gp de uro - seção 3b

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Seção III B

Capítulo 40

Avaliação do homem infértil

Carlos Roberto Ferreira Jardim

Quando se avalia um casal infértil, o homem deveser investigado já na primeira visita, não importando operíodo de infertilidade relatado. Sabemos que 15%dos casais apresentam dificuldades na sua fertilidade eque o fator masculino responde pelo menos pela me-tade das causas. Consensualmente, a propedêutica docasal com problemas na fertilidade só é recomendadaapós um ano de relações sexuais bem-distribuídas aolongo do ciclo menstrual sem uso de métodoscontraceptivos e na ausência de gravidez neste período.A investigação inicial do fator masculino se deve aofato de que esta abordagem é bastante simples, eficiente,pouco invasiva e com relação custo-benefíciointeressante. A história clínica bem-colhida, dirigida e oexame físico minucioso, especialmente na área genital,fornecem dados importantes no processo investigativo.

A seqüência que sugerimos nesta avaliação seria:a) Anamnese detalhada e direcionada;b) Exame físico;c) Exames complementares.

AnamneseConsideraremos a seguir os fatos de maior rele-

vância na história do paciente.

Hábitos do pacienteSabemos que o tabagismo pode afetar o movi-

mento flagelar dos espermatozóides. O alcoolismopode levar à redução na produção germinativa, bemcomo drogas tipo maconha e cocaína.

História de trauma genitalCom lesão testicular que possa levar à atrofia do

órgão. Traumas raquimedulares que possam justificarproblemas com emissão e ejaculação seminal.

Acidentes vasculares no testículoTais como torções, bastante freqüentes na infância

e adolescência, podem resultar em atrofia do órgão.

Cirurgias pregressas

Tais como hernioplastias e cirurgias escrotais quepossam lesar os ductos deferentes. Cirurgias que afe-tem o colo vesical causando ejaculação retrógrada ecirurgias de denervação, tais como simpatectomia,que afetam a emissão seminal.

Anomalias congênitas

É fundamental saber sobre a correta migração dostestículos, já que as criptorquidias ou ectopias uni oubilaterais, mesmo quando corrigidas cirurgicamente,podem ser responsáveis pela infertilidade masculina.Nas hipospádias ou epispádias severas não-corrigidasa deposição seminal pode ser inadequada.

Período da infertilidadeQuanto mais longo for este período pior o prog-

nóstico, já que aí estarão provavelmente causas maisgraves, tais como endometriose mais severa na mu-lher ou oligoastenozoospermia grave no homem.

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Guia Prático de Urologia

História de fertilidade pregressaParece ser de melhor prognóstico aqueles casos

em que já houve gravidez anterior com a parceiraatual ou com outras parceiras.

História de infecção pregressaDevemos investigar processos inflamatórios pre-

gressos que possam afetar a fertilidade masculina,tais como prostatites, epididimites, DST etc. O relatode orquite viral pós-parotidite, principalmente quan-do bilateral na infância ou adolescência, é importantepara justificar atrofia testicular.

Fatores de riscoLevaremos em consideração algumas situações

relatadas que podem influenciar na fertilidade do paci-ente, tais como: uso de alguns medicamentos dele-térios (quimioterápicos, imunossupressores, esteróidesanabolizantes, nitrofurantoinas etc.), drogas recreativas(cocaína, heroína, maconha etc.), doenças crônicas(diabete melito severo, insuficiência renal, lupus erite-matoso sistêmico etc.), fatores ocupacionais (radiações,calor excessivo etc.), estresse oxidativo, varicocele naadolescência etc.

Problemas com o início da puberdadeTanto a puberdade precoce quanto a tardia po-

dem trazer alterações estruturais testiculares quepodem levar à infertilidade.

Problemas com hábitos sexuaisAs disfunções ejaculatórias e eréteis, bem como a

freqüência das relações, devem ser investigadas devidoà sua importância no processo da fertilidade conjugal.

Exame físicoUm exame geral bastante exaustivo deve ser reali-

zado, já que algumas doenças sistêmicas (endócrinas,por exempo) podem afetar a fertilidade. A avaliaçãogenital pode fornecer elementos de grande impor-tância diagnóstica. Vamos relacionar alguns parâ-metros de relevância que devem ser avaliados.

Caracteres sexuais secundáriosA presença de sinais de virilização facilita identificar

função androgênica adequada. A deficiente produçãode testosterona testicular por falta de estímulo hipo-

fisário ou por problemas primários intrínsecos doórgão pode gerar ausência ou deficiência devirilização. Desta maneira, a avaliação da distribuiçãodos pêlos e gordura corporal, mamas etc. deve contri-buir nesta investigação.

Exame da genitália externa

EscrotoTalvez o achado mais importante no exame es-

crotal seja a varicocele, dilatação das veias do plexopampiniforme, considerada consensualmente umadas mais importantes causas de infertilidade mas-culina. Nestes casos, os pacientes devem ser exami-nados de pé, com manobra de valsalva, em ambi-entes com temperatura aquecida, já que o frio fazretrair o escroto, dificultando o exame adequado.

PênisImportantes dados tais como tamanho, posição

do meato uretral e outras anomalias.

TestículosA presença de ambos os testículos, devidamente

escrotalizados, deve ser conferida. O volume é rela-cionado com a presença de tecido germinativo. Quan-to menor o órgão, menor a quantidade daquele tecido.Estima-se que um testículo normal tenha cerca de4,5 x 3,5 cm de diâmetros longitudinal e transverso. Éimportante que haja simetria. A consistência é elemento-chave no exame físico: os pré-púberes têm menorconsistência. Quando adulto, o amolecimento podesignificar substituição do tecido germinativo por líquidotubular, como acontece na aplasia germinativa ou pa-rada de maturação. Em alguns casos pode ser bemconsistente como, por exemplo, no Klinefelter.

EpidídimosAtenção especial deve ser dada ao exame da jun-

ção epididimodeferencial, sede freqüente de ano-malias e seqüelas de processos inflamatórios quepodem levar à infertilidade. Aumento de volume eda sensibilidade são dados importantes. A palpaçãotambém nos informa sobre eventuais agenesias comconseqüente azoospermia.

DeferentesApresentam-se ao exame físico como cordões

endurecidos com cerca de 3 mm de diâmetro e de-vem ser examinados em todo trajeto inguinoescrotal.A agenesia, espessamentos ou atrofias podem estar

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relacionados com a infertilidade. Obviamente cirur-gias pregressas como vasectomia ou infecções devemser questionadas.

Exames complementares

EspermogramaExame rotineiro mais importante na investigação da

fertilidade masculina, sendo colhido habitualmente pormasturbação, com abstinência sexual média de três dias.Devido a problemas freqüentes com a coleta, devemosexigir, no mínimo, duas amostras para melhor avaliação.

As primeiras gotas emitidas contêm 85% dosespermatozóides, sendo importante orientar o paci-ente neste aspecto. O ambiente da coleta deve seradequado. Citaremos alguns parâmetros importantesno espermograma.

VolumeNormal entre 1,5 a 5,0 mL. A hiperespermia pode

ser devida a infecções da próstata e vesículas seminais.A hipoespermia resulta quase sempre de obstrução,hipoplasia ou agenesia das vias eferentes. A aspermiafreqüentemente reflete alterações neurológicas.

CorBranco acinzentado ou opalescente. Cor castanha

ou avermelhada pode sugerir hemoespermia. Coramarelada sugere infecção (leucoespermia).

ViscosidadeAumenta com a infecção.

pHNormal entre 7,2 e 8. Nos casos de pH ácido e

baixo volume, pensar em obstrução ou agenesia dasvias seminais. Plasma seminal com pH acima de 8sugere infecção.

ConcentraçãoConsideram-se normais valores superiores a 20

milhões de espermatozóides por mililitro de sêmen.

MotilidadeConsidera-se satisfatório espermograma com

mais de 50% dos espermatozóides apresentandomotilidade graus A e B.

VitalidadeConsidera-se normal a presença de 75% de esper-

matozóides vivos.

Morfologia

A análise de 100 a 200 espermatozóides permiteafirmar como normal o espermograma que apre-sente acima de 30% de espermatozóides ovais, compeça intermediária e cauda bem-definida.

Análise bioquímica

A dosagem da frutose deve ser realizada em casos deazoospermia com pH baixo e volume inferior a 1,5 mL.

Dosagens hormonaisSe o paciente apresenta espermograma normal, a

princípio, as dosagens hormonais seriam dispensáveis.Devem-se dosar hormônios nos casos confirmadosde infertilidade cujos espermogramas acusem oligoou azoospermia. Os principais hormônios envol-vidos com a espermatogênese são FSH, LH, testos-terona e prolactina. São possíveis casos de oligozo-ospermia com dosagens hormonais normais comoocorre na varicocele e nas alterações genéticas tipomicrodeleções do cromossomo Y, por exemplo. OFSH elevado geralmente traduz insuficiência detúbulos seminíferos, com conseqüente oligo ouazoospermia. Em casos de azoospermia com FSHnormal, provavelmente a deficiência está no processode espermatogênese. Quando o paciente se apresentacom oligo ou azoospermia e FSH baixo, devemospensar em deficiência hipotalâmica ou hipofisária (porexemplo, síndrome de Kallman).

Provas funcionaisEm casos de espermogramas normais repetida-

mente, alguns testes funcionais podem ser realizadosvisando avaliar a capacidade dos espermatozóides empercorrer o trajeto genital feminino: teste de interaçãocom o muco cervical, provas imunológicas etc.

Biópsias testicularesIndicadas para diferenciar as azoospermias obstru-

tivas dos quadros de falência germinativa. Achados

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mais freqüentes: espermatogênese normal, hipoes-permatogênese, parada de maturação das célulasgerminativas, aplasia germinativa (síndrome dascélulas de Sertoli) e hialinização testicular.

Exames de imagemUltra-sonografia transretal: deve ser indicada nos

casos de suspeita de obstrução dos ductos ejacula-tórios ou hipoplasia/agenesia das vesículas seminais.

DeferentografiaMuito pouco utilizada atualmente. Serve para ava-

liar obstrução nas vias seminais eferentes.

Leitura recomendada1. Neves PA. Infertilidade masculina. Ateneu. 2002

2. I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina da SBU. BGCultural. 1999.

3. Hellstrom WJG. Male Infertility and Sexual Dysfunction.Springer. 1997.

4. Telöken C. Fertilidade e Infertilidade Humana. Medsi. 1997.

Algoritmo propedêutico recomendado

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Seção III B

Capítulo 41

Interpretação do espermograma

Carlos Teodósio Da Ros Cláudio Telöken

A avaliação laboratorial inicial da fertilidade dohomem é realizada através de um espermograma, apartir do qual obtemos informações referentes àespermatogênese e à permeabilidade do trato genital.

O volume normal é acima de 2 mL, sendo quevolumes menores podem estar relacionados comobstruções do trato genital. Um pH aumentado sugerea possibilidade de processo infeccioso, enquanto queum pH baixo pode significar processo obstrutivo ouaté mesmo agenesia de ductos deferentes.

Uma baixa concentração espermática pode ser de-vida à obstrução parcial dos ductos ejaculadores, co-

leta inadequada ou também deficiência androgênica.Diante de ausência de espermatozóides, deve-sepensar em ejaculação retrógrada, obstrução do tratogerminativo ou ainda falência testicular.

A motilidade espermática pode ser um fatorcompensatório em homens com baixa contagem deespermatozóides. Se houver grande número deespermatozóides aglutinados, isto pode ser devidoa um processo inflamatório ou imunológico, que deveser avaliado por meio de testes específicos.

O estudo da morfologia espermática é o maissensível meio de avaliação do epitélio germinativo.

Tabela 1: Valores normais segundo a Organização Mundial de Saúde, 1999

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Espermatozóides morfologicamente anormais sãogeralmente células funcionantes incapazes, sem con-dições fisiológicas de fertilização.

A leucocitospermia também é um fator relevantenesta avaliação. Considera-se normal uma concentraçãode até 1 x 106 leucócitos/mL, porém é importante adiferenciação entre leucócitos e células germinativas ima-turas, através de técnicas de fixação com peroxidase.

Leitura recomendada1. I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina. Sociedade

Brasileira de Urologia. BG Editora e Produções Culturais Ltda.São Paulo. 1999.

2. Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Brazil CK, NakajimaST, Coutifaris C, Carson SA, Cisneros P, Steinkampf MP, HillJA, Xu D, Vogel DL. National Cooperative ReproductiveMedicine Network. Sperm morphology, motility, andconcentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001Nov 8; 345 (19): 1388-93.

3. Menkveld R, Kruger TF. Advantages of strict (Tygerberg)criteria for evaluation of sperm morphology. Int J Androl1995 Dec; 18 Suppl 2: 36-42.

4. Menkveld R, Wong WY, Lombard CJ, Wetzels AM, ThomasCM, Merkus HM, Steegers-Theunissen RP. Semen parameters,including WHO and strict criteria morphology, in a fertile andsubfertile population: an effort towards standardization of in-vivo thresholds. Hum Reprod 2001 Jun; 16 (6): 1165-71.

5. World Health Organization: WHO Laboratory Manual for theexamination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucusinteraction. Cambridge, England, Cambridge University Press, 1999.

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Seção III B

Capítulo 42

Azoospermia

Eduardo B. Bertero

Azoospermia é definida como a ausência de esper-matozóides no ejaculado ou fluido seminal e ocorreem, aproximadamente, 10% a 20% de homens inférteise 2% da população geral. No passado, o prognósticodestes homens era muito sombrio. No entanto, apóso advento de técnicas de reprodução assistida, maisespecificamente, da injeção intracitoplasmática deespermatozóides (ICSI), tornou-se possível tratar amaioria dos pacientes com azoospermia.

É estimado que as anormalidades genéticas sãoresponsáveis por até 30% dos casos de infertilidademasculina que se apresentam com azoospermia ouoligoastenoteratozoospermia. A microdeleção do

cromossomo Y está presente em 13% dos homenscom azoospermia. Por existir forte evidência de umabase genética para as causas de infertilidade masculina,muitos autores sugerem que seja realizada uma novaclassificação de azoospermia.

Azoospermia pode ser devida à estimulação hor-monal inadequada (hipogonadismo hipogonado-trópico), anormalidade na espermatogênese e obs-trução ductal. Classicamente, divide-se em azoos-permia obstrutiva e não-obstrutiva (Tabela 1). Mesmoque ICSI seja aplicado, ainda é importante a classificaçãoem obstrutiva e não-obstrutiva por duas razões: pri-meiro, ICSI tem melhor prognóstico em casos de

Tabela 1: Classificação de azoospermia

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obstrução e, segundo, a alteração genética de base édistinta nas duas classificações de azoospermia.

AvaliaçãoA avaliação do homem azoospérmico consiste em

realizar anamnese, exame físico e teste laboratorialapropriado. A maioria dos homens terá obstruçãoductal ou falência testicular.

AnamneseQuestões específicas sobre fertilidade prévia, idade

da maturação sexual e história de anomalias congê-nitas devem ser esclarecidas. Anosmia ou distúrbiosvisuais podem sugerir alterações hipofisárias eendócrinas. Antecedente de cirurgia escrotal, hernior-rafia ou orquiepididimite podem estar associadas comazoospermia obstrutiva, enquanto que passado decriptorquidia, quimioterapia e torsão de cordão podemestar relacionadas com azoospermia não-obstrutiva.Alguns medicamentos podem causar azoospermia,como é o caso de esteróides anabolizantes.

Exame físicoDistribuição de cabelo e gordura corporal, pre-

sença de ginecomastia e informações sobre a viri-lização do paciente podem nos dar indícios do estadohormonal. O volume testicular pode ser indicativode falência. Infertilidade é mais comum em homenscom tumores testiculares, por isso devem ser excluí-dos. É imperativo em qualquer homem com azoos-permia que seja examinado o escroto à procura dosvasos deferentes. Varicocele pode ou não estar asso-ciada à azoospermia.

Avaliação laboratorialO espermograma forma a base da investigação

laboratorial, já que por meio dele é dado o diagnósticode azoospermia. O sêmen deve ser colhido em duasamostras separadas por cerca de 15 dias e com umaabstinência sexual de três dias. A dosagem de frutoseé importante já que níveis baixos ou ausentes podemimplicar causa de obstrução ductal. A avaliação hor-monal inicial inclui a dosagem de testosterona ehormônio folículo-estimulante (FSH). Se ambos

estiverem normais, não há necessidade de outrosexames. No caso da testosterona estar diminuída, énecessária a dosagem de hormônio luteinizante (LH)e de prolactina. A inibina beta pode ser dosada porser mais específica na avaliação da espermatogêneseque o FSH, embora não seja considerada consensualna avaliação inicial. Embora a maioria dos homensque apresenta FSH elevado seja portadora de falênciatesticular, não existe um valor acima do qual o diag-nóstico de obstrução seja excluído. Até recentemente,pacientes com azoospermia e FSH elevado duas vezesmais que o normal eram desencorajados a realizar bióp-sia, pois a falência testicular era óbvia. No entanto,atualmente, estes homens podem se beneficiar deextração testicular ou ICSI. Portanto homens comsuspeita de falência testicular poderão se beneficiar dabiópsia testicular. FSH, testosterona e LH diminuídossugerem hipogonadismo hipogonadotrópico, e estu-dos de imagem devem ser considerados para descartarneoplasias ou massas do sistema nervoso central. Ho-mens com FSH normal, volume seminal reduzido eao menos um deferente palpável devem ser subme-tidos à ultra-sonografia transretal à procura de obstru-ção unilateral de ducto ejaculador.

Avaliação genéticaA avaliação genética do homem com azoospermia

deve ser iniciada com a realização do cariótipo, jáque anormalidades são encontradas em 13,7% doscasos. A avaliação tem dois fundamentos: primeiro,a procura por anomalias genéticas tais como Kline-felter, monossomias, translocações ou inversões; se-gundo, porque, com o advento de métodos de repro-dução assistida, muitos destes casais, anteriormente,vistos como “inférteis”, hoje poderão conceber etransmitir ou não suas alterações cromossômicas àsua prole. Estes casais devem ser aconselhados sobretais riscos, antes de entrarem em algum programade reprodução humana.

ConclusãoOs recentes avanços no tratamento da infertilidade

conjugal mudaram a avaliação e prognóstico dopaciente com azoospermia. A aplicação de métodosde reprodução assistida em homens com azoospermiasevera deve ser realizada após extensa avaliação física,laboratorial e, principalmente, genética.

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Leitura recomendada1. Kolettis PN. The evaluation and management of the

azoospermic patient. J Androl, 23: 293-303, 2002.2. Ezeh UI. Beyond the clinical classification of Azoospermia:

opinion. Hum Reprod, 15: 2356-9, 2000.

3. Campbell AJ, Irvine DS. Male infertility and intracitoplásmicasperm injection (ICSI). Br Med Bull, 56: 616-29, 2000.

4. Forti G, Krausz C. Clinical review 100: Evaluation andtreatment of the infertile couple. J Clin Endocrinol Metab,83: 4177-88, 1998.

5. Silber SJ. New concepts in operative andrology: a review. IntJ Androl, 23: 66-76, 2000.

Algoritmo de avaliação e conduta para o paciente com azoospermia.CT, tomografia computadorizada; RM, ressonância magnética;AID, inseminação artificial com doador de esperma; FSH, hormônio folículo-estimulante; IVF, fertilização in vitro; LH, hormônioluteinizante; MESA, aspiração microcirúrgica de espermatozóide do epidídimo; TESE, extração de espermatozóide testicular.

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Seção III B

Capítulo 43

Varicocele

Paulo Augusto Neves

IntroduçãoA varicocele corresponde à dilatação das veias que

integram o plexo venoso pampiniforme, que drenaos testículos.

O plexo venoso reúne-se formando a veia esper-mática interna, que, à esquerda, drena perpendicular-mente na veia renal e, à direita, diretamente na veia cava.Este dado anatômico permite explicar a maior incidênciada patologia no lado esquerdo.

A varicocele está presente em aproximadamente15% da população em geral (incluindo adolescentese adultos), porém sua incidência está aumentada emhomens com infertilidade, ao redor de 35% a 40%dos casos. Desta forma, há muito se infere a presençada varicocele como causa de infertilidade masculina.

Inúmeros estudos verificaram que a varicocele levaao declínio progressivo da espermatogênese, e à redu-ção do volume testicular.

Observa-se, no espermograma, oligospermia acom-panhada de redução das formas móveis (astenos-permia), em geral com alteração da morfologia (formasalongadas). Após a correção cirúrgica, em geral observa-se melhoria dos padrões seminais e da histologiatesticular em aproximadamente 80% dos casos.

As taxas de gravidez espontânea após o tratamentocirúrgico atingem 30% a 40% dos casais no primeiroano após a cirurgia. Desta forma, ao se deparar comcasais com infertilidade, cujo parceiro apresentavaricocele, deve-se considerar inicialmente a correçãocirúrgica da enfermidade.

Aspectos anatômicosEm geral, clinicamente as varicoceles são obser-

vadas como lesões isoladas à esquerda (ao redor de70% das vezes) e bilaterais em aproximadamente 15%dos pacientes. A presença de varicocele isolada à direitadeve levar à suspeita de dificuldade de drenagem daveia espermática junto à veia cava, como, por exemplo,tumor renal com invasão venosa.

A etiologia parece estar ligada a alterações do sistemavenoso espermático interno (ausência ou incompetênciade valvas, pressão hidrostática elevada etc.).

À histologia testicular, observam-se diversos grausde alteração histológica, desde afilamento do epitéliogerminativo até parada de maturação em estágiosmais avançados. Clinicamente, observa-se diminuiçãodo volume e assimetria testicular. Estas alterações sãoreversíveis, quando a cirurgia é realizada na ausênciade atrofia importante.

Diversas hipóteses tentam explicar o efeito dele-tério da varicocele sobre a espermatogênese: refluxode metabólitos renais e das adrenais para o testículoafetado, hipóxia (estase sangüínea), disfunção hor-monal, hipertermia escrotal etc. Até o momento,nenhum estudo concluiu definitivamente a etiopa-tologia da lesão testicular.

DiagnósticoO diagnóstico é eminentemente clínico, por meio

da visualização e/ou palpação dos vasos dilatados

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junto ao testículo. O exame habitualmente é realizadocom o paciente em pé, em ambiente aquecido, emrepouso, e após realizar manobra de Valsalva.

A varicocele clínica pode ser graduada em trêsgraus – grau I: vasos palpáveis à manobra de Valsalva;grau II: vasos palpáveis e visíveis à manobra de Val-salva; grau III: vasos visíveis na posição supina, sema necessidade de manobra de Valsalva.

Até alguns anos, utilizavam-se testes diagnósticosauxiliares para a detecção de varicoceles, como oDoppler, termografia ou exame ultra-sonográfico, querevelavam a presença de varicoceles subclínicas. Entre-tanto, o seguimento de pacientes em longo prazo, ope-rados ou não, devido à presença de varicocele sub-clínica, não revelou diferenças quanto às taxas degravidez espontânea. Assim, atualmente, não mais sevaloriza a presença de varicocele subclínica.

TratamentoEm geral, indica-se a correção cirúrgica (ligadura

das veias do plexo pampiniforme) para os pacientescom infertilidade. A dor escrotal também pode serum fator de indicação, assim como o aspecto estético.

Em crianças e adolescentes, a indicação da cirurgiaé controversa. De maneira geral, a maioria dos autoresindica a correção cirúrgica quando houver assimetriatesticular significativa ou parada do crescimento testi-cular (disparidade de volume superior a 20%). A perdade massa testicular parece ser progressiva com a idadee, na adolescência, observa-se crescimento compen-satório após a correção, favorecendo a indicaçãocirúrgica nesta faixa etária.

Técnicas cirúrgicasDiversas técnicas cirúrgicas têm sido empregadas:

abordagem retroperitoneal (técnica de Palomo),abordagem inguinal (técnica de Ivanissevich) e, maismodernamente, a técnica subinguinal microcirúrgica(Marmar). Em todas, a veia testicular e seus ramossão ligados, sempre se atentando para a preservaçãoda artéria testicular.

A técnica subinguinal com ligadura microcirúrgicade todos os ramos da veia espermática (técnica deMarmar) ganhou popularidade entre os urologistasespecializados no tratamento da infertilidade mascu-lina, tendo em vista o menor índice de complicações(edema, hidrocele) e de recidiva (inferior a 1% doscasos). Realiza-se uma incisão junto ao anel inguinalexterno, expõe-se o cordão espermático e, sob mag-nificação (através de lupa ou microscópio cirúrgico),ligam-se todas as veias que integram o plexo pampi-niforme. Através da magnificação, em geral é possívellocalizar e isolar a artéria espermática. Sendo esta umacirurgia que envolve uma pequena incisão de pele esubcutâneo, é difícil considerar válidas outras moda-lidades de cirurgia, como por exemplo a abordagemlaparoscópica ou a oclusão venosa percutânea.

Correção bilateral e azoospermiaA maioria dos estudos atuais procura determinar

o papel da varicocelectomia bilateral, mesmo napresença de varicocele clínica apenas à esquerda. Damesma forma, o benefício primário da ligadura davaricocele em pacientes azoospérmicos com paradada maturação, seria a possibilidade do surgimentode espermatozóides móveis no ejaculado. Sempre épreferível utilizar-se espermatozóides colhidos noejaculado que espermatozóides colhidos diretamentenos testículos na técnica de fertilização in vitro e ICSI(injeção intracitoplasmática de espermatozóides),tendo em vista as melhores taxas de sucesso da técnicacom espermatozóides do ejaculado.

Leitura recomendada1. Orejuela FJ, Moreira Jr SG, Lipshultz LI. Varicocele. In Neves

PA, Rodrigues Netto Jr N. Infertilidade Masculina.Editora Atheneu, São Paulo, 2002, capítulo 6, pp. 113-22.

2. Marmar JL, DeBenedicts TJ, Praiss D. The management ofvaricoceles by microdissection of the spermatic cord at theexternal inguinal ring. Fertil Steril, 43: 583-8, 1985.

3. Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M. Induction ofspermatogenesis and achievement of pregnancy aftermicrosurgical varicocelectomy in men with azoospermia andsevere oligospermia. Fertil Steril, 70 (1): 71-5, 1998.

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Seção III B

Capítulo 44

Tratamento clínicoda astenozoospermia

Fábio Firmbach PasqualottoEleonora Bedin Pasqualotto

A motilidade é uma das características espermáticasprincipais para estabelecer gravidez in vivo e, infeliz-mente, a astenozoospermia é a alteração mais comumencontrada na análise seminal. A diminuição da motili-dade pode indicar alterações estruturais ou meta-bólicas nos espermatozóides; entretanto, fatoresextrínsecos como infecção do trato genital tambémpossuem um papel importante nas alterações damotilidade espermática.

Após a liberação do espermatozóide dos túbulosseminíferos, o espermatozóide fica armazenado noepidídimo. Acreditava-se que a permanência no epidí-dimo fosse necessária para a aquisição da motilidadeespermática, no entanto, achados recentes (esperma-tozóides do testículo podem possuir motilidade)sugerem que muitos dos componentes necessários paraa motilidade estão presentes no próprio esperma-tozóide e que a maturação epididimária, talvez, sejamais um fenômeno tempo-dependente do que previa-mente pensado.

Causas da astenozoospermiaPermanência prolongada no plasma seminal, uso

de espermicidas ou prolongada exposição ao frio,síndrome dos cílios imóveis, anticorpos antiesper-matozóides, deficiência da proteína carboxilmetilase,defeitos parciais no axonema, necrospermia, infecção.Dentre possíveis causas, mas ainda necessitandocomprovação, destacam-se disfunção epididimária,varicocele, fatores inibidores no plasma seminal e

espermatozóides, deficiência de fatores seminaisnecessários para movimentação, defeitos funcionais noaxonema, e baixos níveis de zinco. Como causaimprovável destacam-se alterações hormonais (porexemplo: diminuição da testosterona).

InfecçãoAs infecções representam indicações potenciais de

terapêuticas específicas em infertilidade masculina, pois,além de promoverem diminuição da motilidadeespermática, elas contribuem de diferentes maneiras paraprejudicar a fertilidade: inibem a interação esperma-tozóide-oócito, afetam a função espermática, produzemexcesso de ERO e obstrução nos túbulos seminíferosou epidídimos, causando azoospermia obstrutiva.

As infecções sintomáticas devem ser identificadase tratadas. O tratamento deve ser realizado comdoxiciclina 100 mg duas vezes/dia por 14 dias e nospacientes alérgicos a derivados de tetraciclina usa-sea eritromicina 1,5 g/dia por 10 a 14 dias. O tratamentoda parceira também é necessário, e deve ser realizadoem conjunto. A azitromicina também pode ser utili-zada em dose única de 1 g.

Tratamento clínico

CarnitinaA L-carnitina e acetilcarnitina possuem papel

fundamental no metabolismo energético intracelular.

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No fluido epididimário, a L-carnitina está presente emuma concentração 200 vezes superior comparada aoplasma seminal. Estudos não-controlados demons-traram que a L-carnitina (3 mg/dia) e a acetilcarnitinaadministradas via oral por até seis meses aumentarama motilidade e a concentração espermática em paci-entes com astenozoospermia idiopática. Encontradonos EUA, ainda não liberado para uso no Brasil.

Antiinflamatórios não-esteróidesEvidências sugerem que as prostaglandinas possam

exercer efeito inibitório na esteroidogênese testiculare motilidade espermática. Embora os mecanismosde ação sejam incertos, tal terapia objetiva suprimir asíntese de prostaglandinas no intuito de melhorar aprodução e a qualidade dos espermatozóides.

AntioxidantesA toxicidade ao oxigênio é um fenômeno inerente

a todas as espécies que necessitam de ambienteaeróbio para a sua sobrevivência. Assim como outrascélulas que vivem em condições aeróbias, a produçãode Espécies Reativas de Oxigênio (ERO) pelos esper-matozóides origina-se principalmente da atividademetabólica normal.

A motilidade espermática é o indicador mais sensíveldo estresse oxidativo. Baixas concentrações de EROcausam uma diminuição reversível na motilidadeespermática devido à depleção do ATP intracelular einsuficiente fosforilação da proteína do axonema.Estudos prévios detectaram que 25% a 40% das amos-tras seminais de homens inférteis apresentam altos níveisde ERO, sugerindo que determinadas causas de infer-tilidade possam estar associadas com a presença deelevados níveis destas espécies. Altas concentrações deERO estão diretamente relacionadas com o fenômenoda peroxidação lipídica (LPO), a qual, promovendouma perda na fluidez da membrana espermática, preju-dica o bom funcionamento do espermatozóide, amotilidade e a sua fusão com o oócito.

O papel benéfico da terapia medicamentosa rela-cionada à interferência das ERO na infertilidademasculina tem recebido muita atenção nos últimosanos. Ainda que existam muitas evidências revelandoo papel desempenhado pelas ERO em pacientes cominfertilidade, o debate em relação ao valor dos antio-xidantes na melhora dos parâmetros seminais perma-nece por ser estabelecido. Enquanto que Moilanen ecolegas mostraram que o tratamento com vitaminaE por três semanas não causou alteração nas caracte-

rísticas seminais e taxas de gravidez, Suleiman e colegasencontraram aumento na motilidade espermática etaxas de gravidez ao realizarem um estudo duplo-cego randomizado e cruzado. Kessopoulou e colegascomprovaram recentemente que a terapia com vita-mina E pode ser usada em alguns grupos de homensinférteis.

O ácido ascórbico (vitamina C) reduz e, em al-guns casos, até previne a oxidação de moléculas bioló-gicas. Rolf e colegas, estudando pacientes asteno-zoospérmicos e com oligoastenozoospermia mode-rada, não observaram melhora nos parâmetros semi-nais ao usarem altas doses de vitaminas C e E emestudo duplo-cego placebo-controlado. Dawson ecolegas detectaram aumento na concentração esper-mática de pacientes fumantes normozoospérmicoscom vitamina C usada por nove meses. Donnelly ecolegas concluíram que a suplementação de ascorbatoe alfatocoferol nos meios de cultura não resulta emaumento da motilidade dos espermatozóides.

PentoxifilinaDerivados da metilxantina como cafeína, teofilina

e pentoxifilina têm sido descritos como estimulantesin vitro da motilidade espermática. Pentoxifilina éadministrada 400 mg três vezes ao dia por três a seismeses, apresentando efeitos colaterais mínimos.

Dentre outras terapias em estudo destacam-se oácido folínico, magnésio, bloqueadores de mastócitos,calicreína e acupuntura.

Leitura recomendada1. Kessopoulou E, Powers HJ, Sharma KK, Pearson MJ, Russell

JM, Cooke ID, Barratt CL. A double-blind randomizedplacebo cross-over controlled trial using the antioxidantvitamin E to treat reactive oxygen species associated maleinfertility. Fertil Steril, v. 64 (4), pp. 825-31, 1995.

2. Mahmoud AM, Comhaire FH, Christophe AB. Oralantioxidants and male infertility. Hum Reprod, v. 14 (12),pp. 3149-50, 1999.

3. Pasqualotto FF, Sharma RK, Nelson DR, Thomas AJ, AgarwalA. Relationship between oxidative stress, semen characteristics,and clinical diagnosis in men undergoing infertilityinvestigation. Fertil Steril, v. 73 (3), pp. 459-64, 2000.

4. Rolf C, Cooper TG, Yeung CH, Nieschlag E. Antioxidanttreatment of patients with astheno- zoospermia or moderateoligoasthenozoos- permia with high-dose vitamin C andvitamin E: a randomized, placebo-controlled, double-blindstudy. Hum Reprod, v. 14 (4), pp. 1028-33, 1999.

5. Sharma RK, Pasqualotto FF, Nelson DR, Thomas AJ Jr,Agarwal A. Relationship between seminal white blood cellcounts and oxidative stress in men treated at an infertilityclinic. J Androl, v. 22 (4), pp. 575-83, 2001.

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Seção III B

Capítulo 45

Manipulação de gametas

Agnaldo Pereira Cedenho

Uma opção de tratamento para a infertilidademasculina grave foi introduzida há pouco mais dedez anos. Esta técnica, conhecida no idioma inglês,abreviadamente, por ICSI (intracytoplasmic sperminjection), permitiu que homens com graves alteraçõesno espermograma, azoospérmicos não-obstrutivose mesmo azoospérmicos obstrutivos se tornassempais genéticos. Antes deste período, os casais cujosmaridos apresentassem essas alterações eramaconselhados a serem tratados por inseminaçãoartificial intra-uterina com sêmen de doador.

O processo de fertilizaçãoAs barreiras físicas que devem ser vencidas para

que ocorra a fertilização são: células do cumulus;zona pelúcida e membrana vitelina. Somenteespermatozóides morfologicamente normais ehiperativados são capazes de atravessar o cumuluse atingir a zona pelúcida. Isto ocorre sem nenhumaatividade enzimática, apenas pelo movimentovigoroso dos espermatozóides hiperativados.Todavia, quando os espermatozóides são em nú-mero pequeno ou apresentam alterações quali-tativas importantes, eles não conseguem penetrarno oócito. Por outro lado, como possuem materialgenético normal, se forem mecanicamente intro-duzidos no oócito, fertilizarão normalmente.

Indicações de ICSIEspermatozóides do ejaculado

Oligozoospermia;Astenozoospermia;Teratozoospermia;Anticorpos antiespermatozóides;Falhas repetidas na fertilização com IVF;Sêmen criopreservado de pacientes com câncer ecurados;Distúrbios ejaculatórios.

Espermatozóides do epidídimo

Ausência congênita bilateral dos deferentes;Síndrome de Young;Falha na vasoepididimostomia;Falha na vasovasostomia;Obstrução dos ductos ejaculatórios.

Espermatozóides do testículo

Todas as indicações para espermatozóides doepidídimo;Azoospermia causada por insuficiência testicular.

Determinantes do sucessocom ICSIOs três parâmetros clássicos do espermograma,

concentração, motilidade e morfologia parecem não

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influenciar no resultado com a ICSI. Contudo háalguma discussão em relação à morfologia. Algunsautores acreditam que a morfologia tem influênciana taxa de implantação, enquanto outros acreditamque não há influência da morfologia sobre a taxa deimplantação. Todos são invariáveis em apontar aidade da mulher, ou seja, a qualidade da reservaovariana, como o principal responsável pelo sucessoneste programa (Gráfico 1).

Riscos genéticos para a prolequando empregamos ICSIEmbora existam artigos na literatura apontando

uma incidência maior de anormalidades relacionadas

ao cromossomo sexual, ICSI é compatível com onascimento de crianças saudáveis, e é um procedimentoque não pode mais ser considerado experimental.

Ainda que os dados atuais não sugiram que a ICSIaumenta o risco de alterações genéticas na criança, umapreocupação tem sido discutida quando são empre-gados sêmens com graves alterações ou de pacientesazoospérmicos. Homens com sêmen muito alteradotêm uma freqüência maior de anormalidades cromos-sômicas nas suas células somáticas e nos esperma-tozóides. A ausência congênita bilateral dos ductosdeferentes é freqüentemente associada a uma ou váriasmutações no gene da fibrose cística (FC). Somam-sea isto que microdeleções na região AZF do cromos-somo Y têm sido encontradas em 3% a 15% doshomens com oligozoospermia grave e azoospermianão-obstrutiva. Uma vez que a gravidez pode serobtida utilizando-se espermatozóides desses pacientes,isto levanta a possibilidade da criança nascer oumanifestar mais tarde o mesmo quadro clínico do pai.

Leitura recomendada1. Devroey P. Clinical application of new micromanipulative

technologies to treat the male. Human Reprod 13: pp.112-22,1998.

2. Silber SJ. Intracytoplasmic sperm injection today: a personalreview. Human Reprod 13: pp. 208-18, 1998.

3. Shen S, Khabani A, Klein N, Battaglia D. Statistical analysisof factors affecting fertilization rates and clinical outcomeassociated with intracytoplasmic sperm injection. FertilSteril 79: pp. 355-60, 2003.

Gráfico 1: Porcentagem de nascimentos empregando-se a técnicade ICSI de acordo com a idade da paciente

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Seção III B

Capítulo 46

Contracepção masculina

Rui Yamasaki

O que vem ocorrendo nos últimos anos é muitomais controle de natalidade que o tão largamente discu-tido planejamento familiar. Cumpre-nos discorrer, an-tes de mais nada, essas diferenças marcantes.

Controle de natalidadeConsiste em ações geralmente impostas por gover-

nos, em que se deseja diminuir o número de pessoasexistentes (no caso de superpopulação: China e Índia),ou de aumentar a população (Segunda Guerra Mundial).

Planejamento familiarConjunto de ações que possibilita o casal escolher o

número de filhos que deseja e no momento que deseja,proporcionando informações e meios necessários paraque possa decidir, consciente e voluntariamente, sem ainterferência do governo ou grupos, sendo, portanto,um exercício do direito de cidadania.

A responsabilidade da escolha do métodocontraceptivo deve caber sempre ao casal que procurao Serviço de Planejamento Familiar, e isto precisaficar bem claro, bem como os inconvenientes e osriscos de tais procedimentos.

O casal deverá passar por consulta médica e, apóscertificar-se do estado de saúde e correção de even-tuais moléstias, seguir o procedimento padrão paraser submetido ao método escolhido.

Individualmente, os casais que optarem pela este-rilização cirúrgica, terão que ser submetidos à ava-liação psicológica, para ponderar as decisões que serão

tomadas e detectar decisões inconseqüentes que fatal-mente levarão ao arrependimento.

Escolha do método – umcompromisso mútuoNossa intervenção deve seguir o pressuposto básico

legal de que todos têm o direito à escolha dos padrõesde reprodução que lhes convenham, como indivíduosou casais. O bom relacionamento dos profissionaiscom o paciente ou casal viabiliza a troca de informaçõese assegura a opção feita, sendo necessário percebercomo e porquê essa decisão foi tomada.

Para que o casal ou indivíduo possa optar livremente,é necessário o conhecimento de todas as alternativasexistentes, as indicações, as contra-indicações e os efei-tos colaterais dos diferentes métodos. Sem intercor-rências, uma vez escolhido e fornecido, o casal deveestar ciente que qualquer método necessita de controlemédico periódico, maior ou menor, dependendo docaso, e quais os sinais ou sintomas de alerta que indiquemum retorno ao serviço.

De maneira geral, podemos dividir a contracepçãomasculina em:

Contracepção não-cirúrgica(métodos naturais)

1) Método do ritmo, do calendário ou tabela (Ogino-Knaus);

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2) Método térmico, curva térmica basal ou temperatura;3) Método do mucocervical ou Bilings ou da ovulação;4) Método sintotérmico (combinação dos três cita-

dos anteriormente);5) Coito interrompido – é o método mais antigo,

estando mencionado na Bíblia e, apesar de poucoeficaz, ainda é uma das formas de anticepção maisutilizadas no mundo, por falta de informação, porquestões morais, religiosas ou econômicas.

Métodos de barreira

CondomNão se sabe até hoje a origem da palavra condom,

embora alguns autores afirmem ser uma derivaçãoda palavra condus, que significa receptáculo. A históriade que “(...) um certo Dr. Condom, médico do reiCarlos II da Inglaterra, século XVII, ofereceu-lhe estepara evitar filhos...” não foi comprovada. O anatomistaitaliano Fallopio, em 1504, afirmou que um envoltóriode linho usado no pênis durante a relação sexual seriao suficiente para impedir a disseminação de doenças.Talvez tenha sido esta a primeira citação sobre condom.Inicialmente, eram feitos de membranas intestinais deanimais, sendo por isto relativamente caros. Emmeados do século XIX, passaram a ser de borracha eatualmente são de látex, tornando o preço mais aces-sível. Condom ou preservativo é popularmente conhe-cido como camisa-de-vênus ou simplesmente cami-sinha. É o método de barreira mais empregado emtodo mundo. Tem sido usado durante séculos, inicial-mente para prevenir doenças de transmissão sexual e,posteriormente, como método contraceptivo.Basicamente, seu uso é estimulado para a prevençãoda AIDS, contudo temos que reconhecer que, mesmopor via indireta, seu efeito contraceptivo tem sidoimportante. Não se deve começar a relação sexualsem o condom e só colocá-lo antes da ejaculação. Emmuitos casos, antes da ejaculação, pode ser expelidolíquido seminal contendo espermatozóides.

Outros métodos de barreira (feminino): diafragmacervical, capuz cervical, condom feminino.

Métodos químicos

EspermaticidasÉ um método de barreira físico-químico, composto

de substância inerte, que atua mecanicamente, for-mando uma película que recobre a vagina e o colo doútero, impedindo a penetração dos espermatozóidesno canal cervical, como também imobilizando

bioquimicamente os espermatozóides antes deles alcan-çarem o útero. Podemos citar: nonoxinol-9 e menfegol(TS-88).

Ação de esteróidesAtuam estimulando ou inibindo a espermatogênese.

Progesterona e derivadosInibem a produção de espermatozóides. Compen-

sam a perda de andrógenos resultantes da supressãodas células de Leydig: danazol (600 mg/d), testosterona(200 mg/m).

Testosterona (enantato de testosterona)200 mg IM/semana – azoospermia em 120 dias,

sua suspensão reverte ao aparecimento de esperma-tozóides em três a sete meses.

GossypolSubstância derivada do algodão, observada na Chi-

na, onde trabalhadores que manipulavam produtosoriundos desta semente, apresentavam alto índice decontracepção. Eficácia não comprovada.

Vacinas anticonceptivasVacinas que atuam como:a) antígeno dos espermatozóides;b) antígeno da zona pelúcida;c) antígeno de HCG;d) antígeno do LH-RH. Riscos: efeitos teratogê-

nicos, assim como efeitos agudos e crônicoscom seu uso, principalmente imunológicos eendocrinológicos.

Injeção dos deferentesObstrução dos deferentes com injeção de substâncias

químicas esclerosantes, por via percutânea: solução deetanol 90% (0,25%) e aldeidofórmico 3,6%.

Contracepção cirúrgica

Dispositivo para bloqueio temporáriodos deferentes

Dispositivo intracanal de oclusão: DIOR (Free,MJ, 1975).

VasectomiaA ligadura cirúrgica dos deferentes pode ser um

dos métodos mais simples, seguros e satisfatórios

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da contracepção masculina. Praticada há mais de umséculo, inicialmente para impedir complicações dasprostatectomias e depois, erroneamente, com o obje-tivo de promover o rejuvenescimento sexual; naatualidade propagou-se amplamente no controle danatalidade e no planejamento familiar.

Técnicasala de pequena cirurgia, observados cuidadoshabituais de assepsia e antissepsia;tricotomia da região escrotal;anestesia local com xilocaína 2% sem adrenalina;deferente é identificado e mantido junto à peleescrotal à custa de “pinça apreensão”, fazendo-se incisão, realizada neste local, de aproximada-mente 2 cm. A incisão cirúrgica pode ser bilateralou unilateral na rafe mediana escrotal;exposição do deferente, tripsia do canal compinças hemostáticas, secção e retirada de umsegmento de 1 cm do deferente. Ligadura doscotos do deferente, após dobrá-los, com catgut4.0 cromado;hemostasia cuidadosa e sutura do plano mus-cular e cutâneo com pontos separados comcatgut 4.0 simples;recomenda-se o uso de suspensório escrotal eevitar esforço físico;cuidados contraceptivos deverão ser obser-vados por um período de dois a três mesespós-vasectomia e, neste intervalo, orientamoso paciente para que tenha pelo menos dezejaculações;em geral, um espermograma é solicitado apóstrês meses, para confirmação da azoospermia.

O casal deve ser devidamente orientado quantoàs possíveis complicações, falhas, contra-indicaçõese temores (dano orgânico, dano sexual, dano familiar,dano moral, temor da irreversibildade etc.).

Aspectos médicos-legais dacontracepção(Lei no 9.263, de 12/01/96. Esterilização cirúrgica)Regula o parágrafo 7º do artigo 226 da Constituição

Federal, que trata do planejamento familiar, estabelecepenalidades e dá outras providências.

Citam-se, a seguir, os artigos e parágrafos que sejulgam mais relevantes e importantes aos urologistas.

Artigo 1º - O planejamento familiar é direito de todocidadão, observando o disposto nesta lei.

Artigo 3º - O planejamento familiar é parte inte-grante do conjunto de ações de atenção à mulher, aohomem ou ao casal, dentro de uma visão de atendi-mento global e integral à saúde.

Artigo 6º - As ações de planejamento familiar serãoexercidas pelas instituições públicas e privadas, filan-trópicas ou não, nos termos desta lei e das normasde funcionamento e mecanismos de fiscalização pelasinstâncias gestoras do Sistema Único de Saúde;

Parágrafo único: Compete à direção nacional doSistema Único de Saúde definir as normas gerais deplanejamento familiar.

Artigo 9º - Para o exercício de direito aoplanejamento familiar, serão oferecidos todos osmétodos e técnicas de concepção e contracepçãocientificamente aceitos e que não coloquem em riscoa vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdadede opção.

Parágrafo único: a prescrição a que se refere o“caput” só poderá ocorrer mediante avaliação eacompanhamento clínico e com informação sobreos seus riscos, vantagens, desvantagens e eficácia.

Artigo 10º - Somente será permitida a esterilizaçãovoluntária nas seguintes situações:

I. Em homens e mulheres com capacidade civilplena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos,com dois filhos vivos, desde que observado o prazomínimo de sessenta dias entre a manifestação davontade e o ato cirúrgico, período no qual será propi-ciado à pessoa interessada acesso a serviço de regu-lação da fecundidade, incluindo aconselhamento porequipe multidisciplinar, visando desencorajar aesterilização precoce;

II. Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuroconcepto, testemunhado em relatório escrito e assi-nado por dois médicos.

Parágrafo 1o - É condição, para que se realize aesterilização, o registro de expressa manifestação davontade em documento escrito e firmado, após ainformação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveisefeitos colaterais, dificuldades de sua reversão eopções de anticepção reversíveis existentes.

Parágrafo 3o - Não será considerada a mani-festação de vontade, na forma do Parágrafo 1o, ex-pressa durante ocorrência de alterações na capacidadede discernimento por influência de álcool, drogas,estados emocionais alterados ou incapacidade mentaltemporária ou permanente.

Parágrafo 4o - A esterilização cirúrgica como mé-todo contraceptivo somente será executada atravésda laqueadura tubárea, vasectomia ou outro método

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cientificamente aceito, sendo vedada através dahisterectomia e ooforectomia.

Parágrafo 5o - Na vigência da sociedade conjugal,a esterilização depende do consentimento expressode ambos os cônjuges.

Parágrafo 6o - A esterilização cirúrgica em pessoasabsolutamente incapazes somente poderá ocorrermediante autorização judicial, regulamentada naforma da Lei.

Artigo 11. Toda esterilização cirúrgica será objetode notificação compulsória à direção do SistemaÚnico de Saúde.

Artigo 12. É vedada a indução ou instigamentoindividual ou coletivo à prática da esterilização cirúrgica.

Artigo 13. É vedada a exigência de atestado deesterilização ou de teste de gravidez para quaisquer fins.

Artigo 14. Cabe à instância gestora do SistemaÚnico de Saúde, guardado o seu nível de competênciae atribuições, cadastrar, fiscalizar e controlar as insti-tuições e serviços que realizam as ações e pesquisasna área do planejamento familiar.

Parágrafo único: Só podem ser autorizadas a reali-zar esterilização cirúrgica as instituições que ofereçamtodas as opções de meios e métodos de contracepçãoreversíveis.

Artigo 15. Realizar esterilização cirúrgica em desa-cordo com o estabelecido no art. 10 desta Lei. Pena:reclusão de dois a oito anos, e multa se a prática nãoconstitui crime mais grave.

Artigo 16. Deixar o médico de notificar às autori-dades sanitárias as esterilizações cirúrgicas que realizar.Pena: detenção de seis meses a seis anos e multa.

Artigo 17. Induzir ou instigar dolosamente a prá-tica de esterilização cirúrgica. Pena: reclusão de um adois anos.

Artigo 18. Exigir atestado de esterilização paraqualquer fim. Pena: reclusão de um a dois anos e multa.

Artigo 19. Aplica-se aos gestores e responsáveispor instituições que permitam a prática de qualquer

dos atos ilícitos previstos nesta lei, o disposto no“caput” e nos parágrafos 1o e 2o do artigo 29 doDecreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940.

Convém ainda mencionar alguns artigos do Códigode Ética Médica. Resolução CFM no 1.246/88.

É vedado ao médico:Artigo 42: Praticar ou indicar atos médicos desne-

cessários ou proibidos pela legislação do país.Artigo 43: Descumprir legislação específica nos

casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esteri-lização, fecundação artificial e abortamento.

Artigo 67: Desrespeitar o direito do paciente dedecidir livremente sobre método contraceptivo, de-vendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação,a reversibilidade e o risco de cada método.

ConclusãoDos métodos de contracepção masculina, a vasec-

tomia constitui o mais eficaz, porém suas indicações,contra-indicações, técnica, cuidados especiais, compli-cações, falhas e temores deverão ser relevantes àorientação do casal. O urologista deve estar cons-ciente e conhecedor dos aspectos médicos-legais vi-gentes da nossa Legislação.

Leitura recomendada1. Haws JM, Morgan GT, Pollack AE, Koonin LM, Magnani

RJ, Gargiulo PM. Clinical aspects of vasectomies perfomedin the United States in 1995. Urology, 52, p. 685, 1998.

2. Schegel SG, Goldstein M. Vasectomy. In: Goldstein, M, ed.Surgery of male infertility. Philadelphia: WB. SaundersCo. 35, 1985.

3. West PJ, Bartelt RC, Medicolegal aspects in Urology. UrolCin NA 7: p. 153, 1980.

4. Brandell RA, Goldtein M. Elective Sterilization. In: OfficeUrology. The Clinician’s Guide. Humana Press Totowa,New Jersey, 2000.

5. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.

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Seção III B

Capítulo 47

Fertilidade pós-vasectomia

Edson Borges Junior

A vasectomia tornou-se um método de esterilizaçãomasculina bastante comum, visto sua grande eficácia,baixo custo e baixa morbidade, representando 8% detodos os métodos contraceptivos utilizados.

Calcula-se que são realizadas cerca de 500 milvasectomias anualmente nos Estados Unidos. Entre-tanto, devido a uma série de razões, como novorelacionamento, desejo de um novo filho, dor escrotalou mesmo motivos religiosos, alguns destes homensbuscam alternativas para recuperar sua fertilidade.

Como não existem contra-indicações maiores doponto de vista cirúrgico, ético-legal ou moral, indepen-dentemente do motivo pelo qual o homem quer resta-belecer sua fertilidade, cada vez mais o urologista éconsultado sobre a possibilidade de gravidez desteshomens vasectomizados.

Revendo um pouco a fisiologia da função testi-cular, sabemos que os espermatozóides continuama ser produzidos pelos túbulos seminíferos, inde-pendentemente de estarem ou não alcançando oplasma seminal.

Então, para o homem vasectomizado, pelo fatode ter uma produção espermática normal, ficam duasalternativas na restauração de sua fertilidade: reversãoda vasectomia ou técnicas de fertilização assistida comutilização dos espermatozóides epididimários/testi-culares na fecundação in vitro.

Reversão da vasectomiaA cirurgia de reversão da vasectomia consiste na

reconstrução desta obstrução, restabelecendo a pas-sagem dos espermatozóides para o plasma seminale ejaculação.

Lembrando um pouco a anatomia, o epidídimoé um túbulo único de quatro metros, terminandoem uma porção convoluta (junção epidídimo-defe-rencial), dando seguimento ao canal deferente, umórgão composto pelas camadas serosa, muscular emucosa, de 1 mm de diâmetro interno.

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Para a reconstrução cirúrgica, o canal deferente éabordado através de uma incisão escrotal, procurandoreconhecer o local da vasectomia prévia, excisão dotecido deferencial obstruído e reconstrução ad integrumdo canal deferente (vasovasostomia).

Em algumas situações, existem obstruções ao níveldo epidídimo, havendo necessidade da realização daepididimovasostomia.

Vários estudos da literatura já comprovaram a supe-rioridade da técnica microcirúrgica, quando comparadaà cirurgia onde não foi usada a magnificação.

Então, esta é uma cirurgia preferencialmente reali-zada com o paciente sob anestesia peridural, raqui-diana ou geral, em ambiente hospitalar, com o usode microscópio.

A vasovasostomia pode ser realizada em planoúnico, envolvendo as três camadas do ducto defe-rente, ou em dois planos (mucoso e seromuscular),parecendo não haver diferenças nos resultados depermeabilidade e gravidez.

Alguns fatores prognósticosdevem ser observados

Tempo de vasectomiaQuanto maior o tempo da vasectomia, piores são

as possibilidades de se obter espermatozóides no ejacu-lado. Resultados do Vasovasostomy Study Group, na aná-lise de 1.247 homens submetidos à vasovasostomia:

bilitando resultados de permeabilidade e gravidezem 60% e 30% respectivamente.

Para a epididimovasostomia, os resultados sãoinferiores, ficando a permeabilidade entre 35% a 85%e a gravidez entre 13% a 56%.

Aspecto do líquido do canal deferenteQuanto mais fluido for o líquido de saída do coto

testicular do canal deferente ou maior a presença deespermatozóides neste líquido no momento da cirurgia,maior a probabilidade de sucesso da reversão. Faz-seentão necessária a observação intra-operatória dapresença de espermatozóides neste líquido deferencial.

Anticorpos antiespermatozóidesA presença de anticorpos contra os espermatozóides

ocorre em 50% dos homens vasectomizados, pare-cendo não influenciar nos resultados da reversão davasectomia, ficando desaconselhada sua pesquisa.

ExperiênciaÉ um dos principais fatores prognósticos; atual-

mente, deve fazer parte da formação urológica otreinamento em microcirurgia.

É importante ser lembrado que os espermato-zóides podem demorar até um ano para aparecerno líquido ejaculado. E, retomada a fertilidade, o casaltambém pode naturalmente demorar um ano paraobter a gravidez.

Dessa forma, para a indicação de uma reversão davasectomia, torna-se fator primordial o tempo dispo-nível que este casal dispõe para engravidar. Melhoresresultados são conseguidos quando a mulher temmenos de 37 anos.

Recuperação deespermatozóides do epidídimoe técnicas de reproduçãoassistidaEspermatozóides podem ser recuperados do

epidídimo através de aspiração microcirúrgica –MESA (microcirurgical sperm aspiration) ou através dapunção aspirativa percutânea – PESA (percutaneousepididymal aspiration).

O MESA é um procedimento relativamente compli-cado com certas desvantagens, como a necessidadede internação e anestesia, maior experiência do cirur-gião e maior custo.

Vasectomia realizada há três anos: 97% sucessoVasectomia realizada de três a oito anos: 88% sucessoVasectomia realizada de nove a 14 anos: 79% sucessoVasectomia realizada há mais de 15 anos: 71% sucesso

Mesmo quando a reversão não propicia o apareci-mento de espermatozóides no ejaculado, a propostade uma nova cirurgia não fica descartada, possi-

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Os resultados de gravidez também estão direta-mente relacionados com a idade da esposa e com otempo de vasectomia. Mulheres acima de 39 anosde idade e vasectomias realizadas há mais de 15 anoslevam a um pior prognóstico.

Mulheres até 30 anos de idade55% gravidez com nascimento

Mulheres de 31-35 anos de idade42% de gravidez com nascimento

Mulheres de 36-39 anos de idade32% de gravidez com nascimento

Mulheres com 40 anos de idade ou mais15% de gravidez com nascimento

Reversão da vasectomia ouICSI?A despeito dos recentes avanços das técnicas de

reprodução assistida, a reanastomose microcirúrgicapermanece como tratamento de escolha para o ho-mem vasectomizado, independentemente do tempoda vasectomia.

O TESA é um procedimento ambulatorial, sobanestesia local, de baixo custo, levando a uma taxade recuperação em mais de 95% dos homensvasectomizados.

Os espermatozóides obtidos do epidídimo são prepa-rados laboratorialmente e utilizados para fecundação invitro pela técnica de ICSI (intracytoplasmic sperm injection),injeção de um único espermatozóide dentro do óvulo.

Bloqueio do cordão espermático com xilocaína

Punção percutânea do epidídimo com agulha fina

ICSI – injeção de um único espermatozóide no óvulo

Reversão da vasectomiaMelhor técnica é a microcirúrgica;Possibilidade média de permeabilidade igual a85% e de gravidez igual a 52%;Melhores resultados quando a mulher temmenos de 37 anos.

Para a obtenção dos óvulos, é necessária estimu-lação hormonal ovariana, o acompanhamento porultra-som e dosagens hormonais e punção ovarianapor ultra-som.

Como efeitos adversos das técnicas de reproduçãoassistida podemos citar a hiperestimulação ovariana,causada pelo hiperestrogenismo imposto durante aadministração hormonal, e a multiparidade.

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A microcirurgia tem menor custo, menor morbi-dade e traz melhores resultados quando comparadacom a fertilização assistida.

Existem, porém, algumas situações em que areprodução assistida torna-se a alternativa terapêuticade escolha.

Indicações das técnicas dereprodução assistidaInsucesso da reversão microcirúrgica, opção do

paciente que não quer ser submetido a um procedi-mento cirúrgico, desejo de uma única gestação, possi-bilidade de resultados mais rápidos e parceira comdeclínio de sua capacidade reprodutiva (mulheres com37 anos de idade ou mais).

Leitura recomendada1. Belker AM, Thomas AJ jr, Fuchs EF et al: results of 1469

microsurgical vasectomy reversal by vasovasostomy studyGroup. J Urol 145:505, 1991.

2. Meniru GI, Gorgy A, batha S, Clarke RJ, Posiadly BT andCraft IL: Studies of percutaneous epididymal sperm aspiration(PESA) and intracytoplasmic sperm injection. Hum reprodUpdate, 4:57-62, 1998.

3. Palermo G, Jorris H, Devroy P et al: Pregnancy afterintracytoplasmic sperm injection of a single spermatozoainto a oocyte. Lancet 304(8810): 17-18, 1992.

4. Pasqualotto FF, Rossi-Ferragut L, Rocha CC, Iaconelli A Jr,Borges E Jr. Outcome of in vitro fertilization andintracytoplasmic sperm injection of epididymal and testicularsperm obtained from patients with obstrutive andnonobstrutive azoospermia. J Urol 167: 1753-6, 2002.

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Seção III B

Capítulo 48

Reposição androgênica no homem

Sidney Glina

Seção III BSeção III B

A reposição androgênica no homem é um assuntobastante em moda. Entretanto, antes de se falar naterapia é necessário definir por que, em quem e quandoesta reposição pode ser necessária.

É inquestionável que quando existe a não produ-ção de testosterona pelos testículos ou quando esta éinsuficiente, antes ou depois da puberdade, carac-terizando quadro de hipogonadismo, o tratamentohormonal é prioritário. Nestes casos incluem-se asdisfunções hipotalâmicas-hipofisárias (hipogonadismohipogonadotrófico) em que o tratamento faz-sepreferencialmente com gonadotrofinas e as disfunçõestesticulares (hipogonadismo hipergonadotrófico)congênitas (criptorquidia, anorquia, síndrome deKlinefelter etc.) ou adquiridas (trauma, cirurgia etc.) eo tratamento é à base de reposição de testosterona.

O homem, ao contrário da mulher, não tem umafase definida na vida em que, fisiologicamente, existeinterrupção da produção de andrógenos. Na meno-pausa, os ovários cessam ou diminuem significativa-mente a produção de estrógenos.

Os testículos produzem continuamente testosteronadesde a puberdade até o fim da vida. Entretanto,ocorre uma diminuição desta produção (1% ao ano)a partir dos 40 anos de idade, associada ao aumentoda globulina circulante que transporta os andrógenos(SHBG), diminuindo conseqüentemente a fraçãodisponível aos tecidos e aos órgãos.

Em 20% dos homens esta diminuição pode atingirníveis abaixo da normalidade, o que pode causarsintomas. Esta situação clínica vem sendo chamada

de deficiência androgênica do envelhecimento mas-culino (DAEM).

Os sinais e sintomas da DAEMOs sinais e sintomas da DAEM são diminuição da

libido e da qualidade das ereções; alterações do humorcom diminuição da atividade intelectual e orientaçãoespacial, depressão, diminuição da força e massa muscular,cansaço, alterações na distribuição da gordura corpóreacom acúmulo no abdome e alterações do sono.

Porém, este quadro clínico pode decorrer de váriassituações, independentes da deficiência androgênica,tais como depressão, estresse, falta de atividade sexualpor falta de parceira, vida sedentária, medicações eco-morbidades. Por isso, o quadro clínico não é sufi-ciente para justificar a reposição hormonal, e devehaver confirmação laboratorial.

Diagnóstico laboratorialDAEM caracteriza-se por uma diminuição da con-

centração plasmática da testosterona. Ainda não exis-tem evidências suficientes na literatura para respaldara reposição androgênica em homens sintomáticoscom níveis normais de testosterona, porém nos limitesinferiores da normalidade.

O diagnóstico é feito pelos níveis da testosteronatotal, cujos valores normais geralmente estão entre 300e 1.000 ng/dL, sugerindo-se a reposição em indivíduossintomáticos com níveis abaixo de 200 a 250 ng/dL.

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Idealmente deveria ser dosada a fração biodisponívelda testosterona, método caro e pouco realizado emnosso meio.

A testosterona livre poderia ser um bom parâmetro,entretanto o método utilizado pela maioria doslaboratórios brasileiros, a quimioluminiscência, é sujeitoa muitas variações metodológicas e pouco recomen-dado. Uma boa opção é a testosterona livre calculadapela fórmula de Vermeulen, a partir da dosagem datestosterona total e da globulina de transporte dosandrógenos (SHBG).

Quando a dosagem de testosterona total encontra-se abaixo do normal, sugere-se repetir o exame e, seconfirmado, dosar a prolactina para afastar hiperpro-lactinemia, que requer tratamento diferenciado.

TratamentoA reposição androgênica é um tratamento a longo

prazo, geralmente por toda a vida. As drogas e viasde utilização estão na Tabela 1.

A suplementação suprafisiológica pode ser acom-panhada por riscos para a próstata (piora de quadrosde obstrução infravesical ou evolução do carcinomaprostático); fígado, mama (ginecomastia), piora dedislipidemia, policitemia ou apnéia do sono. Assim,o câncer de próstata e de mama são contra-indicaçõesabsolutas para a reposição de testosterona; a hiper-plasia benigna da próstata, policitemia, apnéia dosono, ginecomastia e insuficiência hepática constituemcontra-indicações relativas.

Tabela 1: Reposição androgênica

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Aconselha-se que no primeiro ano o paciente sejaavaliado trimestralmente; fazendo-se o toque retal,dosando-se os níveis sangüíneos do antígeno pros-tático específico (PSA), colesterol total e suas frações,triglicérides, enzimas hepáticas e hemograma. A partirdo segundo ano a avaliação pode ser anual. O parâ-metro de melhora é a evolução clínica do paciente.

Leitura recomendada1. Damião R, Glina S e Telöken C. Eds- I Consenso Brasileiro

Sobre Disfunção Erétil da Sociedade Brasileira de Urologia.São Paulo, BG Cultural, 1998.

2. Morales A, Lunenfeld B. Androgen replacement therapy in agingmen with secondary hypogonadism. Ag Male, 2001;4:151-62.

3. Sociedade Brasileira de Urologia, II Consenso Brasileiro deDisfunção Erétil. São Paulo, BG Cultural, 2002.

4. Glina S, Puech-Leão P, Reis JMSM e Pagani E – Disfunçãosexual masculina. São Paulo, Instituto H. Ellis, 2002.

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gp de uro - seção 3b

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