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Disfunções Miccionais Seção V Untitled-4 11/03/04, 11:06 209

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Disfunções Miccionais

Seção V

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Seção V

Capítulo 59

Fisiologia e farmacologia da micção

Marcio Josbete Prado José de Bessa Junior

IntroduçãoAs funções do trato urinário inferior são o armaze-

namento e a liberação periódica da urina. Todos ossegmentos, incluindo o músculo detrusor, trígono ecolo vesical, musculatura lisa e estriada uretral e oassoalho pélvico, têm uma atividade coordenadadependente de complexos circuitos neurais localizadosno sistema nervoso central e periférico. O controledo sistema nervoso central diferencia o trato urinárioinferior de outras estruturas viscerais, que são capazesde manter-se funcionalmente adequadas mesmoapós a supressão de estímulos neurais extrínsecos.

O trato urinário inferior também possui outrasparticularidades quando comparado a outros órgãosviscerais, no que diz respeito ao padrão de atividadee na complexidade dos mecanismos neurais decontrole. A bexiga, por exemplo, tem dois padrõesde atividade completamente distintos na fase dearmazenamento de urina, quando funciona comoreservatório, e na fase de expulsão da urina, quandofunciona como bomba contrátil. Os circuitos neuraisapresentam um padrão fásico diferente do padrãotônico clássico dos outros órgãos viscerais. A micçãotambém está sob controle voluntário, comporta-mento adquirido durante processo de maturação dosistema nervoso, além de depender de uma perfeitaintegração com componentes somáticos, essenciaispara uma atividade coordenada entre a bexiga e auretra nas duas fases principais do ciclo miccional.

O objetivo deste capítulo é discutir de maneiraprática os principais aspectos da fisiologia e farma-cologia da micção. Aspectos do diagnóstico e trata-mento das disfunções serão discutidos nos capítulossubseqüentes.

Fisiologia da micçãoO esvaziamento e o armazenamento da urina en-

volve complexa e integrada atividade das vias neuraisaferentes e eferentes do trato urinário inferior. Du-rante o enchimento vesical, a bexiga progressivamenteacumula maior quantidade de urina com manutençãode níveis pressóricos baixos.

Nesta fase, a atividade neuronal predominante édo sistema nervoso simpático, originário dos núcleosintermediolaterais da medula espinhal, entre T10 e L2e mediado pela noradrenalina. Os efeitos predomi-nantes da atividade simpática são a inibição da atividadeparassimpática e a contração da musculatura lisa ureterale da base da bexiga. Simultaneamente, a musculaturaestriada ureteral e do assoalho pélvico são estimuladaspelos nervos pudendos, levando à contração das mes-mas. As contrações da musculatura do esfíncter externo,conjugadas às do esfíncter interno, mantêm a pressãouretral maior que a vesical. Esta é a base do mecanismoda continência. Enquanto a resistência uretral for maiorque a pressão intravesical, não há fluxo urinário. Caso,por condições patológicas, a pressão vesical seja anor-malmente alta ou a resistência uretral seja anormalmente

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baixa, pode ocorrer fluxo urinário já nas fases iniciaisdo enchimento vesical.

O esvaziamento vesical não é só um ato reflexo,envolve coordenação de vias supra-espinhais e controlevoluntário. Durante o esvaziamento vesical, cessa-se aatividade simpática e inicia-se a atividade parassimpáticaque leva à contração detrusora. Simultaneamente éfindada a estimulação pelos nervos pudendos sobre amusculatura estriada uretral e assoalho pélvico, levandoao seu relaxamento, o que possibilita a expulsão daurina com mínima resistência. O principal mediadorparassimpático é a acetilcolina.

Imediatamente antes da contração vesical, ocorrerelaxamento esfincteriano e do assoalho pélvico, sendoeste um provável estímulo para a contratação vesical. Acontração da musculatura longitudinal interna da uretra,concomitantemente com a da bexiga, leva ao encur-tamento uretral e ao afunilamento do colo vesical, contri-buindo para o direcionamento da força vesical e a dimi-nuição da resistência uretral. Quando desejamos inter-romper voluntariamente a micção antes do total esvazia-mento vesical, realizamos a contração tanto das fibrasestriadas periuretrais, quanto da musculatura perineal,resultando no aumento da resistência uretral e naconseqüente interrupção do fluxo. Estímulos aferentesvesicais também estão envolvidos no controle da mic-ção. Normalmente os estímulos aferentes oriundos dereceptores localizados na parede e mucosa vesical sãoconduzidos por fibras mielinizadas de condução rápidadenominadas fibras A. Contudo, parece existir uma se-gunda via de condução através de fibras finas, desmie-linizadas e de condução lenta, denominadas fibras C,que em condições normais permaneceriam latentes.

Disfunções em vários níveis podem acometer otrato urinário levando a distúrbios de armazena-mento e eliminação da urina. Incapacidade de arma-zenar urina pode levar à incontinência e incapacidadede esvaziamento adequado, à obstrução.

Farmacologia da micçãoO sistema nervoso central tem papel importante

na coordenação da micção. Vários neurotransmissoresestão envolvidos neste processo. Receptores opióides,GABAérgicos, dopaminérgicos e da serotonina estãoenvolvidos nos mecanismos reguladores. A ausênciade drogas que bloqueiem ou estimulem seletivamenteestes neurotransmissores no trato urinário inferior limitasua aplicação clínica.

Muitas drogas de ação periférica têm sido utilizadasno tratamento dos distúrbios miccionais, buscandoaumentar ou diminuir a contratilidade vesical e aresistência uretral, especialmente as que interferem comação colinérgica, mediada pela acetilcolina, e adrenérgica,mediada pela noradrenalina. Drogas que interferem nosmecanismos aferentes vesicais têm sido utilizadas.

As principais drogas utilizadas, seu mecanismo deação e o grau de recomendação das mesmas estãoresumidas na Tabela 1.

NE/GR - Nível de evidência/Grau de recomendação;NR - Não recomendado; *Intravesical.

Tabela 1: Principais drogas utilizadas no tratamento dasdisfunções miccionais. Doses habituais para indivíduo adulto.Gradação de acordo com as recomendações das AMB, baseadasno Sistema Oxford

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Guia Prático de Urologia

Continuação Tabela 1: Principais drogas urilizadas Leitura recomendada1. Anderson KE. The overactive Bladder: Pharmacologic basis of

drug treatment, Urology, v. 50, suppl 6A, 74-84, 1997.2. Fowler CJ. Intravesical treatment of overactive bladder.

Urology v. 55, (Suppl 5A): 60, 2000.3. Andersson KE, Appell R, Awad S, Chapple C, Drutz H,

Finkbeiner A, J. Fourcroy J, Haab F, Wein. PharmacologicalTreatment of Urinary Incontinence. In: Abrams P, CardozoL, Khoury S, Wein A (eds). Incontinence, 2nd

International Consultation on Incontinence, pp. 479-511, 2002.

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Seção V

Capítulo 60

Disfunção miccional na infância

Miguel Zerati Filho Ubirajara Barroso Junior

IntroduçãoDisfunção miccional é um termo utilizado para

caracterizar um distúrbio na fase de esvaziamento ve-sical (micção), devido a uma incoordenação detrusor-esfincteriana, em crianças sem alterações anatômicasdo trato urinário inferior (válvula de uretra posterior,ureterocele etc.) e neurológicas, e na ausência de infec-ção urinária vigente. A terminologia empregada noscasos de alterações anatômicas é obstrução infravesicale nas neurológicas é dissinergia detrusor-esfincteriana.Aqueles casos em que há alteração da fase de armaze-namento vesical, previamente conhecidos como bexigainstável ou hiperativa, são hoje denominados urgesín-drome. Os termos utilizados previamente como sinô-nimos de urgesíndrome e disfunção miccional, comoenurese diurna, síndrome de Hinman, bexiga neuro-gênica, não-neurogênica, dentre outros, devem serdesencorajados. A denominação recomendada paraas crianças com urgesíndrome ou disfunção miccionalé disfunção do trato urinário inferior. Esta disfunçãopode causar alterações psicológicas sérias, além de sera maior causa de infecção urinária em crianças emidade escolar, estar associada a refluxo vesicureteral eser importante fator de risco para cicatriz renal.

Etiologia e quadro clínicoAinda não se sabe a origem da disfunção do trato

urinário inferior. Clinicamente, é caracterizada por

sintomas de urgência miccional, urgincontinência,podendo haver polaciúria ou micção infreqüente (atétrês micções diárias). Nos casos de disfunção miccio-nal, pode haver um jato urinário interrompido e ele-vado resíduo pós-miccional. Constipação também éum evento freqüente e essa associação tem sido descritacomo síndrome da disfunção de eliminação.

DiagnósticoO diagnóstico da disfunção do trato urinário infe-

rior é inicialmente clínico, sendo a urgência miccionalo sintoma preponderante. Um exame neurológicosucinto é realizado, bem como a observação daregião lombossacral à procura de alterações pig-mentares, pêlos e tumorações que sugiram espinhabífida oculta. Pela boa correlação entre os achadosurodinâmicos e a sintomatologia e grande melhoracom o tratamento clínico, não se justifica umainvestigação urodinâmica invasiva (cistometria eestudo fluxo-pressão) em todos os casos.

É possível uma avaliação urodinâmica não-invasiva, por meio da sintomatologia, diário mic-cional, medida do resíduo pós-miccional ao ultra-som (US) e urofluxometria. Resíduo pós-miccionalmaior que 10% da capacidade esperada para a idadee fluxo urinário alterado (interrompido) carac-terizam uma disfunção da micção. Nesses casos ouna falha do tratamento clínico, o estudo urodi-nâmico completo está indicado.

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Guia Prático de Urologia

TratamentoTodos os pacientes são tratados com orientação

miccional, que consiste em uma micção relaxada, comfreqüência miccional em cada três a quatro horas,com boa ingestão hídrica diurna. As crianças sãoorientadas a não reterem a urina e a comerem ali-mentos ricos em fibras, evitando-se aqueles passíveisde causar instabilidade vesical como café, refrigerantese frutas cítricas. A constipação deve ser combatida.

Quando há somente um distúrbio da fase dearmazenamento (US sem resíduo e urofluxo em formade sino), o tratamento medicamentoso com oxibu-tinina (0,2 a 0,4 mg/kg/dia, em duas doses), além daorientação miccional, é o suficiente. Os casos dedisfunção miccional, além da medicação, são tratadoscom biofeedback, um mínimo de duas até 20 sessões.Nesses casos, com o auxílio eletromiográfico, ascrianças são ensinadas a reconhecer a musculaturaesfincteriana uretral e abdominal, aprendendo comoesses músculos devem se comportar na fase de enchi-mento e esvaziamento urinário. Em casos mais graves,cateterismo intermitente e até ampliação vesical podemser necessários.

Dissinergiadetrusor-esfincterianaA mielomeningocele é a maior causa de bexiga

neurogênica em crianças. Todas as crianças devemser avaliadas ainda no período neonatal para a pre-sença de incontinência urinária. Realiza-se US nosprimeiros dias de vida, buscando o achado de dila-tação renal e resíduo pós-miccional. Porém, umaavaliação inicial normal não afasta a presença dedissinergia detrusor-esfincteriana, que, se nãotratada, acarreta deterioração do trato urináriosuperior em cerca de 70% dos casos. Portanto,após alta da UTI neonatal, todas as criançasnecessitam estudo urodinâmico com cistometria.Cistouretrografia miccional (CUM) para avaliar orefluxo vesicureteral é importante nos casos emque se detecta bexiga neurogênica.

Os pacientes devem ser acompanhados anual-mente com US e urodinâmica. Qualquer alteraçãonesses achados fala a favor de piora neurológica.Nesses casos, realiza-se ressonância nuclear mag-nética espinhal, pois pode haver um encarcera-mento medular que necessite inter vençãoneurocirúrgica.

O estudo urodinâmico irá classificar o tipo debexiga neurogênica, assim como demonstrar se oesfíncter uretral é ativo, inativo ou dissinérgico. Noscasos de hiper-reflexia do detrusor, inicia-se o usode oxibutinina precocemente, mesmo no períodoneonatal. Quando há elevado resíduo pós-miccional,atonia ou baixa complacência vesical, indica-secateterismo intermitente limpo. Nos casos em quenão há melhora ou quando há efeitos colaterais àoxibutinina, pode-se utilizar esta medicação por viaintravesical. Ampliação vesical com intestino podeser necessária. O cateterismo intermitente ocasiona,na maioria das vezes, bacteriúria assintomática, quenão precisa de tratamento. As bexigas hipo ouarreflexas são preferencialmente tratadas comcateterismo intermitente. Os casos de esfíncter uretralincompetente devem ser tratados com cirurgia paraaumentar a resistência no colo vesical.

Quando há refluxo vesicureteral associado, otratamento da bexiga neurogênica tende a curar orefluxo na maioria das vezes. A cirurgia anti-refluxonesses casos acarreta resultados inferiores.

Algoritmo: conduta na disfunção miccional

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada1. Bauer SB, Hallet M, Khoshbin S, et al. The predictive value

of urodynamic evaluation in the newborn with myelodysplasia.JAMA, 152: 650, 1984.

2. Zerati-Filho M , e cols. Disfunções miccionais em criançasnormais. Tratamento farmacológico Jornal Brasileiro deUrologia – 14 (2): 119-24, 1988.

3. Uehling DT, Smith J, Meyer J et al. Impact of an intermittentcatheterization program on children with myelomeningocele.Pediatrics, 76: 892, 1985.

4. Barroso U Jr., Macedo A Jr, Srougi M. Efeitos tópicos daoxibutinina intravesical. Sinopse de Urologia, 4: 75, 2000.

5. Kriger JV, Gonzalez R, Barthold JS. Surgical management ofurinary incontinence in children with neurogenic sphinctericincompetence. J Urol., 163: 256, 2000.

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Seção V

Capítulo 61

Diagnóstico da disfunção miccional

Luís Augusto Seabra Rios

A denominação disfunção miccional (DM) égenérica e se refere a qualquer alteração do hábitomiccional, independentemente de faixa etária esexo. As manifestações clínicas que caracterizamas DM são comuns a uma multiplicidade de situa-ções patológicas e, por esta razão, o simplesreconhecimento da disfunção não autoriza qualquerinferência diagnóstica.

Do ponto de vista urodinâmico, existem duassituações principais que, em geral, justificam a sinto-matologia referida pelos pacientes: a instabilidadedo detrusor e o déficit de complacência do de-trusor. Embora a instabilidade detrusora (ID) sejamuito mais comum que o déficit de complacência(DC), não há como diferenciá-los clinicamente.Uma terceira situação urodinâmica é a urgênciasensorial, na qual não se evidencia qualquer alte-ração pressórica simultânea à queixa de desejo ouurgência miccional.

A ID caracteriza-se urodinamicamente porcontrações vesicais que surgem precocemente einvoluntariamente durante a cistometria. O DC, porsua vez, é caracterizado por elevação tônica dapressão intravesical durante o enchimento e traduzperda de “elasticidade” da bexiga.

Com finalidade didática, podemos subdividir osportadores de DM em quatro grupos:1) Homens acima dos 50 anos com provável hiper-

plasia prostática;2) Mulheres adultas com queixas miccionais geral-

mente associadas à incontinência urinária;

3) Crianças com sintomas miccionais associados ounão à enurese noturna;

4) Portadores de doenças neurológicas.

População masculinaOs sintomas miccionais dos homens de meia-idade,

outrora atribuídos exclusivamente à obstrução pros-tática, decorrem muitas vezes de uma associação entreo fator mecânico causado pelo aumento prostático eas alterações funcionais da bexiga secundárias àobstrução urinária prolongada. Sabe-se hoje que cercade um terço dos pacientes nesta categoria não preen-chem os requisitos urodinâmicos de obstrução infra-vesical e, neste grupo, a disfunção vesical é a principalresponsável pelos sintomas do paciente. Além disso,entre 60% e 80% dos pacientes com LUTs apresentam(ID), fato que contribui significativamente para ossintomas destes pacientes, especialmente pelo surgi-mento de polaciúria, urgência miccional, urgincon-tinência urinária, nictúria e enurese noturna.

Frente a um paciente com hiperplasia prostáticaobstrutiva e disfunção detrusora, surge imediatamentea preocupação acerca do comportamento vesicalapós a desobstrução cirúrgica e o risco de persistênciasintomática e/ou incontinência urinária pós-opera-tória. Embora não existam fatores urodinâmicospreditivos da evolução individual destes pacientes,sabe-se que a redução da capacidade cistométricafuncional, idade avançada e a presença de doenças

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neurológicas são fatores de risco para incontinênciaurinária pós-prostatectomia.

População femininaA incontinência urinária de esforço (IUE) é uma

queixa freqüente na população feminina adulta. Pelomenos um terço das mulheres com queixa de IUEapresentam associadamente urgência miccional, urgin-continência e polaciúria, fato que aponta para a co-existência de disfunção detrusora. Esse percentualpode ser mais elevado particularmente em pacientescom IUE recidivada após tratamento cirúrgico e emfaixas etárias mais elevadas. O risco que a ID repre-senta em relação à evolução pós-operatória é umponto de controvérsia. Há autores que consideramque a cirurgia corretiva de IUE resolva a maioriadestas disfunções e, portanto, não consideram a IDcomo fator de risco ou contra-indicação cirúrgica.

Outros autores, entretanto, demonstraram que apresença de ID, especialmente quando caracterizadapor contrações de altas pressões, é preditiva de pioresresultados em cirurgias de IUE. Recentemente,Schrepferman publicou artigo no qual considera quea urgência sensorial seria outro fator de risco deinsucesso após slings pubovaginais.

As publicações em que se considera ID comofator de risco são mais recentes e se referem principal-mente a pacientes submetidas a slings, enquanto queaquelas, em que não se comprovou que a disfunçãoseja responsável por piores resultados, são referentesa colpossuspensões e publicadas na década de 1980.Talvez as populações e técnicas avaliadas não sejamcomparáveis, o que explicaria, ao menos em parte, adiscordância de opiniões.

Embora não haja consenso quanto à importânciada ID nestas pacientes, é recomendável que as dis-funções vesicais sejam identificadas e quantificadas antesda instituição de tratamento, principalmente quando otratamento cirúrgico está sendo cogitado. O tratamentoclínico da ID é recomendável especialmente quandoos sintomas “irritativos” decorrentes da disfunçãoforem predominantes em relação à IUE.

As disfunções miccionais ocorrem também na au-sência de queixa de IUE na população feminina. Sabe-se que um percentual significativo de mulheres apre-senta queixa de freqüência e urgência miccional, comou sem urgincontinência urinária, e que muitas vezesestes sintomas promovem alteração importante naqualidade de vida das pacientes. Estudos epidemio-

lógicos recentes realizados na Europa e nos EUAdemonstraram que cerca de 17% da população adultaavaliada, apresentava sintomas de hiperatividade vesical.

População pediátricaA aquisição do controle miccional durante a infância

é resultado de um processo complexo e multifatorialque envolve aspectos neurológicos, anatômicos, culturaise emocionais. Estima-se que aos 5 anos 85% das criançasjá tenham controle miccional completo, restando 15%de crianças com perdas urinárias, sendo a enuresenoturna, a situação mais freqüente. Das crianças queapresentam perdas urinárias, é fundamental que sedistinga aquelas com enurese noturna monossintomáticadaquelas com sintomas miccionais e/ou perdas urináriasdiurnas associadas. Entre 10% e 28% das crianças comenurese noturna têm sintomas miccionais diurnos e,quando apresentam perdas urinárias durante o dia, nãodevem ser classificadas como portadoras de enuresenoturna, e sim como crianças incontinentes.

Do exposto acima, torna-se claro que as disfun-ções vesicais na infância podem ocorrer em asso-ciação com a enurese ou isoladamente, fato que sereveste de extrema importância se considerarmos quea enurese noturna monossintomática é uma situaçãobenigna e autolimitada, enquanto que algumas dis-funções miccionais podem colocar em risco o tratourinário superior.

As DM da infância representam, na verdade, umamplo espectro de situações clínicas em que estão in-cluídas crianças com simples alterações de sensibilidadevesical (hipersensibilidade), quadros intermediárioscomo a síndrome da bexiga preguiçosa (Lazy BladderSyndrome) e a instabilidade do detrusor, ou criançascom disfunções sérias e potencialmente graves comoa bexiga neurogênica, não-neurogênica (síndrome deHinman) ou a sua forma familiar, e aparentementemais severa, a síndrome de Ochoa.

Estas duas últimas situações cursam com sintomasmiccionais associados à encoprese, infecções urináriasde repetição, trabeculação vesical, dilatação do tratourinário superior, refluxo vesicureteral e, nos casos maisgraves, insuficiência renal. A fisiopatologia destasdisfunções parece estar relacionada ao surgimento dedissinergia detrusor-esfincteriana na fase do apren-dizado do controle miccional, que alguns autores atri-buem a problemas de ordem emocional e/ou fami-liar. Na síndrome de Ochoa, por sua vez, a DM obe-dece padrão de herança familiar e, ao quadro uroló-

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gico, associa-se alteração da inervação da musculaturada mímica, que confere a estas crianças um sorrisotípico que lembra o choro. Esses achados levaramOchoa a teorizar que a alteração miccional seria decor-rente de defeito na região pontino-mesencefálica, quealteraria o centro pontino da micção e também onúcleo do nervo facial.

Torna-se evidente, portanto, que crianças comqueixas miccionais, especialmente aquelas comquadros mais pronunciados e associados a infecçõesurinárias de repetição, devem ser avaliadas comatenção e cuidado no sentido de se identificar aquelassituações que possam trazer risco à integridade renal.

Importante ainda ressaltar que algumas malfor-mações neurológicas medulares podem ocorrer deforma “oculta” sem que se observe alterações mo-toras ou sensitivas muito significativas ao nascimento.

Essas crianças, muitas vezes, apresentam apenassintomas unicamente miccionais e o diagnóstico dacondição neurológica subjacente dependerá daatenção do urologista.

Leitura recomendada1. McGuire EM. Bladder Instability in stress incontinence.

Neurourol Urodyn 7: 563, 1988.2. Ramon J, Webster GD. The outcome of transvaginal

cystourethropexy in patients with anatomical stressincontinence. J Urol., 144: 106, 1990.

3. Langer R et al: Colposuspension in patients with combinedstress and detrusor instability. Eur Urol 14: 437-9, 1988.

4. Couillard DR, Webster GD: Detrusor instability. Urol ClinNorth Am 22(3) 593-612, 1995.

5. Schrepferman CG et al: Resolution of urge symptomsfollowing sling urethropexy. J Urol., 164: 1628-31, 2000*.

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Seção V

Capítulo 62

Incontinência urinária –classificação

Luiz Carlos de Almeida Rocha Ney de Almeida Faria Neto

A Sociedade Internacional de Continência (ICS)define incontinência urinária como “perda invo-luntária de urina objetivamente demonstrável querepresenta um problema social ou higiênico”.Incontinência urinária se traduz por um sintoma,um sinal e uma condição (condição fisiopatológicasubjacente à incontinência), constituindo-se umproblema complexo. Ao longo do tempo, tem-setentado desenvolver várias terminologias e classi-ficações dos tipos de incontinência, entretanto nãose pode afirmar que exista uma ideal. A termi-nologia a seguir é reconhecida tanto pela Sociedadede Urodinâmica como pela Associação Americanade Urologia.

Tipos de incontinênciabaseados em sinais e sintomasIncontinência de urgência – o sintoma e sinal cor-respondem à queixa e observação de perda uriná-ria associada a forte ou repentino desejo miccional(urgência);Incontinência de esforço – corresponde à queixa eobservação de perda urinária associada a esforço físico,tosse, espirro, riso ou mudança súbita de posição;Incontinência inconsciente: Corresponde à perdaurinária sem sentir, sem relação com urgênciaou esforço;Incontinência contínua – o sintoma e o sinal corres-pondem à perda urinária constante, ocasionada pela

maior pressão da urina retida na bexiga em relação àresistência uretral;Enurese noturna – representada por perda uriná-ria apenas durante o sono;Perda urinária pós-miccional – sintoma e sinal deperda urinária por gotejamento pós-miccional;Outras (extra-uretral) – corresponde à obser-vação de perda urinária, relacionada a ureter ectó-pico e fístulas.

CondiçãoBasicamente, duas condições fisiopatológicas

podem causar incontinência urinária: alteraçõesvesicais e alterações esfincterianas. As alterações vesi-cais compreendem hiperatividade detrusora (insta-bilidade ou hiper-reflexia), baixa complacência efístula vesical. As alterações esfincterianas que causamincontinência são diferentes entre os sexos. No ho-mem, mais comumente estão relacionadas à cirurgiade próstata, ou eventualmente a trauma, fístulas ealterações neurológicas. Na mulher, as causas maiscomumente relacionadas são deficiência uretralintrínseca e hipermobilidade uretral, além daseventuais já referidas para os homens.

ClassificaçãoVárias classificações têm sido propostas ao longo

dos anos abordando aspectos diversos como: função,achados urodinâmicos, se definitiva ou passageira,

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Guia Prático de Urologia

se neurogênica ou não-neurogênica, ou ainda secausada por disfunção miccional ou por outros fato-res (principalmente entre os idosos).

Classificação baseada na funçãoIncapacidade de armazenar urina – como resul-tado da hiperatividade detrusora, complacênciadiminuída, urgência sensorial e resistência uretraldiminuída ou combinações entre estas.Incapacidade de esvaziar a bexiga – por altera-ção anatômica, funcional ou psicogênica.

Classificação urodinâmicaBaseada nos achados urodinâmicos simplesmente,

como: bexiga hiperativa, normal ou hipocontrátil (ouacontrátil); e esfíncter hiper-reflexo, normal ouincompetente.

Leitura recomendada1. Blaivas JG, Groutz A: Urinary Incontinence: Pathophysiology,

evaluation, and management overview. In: Walsh PC et al(eds.) Campbell’s urology. Philadelphia,WB Saunders, 8th

ed., 2002; 1027-52.2. Heritz DM, Blaivas JG: Evaluation of Urinary Tract Dysfunction.

In: Raz S(ed): Female Urology. Philadelphia, WB Saunders,2nd

ed, 1996, 89-96.3. Oliveira RP, Pires CR, Guerra LAC: Padronização da terminologia

em procedimentos urodinâmicos. In: Bruschini H, Damião R,Kano H(eds.): I Consenso Brasileiro Incontinência UrináriaUroneurologia Disfunções Miccionais. São Paulo, BGCultural, 1a ed., 1999, 1-11.

4. Blaivas JG, Appel RA, Fantl JA, et al: Definition and classification ofurinary incontinence: Recommendations of the UrodynamicsSociety. Neurourol Urodyn. 1997a; 16: 149-51.

Tabela 1: Condições e causas de incontinência

Tabela 2: Classificação funcional

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Seção V

Capítulo 63

Incontinência urinária no homem

Alfred Felix Canalini

A incontinência urinária do homem costuma seruma situação mais complexa do que a da mulher,tanto no aspecto diagnóstico como na estratégia detratamento. Neste capítulo vamos considerar a perdade urina em duas faixas etárias: o adulto jovem e ohomem acima dos 50 anos. O fator determinantedesta divisão é o aumento da incidência de hiperplasiaprostática, clinicamente significativa neste segundogrupo, além do aparecimento de outras doençaspróprias do envelhecimento que afetam a bexiga eos esfíncteres.

Incontinência urinária noadulto jovemA perda de urina no adulto jovem é provocada,

na grande maioria das vezes, por alguma situaçãoneurogênica, sendo as mais comuns, em nossa casuís-tica, os traumas raquimedulares, as digenesias medu-lares, a paraparesia espástica tropical e a esclerosemúltipla. Seqüelas de doenças obstrutivas, como vál-vula de uretra posterior, ou de traumatismos de pe-ríneo e/ou uretra, também são encontradas. Naanamnese desses pacientes, a caracterização da queixanão chega a ser de fundamental importância, pois épouco específica. O gotejamento uretral e a urgênciamiccional podem ser relatados.

Na história patológica pregressa, devemos darespecial atenção a fatores que possam indicar aetiologia da queixa: traumas de medula, mesmo

aqueles com poucas seqüelas motoras, cirurgias emcoluna, diabete etc.

O exame físico é fundamental, e começa com aobservação da marcha que pode revelar a espasticidadeda musculatura dos membros inferiores. A ectoscopiada região glútea é importante: a visualização de alterações,como implantação baixa da prega interglútea, nos indicaa presença de malformação do tubo neural.

No exame físico, além da rotina de avaliaçãourológica, devemos também fazer um exame neuro-lógico, mesmo que sumário, que nos permita constataralterações na função do sistema nervoso como, porexemplo, diminuição de sensibilidade em regiãoperineal, hipotonia do assoalho pélvico, ou uma sín-drome piramidal, tendo cada achado seu respectivosignificado no diagnóstico topográfico da lesão neural.

Dentre os exames complementares, os mais signifi-cativos são os de imagem e o estudo urodinâmico.

A ultra-sonografia, como avaliação inicial, poderevelar o estado do trato alto (se há dilatação ounão) e da bexiga (espessura da parede, presença ounão de divertículos e verificação do resíduo pós-miccional). A urografia excretora pode ser mais pre-cisa nessas informações, permitindo ainda verificara presença de malformações do tubo neural.

Durante o exame urodinâmico, devemos repro-duzir o sintoma com a finalidade de verificar suaetiologia, que pode ser:

Hiperatividade detrusora (neurogênica ou não) –perda durante contrações vesicais involuntárias,com função esfincteriana variada;

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Guia Prático de Urologia

Insuficiência esfincteriana – gotejamento uretralconstante na ausência de atividade motora detru-sora, com baixa pressão vesical e pequeno enchi-mento da bexiga;Falência no processo de esvaziamento vesical(incontinência paradoxal) – perda a partir da repleçãoda bexiga na ausência de contração detrusora.A avaliação da complacência vesical também é

importante, principalmente nos pacientes comdilatação do trato alto.

TratamentoHiperatividade detrusora (sem obstrução) – oxibu-tinina ou tolterodina;Hiper-reflexia detrusora – seguir rotina de trata-mento das bexigas neurogênicas;Insuficiência esfincteriana – métodos, quase semprecirúrgicos, para aumentar a pressão de fechamentouretral, tomando-se cuidado para não provocarobstrução (exempo: esfíncter artificial);

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Guia Prático de Urologia

Incontinência paradoxal – tratar a obstrução uretrale, caso haja lesão da musculatura detrusora, iniciarmanobras para promover o esvaziamento dabexiga como o cateterismo intermitente.A diminuição de complacência da bexiga, acompa-

nhada de hidronefrose, e que não melhora com otratamento clínico, deve ser tratada com cistoplastiade ampliação, devido ao elevado risco de deterio-ração da função renal.

Incontinência urinária nohomem acima dos 50 anosNesta faixa etária, além das situações descritas nos

homens mais jovens, podemos encontrar processosenvolvidos com a doença prostática e, basicamente,são três as situações:

Hiperatividade detrusora secundária àobstruçãoCausa sintomas miccionais irritativos (freqüência,

urgência) e, eventualmente, urgincontinência. Caracteriza-se por contrações vesicais involuntárias, de altaintensidade pressórica, acompanhadas por desejo mic-cional e perda. No vídeo urodinâmico, a abertura inade-quada da uretra prostática é significativa. O tratamentoda obstrução pode fazer desaparecer os sintomas namaioria dos casos (cerca de 60%). Nos demais pacientes,faz-se necessário o uso da oxibutinina ou do tolterodina.No entanto, salientamos que essas medicações nãodevem ser usadas antes do alívio da obstrução, devidoao risco de provocarem retenção urinária.

Incontinência paradoxal devido agrandes resíduosO tratamento da obstrução é fundamental. A evo-

lução mais prolongada pode provocar lesão detru-

sora irreversível, acarretando a permanência doresíduo. Drogas como o urecolina não se mostrammuito eficazes nesses casos. O cateterismo intermi-tente pode ser necessário.

Lesão esfincteriana cirúrgicaA perda de urina pode ocorrer aos esforços, inter-

calada com micções normais, ou ser contínua nos casosde lesão mais grave do esfíncter. O achado urodi-nâmico é característico – perda urinária com baixapressão detrusora e pequeno ou moderado volumede enchimento. Pode haver melhora espontânea,principalmente nos casos após adenomectomias. Poristo, nos 12 primeiros meses, devemos ter umaconduta expectante. A fisioterapia pélvica pode ace-lerar esta recuperação. Após esse período, as chancesde melhora são poucas, e deve-se então realizarprocedimentos que aumentem a força de fechamentouretral. O implante de esfíncter artificial está indicadonesses casos.

Além desses problemas, há doenças específicas doenvelhecimento, que podem comprometer a muscu-latura da bexiga ou o sistema nervoso e, provocarincontinência urinária. Estas serão consideradas emcapítulo específico.

Leitura recomendada1. Canalini, A. F. Classificação Geral da Incontinência Urinária.

Clin Bras Urol, 1:1, 73-9, 20012. Carlson, K. V. e Nitti, V. W. Prevention and Management

Following Radical Prostatectomy. Urol Clin N Am, 28:3,595-612, 2001.

3. Haab, F., Yamagushi, R, e Leach, G. E. Post-prostatectomyIncontinence. Urol Clin N Am, 23:3, 447-57, 1996.

4. Yoshimura, N. e Chancellor, M. B. Current and FuturePharmacological Treatment for Overactive Blader. J Urol.,168:5, 1897-913, 2002.

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Seção V

Capítulo 64

Diagnóstico diferencial daincontinência urinária na mulher

Paulo Roberto T. Rodrigues

Perdas urinárias afetam 13 milhões de ameri-canos, com custo indireto de 16 bilhões de dólares.Tal condição tem grande impacto na qualidade devida, só sendo menos debilitante que síndromesdepressivas. Cerca de 19% das mulheres com perdasurinárias modificam significativamente seus hábitosem decorrência do fato. Desta maneira, o diagnós-tico e o tratamento precisos têm grande impactosocial e nos índices de qualidade de vida.

A queixa de perdas urinárias vinda de uma mu-lher promove um raciocínio prático que deve serseguido sempre com questões a serem respon-didas nesta seqüência.

As perdas urinárias sãoconstantes ou perenes?Estudos de seguimento horizontal revelam que

cerca de 40% das mulheres na comunidade com idade> 45 anos apresentam perdas urinárias, mas somente15% reportam-nas como sendo um problema regu-lar a ponto de relatarem-nas em uma consulta médica.Se questionadas sobre a necessidade de tratamento,muitas não a justificarão, pois esclarecem que asperdas não ocorrem regularmente.

Tais casos refletem apenas e tão-somente umainadequação diária das funções vesicais a uma vidaem que as necessidades fisiológicas não podem seratendidas de maneira regular, ultrapassando limites

fisiológicos, que se expressam em gotejamento oupequenas perdas ao final do período regular de mic-ção. Medidas simples, tais como controle e ade-quação entre volume ingerido e freqüência mic-cional, resultam em total solução do problema emmais de 70% dos casos.

As perdas urinárias estãoassociadas a esforço físico?Caso sim, isto realmente caracterizaria incontinência

a esforços. Isto é, aquela relacionada a aumentos dapressão intra-abdominal. A caracterização objetivadas perdas urinárias visualizada no exame físicoprescinde qualquer outra forma diagnóstica, desdeque a paciente tenha intervalo miccional > 3 h.

No entanto, tal situação ocorre em somente 2%dos casos, exigindo muitas vezes o auxílio de diáriomiccional, estudo urodinâmico e/ou cistografia, afim de afastar causas vesicais de perdas urinárias.Na incontinência urinária genuína de esforço, asperdas urinárias decorrem de hipermotilidadeanatômica da uretra, incompetência esfincterianafuncional ou ambas, que podem ser corrigidascirurgicamente com índices de cura de 65% a 100%.Medidas não-cirúrgicas, tais como medicamentos,terapias comportamentais ou eletroestimulaçãotambém promovem melhora clínica, mas os índicesde cura são bem mais modestos (< 20%).

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Guia Prático de Urologia

Acompanha-se de urgência?Cerca de 70% das mulheres com perdas urinárias

queixam-se de episódios de urgência associadamente,o que confunde o diagnóstico, pois torna-se impe-rativo afastar a possibilidade de que as perdas uriná-rias decorreram de contração não-inibida (hiperati-vidade) da musculatura detrusora.

O intervalo miccional curto ou a descrição dedesejo imperioso da micção caracterizam clinicamentea presença das contrações, mas medidas objetivas, pormeio de estudo urodinâmico, ou trabeculação vesicalà cistografia, permitem objetivamente verificar apresença da mesma. Se há perdas urinárias tambémaos esforços, caracteriza-se assim uma incontinênciamista; do contrário, nomeia-se urgincontinência ouincontinência por instabilidade.

A presença de contrações não-inibidas tem signifi-cado prognóstico, visto que a hiperatividade detrusoraafeta adversamente os resultados de médio e longoprazos das cirurgias e tratamentos da incontinência,pois refletem uma deterioração funcional da estruturamuscular da bexiga, representando uma perda dacapacidade voluntária de programação miccional.Casos operados onde existam hiperatividade vesicalapresentam índices de cura de 20% a 75%.

De outro lado, casos em que a urodinâmica pôdeafirmar que as perdas urinárias estão exclusivamenterelacionadas às contrações detrusoras involuntárias,excepcionalmente, são tratados cirurgicamente, tendopor base o tratamento, medidas farmacológicas oueletroestimuladoras, que retardam o aparecimentoou alteram o limiar sensitivo da musculatura vesical.

Houve tratamento cirúrgicoanterior?O antecedente de manipulação cirúrgica pélvica

obriga a realização de urodinâmica, a fim de esclarecero motivo da persistência das perdas urinárias.

Nesta situação pode-se estar diante de:1) Hiperatividade detrusora não diagnosticada

previamente;

2)Incontinência paradoxal ou por transbordamento;3)Obstrução infravesical;4)Fístula urinária;5)Falha cirúrgica.Exames radiológicos auxiliares são condição rara-

mente prescindíveis, visto que quatro destas cincocondições requererão novo tratamento cirúrgico, eo resultado depende de perfeito diagnóstico da causadas perdas urinárias.

Qual o impacto na qualidadede vida?Perdas urinárias são um sintoma e um sinal.Entende-se como sinal a caracterização objetiva

das perdas, mas o sintoma refere-se à percepção sub-jetiva das perdas urinárias.

O impacto restritivo das perdas urinárias varia coma percepção do problema ou, posto de outra forma,perdas urinárias, grandes ou pequenas, poucointerferem com a percepção de bem-estar da mulher,não justificando tratamento invasivo cirúrgico com osinerentes riscos, mas medidas minimamente invasivas.

As formas de tratamento devem ser amplamenteexploradas visto a variedade hoje disponível. Agentesinjetáveis uretrais, terapias comportamentais, eletroes-timulação, uso de medicamentos orais ou intravesicaissão opções minimamente invasivas que podem pro-mover “melhora” das perdas, mas que atingem asexpectativas referenciadas pela paciente, ao ponto dasatisfação terapêutica.

Diversos questionários com perguntas específicase validadas foram desenhados para esta finalidade epermitem, de maneira objetiva, caracterizar o impactoque as perdas urinárias têm no dia-a-dia das mulheres,permitindo ajustar o risco à expectativa.

Leitura recomendada1. Wein AJ. Urinaryincontinence: The scope of the problem –

The solutions on the horizon. Urology, Supplement 2A, Vol.51, 1998.

2. Raz S. Female Urology. cap. 6 e 7, WB Saunders, 1996.3. Rodrigues P. Urodinâmica – Os fundamentos dos

distúrbios miccionais, cap. 10, Ed. Roca, 2001.

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Seção V

Capítulo 65

Incontinência urinária na mulher –tratamento comportamental

Marcelo Thiel Cássio Luís Zanettini Riccetto

IntroduçãoO presente texto apresentará considerações crí-

ticas sobre as principais alternativas de tratamentoconservador da incontinência urinária na mulher,tomando-se por base o grau de recomendação decada um, considerando-se o nível de evidência dosprincipais estudos apresentados na literatura.

Medidas comportamentaisO comportamento das pacientes pode desempenhar

papel seja na patogênese como no tratamento da incon-tinência urinária. De forma geral, são poucos os estudosprospectivos controlados sobre esse tema. As principaismedidas comportamentais incluem a redução do peso,controle das atividades físicas que determinam as perdas,controle da ingestão hídrica, tratamento da constipaçãointestinal e alterações posturais.

Emagrecimento e incontinência urináriaA associação entre a obesidade e a incontinência

urinária já foi apresentada na literatura, com estudosdemonstrando aumento de 1,6 vezes o risco deincontinência urinária de esforço para aumento decada cinco pontos no índice de massa corporal.Entretanto, embora o emagrecimento pareça repre-sentar um tratamento adequado para a incontinênciaurinária, atualmente não há informações objetivas

sobre o efeito da perda de peso em mulheres mode-radamente obesas. Da mesma forma, embora o con-trole do peso pareça representar uma medida preven-tiva saudável, não há informações publicadas queconfirmem claramente essa hipótese.

Controle das atividades físicas

A ocorrência de incontinência urinária, ainda que emgrau leve, pode ser observada em jovens mulheres sau-dáveis submetidas à atividade física extenuante. Entre-tanto, o efeito da atividade física sobre o risco de incon-tinência urinária no futuro ainda não foi adequadamentedeterminado. A redução das atividades físicas tambémé freqüentemente recomendada pelos profissionais desaúde no período pós-operatório das cirurgias antiincon-tinência ou para correção de distopias pélvicas, emboranão haja evidências de que tais medidas possam influ-enciar o resultado final do tratamento.

Tabagismo

Não há relação evidente entre o tabagismo e oaumento da freqüência de incontinência. Da mesmamaneira, não existem evidências de que a interrupçãodo hábito de fumar determine melhora da incontinência.Entretanto, postula-se que as pacientes que apresentamtosse crônica e freqüente são mais suscetíveis aodesenvolvimento de alterações anatômicas perineais quepredispõem à incontinência urinária.

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Guia Prático de Urologia

Controle da ingestão hídricaFoi demonstrada forte relação entre a ingestão de

líquidos à noite e nictúria. Entretanto, como a restri-ção da ingestão hídrica pode determinar aumentoda freqüência de infecção urinária, constipação edesidratação, a orientação de restrição da ingestãohídrica deve ser criteriosa.

Tratamento da constipação intestinalO aumento crônico da pressão abdominal pode

corresponder a um fator de risco para o desenvolvi-mento de incontinência urinária. Estudos demons-traram, também, relação entre o esforço abdominalcrônico e o aumento do tempo de latência do nervopudendo. No entanto, evidências de neuropatia donervo pudendo foram encontradas em apenas 25%das mulheres com distopias urogenitais. Assim,considera-se que há possibilidade de que as distopiassecundárias ao aumento crônico da pressão abdomi-nal e a neuropatia do pudendo podem representardois achados independentes. Além disso, não existemestudos intervencionistas que buscaram correlacionaro tratamento da constipação intestinal e a melhorada incontinência urinária.

A maioria dos estudos sobre as medidas compor-tamentais apresentados até o momento somente mos-trou associações entre incontinência e a presença dedeterminados fatores de risco. Aparentemente, a obe-sidade parece ser um fator de risco independentepara o surgimento de incontinência urinária, e a perdade peso parece representar um tratamento adequado,particularmente nas pacientes portadoras de obesi-dade mórbida e incontinência urinária. As demaismedidas descritas carecem de estudos prospectivoscontrolados para que a recomendação de tais medidaspossa ser realizada, baseada em níveis aceitáveis deevidência científica.

Leitura recomendada1. Brown JS, Seeley DG, Fong J et. al. Urinary incontinence in older

women: who is at risk ? Obstet Gynecol 1996, 87: 715-21.2. Nygaard IE, DeLancy JO, Arnsdorf L, Murphy E. Exercise

and incontinence. Obstet Gynecol 1990, 75: 848-51.3. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel

dysfunction : a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinarystress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994, 101: 147-52.

4. Jorge JMN, Wexner SD, Ehrenpreis ED et al. Does perinealdescent correlate with pudendal neuropathy ? Dis ColonRectum 1993, 36: 475-83.

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Seção V

Capítulo 66

Incontinência urinária na mulher –reabilitação pélvica

Carlos Alberto Bezerra Eric Roger Wroclawski

A reabilitação pélvica é um dos tratamentosconservadores para a incontinência urinária. Consistena utilização de uma série de técnicas fisioterápicasque têm como objetivo melhorar a qualidade damusculatura do assoalho pélvico. Em tese, este trata-mento permite melhorar o suporte da uretra e dosoutros órgãos do assoalho pélvico, bem como recu-perar os mecanismos reflexos locais, ações que têmefeito positivo na continência urinária.

Está indicada para tratamento de incontinênciaurinária de esforço, instabilidade detrusora, bexigahiperativa, disfunção sexual feminina e incontinênciapós-prostatectomia. Existem vários métodos defisioterapia para reabilitação pélvica. A escolha dométodo a ser utilizado depende do tipo deincontinência urinária, de características individuaisdo(a) paciente, da avaliação médica e da avaliaçãoinicial do fisioterapeuta.

Cinesioterapia ou exercíciosde reabilitação perinealTrata-se do método mais antigo e mais estudado.

Consiste na realização de exercícios para a muscu-latura do assoalho pélvico. O método foi propostopor A. Kegel, em 1948, que avaliou um grupo demulheres portadoras de incontinência urinária,tratadas com exercícios perineais.

As mulheres eram avaliadas através de umaparelho chamado perineômetro, utilizado para medir

a força de contração da musculatura do assoalhopélvico. Sem os modernos conhecimentos de fisio-patologia, o autor apresentou resultados satisfatóriosem cerca de 80% das pacientes tratadas.

Atualmente especula-se que o tratamento funcionapor produzir aumento das fibras musculares decontração lenta (que melhora o tônus muscular basal),aumento das fibras de contração rápida (que melhoraa contração reflexa durante esforços) e inibição decontrações involuntárias. Apesar de haver vasta lite-ratura estudando este tratamento, o método aindanão está padronizado.

Basicamente, todos os protocolos propõem arealização de séries de exercícios, durante vários mo-mentos do dia, duas a três vezes por semana, comvisitas periódicas de acompanhamento. Os exercíciossão prescritos de acordo com a avaliação inicial esão ensinados à paciente por fisioterapeuta. Pode-seutilizar equipamentos de biofeedback com a finalidadede melhorar o aprendizado e aumentar a eficácia dotratamento.

Recentemente foi realizada revisão sistemática daliteratura com metanálise dos resultados obtidos econcluiu-se que o método é mais eficaz que o placeboe, que o tratamento intensivo (durante programa detrês meses) é melhor que o prolongado (contínuo).Todavia encontrou-se grande variabilidade de pro-gramas, diferentes métodos de avaliação e seguimentoe falta de padronização na apresentação dos dados,fatores que limitam o nível de evidência oferecido pelaliteratura.

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Guia Prático de Urologia

BiofeedbackO tratamento com biofeedback é uma técnica

fisioterápica onde são utilizados diferentes tipos deequipamentos para ajudar a melhorar a propriocepção.Os equipamentos oferecem às pacientes informaçõessobre a musculatura perineal, que permitem reconhecermelhor o assoalho pélvico a fim de exercitá-lo. Podemser muito simples, como um toque manual da vaginaou do ânus, ou extremamente sofisticados, comoequipamentos eletrônicos computadorizados capazesde estimular os músculos e produzir informaçõesvisuais (gráficos, desenhos) em resposta às contrações.O biofeedback é recomendado como auxiliar dacinesioterapia. Entretanto não existe evidência de quepacientes tratadas com exercícios auxiliados porbiofeedback têm maior índice de sucesso que as tratadasapenas com exercícios.

Estimulação elétrica vaginalO tratamento com estimulação elétrica foi pro-

posto por Caldwell, em 1963, e tem sido utilizadoem diferentes áreas da fisioterapia. Na incontinênciaurinária, é realizado com a utilização de eletrodosespecialmente desenvolvidos para serem colocadosna vagina ou no ânus. São aplicados estímulos elé-tricos com intensidade de corrente variável efreqüências de pulso padronizadas, de acordo como tipo de incontinência urinária. Na instabilidadedetrusora, são utilizadas freqüências baixas da ordemde 12 Hz e, na incontinência urinária de esforço,freqüências altas (50 Hz). Os programas variam de12 a 24 sessões de 20 a 30 minutos, duas ou trêsvezes por semana. A literatura também não ofereceevidência de nível I para podermos afirmar que otratamento é mais ou menos eficaz que outros tipos.

Como orientar as pacientespara o tratamento dereabilitação pélvica?Em geral, todos os autores sugerem que os resultados

são melhores em pacientes com perda urinária leve,motivadas (ou seja, que estejam dispostas a submeter-se ao tratamento e completar o programa prescrito) eque desejam evitar a cirurgia. Também parece que osresultados deterioram-se ao longo do tempo, sendonecessária, em algumas pacientes, a repetição doprograma de reabilitação depois de um a três anos. Omédico e o fisioterapeuta exercem importante papelde orientação e reforço positivo para as pacientes quese encontram em tratamento e precisam realizaravaliações periódicas, durante e após o programa, paraverificar a evolução. Espera-se que 60% a 90% daspacientes tratadas atinjam um alto grau de satisfaçãoapós o término do tratamento. Apenas cerca de 50%,contudo, ficam completamente secas. Não existeevidência de que a associação de métodos (cinesioterapiacom estimulação elétrica, por exemplo) seja melhor quea utilização de um método isolado. No entanto, diversosprotocolos de pesquisa têm sido desenvolvidos eapresentados sugerindo que a forma ideal de fisioterapiapara reabilitação pélvica ainda está para ser definida.

Leitura recomendada1. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional

restoration of the perineal muscles. Am J Obstetr Gyn 1948;56: 238-48.

2. Hay-Smith EJC, Bø K, Berghmans LCM, Hendriks HJM, de BieRA, van Waalwijk van Doorn ESC Pelvic floor muscle trainingfor urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

3. Herbison P, Plevnik S, Mantle J Weighted vaginal cones for urinaryincontinence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue1, 2003. Oxford: Update Software.

4. Allen RE et al, Br J Obstet Gynaecol, 97: 770, 1990.

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Seção V

Capítulo 67

Incontinência urinária na mulher –tratamento minimamente invasivo

Paulo César Rodrigues Palma Cássio Luís Zanettini Riccetto

ConceitoAs técnicas minimamente invasivas visam substituir

os elementos naturais de sustentação uretral à custade procedimentos realizados ambulatorialmente,permitindo retorno imediato da paciente às suas ativi-dades habituais. Baseiam-se no emprego de prótesespara substituir seja o ligamento pubouretral (slingsverticais), uretropélvico (slings transobturatórios) ouos elementos musculares e elásticos intrínsecos dauretra (injeções periuretrais).

Slings verticaisSão ancorados nas fáscias e nos músculos da pa-

rede abdominal anterior.

Tension-free Vaginal Tape ® (J&J)É constituído de uma faixa de polipropileno mo-

nofilamentar com agulhas presas em ambas as extre-midades. Corresponde ao sling minimamente invasivocom maior casuística na atualidade. Constitui boaalternativa para pacientes com incontinência leve,porém com resultados inferiores ao sling pubovaginalclássico em portadoras de insuficiência esfincterianaintrínseca. A morbidade potencial relaciona-se aogrande diâmetro das agulhas empregadas na apli-cação, com riscos potenciais de complicações vascu-lares e de perfuração de vísceras ocas caso a técnicaempregada não seja adequada (Figura 1).

SAFYRE ®(Promedon)Constituído por malha de polipropileno monofila-

mentar ancorado por duas hastes de silicone, é o únicosling minimamente invasivo desenvolvido para permitiro reajuste pós-operatório, seja em casos de incon-tinência residual ou retenção urinária persistente. Alémdisso, a elasticidade das hastes de silicone possibilitaum suporte dinâmico, frente às oscilações da pressãoabdominal. O SAFYRE foi desenvolvido para per-mitir abordagem universal, seja por via suprapúbica,transvaginal ou transobturatória.

SPARC (American Medical Systems)Trata-se de um sling de polipropileno monofila-

mentar muito semelhante ao TVT, porém comagulhas mais delicadas e que permitem a aplicaçãopor via suprapúbica ou vaginal, dependendo dotreinamento específico do cirurgião. A presença deum fio de prolene preso à malha de polipropilenopermite ajuste fino da tensão no intra-operatório.Pode-se inferir que seus resultados são muito seme-lhantes aos obtidos com o TVT, pois não apresentadiferenças conceituais significativas em relação a este.

Intravaginal Slingplast ®(Tyco Healthcare)Corresponde ao único sling de polipropileno multi-

filamentar disponível comercialmente. Esta carac-terística determinaria vantagens no processo de inte-gração tecidual da prótese e no ajuste intra-operatório.

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Guia Prático de Urologia

Figura 1: Extremidades de diferentes agulhas empregadas para aaplicação de slings minimamente invasivos. (A) TVT (6 mm); (B)Sparc (6 mm); (C) SAFYRE (3,5 mm); (D) Strastasis (3 mm).

As dimensões da faixa não são significamentediferentes das do TVT ou SPARC. Seu principal dife-rencial corresponde ao sistema de aplicação (outunneler), concebido para causar menor lesão tecidual,uma vez que não apresenta agulhas pontiagudas comoos anteriores. Outra característica do produto é apossibilidade de emprego do mesmo conjunto paratratamento de prolapsos urogenitais, particularmentedas retoceles proximais, enteroceles e do prolapsode cúpula vaginal.

Strastasis Tension-free ®(Cook Urological)Corresponde ao único sling minimamente invasivo

de origem homóloga, composto por submucosaintestinal suína confeccionada de forma a tornar-seautofixável. Infere-se que a presença de fatores indu-tores da cicatrização tecidual na faixa poderia conferirpossíveis vantagens em pacientes com trofismovaginal comprometido, seja por vaginite atrófica pós-menopausa ou em pacientes irradiadas.

Slings horizontaisSão ancorados nas fáscias obturatórias. A experiên-

cia clínica com estes dispositivos encontra-se em faseincipiente. De maneira geral, as faixas empregadas sãosemelhantes àquelas dos slings verticais do mesmo

fornecedor, cabendo as diferenças mais significativas àsagulhas empregadas para a aplicação do sling. Ofere-cem como vantagens potenciais prescindir da cistos-copia, pela ausência virtual do risco de perfuração ve-sical, além de permitir uma via de abordagem alter-nativa em pacientes com comprometimento cicatricialdo espaço retropúbico. Como os vetores de tensãonesses slings são horizontais, pode-se inferir que o ajusteintra-operatório é menos empírico que nos slings verticais,com menor probabilidade de retenção urinária pós-operatória. Os dispositivos atualmente disponíveis nessacategoria incluem o Monarc® (American Medical Systems)e o Uratape® (Porgés-Mentor) que não se encontradisponível no país, além do Safyre® (Promedon), que per-mite abordagem universal.

Injeções intra-uretraisOs avanços na pesquisa de novos materiais para

injeção na submucosa uretral têm se voltado para odesenvolvimento de materiais de biocompatibilidadee durabilidade crescentes, associadas à baixa antige-nicidade e potencial de migração à distância. O mate-rial ideal deve, ainda, ter propriedades físicas queconfiram elevada fluidez, facilitem seu armaze-namento e que não exijam diluição ou aquecimentono intra-operatório. A Tabela 1 resume os materiaismais freqüentemente disponíveis.

RecomendaçõesO tratamento da incontinência urinária de esforço

na mulher tem mostrado uma tendência para a aplicaçãode procedimentos minimamente invasivos, combinandomateriais com crescente biocompatibilidade a técnicasde fácil aprendizado e disseminação. Todas elas têmpor princípio a aplicação prática dos conceitos acercado mecanismo de suporte uretral apresentados nasúltimas duas décadas. Paralelamente, é consensual anecessidade do aprimoramento do diagnóstico de cadadefeito do assoalho pélvico concomitante e sua correçãoespecífica e simultânea ao procedimento antiincon-tinência, o que tem determinado o desenvolvimentode equipes multidisciplinares, a fim de permitir otratamento integral da paciente com disfunções doassoalho pélvico.

A B C D

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Injeção periuretral na incontinência urinária

Leitura recomendada1. Petros P, Ulmstein U. An integral theory and its method for

the diagnosis and management of female urinaryincontinence. Scand J Urol Nephrol 1993, 153: 1-93.

2. Cardozo L, Bidmead J.- Sling techniques in the treatment ofgenuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 2000,107: 147-56.

3. Palma PCR, Riccetto CLZ, Dambros M: Perspectivas notratamento cirúrgico. In Ribeiro R, Rossi P, Pinotti JA.

Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. 1a edição, São Paulo,Ed.Roca, 2001, 121-5.

4. Riccetto CLZ, Netto NR Jr., Palma PCR,CR: Novasmodalidades de tratamento (da incontinência urinária namulher). In Rubinstein I. Clínicas Brasileiras deUrologia. 1a edição, São Paulo, Atheneu, 2001, 369-79.

5. Palma PCR, Riccetto CLZ: Injeções periuretrais no tratamentoda incontinência urinária de esforço. In D’Ancona CAL &Netto NRJr. Aplicações Clínicas da Urodinâmica. 3a

edição, São Paulo, Atheneu, 2001, 167-73.

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Seção V

Capítulo 68

Incontinência urináriaesfíncter artificial

Flavio Trigo Rocha Cristiano Mendes Gomes

A obtenção de continência urinária em portadoresde bexiga neurogênica (BN) é fundamental para ainclusão social destes pacientes. Embora, na maioriados casos, as perdas urinárias decorram de umaincapacidade de armazenamento ou esvaziamentovesicais destes pacientes, existe comprometimento domecanismo esfincteriano isoladamente ou emassociação aos problemas de reservatório. Nestescasos, a obtenção de continência dependerá não só damelhora da função de reservatório e da drenagemvesical, mas também de um aumento da resistênciauretral. Diferentes técnicas têm sido propostas visandoa melhora da função esfincteriana ou resistência uretral:agentes injetáveis, cirurgias de compressão uretralcomo Kaufmann, Lenzi etc., porém com baixosíndices de eficácia. Em pacientes do sexo feminino, ouso de slings pubovaginais aponeuróticos comcompressão da uretra, geralmente realizados por viaabdominal, parece ter propiciado uma soluçãoadequada — desde que as pacientes estejam adaptadasà realização do cateterismo intermitente limpo. Noentanto, os resultados das cirurgias de sling no sexomasculino permanecem conflitantes e a implantaçãode esfíncter artificial continua sendo o padrão ourode tratamento. O esfíncter artificial modelo AMS 800,atualmente em uso em nosso meio, consiste em umcuff e um reservatório que se comunicam através deuma bomba única. Desta forma, durante a fase deenchimento vesical, a pressão gerada no líquidocolocado no interior do reservatório é transmitida aocuff, preenchendo-o e ocluindo o colo vesical ou a uretra

prostática, conforme o tipo de paciente. Durante afase de esvaziamento, o paciente é instruído acomprimir a extremidade distal da bomba, transferindoo líquido do cuff para o reservatório, aliviando a com-pressão e permitindo a micção (Figura 1). O preenchi-mento do cuff a partir do líquido do reservatório ocorrede forma automática (Figura 2).

O esfíncter artificial tem sido usado em pacientesportadores de bexiga neurogênica há vários anos.Inicialmente, o principal problema era o elevado índicede falência mecânica da prótese, problema este quevem sendo gradativamente minimizado. Contudo, aimplantação de esfíncter artificial em portadores debexiga neurogênica apresenta determinados pré-requisitos, visando evitar complicações locais bemcomo deterioração do trato urinário superior (TUS):a) Função de reservatório adequado: o aumento de

resistência uretral em portadores de bexiga de baixacomplacência, principalmente se associada a umdéficit de sensibilidade, pode acarretar ou agravarcomprometimento do trato urinário superior.Disfunções vesicais tais como hiper-reflexia ou déficitde complacência, que geralmente não levam àalteração do TUS no paciente com deficiênciaesfincteriana, podem, após sua correção, precipitaro surgimento de uretero-hidronefrose. Portantoestas condições necessitam de correção prévia ousimultânea à implantação do esfíncter.

b) Em crianças portadoras de bexiga neurogênica,o cuff do esfíncter deve sempre ser colocado aonível do colo vesical. A uretra destas crianças não

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tolera a compressão pelo cuff; fato este que, aliadoà deficiência sensitiva, torna comum o surgimentode erosão, necessitando a remoção do esfíncter.Alterações de colo vesical, devido a cirurgiasprévias, ou comprometimento da uretra, devidoa estenoses e divertículos, dificultam o corretoposicionamento e o funcionamento do esfíncter.

c) É fundamental a obtenção de urina estéril porocasião da cirurgia de implantação do esfíncter:em crianças com BN, é freqüente a colonizaçãodo trato urinário por bactérias patogênicas. Alémdisto, muitos destes pacientes não conseguemesvaziar corretamente a bexiga, necessitando usode cateterismo intermitente, que favorece osurgimento de infecções. Antibioticoterapiaadequada deve preceder a cirurgia, visandominimizar este problema.

d)A avaliação funcional do trato urinário inferior,por meio de estudo urodinâmico, nem sempreconstitui tarefa fácil em pacientes incontinentes.A avaliação da função de reservatório é dificul-tada pela perda contínua de urina e pela desfun-cionalização da bexiga. A utilização de um catetercom balão para oclusão do colo vesical, aumen-tando a resistência uretral, permite o enchimentovesical adequado e pode facilitar a avaliação dacapacidade e complacência vesicais. A deter-minação da pressão abdominal de perdas tam-bém é difícil em portadores de bexiga neuro-gênica (BN), tanto pela dificuldade destes emrealizar manobras de Valsalva, como por proble-mas de complacência vesical. No entanto esta

medida é fundamental no planejamento cirúrgico.Em nossa experiência pessoal, quando a pressãoabdominal de perdas é inferior a 40 cm de H2O,a simples correção da função de reservatórionão resultou em continência em nenhum paci-ente com indicação de cirurgia de ampliaçãovesical. Nestes casos, está indicada a realizaçãoconcomitante de cirurgias de aumento da resistênciauretral visando proporcionar continência.

Uma vez preenchidas estas condições, poderemosavaliar se o paciente constitui-se em candidato viávelà implantação do esfíncter ou se a cirurgia está contra-indicada. Poderemos também identificar um grupoque, além da implantação do esfíncter, necessitará deprocedimentos associados, realizados previamente ousimultaneamente à implantação, no sentido de garantirum reservatório vesical adequado, a fim de se evitara deterioração do trato urinário superior após aativação do esfíncter, como ocorria no passado. AFigura 3 sumariza nosso algoritmo para tratamentoda incontinência neste grupo de pacientes.

A realização simultânea de ampliação vesical ecolocação de esfíncter artificial não parece implicar riscoaumentado de infecção, quando comparada à cirurgiarealizada em duas etapas. Portanto, os pacientes compressão abdominal de perdas inferiores a 40 cm H2Odevem ter tratados simultaneamente seu problema dereservatório, bem como de resistência uretral. Para casosduvidosos, pode-se optar pela colocação isolada doesfíncter, uma vez que a refuncionalização vesical podepropiciar recuperação adequada da capacidade ecomplacência vesicais. O trato urinário superior deverá

Figura 1: Quando o paciente deseja urinar, a compressão manual dabomba transfere o líquido do cuff para o reservatório, diminuindo aresistência uretral e propiciando o esvaziamento vesical

Figura 2: Após o esvaziamento vesical, o líquido é transferidoautomaticamente do reservatório para o cuff, propiciando continência

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ser monitorizado cuidadosamente neste último grupode pacientes e, quando houver deterioração, estaráindicada cirurgia de ampliação vesical.

ResultadosDiferentes trabalhos na literatura avaliaram a eficá-

cia, bem como as complicações, do uso do esfíncterartificial AMS 800 no tratamento da incontinênciaurinária por deficiência esfincteriana em portadoresde BN. São relatadas na literatura taxas de sucessoao redor de 80% a 90% na obtenção de continênciadiurna e noturna. Contudo cerca de 80% dos paci-entes com hiper-reflexia severa ou má complacêncianecessitam cirurgia de ampliação vesical. A taxa decomplicações exigindo revisões cirúrgicas é em tornode 25% devido à infecção, à erosão e à falênciamecânica do esfíncter. A presença de cirurgias préviassobre o colo vesical eleva significativamente estesíndices de complicações. Outras alternativas para

crianças portadoras de BN com deficiência esfinc-teriana, tais como suspensão do colo vesical, recons-trução do colo vesical, injeções periuretrais, slings aonível do colo vesical, cirurgias de Kropp e Pippi Salle,mostraram resultados significativamente inferiores.Resultados semelhantes foram obtidos apenas emmeninas em regime de cateterismo intermitente,submetidas a slings aponeuróticos via abdominal.Estudos mais recentes mostraram que o índice derevisão e falência mecânica do esfíncter artificial temdecaído nos últimos anos.

Atualmente, na Clínica Urológica do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo (HC-FMUSP), visando uma reduçãode custos, e levando-se em conta o fato de que muitasdestas crianças encontram-se em regime de catete-rismo, temos utilizado o constritor periuretral, ideali-zado por Villar e colaboradores, como forma deaumentar a resistência uretral em meninos portadoresde BN; embora os resultados iniciais sejam anima-dores, um maior seguimento se faz necessário.

Leitura recomendada1. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary

incontinence by implantable prosthetic sphincter. Urology1: 252-9, 1973.

2. Trigo-Rocha F, Fugita OE, Gomes CM, Figueiredo JA,Borrelli M, Arap S. Is it necessary an associated slingprocedure in patients with low Valsalva leak point pressure(VLPP) and that are being submitted to bladderaugmentation? J Urol 161 (4): 80, abstract 303, 1999.

3. Furness PD 3rd, Franzoni DF, Decter RM. Bladderaugmentation: does it predispose to prosthetic infection ofsimultaneously placed artificial genitourinary sphincters or in situventriculoperitoneal shunts? BJU Int 1999 Jul; 84(1): 25-9.

4. Singh G, Thomas DG. Artificial urinary sphincter in patientswith neurogenic bladder dysfunction. Br J Urol 1996 Feb;77 (2): 252-5.

5. Simeoni J, Guys JM, Mollard P, Buzelin JM, Moscovici J,Bondonny JM, Melin Y, Lortat-Jacob S, Aubert D, Costa F,Galifer B, Debeugny P. Artificial urinary sphincterimplantation for neurogenic bladder: a multi-institutionalstudy in 107 children. Br J Urol 1996 Aug; 78 (2): 287-93.

Figura 3: Algoritmo de abordagem de crianças portadoras de bexiganeurogênica com incontinência urinária. A correção do fatoresfincteriano predispõe capacidade e complacência vesicais adequadase poderá ser realizada através de slings aponeuróticos em meninas ouesfíncter artificial em meninos. A correção destes dois fatores podeser realizada simultaneamente.

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Seção V

IntroduçãoNictúria é a interrupção do sono por desejo ur-

gente de urinar. Deve ser considerada fisiológica quan-do ocorre no máximo uma vez por noite, porémesse valor tem que ser ajustado para o número dehoras que o paciente dorme por noite.

Causas e diagnósticoAs causas de nictúria podem ser agrupadas em

três grandes grupos: excesso de volume urinário, dis-túrbios relacionados ao sono e patologias ligadas aotrato urinário inferior, e devem ser diagnosticadas ediferenciadas através de história bem-dirigida, comoidentificação de sintomas irritativos e obstrutivos,presença de urgincontinência, perdas aos esforços euso de medicação, além de anotações de diáriosmiccionais com seus respectivos volumes urinados.Os valores obtidos devem ser comparados com acapacidade miccional funcional média da bexiga, emtorno de 400 mL.

Excesso de volume urinário

IdososPacientes idosos podem perder parte da capacidade

de concentrar a urina com conseqüente aumento do

débito; deve ser investigada presença de patologia debase para tal e tratada adequadamente.

Excesso de líquidosAumenta o débito urinário, especialmente em paci-

entes que têm hábito de beber grandes quantidadesantes de dormir e de levar água para o quarto.

Uso de diuréticos, cafeína e álcoolDevido a seu efeito diurético, cafeína e álcool podem

provocar nictúria se ingeridos antes de dormir.

Distúrbios endócrinos e metabólicosDiabete melito e hipercalcemia aumentam a quanti-

dade de glicose e cálcio na luz tubular com conse-qüente aumento do débito urinário e devem ser pron-tamente controlados.

Edema periférico

Insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbumi-nemia e doença vascular periférica redistribuemvolume quando o paciente se deita, o que aumentao volume intravascular e conseqüentemente odébito urinário noturno. Cada patologia deve sertratada pelo especialista da área e acompanhadapelo urologista. Medicações como lítio, antiinfla-matórios não-hormonais e nifedipina tambémredistribuem volume e devem ser substituídas,quando possível.

Capítulo 69

Causas de nictúria

Roberto Kiehl Valdemar Ortiz

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Guia Prático de Urologia

Distúrbios relacionados ao sonoInsônia, depressão, dispnéia do sono, dores diversas

e uso de drogas podem atrapalhar ou acordar opaciente, no meio da noite, que algumas vezes entendeque esteja acordado por desejo de urinar. O pacientegeralmente urina pequenos volumes e deve ser avaliadopor especialista da área e acompanhado pelo urologista.

Patologias ligadas ao tratourinário inferiorPacientes com queixa de nictúria ligada a patologias

do trato urinário inferior têm sintomas semelhantesdiurnos e noturnos que podem ser identificados pormeio de uma boa anamnese.

Pequena capacidade vesical

Pacientes queixam-se de urgincontinência e pola-ciúria diurna e noturna e devem ser avaliados porexame urodinâmico e tratados clinicamente ou comcirurgia conforme o resultado encontrado.

Hiperatividade detrusora

Pacientes queixam-se de urgincontinência diurna enoturna e devem ser avaliados através de exame urodi-nâmico; o tratamento deve ser com anticolinérgicos.

Relacionados à próstataPacientes com HPB podem apresentar sintomas

urinários obstrutivos e/ou irritativos; podem ser trata-dos com alfabloqueador ou cirurgia.

Incontinência paradoxalPacientes têm perda urinária quando a pressão

intravesical iguala-se à resistência uretral; é secundáriaà retenção urinária crônica ou flacidez vesical e deveser tratada conforme a causa.

Urgência sensitivaPacientes queixam-se de urgincontinência e polaciúria

diurna e noturna, urinando pequenos volumes e devemser avaliados por meio de exame urodinâmico; otratamento pode ser feito com anticolinérgicos.

Leitura recomendada1. Abrams P. New words for old: Lower urinary tract symptoms

for “prostatism”. BMJ 1994a; 308: 929-30.2. Reynard JM, Cannon A, Yang K, Abrams P. A novel therapy

for nocturnal polyuria: A double blind randomized trial offurosemide against placebo. BJU Int 1998; 81: 215-8.

3. DuBeau CE, Resnick NM. Evaluation of the causes andseverity of geriatric incontinence; A critical appraisal. UrolClin North Am 1991; 18: 243-56.

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Seção V

Capítulo 70

Disfunção miccional de origemneurogênica

Homero Bruschini

Conduta inicialA avaliação inicial do paciente com alterações neuro-

lógicas e disfunção vesicoesfincteriana deve procurarentender os mecanismos envolvidos neste problema,o que nos leva imediatamente à questão de qual é onível da anormalidade do sistema nervoso. Qualquerconduta, seja inicial ou prolongada, deve ter comoobjetivo principal a manutenção da integridade dafunção renal e, secundariamente, mas não menosimportante, a manutenção de condição social aceitável.O exame físico e anamnese inicial sugerem trêssituações práticas.

Lesão periféricaCompreendem as lesões nervosas periféricas, por

exemplo, após cirurgias pélvicas extensas como câncerde reto e do colo de útero. Incluem ainda lesões envol-vendo cônus e cauda eqüina, como hérnias de disco.Hérnias discais L4-L5 ou L5-S1 constituem a segundacausa mais comum destas lesões (após trauma decoluna). As outras causas são mielodisplasia, estenosede canal espinal, tumor primário ou metastático,aracnoidite e malformações arteriovenosas.

Lesões centrais abaixo da ponteInclui traumas medulares, tumores, lesões infec-

ciosas e inflamatórias e esclerose múltipla.

Lesões centrais acima da ponteAs lesões supraponte incluem os acidentes vascu-

lares cerebrais, doença de Parkinson, esclerose múlti-pla e demência senil, entre outras (Tabela 1).

Tabela 1: Lesões supraponte associadas à disfunção vesicoesfinc-teriana

Tratamento inicialO tratamento a ser instituído imediatamente, por

exemplo, em pacientes com acidentes vasculares

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Guia Prático de Urologia

cerebrais, dependerá do grau de mobilidade dopaciente e da capacidade de cooperação. Em geral,institui-se micções programadas, freqüentementeassociadas a drogas relaxantes vesicais, pois prevalecea hiperatividade detrusora como causa principal doproblema urinário. Coletores externos ou sondasvesicais são colocadas se o paciente encontra-selimitado em movimentação ou impossibilitado decooperar ou eliminar urina. Em geral, realiza-se:

Exame físico completo;Exame de urina. Se infectado, tratar!;Exame do trato urinário por imagem (em geral,ultra-sonografia inicialmente);Avaliação do resíduo pós-miccional (por ultra-som ou sondagem).

Após estas avaliações, as seguintes situações sãopresumíveis (Tabela 2).

Tratamento especializado apósa fase de estabilizaçãoCaso o tratamento inicial seja insuficiente ou não

promova situação médica e social adequada, o paci-ente deve ser encaminhado para tratamento especia-lizado, postergado até este momento se em condiçõestoleráveis ou abreviado, caso apresente situação dedifícil equilíbrio. Entende-se por tratamento especia-lizado aquele orientado e acompanhado por especia-listas cuja prática médica inclua, com freqüência situa-ções semelhantes.

A realização de exame urodinâmico é praticamentea regra nestes casos. Visa definir a condição de enchi-mento vesical e o mecanismo de eliminação do con-teúdo. Seis condições determinadas pelo exameurodinâmico podem ser encontradas na Tabela 3.

Tabela 2: Avaliações de situações presumíveis

Tabela 3: Condições determinada por exame urodinâmico

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada1. Ed. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, Inconti-

nence. 2ª edição, 2002.

2. Ed. Krane R, Siroky M. Clinical Neuro-Urology. 2ª.edição, Little,Brown and Company, 1991.

3. Tanagho E, Lue T. Neuropathic Bladder Disorders. In:Smith´s General Urology. Ed. Tanagho E, MacAninch J.14a ed., 1995.

Continuação Tabela 3

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Seção V

Capítulo 71

A bexiga do lesado medular

Milton Borrelli Junior Eric Roger Wroclawski

A lesão medular determina alterações no funcio-namento do trato urinário inferior, colocando emrisco o trato urinário superior. Lesões acima do cen-tro medular da micção (S2-4) podem causar hiper-reflexia detrusora e dissinergismo vesicoesfincteriano,determinando micções reflexas com pressão deperda elevada. Lesões abaixo do centro medularda micção podem cursar com arreflexia detrusorae retenção urinária.

O comportamento da bexiga e do esfíncter deveser determinado por meio do estudo urodinâmico,que é ferramenta obrigatória no diagnóstico e segui-mento de pacientes com lesão medular. O principalobjetivo ao se tratar a bexiga no lesado medular é apreservação da função renal. Uma vez estabelecidosos cuidados necessários para tal, deve-se buscarformas de tratar a incontinência urinária.

Na fase aguda do trauma raquimedular, observa-seabolição dos reflexos abaixo do nível da lesão. Esseevento, que dura em média seis semanas, é denominadofase de choque medular. Durante esta fase, a bexigacomporta-se de maneira arrefléxica, necessitando dedrenagem contínua ou intermitente. A drenagemcontínua através da sonda de permanência reserva-seapenas ao período de instabilidade hemodinâmica. Tãologo haja estabilização hemodinâmica, institui-se ocateterismo intermitente limpo.

As alternativas de tratamento na fase crônica devemser ajustadas individualmente, respeitando a condiçãoclínica do paciente, suas preferências pessoais e acondição social e neurológica do mesmo.

Nas bexigas hiper-refléxicas, o aumento da atividadecontrátil vesical involuntária é o substrato responsávelpelos distúrbios da micção. As contrações involuntáriasda bexiga comprometem a função de reservatório damesma, diminuindo a capacidade vesical e podendocomprometer a continência urinária. Além disso, acapacidade de armazenar urina sem elevação significativada pressão vesical também pode ser comprometida.

Como a função de reservatório de urina está compro-metida na maioria dos pacientes com lesão suprassa-cral, o tratamento visa diminuir a contratilidade detrusora,de modo a permitir um adequado armazenamento deurina. O esvaziamento deve ser realizado por meio decateterismo intermitente limpo (CIL).

O tratamento farmacológico é a principal moda-lidade terapêutica. Apesar de existirem múltiplosmecanismos e receptores centrais e periféricos quepodem influenciar a função vesical, poucos podemser modulados clinicamente.

Os tratamentos atuais para hiper-reflexia detrusoravisam reduzir ou inibir a contração da musculaturadetrusora, que é mediada predominantemente pelaestimulação colinérgica de receptores muscarínicospós-ganglionares. Foram identificados cinco subtiposde receptores muscarínicos na bexiga humana e deoutros mamíferos, sendo denominados M1-M5. Nabexiga, predominam os subtipos M2 e M3, sendoque os receptores M3 são os principais responsáveispela contração vesical. Portanto, drogas que bloqueiamestes receptores são mais eficientes em reduzir a hiper-reflexia detrusora.

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Guia Prático de Urologia

A oxibutinina e a tolterodina são os agentes anti-muscarínicos mais usados no tratamento da hipera-tividade detrusora. Estas drogas antimuscarínicas nãoapresentam seletividade para receptores muscarínicosespecíficos da bexiga. Assim, alguns pacientesabandonam o tratamento em virtude dos seus efeitoscolaterais. A instilação de oxibutinina na bexiga temsido utilizada como alternativa eficaz, quando aadministração desta droga por via oral não é eficazou seus efeitos colaterais intoleráveis.

Uma nova opção de tratamento da hiper-reflexiadetrusora é a instilação vesical de drogas bloquea-doras da aferência da bexiga. As duas principais dro-gas neste grupo são a capsaicina e a resiniferatoxina.A resiniferatoxina é um análogo da capsaicina compotência muito superior na dessensitização da afe-rência vesical, mas com menor potencial de produzirinflamação da bexiga.

As técnicas de neuromodulação têm se mostradoeficazes, mas seus altos custos inviabilizam seu usoem nosso meio.

As técnicas de denervação (rizotomias) são alter-nativa para o tratamento de hiper-reflexia detrusora,quando existe indicação concomitante de tratamentodos espasmos de membros inferiores.

A ampliação vesical é empregada em pacientes comcomprometimento da capacidade e complacênciavesicais. A ampliação é feita preferencialmente comíleo. O princípio de Mitrofanoff pode ser associado aeste procedimento, quando os pacientes têm difi-culdades para realizar o cateterismo intermitente –mulheres e tetraplégicos principalmente.

Em pacientes do sexo masculino, com hiper-reflexiae dissinergismo vesicoesfincteriano que estejamimpossibilitados de realizar o CIL, a esfincterotomiapode ser empregada como alternativa. Este grupo depacientes, geralmente tetraplégicos, são orientados ausar coletores masculinos externos e a realizarmanobras de esvaziamento (estimulação suprapúbica)a cada duas horas.

Nas bexigas arrefléxicas com bom reservatório,orienta-se a realização de manobras de Valsalva eCredé, quando as mesmas promovem o completoesvaziamento vesical. Caso as manobras se mostremineficientes, o CIL deve ser instituído.

Se o reservatório for ruim, está indicada a ampliaçãovesical e posterior instituição do cateterismo intermitente.

Leitura recomendada1. Chai T C, Steers WD. Neurophysiology of micturition and

continence. Urol Clin North Am, 23: 221, 1996.2. Wein AJ. Pathophysiology and Categorization of Voiding

Dysfunction. In: Campbell’s Urology, 7th ed. Edited byWalsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D. Jr. et al.: Philadelphia:W. B. Saunders Company, vol. 1, chapt. 27, p. 917, 1998.

3. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardisationof terminology of lower urinary tract function. TheInternational Continence Society Committee onStandardisation of Terminology.

4. Cruz F, Guimaraes M, Silva C, et al. Suppression of bladderhyperreflexia by intravesical resiniferatoxin. Lancet, 350:640, 1997.

5. Figueiredo JA, Pinheiro GE e Borrelli Jr. M. Conduta Urológicano Trauma Raquimedular. I Consenso Brasileiro deIncontinência Urinária, Uroneurogia e Disfunções Miccionais.Ed. Bruschini, Kano e Damião. Cap. 3, 1999.

Drenagem vesical na lesão medular

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Seção V

Capítulo 72

A bexiga do idoso

Paulo Kouiti Sakuramoto Sergio Eduardo Martins

Alterações fisiológicas daidadeA incontinência urinária afeta aproximadamente

8% a 34 % dos idosos em suas moradias e 50%dos acamados em instituições. Essa incidência au-menta com a idade, sendo maior em mulheres, naproporção de 6:1.

Elbadawi e colegas, utilizando microscopia eletrô-nica e avaliação urodinâmica, notaram espessamentoda membrana celular e deposição de colágeno inter-celular nas bexigas dos idosos que apresentavam exa-mes normais; disjunção celular naqueles com hipera-tividade; ampla degeneração das fibras musculares edas terminações nervosas naqueles com hipocon-tratilidade e hipertrofia das fibras musculares; dege-neração das terminações nervosas e ampla deposiçãode colágeno intercelular nos obstruídos. Associado aisto, o hipoestrogenismo nas mulheres produz perdado selo mucoso e maior rigidez uretral.

A idade traz mudanças no trato urinário baixo mes-mo na ausência de alguma patologia. Ocorre dimi-nuição da capacidade, da contratilidade e da habilidadede adiar a micção, diminui o comprimento e a pressãode fechamento da uretra, em ambos os sexos. Apróstata aumenta na maioria dos homens, levando àobstrução urodinâmica em pelo menos metade deles.As contrações involuntárias do detrusor e o resíduopós-miccional (50 a 100mL) aumentam. Ocorrediminuição da capacidade de concentração urinárianoturna, levando a aumento da excreção do líquido

ingerido durante a noite, mesmo na ausência de qualquerpatologia. A insuficiência venosa, insuficiência cardíaca,doenças renais ou prostatismo aumentam e inten-sificam os sintomas de “incontinência”, dificultandomuito a diferenciação do limite entre a normalidadeaceitável e o patológico.

Patologias associadasDiversas patologias prevalentes nos idosos e os

seus tratamentos vêm contribuir no agravamento dosdistúrbios miccionais desta população. Diminuiçãoda mobilidade por doenças articulares, vasculares,Parkinson e fraturas de quadril que dificultam o acessoao banheiro; doenças do SNC, demência, Parkinson,AVC e depressão que levam à descordenação, diabetemelito, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiênciavenosa, doenças pulmonares crônicas (perdas aosesforços) e uso de medicamentos (anticolinérgicos,diuréticos, psicotrópicos).

Causas de incontinênciaurinária transitóriaA incontinência é transitória em até um terço dos

idosos e metade dos internados. A maioria das causasé de origem externa ao trato urinário inferior. Por-tanto, a forma transitória geralmente associa-se a fa-tores potencialmente reversíveis. Para facilitar amemorização, utilizamos as iniciais da palavra PEDIR:

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Guia Prático de Urologia

Causas de incontinênciaurinária estabelecida oupermanente

Causas não relacionadas ao tratourinário baixo. Incontinência“funcional”O termo incontinência funcional, vastamente citado

na geriatria devido à falta de mobilidade e demência,é muito problemático, pois implica que o trato urinárioseja normal, o que é uma exceção entre os idosos –incontinência pode ser contornável mesmo nos idososcom demência ou imobilidade. Pelo menos metadedesses são continentes quando capazes de se transferirda cama para a cadeira. Deve-se excluir os fatorestransitórios, que são freqüentes.

Causas relacionadas ao trato urináriobaixoSão as causas anatômicas envolvidas nos distúrbios

miccionais.a) Hiperatividade detrusora (HD) – há mudanças

na transmissão dos sinais elétricos na muscula-tura lisa;

b) Incontinência urinária aos esforços – geral-mente causada pelo relaxamento ou fraquezada musculatura pélvica ou mal posicionamentodo colo vesical;

c) Micção obstrutiva: por obstrução prostática oupor atrofia uretral;

d) Hipoatividade detrusora: provocada por obs-trução anatômica infravesical ou secundária amudanças degenerativas na musculatura lisa.

Orientações e tratamentoÉ de fundamental importância um diagnóstico

adequado e individualizado, levando-se sempre emconsideração o meio em que o paciente se encontra.Uma mesma condição pode exigir diferentes con-dutas, caso o paciente se encontre em sua residênciae possua destreza manual, ou caso se encontre aca-mado e institucionalizado. Deve-se inicialmente afas-tar todas as causas reversíveis, tentando ao máximominimizá-las; tratando as infecções urinárias, promo-vendo reposição hormonal quando necessário,controlando o hábito intestinal e a ingestão de líquidos,orientando uso de “comadre” e “urinol”, alterandoas medicações utilizadas ou o horário dos diuréticos.

Medidas gerais muitas vezes necessitam ser implan-tadas, independente da origem do problema, comocontrole da ingestão de líquidos em determinadosperíodos do dia, particularmente após o jantar; mic-ções programadas (de horário), independente dodesejo miccional; manobras de esvaziamento (Credéou Valsalva), quando há resíduo pós-miccionalelevado (maior de 150 mL); cateterismo intermitentelimpo ou de demora para os retencionistas, segundoa condição do paciente; fraldas; Uripen®; contensoresde urina externos; plugs uretrais; clampes penianos;controle de peso (particularmente nas perdas aos es-forços); fisioterapia motora com fortalecimento damusculatura pélvica.

Determinando-se uma causa anatômica para odistúrbio miccional, ela necessitará de tratamentoespecífico, como podemos observar na Tabela 1.

Tabela 1: Causa anatômica para distúrbio miccional

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada1. Resnick NM. Geriatric Incontinence. The Urologic Clin.

Of North America 23(1): 55-86, 1996.2. Resnick NM, Yalla SV. Campbell‘s Urology 8th Edition

2002: 1218-34.

3. Fonda N, et al. Incontinence in older person. In: Abrams P,Cardoso L, Khoury S, Wein A, eds. 2nd InternationalConsultation on Incontinence Paris 1-3 , 2001, 2nd edition2002: 625-95.

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Seção V

Capítulo 73

Efeitos colaterais de drogasrepercutindo na função vesical

Reginaldo Pereira Oliveira

A função vesical (armazenamento e esvaziamento)depende da ação de substâncias químicas que agemnas neurotransmissões e que são denominadas neuro-transmissores, moduladores ou co-transmissores.

Teoricamente, qualquer medicamento que contiverem sua fórmula uma destas substâncias, ou drogas comações semelhantes, pode modificar o comportamentovesicuretral, promovendo um efeito terapêutico oudesencadeando efeitos colaterais, dependendo da fina-lidade de sua prescrição (Tabela 1).

Não é comum o aparecimento de efeitos cola-terais em bexigas sem alterações prévias (exemplo:em adultos jovens). Geralmente os efeitos colateraissão exacerbações de sintomas ou condições pre-existentes, manifestando-se como aumento de fre-qüência, urgência, incontinência, dificuldademiccional ou retenção urinária. As dificuldades àmicção que levam à retenção urinária crônica podemse manifestar clinicamente também como incon-tinência paradoxal (Tabela 2).

O grupo dos idosos é o mais suscetível a apresentarefeitos colaterais, devido à fragilidade de sua bexiga,pela maior quantidade de medicamentos que tomam,dificuldade de locomoção e diminuição da capacidadede reconhecimento de suas necessidades ou depressão.

Os medicamentos antidepressivos, antiparkin-sonianos e antigripais destacam-se pela maior inci-dência de efeitos colaterais na função vesicuretral. Issodeve-se à semelhança de suas ações com a dos neuro-transmissores naturais. (Tabela 3).

Outras drogas produzem efeitos colaterais sem quese conheça o mecanismo de ação (exemplo: vincristina).

A poliúria causada pelos diuréticos e as irritaçõesda bexiga decorrentes da instilação intravesical desubstâncias (BCG, DMSO, capsaicina) tambémalteram o armazenamento e/ou o esvaziamento vesi-cal, com desconforto semelhante ao de efeitos colate-rais propriamente ditos.

Não se pode pretender relacionar todas as drogasque provocam efeitos colaterais na função vesicu-retral, pois a incidência delas depende de múltiplasvariáveis, agravadas por um efeito adicional demedicamentos ou doenças.

São citados os exemplos mais comuns (Tabela 4),que agem por mecanismos conhecidos ou desco-nhecidos, para que se fique atento e se leve em consi-deração a possibilidade de que efeitos colateraispodem ser o motivo de sintomas e/ou condiçõesque afetam o trato urinário inferior.

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Drogas que podem ter ação sobre a função vesicuretral e cujo efeito será terapêutico ou colateral, dependendo de sua indicação

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Guia Prático de Urologia

Tabela 2: Drogas que podem causar incontinência urinária (incontinência transitória)

Tabela 3: Antidepressivos que podem causar dificuldade miccional. Aumentam a disponibilidade de neurotransmissores no SNC,notadamente serotonina (5HT), noradrenalina e dopamina

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Guia Prático de Urologia

Tabela 4: Exemplos de medicamentos que podem provocar efeitos colaterais na função vesicuretral, conforme indicação clínica

Leitura recomendada1. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Goodman

& Gilmann, 10a edição, Guanabara Koogan, 2003.

2. Silva P. Farmacologia. 6a edição, Guanabara Koogan, 2002.3. Oliveira RP. Neurofarmacologia. In: Urodinâmica-

Princípios e Aplicações Clínicas, Ancona CD, RodriguesN Netto Jr, 2a edição, São Paulo 1996.

4. PR Vade Mecum 2001-2002.

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