaabdominal é maior.

Derivações continentesortotópicas/pré-requisitosUtilizadas sempre que possível, pois atingem os

objetivos ideais das derivações. Os pré-requisitos pararealizar derivação urinária ortotópica continente (neo-bexigas) estão apresentados na Tabela 2. A verificaçãoprévia destes fatores é fundamental para se indicarcorretamente a derivação urinária mais apropriada.

Neobexigas ortotópicas preferenciaisO íleo se constitui na alternativa de segmento mais

favorável para compor a nova bexiga que será anasto-mosada à uretra, pois sua capacidade de absorção de

Tabela 2: Pré-requisitos para permitir confecção de neobexiga ortotópica

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eletrólitos urinários – se comparado com outros seg-mentos – é reduzida. O colo ou, mais raramente, oestômago podem também ser empregados.

A observação da conformação da neobexiga, respei-tando-se o princípio de baixa pressão, é fundamental.A prevenção do refluxo neovesicureteral é menosimportante que na bexiga normal. Assim, a anastomoseureteral pode ou não ser realizada com mecanismo anti-refluxo, desde que não comprometa o aspecto funcional

Figura 1 – Neobexiga à Studer.

Figura 2 – Neobexiga à Studer modificada por Rogers eScardino (1995).

de acordo com as recomendações de cada técnicadescrita. Se utilizada a técnica anti-refluxo, o risco deestenose da anastomose é, no mínimo, duas vezes maiordo que para a anastomose simples.

A micção se dá por meio de manobra de aumentoda pressão abdominal. A continência é mantidaatravés do esfíncter externo.

As neobexigas mais recomendáveis são apresen-tadas na Tabela 3.

Tabela 3: Neobexigas ortotópicas

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Figura 4 – Neobexiga à Hautmann.

Figura 3 – Neobexiga à Studer modificada por Bendhack.

Derivações continentes,não-ortotópicas/pré-requisitosOs pré-requisitos para estas derivações se asse-

melham muito àqueles para as derivações ortotópicas(ver Tabela 2). No entanto, as derivações não-orto-tópicas continentes são indicadas, basicamente, parapacientes que tenham os pré-requisitos absolutos, abai-xo citados, não preenchidos:

1) Princípio oncológico: presença de doença neo-plásica na uretra (necessidade de uretrectomia),e/ou

2) Princípio da função do esfíncter externo: perdada capacidade esfincteriana.

Muito importante para esta derivação é que o paci-ente esteja motivado a recebê-la e tenha capacidadede autocateterismo.

Reservatórios não-ortotópicospreferenciaisNo caso de reservatório não-ortotópico continente

(pouch), pode-se utilizar íleo (novamente, a preferência)ou colo, para compor o reservatório que possui um

estoma continente adaptado à parede abdominal, sepossível ao umbigo (Tabela 4). O esvaziamento se dápor meio de cateterismo intermitente.

A ureterosigmoidostomia, outra possibilidade, uti-lizada muito raramente, com modificação de auto-ampliação do sigmóide. A continência é dada peloesfïncter anal externo. A possibilidade de infecçõesurinárias indica o implante com mecanismo anti-re-fluxo. Considerar possibilidade de evacuações diar-réicas freqüentes (urina com fezes), acidose metabólicahiperclorêmica e câncer de colo.

Indicação

Homens e mulheres que recusem conduto ileal/colônico ou pouch cateterizável.

Derivações incontinentesAs reconstruções incontinentes (ver Tabela 5) estão

indicadas em todas as outras situações, isto é, quandoas derivações continentes estão contra-indicadas (ounão foram aceitas pelo paciente).

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Figura 6 – Indiana pouch.

Figura 5 – Kock pouch.

Tabela 4: Reservatórios não-ortotópicos continentes

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Leitura recomendada1. Bendhack ML. Câncer da Bexiga. In: Bendhack DA, Damião

R. Guia Prático de Urologia, 1 ed. Ed. BG Cultural, Riode Janeiro, pp. 177-85, 1999.

2. Hautmann RE. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder.J Urol, 169 (3): 834-42, 2003.

3. Mills RD, Studer U. Guide to patient selection and follow-up for orthotopic bladder substitution. ContemporaryUrol. V. 13, nr.2: 35-40, 2001.

4. Rübben H. Uro-Onkologie. 2a edição, 1997. Berlin,Alemanha.

5. Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein, AJ. Campbell’sUrology. Sétima edição, Philadelphia, 1998.

Tabela 5: Derivações incontinentes.

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Capítulo 123

Derivação urinária edistúrbios hidroeletrolíticos

Carlos Benedito Menezes Verona

Em 1852, Simon foi quem descreveu pela primeiravez o uso de segmento do trato gastrointestinal emderivação urinária.

Devido à inexistência de antibióticoterapia, a deri-vação urinária com segmento de intestino envolviagrande risco de peritonite e sepse.

Em 1911, Coffey introduziu um novo método deimplante dos ureteres e a ureterosigmoidostomia pas-sou a ser a derivação mais usada.

O conduto ileal foi descrito por Zaayer em 1911; eBricker, em 1950; difundiu a técnica. Concomitante-mente, Ferris e Oldel demonstraram a ocorrência daacidose metabólica hiperclorêmica em mais de 80%das ureterosigmoidostomias, iniciando o estudo dosdistúrbios metabólicos nas derivações urinárias.

Outros dois conceitos técnicos colaboraram paraintroduzir a derivação urinária continente comoalternativa nas derivações urinárias. Kock estabeleceuo princípio de destubularização da alça intestinal eLapides popularizou o conceito de cateterização inter-mitente estéril.

Estes conceitos, junto à antibioticoterapia eficiente,e técnicas cirúrgicas aprimoradas às derivações uri-nárias se transformaram em atraentes procedimentospara substituição da bexiga urinária, e os distúrbiosmetabólicos tornaram-se freqüentes, fazendo neces-sário seu estudo para melhorar a qualidade de vida ea longevidade dos pacientes derivados.

Os distúrbios metabólicos em derivações uri-nárias incluem:

Alterações hidroeletrolíticasConforme o segmento do trato gastrointestinal

utilizado, diferentes alterações podem ocorrer:

EstômagoQuando o segmento do estômago for utilizado, pode

ocorrer alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica, o queem geral não é muito grave se a função renal do pacienteestá íntegra, mas, se há deficit na função renal, haverásignificante comprometimento na excreção de bicar-bonato, causando distúrbios ácido-básicos de difíciltratamento. Deve-se, assim, evitar o uso de segmentosde estômago em derivações urinárias nos pacientes comalgum grau de função renal comprometida.

JejunoParticularmente, quando a parte proximal é utili-

zada em derivação urinária, ocorrem distúrbioshidroeletrolíticos que compreendem hiponatrêmia,hipocloremia, hipercalemia, azotemia e acidose. Estasalterações têm como manifestação clínica: desidra-tação, letargia, náuseas, vômitos, perda de força mus-cular e elevação da temperatura média do organismo,que podem, em última instância, resultar em morte.

O tratamento destes desequilíbrios consiste em re-hidratação com cloreto de sódio e correção da aci-dose com bicarbonato de sódio. Diuréticos tiazídicospodem ser empregados em casos selecionados paracontrolar a hipercalemia.

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Íleo e coloA alteração metabólica que mais comumente ocor-

re é a acidose hiperclorêmica. A acidose hiperclo-rêmica se manifesta clinicamente com: fadiga, ano-rexia, perda de peso, letargia e polidpsia.

O tratamento da acidose hiperclorêmica consisteem administrar agentes alcalinos ou bloqueadores notransporte do cloro. A alcalinização oral com bicar-bonato de sódio é efetiva para restabelecer o equilí-brio ácido-básico.

Em casos de difícil tratamento, pode-se usar a clor-promazina, para diminuir o grau de acidose. É impor-tante lembrar que tanto a uréia como a creatinina sãoabsorvidas tanto no íleo como no colo e, portanto,alterações nos níveis de uréia e creatinina nem sempre,nestes casos, significam alterações na função renal.

Alterações no metabolismo eabsorção de drogasDrogas que têm sua absorção gastrintestinal e que

são eliminadas por via renal sem modificações estruturaispodem novamente ser absorvidas nas derivações uri-nárias, causando superdosagem e intoxicação.

Atenção à função renal e à cateterização das deri-vações durante o período de antibioticoterapia ouquimioterapia são importantes medidas profiláticas quepodem evitar a superdosagem e seus efeitos deletéricos.

Distúrbios da consciênciaOcorrem na deficiência de magnésio, intoxicação por

drogas ou anormalidades no metabolismo da amônia.Pacientes que desenvolvem deficiência de magnésio,

o fazem por depleção do magnésio, através do rim,pelo mesmo mecanismo que causa perda de cálcio.

Coma por hipomagnesemia pode ocorrer em paci-entes com derivação urinária e cirrose. O que implicasempre a avaliação da função hepática nos pacientescandidatos à derivação urinária.

OsteomalaciaOcorre quando a mineralização óssea é reduzida.

As causas são multifatoriais, mas a acidose sempreestá envolvida. A correção da acidose crônica resta-belece a mineralização óssea.

Os sintomas compreendem: letargia, dores nasarticulações e miopatia. O tratamento consiste emcorrigir acidose, suplementar o cálcio e, quando nãoocorre remineralização óssea, deve-se administraralguma forma ativa de vitamina D.

Formação de cálculos nosreservatóriosA grande maioria dos cálculos, nos pacientes

portadores de derivação, são compostas de cálcio,magnésio e fosfato amônio. Os pacientes maispredispostos à formação de cálculos são os porta-dores de acidose hiperclorêmica e infecção urinária,principalmente quando causada por bactérias quedesdobram a uréia.

A calculose também pode ser conseqüência daestase de urina, em decorrência de estenose em áreade anastomose.

Retardo no crescimento edesenvolvimentoExiste considerável evidência de que nos pacientes

derivados pode ocorrer deficiência de crescimentoe desenvolvimento. Nestes casos, há uma maiorocorrência de fraturas ósseas e também índices decomplicações mais freqüentes nos procedimentosortopédicos para corrigi-las.

InfecçãoBacteriúria, bacteremia e sepse ocorrem, com maior

freqüência, nos pacientes derivados. A incidência debacteremia é conseqüência da menor capacidade, doepitélio da alça de derivação, em inibir o crescimentobacteriano quando comparado com o urotélio. Aten-ção maior deve ser dada aos pacientes que apresentamcultura positiva para proteus ou pseudomonas, porquenestes casos é muito mais freqüente a deterioração dotrato urinário alto como conseqüência da infecção.

Problemas de ritmo e trânsitointestinalProblemas nutricionais podem ocorrer devido à

diminuição de área de absorção do intestino em

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decorrência da ressecção de alça para confecção daderivação urinária. Anemia e alterações neurológicas(polirradiculoneurite) ocorrem por deficiência de vita-mina B12, quando parte significativa do íleo é resse-cada. Da mesma forma, pode ocorrer má-absor-ção de sais biliares e, como conseqüência, freqüentesdiarréias devido à irritabilidade da mucosa do colo.A ressecção da válvula ileocecal provoca refluxo deconteúdo colônico para o íleo, causando colonizaçãobacteriana anormal do intestino delgado e, conse-qüentemente, síndromes de má-absorção, diarréia,carência de vitaminas A e D e absorção diminuídado cálcio. Recomenda-se reconstrução cirúrgica domecanismo valvar com uso de íleo e ceco para pre-venção destas alterações.

Podemos concluir que as alterações metabólicasque se estabelecem em derivações são proporcionaisao tempo de permanência da urina em contato coma porção intestinal utilizada e, assim sendo, deve-se

sempre considerar as extensões de alças utilizadas e afacilidade de drenagem de urina, prevenindo-se resí-duos urinários, o que é possível com técnicas e táticascirúrgicas apropriadas.

Leitura recomendada1. Pannek J, Senge T. History of Urinary Diversion. Urol Int

1998; 60: pp. 1-10.2. Mills RD, Studer UE. Metabolic consequenes of continent

urinary diversion. J Urol 1999, 161: pp. 1057-66.3. Gerharz EW, Turner WH, Kalble T, Woodhouse CRJ:

Metabolic and function consequeces of urinary reconstructionwith bowel. BJU International, 91: pp. 143-9.

4. Webster C, Bukkapatnam R, Seigne JD, Pow-Sang S, HoffmanM, Helal M, et al: Continent colonic urinary reservoir (FloridaPouch): Long-term surgical complications (greater than 11years). J Urol, 169: pp. 174-6.

5. PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan Jr, AJ Wein. Campbell’sUrology, 8th ed, Philadelphia, 2002.

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