gp de uro - seção 3a

Andrologia

Seção III

A) Sexualidade

B) Infertilidade

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Seção III A

Capítulo 31

Disfunção do desejo sexual

Moacir Costa

A sexualidade constitui-se em componente funda-mental do ser humano. Está vinculada à sensibili-dade física e psíquica, à sociabilidade, à intimidadeque impulsiona e mantém aceso o amor e a qua-lidade de vida.

A sua complexidade está relacionada às pressões,aos julgamentos e às dificuldades ou conflitos que oser humano encontra desde o seu nascimento até amorte, independente da cor, raça, religião, sexo ousituação socioeconômica.

O desejo é uma manifestação viva das necessidadesbiológicas e psicológicas da sexualidade.

A identificação da disfunção do desejo sexual nemsempre é fácil de ser realizada, à medida que o inte-resse sexual nem sempre é uma reação facilmenteobservável, em virtude das medidas e bloqueios queimpedem a sua manifestação.

Não existem estudos epidemiológicos que mostremo grau ou a incidência dessa disfunção sexual masculinana população geral.

A inibição ou falta de desejo é o carro-chefe daresposta sexual, à medida que o processo excitadorque vai conduzir ao orgasmo ou prazer dependefundamentalmente da motivação, da atração e dasfantasias sexuais que dão início a essas trocas interativas,afetivas, sensuais e eróticas.

A avaliação médica da redução ou ausência dodesejo sexual deve basear-se na história clínica, examesfísicos e complementares, para afastar comprome-timento endócrino (hipogonadismo), que provoca aredução dos níveis de testosterona total e livre e outrasalterações como a hiperprolactinemia.

É importante saber que qualquer doença ou mal-estar interfere nas percepções eróticas que desencadeiama resposta sexual do ser humano. As causas psicológicassão inúmeras e devem ser investigadas em umaanamnese específica para a realização diagnóstica dasdisfunções sexuais masculinas ou femininas.

A inibição, ou falta de desejo, nem sempre aparececomo um sintoma isolado; às vezes, faz parte deum quadro psicopatológico mais amplo. Por outrolado, o aumento do desejo não tem conotação psico-patológica. É observado nos estados de encan-tamento e paixão.

Causas orgânicasA redução do desejo sexual em decorrência de

hipogonadismo primário ou secundário com compli-cações para a obtenção e manifestação da ereção éencontrada em torno de 6% a 9% dos homens.

Os níveis séricos de testosterona total e livre,quando se mostram baixos, acompanhados ou nãode hiperprolactinemia e níveis normais ou elevadosde LH, devem ser repostos por meio da adminis-tração dos andrógenos.

São importantes, como diagnóstico diferencialde inibição ou redução do desejo sexual, de causaorgânica dos pacientes com quadros depressivos eansiosos, que apresentam redução parcial dos níveisde testosterona e que dificilmente respondem àreposição hormonal, em decorrência do quadro deangústia e estresse.

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Guia Prático de Urologia

Causas psicológicas

Ansiedade diante das primeirasexperiências sexuaisAlguns jovens, que apresentam timidez ou inse-

gurança decorrentes de dependência excessiva dospais, mostram-se ansiosos e ao mesmo tempo dese-josos da iniciação sexual.

Essa coexistência de sentimentos antagônicos podeacionar o gatilho ejaculatório ou provocar dificul-dades de manutenção da ereção.

A partir dessas ocorrências, o temor bloqueia ointeresse e a aproximação com o outro sexo, redu-zindo o desejo sexual.

Conflitos homossexuaisAinda na adolescência e começo da vida adulta,

as inseguranças sexuais e vivências conflitivas relacio-nadas à homofobia podem levar a uma inibição dodesejo, tornando o homem prisioneiro dos seus me-dos e conflitos. O casamento passa a ser valorizadocomo forma de atenuar esses conflitos e preservar aimagem social.

Discórdias conjugaisApós alguns anos de casamento, com a vinda dos

filhos e dos problemas relacionados à sobrevivência eà falta de maturidade para enfrentamento dessas ques-tões, observa-se uma contribuição para o afastamentoe esfriamento do relacionamento conjugal.

A redução da freqüência sexual, associada à falta deatenção, carinho e namoro entre o casal, contribui paraum apagamento das pistas sensuais e eróticas responsáveispela manutenção do interesse ou desejo sexual.

Esse esfriamento conjugal agrava o clima de frus-tração; o aumento da intolerância e irritabilidade con-tribui para o aumento das discórdias, e a sexualidadedeixa de ser uma fonte de prazer.

DepressãoA depressão é uma doença que compromete quase

30% da população mundial. É atualmente uma preo-cupação dentro da saúde pública.

Além do comprometimento dos aspectos afetivose volitivos, a depressão facilita ou agrava outrasdoenças orgânicas.

A função sexual mostra-se prejudicada, à medidaque a interação homem/mulher mostra-se compro-

metida pelo desconforto psicológico e sentimento deincapacidade revelados pelo homem deprimido.

As trocas afetivas desaparecem e a percepção eró-tica, quase inexistente, não é suficiente para estimulara sedução e mesmo a conquista sexual.

O desejo sexual nessas circunstâncias mostra-seausente e o desinteresse passa a ser evidenciado emoutras situações da vida cotidiana.

A parceira sente-se rejeitada e isso agrava a qualidadedo vínculo conjugal, criando um círculo vicioso: redu-ção de desejo, incapacidade de se relacionar sexual-mente e sentimento de abandono e rejeição, com que-da da auto-estima e qualidade de vida.

Outras disfunções sexuais: distúrbiosejaculatórios e disfunção erétilA ejaculação precoce é o distúrbio ejaculatório

mais comum. É crescente o número de homens comessa disfunção.

A precocidade ejaculatória, de início pouco percebidae valorizada, principalmente pelo homem, com o passardo tempo, passa a se constituir em uma fonte inter-minável de frustração, levando a falhas de ereção nohomem e incapacidade da mulher atingir um nívelsatisfatório de excitação e dificilmente o orgasmo.

Com o passar do tempo, mesmo o amor entre elescomeça a se fragilizar e passam a evitar o sexo, comoforma de amenizar as frustrantes tentativas de prazer.

Nessas circunstâncias, o casamento também sofreum desgaste e a separação é uma questão de tempo,caso não procurem ajuda médica ou psicológica.

A ejaculação retardada também reflete no inte-resse sexual, à medida que o grau de envolvimentoou entrega emocional desses homens é muito baixaou inexistente.

Alguns revelam um perfil depressivo, e fazem usode tranqüilizantes e/ou antidepressivos, ou ainda car-regam conflitos homossexuais que tornam a relaçãosexual demorada, monótona e sem vibração.

Causas sociais

Desemprego e dificuldades financeirasAs incertezas relacionadas ao futuro, as dificuldades

de pagar as contas no final do mês e o fantasma dodesemprego têm-se constituído em fatores altamentedesgastantes para o equilíbrio emocional. A angústiae a insegurança dificultam o namoro, as carícias e o

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jogo erótico, levando à apatia e ao desinteresse pelaconvivência a dois. Nessas circunstâncias, o homemtende a se isolar, abusa mais do álcool e do cigarro ese mostra mais agressivo e violento.

Nesse cenário, não existe clima psicológico paramanifestação da sexualidade. A redução do desejosexual agrava ainda mais o controle ejaculatório e aobtenção da ereção.

Estresse profissionalConsiderando que vivemos em uma sociedade

injusta e competitiva, obrigando o homem a umaluta feroz pela sobrevivência, é inevitável que o estres-se passe a ser uma ameaça constante.

Por outro lado, o homem aprendeu desde cedo quenão pode errar e jamais fracassar. A relação com o traba-lho tem deixado de ser prazerosa, à medida que é reali-zada de forma compulsiva em clima de incertezas.

Com o tempo, tudo parece sem graça e o homemnão consegue entrar em sintonia com a profissão, comos amigos e com o sexo.

As fantasias sexuais desaparecem e o contato físicofica resumido a beijos e abraços de despedida, semenvolvimento e vibração. O relacionamento chega ape-nas a ser fraternal.

TratamentoUma vez afastadas as causas orgânicas, partimos

para a identificação das causas psicológicas.Na minha experiência clínica, tenho observado que

a redução do desejo sexual, na maioria das vezes, ésintoma de um quadro amplo, em que diversos fa-tores estão interagindo.

Um exemplo comum é verificar o impacto de umadepressão por problemas financeiros e a existência dediscórdias ou mesmo desamor, que estão anulando asexualidade do casal. É importante verificar qual pontoou foco de intervenção psicoterápica deveria serrealizado em uma primeira etapa.

Entretanto, o psicoterapeuta precisa estar atento paraa causa mais comum e responsável pela baixa do desejosexual: os estados depressivos, que, em determinadassituações, exige o uso de medicação específica para ocorrera retomada da autoconfiança e estima, e somente maistarde é possível o retorno da atividade sexual.

Um outro ponto a ser considerado é que o usode antidepressivos compromete a função sexual,reduzindo o desejo e interferindo na ereção. Isso

precisa ser trabalhado na psicoterapia, para que opaciente disfuncional tenha um amplo conhecimentodessa ocorrência.

O tratamento poderá ser realizado individualmente,quando os fatores causais estão relacionados a vivênciaspassadas, fonte do conflito sexual.

É importante conseguir detectar eventuais fatoresdesencadeantes e trabalhar a questão, seja por meiode técnicas cognitivas, comportamentais, analíticas outerapia de casal.

A escolha da técnica estará dependendo do quadroem questão e do treinamento do profissional.

A terapia sexual, centrada nos aspectos afetivos esexuais, tem conseguido bons resultados, quando setrata de distúrbios ejaculatórios ou disfunção erétil, àmedida que as técnicas comportamentais, que têmpor objetivo a redução da ansiedade, mostram-semais resolutivas nessas disfunções.

Repensar ou reavaliar a vida afetiva e sexual é difícilpara muitos homens, em virtude de conceitosidealizados ou mitificados. A educação que não valorizao prazer, ao contrário, cobra e desqualifica o homemdesde a infância, contribui para estados de insegurançae baixa auto-estima em relação à sua sexualidade.

A terapia sexual focada nessas questões temconseguido, principalmente quando se trabalha ocasal, criar um clima de encorajamento e motivaçãoque possibilita à parceria buscar novas maneiras dese relacionar, valorizando os aspectos afetivos esensuais e assim revitalizar o desejo sexual, tornandoo relacionamento cada vez mais atraente e prazeroso.

O uso do sildenafil e outras drogas que buscamuma melhora da ereção tem pouca eficiência nospacientes portadores de baixa de desejo, à medidaque a motivação sexual é baixa e praticamente nãoapresentam fantasias sexuais.

Após a recuperação parcial da confiança e auto-estimae a solidariedade da parceira, a prescrição desses medi-camentos facilitam a retomada da atividade sexual.

O mesmo ocorre com a tentativa de reposição andro-gênica, em homens deprimidos, com baixo desejo enível medianamente reduzido desse hormônio, que nãoresponde com melhora do interesse sexual, à medidaque os fatores depressivos não são solucionados.

Leitura recomendada1. Costa M. Sexo o dilema do homem – Força e fragilidade. São

Paulo, SP: Ed. Gente; 1993: pp. 13-211.2. Kaplan HS. A nova terapia do sexo. Rio de Janeiro, RJ: Nova

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Fronteira: 1997: pp. 19-494.3. Kaplan HS. O desejo sexual. Rio de Janeiro, RJ: Nova

Fronteira, 1983.4. Lazarus AA. Psicoterapia personalista. Uma visão além dos

princípios de condicionamento. Belo Horizonte, MG: Inter–Livros; 1980: pp. 15-288.

5. Munjack DJ, Onziel J. Sexologia: diagnóstico e tratamento. SãoPaulo, SP, Livraria Atheneu, 1984.

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Seção III A

Capítulo 32

Disfunção erétil – epidemiologia

Carlos Eurico Dornelles Cairoli Ernani Luis Rhoden

A disfunção erétil (DE) é definida como a inca-pacidade persistente do indivíduo em obter e/oumanter uma ereção suficiente para completar umintercurso sexual satisfatoriamente. Este aspectoconceitual é extremamente relevante, visto que antesda introdução do mesmo, em 1992, pelo NIH (Insti-tuto Nacional de Saúde dos Estados Unidos), otermo impotência era utilizado para descrever disfun-ções sexuais masculinas, muitas das quais não-relacionadas à disfunção eretiva.

De uma maneira geral, é estimado que 152 mi-lhões de homens no mundo apresentam proble-mas relacionados à função erétil e que esta cifradeverá se duplicar em 25 anos. Somente nos Esta-dos Unidos, estima-se que aproximadamente 30milhões apresentam DE.

Entre os principais estudos que se dedicaram àprevalência da DE, podemos citar o estudo histó-rico de Kinsey, que em 1948, pela primeira vez,estabelece uma relação do aumento da ocorrênciade DE com o envelhecimento masculino. Nesseestudo com 1.500 homens em idades variando entre10 e 80 anos de idade, Kinsey descreveu “impo-tência” em 25% dos homens com mais de 65 anosde idade, e esta taxa elevava-se para 75% quandoindivíduos com 80 anos ou mais eram considerados.Entre os estudos clássicos do passado, podemosdestacar o Baltimore Longitudinal Study of Aging, que,em 1986, descreveu que 8% dos homens saudáveisaos 55 anos de idade apresentavam DE, e estastaxas ascendiam para 25%, 55% e 75% nas idadesde 65, 75 e 80 anos.

Mais recentemente, talvez um dos estudos maisimportantes nesta área foi desenvolvido no estado deMassachusetts, Estados Unidos, denominado deMassachusetts Male Aging Study, que avaliou 1.290 homensentre 40 e 70 anos de idade, e demonstrou uma taxaglobal de 52% de DE. Estratificada por graus deseveridade, 10% apresentavam DE severa; 25%,moderada; e 17%, leve. Entre 40 e 70 anos de idade,a taxa de DE completa triplicou, passando de 5%para 15%, e a DE moderada duplicou, passando de17% para 34%. Além disso, mais recentemente, umacompanhamento desta população no período de1995 a 1997 demonstrou uma taxa de incidência deDE igual a 25,9 casos/mil homens/ano, e uma relaçãode aumento de incidência com a idade foi claramentedemonstrada: 12,4/1.000; 29,8/1.000; 46,4/1.000 naquarta, quinta e sexta décadas de vida.

Na Europa, um estudo demonstrou que entre 1.983homens com idade variando de 50 a 70 anos de idade,somente 26% dos indivíduos apresentavam umafunção eretiva normal, sendo que 48%, 14% e 12%referiam DE leve, moderada e severa, respectivamente.

Na Ásia, altas taxas de DE também foram repor-tadas como, por exemplo, em um estudo no qual1.517 homens com idades variando de 23 a 79 anosparticiparam, respondendo o Índice Internacional deFunção Erétil (IIEF). Neste estudo, DE moderada esevera foram observadas em 1,8% e 0% em homenscom idades variando entre 23-29 anos; 2,6% e 0%para idades entre 30-39 anos; 7,6% e 1% para idadesentre 40-49 anos; 14% e 6% para idades entre 50-59anos; e 25,9% e 15,9%; quando homens entre 60-69

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anos eram considerados; finalmente, de 27,9% e36,4% em homens cujas idades situavam-se entre 70-79 anos, respectivamente.

No norte da América do Sul, no estudo conhecidocomo DENSA, 53% dos homens referiam DE sendo33% de intensidade leve, 16% de intensidade moderadae 4% referiam DE completa.

No sul do Brasil, em 965 homens com idadesvariando de 40 a 90 anos, respondendo o IIEF, aDE foi observada em 53,9% dos homens, sendoleve em 21,5%, moderada em 14,1% e severa em11,9%. Além disso, nesse estudo, a estratificação poridade demonstrou que, entre 40-49 anos, 36,4%referiam DE leve; entre 50-59 anos, 42,5%; entre60-69 anos, 58,1%; entre 70-79 anos, 79,4%; e 100%dos homens com 80 ou mais anos de idade referiamDE. Cifras semelhantes foram observadas no nortedo Brasil, onde 1.286 homens foram avaliados noque concerne à prevalência da DE, sendo a mesmadetectada em 46,2% dos homens, com grau leve em31,5%, moderada em 12,1% e completa em 2,6%.Também neste estudo, a prevalência da DE aumen-tou dez vezes entre homens de 40 a 70 anos, passandode 1% para 11%. A DE moderada aumentou de8% para 27% e a DE mínima permaneceu aproxima-damente constante em 31%.

Fatores de risco para DEA Tabela 1 sumariza as informações disponíveis

até o momento, quanto a potenciais fatores de riscopara a DE. Escolaridade, renda e ocupação diferen-ciada têm se mostrado inversamente correlacionadasà DE em inquéritos de prevalência e em estudos longi-tudinais. Essas variáveis são comumente utilizadaspara avaliar condições socioeconômicas (CSE) eminquéritos populacionais. Apesar do reconhecimentoda associação entre baixa CSE e uma vasta gama deproblemas de saúde, a relação entre CSE e DE aindanão foi bem-estabelecida, podendo ser medida pelainfluência da CSE sobre fatores individuais de estilode vida (como tabagismo, alcoolismo ou dieta) e con-dições médicas (como diabete, depressão, doençaarterial coronariana ou hipertensão).

A associação entre tabagismo e DE tem sido suge-rida em estudos de corte transversal. Recentemente,estudos prospectivos sobre DE no Brasil e nos EUAtêm demonstrado um risco aumentado dessa disfunçãosexual entre tabagistas, especialmente entre fumantesde mais de 40 cigarros/dia. A associação entre consu-

mo de álcool e DE é muito clara, alguns estudos suge-rem que o consumo moderado de álcool (três ou me-nos doses por dia) está inversamente relacionado comDE, enquanto que o consumo crônico de maior quanti-dade de bebidas alcoólicas estaria associado aocomprometimento irreversível da função erétil. Poucaatividade física e obesidade têm sido implicadas comofatores de risco para DE, de maneira variável, eminquéritos populacionais e estudos prospectivos.

* Grau I: associação encontrada consistentemente em inqué-ritos epidemiológicos, inclusive em estudos prospectivos;Grau II: associação presente em inquéritos epidemiológicos,sem evidências de estudos prospectivos;Grau III: associação presente em alguns estudos epidemio-lógicos, mas não confirmados em outros;Grau IV: sem evidências consistentes.

Tabela 1: Potenciais fatores de risco para disfunção erétil, deacordo com estudos epidemiológicos disponíveis

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Leitura recomendada1. NIH-consensus development panel on impotence. JAMA, 270:

pp. 83-90, 1993.

2. Consenso Latino-americano de Disfunção Erétil (1.: 2002, Costado Sauípe, BA). Latin American Chapter of InternationalSociety of Sexual and Impotence Research (ISSIR) / Coord.Torres LO, Romano FU, Glina S. – São Paulo: BG Cultural,2002.

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Seção III A

Capítulo 33

Disfunção erétil – fisiopatologia

Celso Gromatzky Carlos Ricardo Doi Bautzer

Didaticamente, a disfunção erétil pode ser divididaem grupos de acordo com sua fisiopatologia: arterial,neurogênica, de origem hormonal, por fatores penia-nos, psicogênica e farmacogênica.

Disfunção erétil arterialOcorre devido ao comprometimento do aporte

sangüíneo para os corpos cavernosos do pênis. Adoença aterosclerótica é a principal causa deste tipode disfunção, principalmente em homens após os 50anos de idade. A presença de disfunção erétil arterialestá relacionada a lesões das artérias coronárias, sendoinclusive considerada como fator de risco para isque-mia do miocárdio. Dentre os diversos fatores de riscorelacionados à insuficiência vascular, destacam-se osprincipais na Tabela 1. Os traumas pélvicos e perineais,que podem afetar as artérias pudendas e suas cola-terais, também estão incluídos neste grupo de paci-entes, assim como as lesões vasculares tardias rela-cionadas a tratamentos radioterápicos.

Alterações endoteliais que acompanham algumasdoenças, como o diabete melito, podem levar à desre-gulação ao nível dos neurotransmissores periféricos,com aumento da endotelina e diminuição da compla-cência dos vasos.

Disfunção erétil neurogênicaA disfunção erétil neurogênica decorre de lesões

do sistema nervoso periférico ou central que afetem a

transmissão dos sinais reguladores da função erétil.Lesões medulares sacrais, como a esclerose múltipla,traumatismos, tumores e mielomeningocele, podemcomprometer total ou parcialmente as ereções, devidoà lesão do sistema parassimpático. Lesões supra-sacraismedulares podem afetar a qualidade das ereções,apesar de alguns pacientes manterem a capacidade deereções reflexogênicas, que são de curta duração e nemsempre suficientes para o ato sexual. Lesões centrais,como acidentes vasculares cerebrais, doença de Parkin-son, tumores ou traumas, podem levar ao compro-metimento dos centros de integração cerebrais e dificul-dades em manter as ereções. Lesões dos nervos caver-nosos causadas por doenças, como o diabete melito,ou por cirurgias, como nos casos das prostatectomiasradicais ou outras cirurgias pélvicas, podem levar agraus variáveis de disfunção erétil.

Tabela 1: Principais fatores de risco para disfunção erétil arterial

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Disfunção erétil deorigem hormonalO hipogonadismo é o principal responsável pela

disfunção erétil de origem hormonal. Pode decorrerdevido a alterações no eixo hipotalâmico-hipofisário,congênitas ou em decorrência de cirurgias ou tumoresafetando o hipotálamo, hipófise ou testículos. A hiper-prolactinemia causa diminuição dos níveis séricos detestosterona devido à inibição da secreção dos hor-mônios liberadores de gonadotrofinas. Existe frágilcorrelação entre a função tireoidiana e a função erétile, eventualmente, tanto o hipertireoidismo quanto ohipotireoidismo afetam a qualidade das ereções. Éimportante ressaltar que o diabete melito causa dis-função erétil devido a fatores vasculares e neuro-gênicos, e não devido a alterações hormonais.

Disfunção erétil porfatores penianosEste tipo de disfunção erétil decorre de qualquer

alteração no tecido cavernoso e túnica albugínea queprejudiquem a ereção. A doença de Peyronie é carac-terizada pela formação de áreas de fibrose localizadasna túnica albugínea que afetam a distensibilidade doscorpos cavernosos e a curvatura peniana. O priapismoleva à hipóxia tecidual devido ao tempo prolongadode ereção e, conseqüente necrose e fibrose dos corposcavernosos. Cirurgias para o tratamento do priapismoproduzem comunicações entre os corpos cavernosos eo corpo esponjoso, o que diminui a capacidade de dila-tação dos espaços sinusoidais. Traumas penianos podemcomprometer o mecanismo venoclusivo, responsávelpela ereção, e também se enquadram nesta classificação.

Disfunção erétil psicogênicaEntre os pacientes jovens, a disfunção erétil psico-

gênica é a que apresenta maior prevalência, e um dosmecanismos propostos decorre da ação periféricade níveis aumentados de catecolaminas relacionadosà ansiedade ou por meio da inibição dos centrossacrais. As alterações mais comumente encontradasnestes casos são a ansiedade de desempenho, culpas,medos, tensão emocional, depressão e outros fatorespsicológicos. Os pacientes portadores deste tipo de

disfunção erétil geralmente apresentam ereções ma-tinais ou noturnas normais.

Disfunção erétil farmacogênicaVárias classes de medicações podem levar a disfunção

erétil como efeito colateral indesejável. De um modogeral, drogas que interfiram nos mecanismos neuro-endócrinos centrais ou no controle neurovascular doscorpos cavernosos podem causar disfunção erétil. Asprincipais drogas relacionadas à disfunção erétil estãolistadas na Tabela 2.

A ingestão de álcool pode levar à sedação e àdiminuição da libido em doses elevadas. O alcoolismocrônico resulta em alterações hepáticas, diminuição dosníveis de testosterona e elevação dos níveis de estrógenos.

Tabela 2: Principais drogas relacionadas à disfunção erétil farma-cogênica

Leitura recomendada1. Sociedade Brasileira de Urologia. II Consenso Brasileiro de

Disfunção Erétil. Campinas, BG Cultural, 2002.2. Lue TF. Physiology of Penile Erection and Pathophysiology

of Erectile Dysfunction and Priapism. In: Campbell’sUrology, 8a ed. Philadelphia, Elsevier Science, 2002.

3. Gromatzky C. Disfunção Erétil de Etiologia Orgânica –Fisiologia, Fatores Predisponentes e Aspectos Diagnósticos.In: Sexualidade Humana e seus Transtornos, 2a ed. SãoPaulo, Lemos Editorial, 2000.

4. Rehman J, Melman A. Fisiopatologia das principais causasde disfunção erétil. In: Disfunção Sexual Masculina, 1a

ed. São Paulo, Instituto H. Ellis, 2002.

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Seção III A

Capítulo 34

Disfunção erétil –avaliação diagnóstica

Geraldo Eduardo de Faria

Como a disfunção erétil (DE) não representa umadoença que necessita obrigatoriamente de tratamentoespecífico, sua investigação diagnóstica deverá sernorteada pelas condições clínicas e pela modalidadeterapêutica desejada pelo paciente.

A proposição atual é o emprego de uma avaliaçãobásica, menos invasiva e de menor custo, orientadapela vontade do paciente e pela possibilidade demelhora do seu desempenho sexual.

A história clínica, o exame físico, os exames labo-ratoriais e o teste com droga oral constituem-se nosinstrumentos básicos para avaliação do homem comqueixas de DE.

História clínicaA história clínica deve ser criteriosa e abrangente,

com informações sobre os fatores de risco comohipertensão, diabete, tabagismo, doenças cardiovascu-lares, uso de drogas recreacionais e medicamentos,antecedentes traumáticos e cirúrgicos pélvicos e peri-neais. A história sexual deve incluir informações sobrea qualidade e freqüência das ereções, presença de ere-ções noturnas ou matinais e alterações da libido, or-gasmo e ejaculação. A orientação sexual e a parceriadevem ser investigadas. Uma avaliação psicológicabaseada nas informações da anamnese poderá auxiliaro urologista a estabelecer um diagnóstico diferencialentre causas orgânicas ou psicológicas da DE.

Exame físicoO exame físico deve ser geral e específico, procu-

rando avaliar dados sobre as condições da área genitale dos sistemas vascular, nervoso e endócrino. A ava-liação prostática e a dosagem do PSA estão indicadasnos pacientes acima de 45 anos de idade.

Teste da medicação oralApós o advento dos inibidores da fosfodiesterase

tipo 5, originou-se uma nova tendência, que é a deincluir na propedêutica inicial o teste da medicaçãooral com o intuito de dimensionar a resposta já nasprimeiras visitas.

Os pacientes devem ser orientados quanto à cor-reta forma de administração das drogas e, a realizarno mínimo quatro tentativas com doses progressiva-mente aumentadas de acordo com a especificação decada medicação (sildenafil, vardenafil ou tadalafil).Devem ser respeitadas as contra-indicações relativas eabsolutas das drogas utilizadas.

Exames laboratoriaisExame hematológico, glicemia, perfil lipídico e do-

sagem de testosterona e prolactina (nos pacientes quereferem diminuição da libido ou apresentam níveis

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de testosterona diminuídos) complementam a avalia-ção básica do paciente com queixas de DE.

Propedêutica complementarO teste de ereção farmacoinduzida isolado ou

associado à ultra-sonografia Doppler, a avaliação datumescência peniana noturna com RigiScan®, a avali-ação psicológica, vascular e neurológica específicaestão indicados em condições especiais e destinados

a pacientes com potencial de tratamento por outrosmétodos diferentes da terapia oral.

Leitura recomendada1. Claro J A. Diagnóstico da disfunção erétil – abordagem atual.

Urologia Contemporânea, 2001; 7 (1): pp. 4-11.2. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, Montorsi F, Pryor J.

Vardi Y. Guidelines on erectile disfunction. EuropeanAssociation of Urology (EUA), 2001.

3. II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. SociedadeBrasileira de Urologia. São Paulo: BG Cultural, 2002.

II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil - SBU - Abril de 2002

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Seção III A

Capítulo 35

Disfunção erétil –tratamento clínico

Luiz Otavio Torres

Atualmente considera-se que o tratamento paraDE deva ser oferecido de acordo com cada caso epreferência do paciente (Tabela 1).

O tratamento oral para DE é o preferido pelamaioria dos pacientes e as medicações atualmentedisponíveis são mostradas na Tabela 2.

IoimbinaÉ um antagonista do receptor alfa-2-adrenérgico e

vem sendo utilizado para se tratar a DE há mais de 100anos, porém estudos de metanálise não demonstrarameficácia comprovada, podendo ter bons resultados empacientes com DE de origem psicogênica. No Brasil, éencontrado em comprimidos de 5,4 mg e deve serutilizado em intervalos de oito horas. Os efeitos colateraismais comuns são taquicardia, irritabilidade e náuseas.

FentolaminaÉ um antagonista dos receptores alfa-1 e alfa-2-

adrenérgicos de ação curta, que bloqueia neurotrans-missores como a adrenalina e noradrenalina, tendoum potencial eretogênico. Inicialmente utilizado comentusiasmo, seu uso prático não demonstrou bonsresultados. O mesilato de fentolamina – compri-midos de 40 mg (dose máxima diária) – deve seringerido pelo menos 30 minutos antes da relaçãosexual e os efeitos colaterais mais comuns são cefaléia,taquicardia e hipotensão.

Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da DE

TrazodonaÉ uma medicação antidepressiva de ação seroto-

ninérgica que, devido a relatos de aumento da libido efunção sexual, pode ser utilizada de maneira empírica,principalmente em homens com DE decorrente deansiedade ou depressão, com diminuição de libido. A

Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil

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dose diária é de 50 mg e os efeitos colaterais maiscomuns são sonolência, boca seca e náuseas.

Apomorfina sublingualÉ um agonista dopaminérgico que age principal-

mente em receptores D2 em áreas cerebrais envol-vidas com a mediação da ereção, particularmenteno núcleo paraventricular. A ativação desses recep-tores estimula as vias do óxido nítrico e ocitocina,originando um sinal excitatório que é transmitido aosnúcleos parassimpáticos da medula espinhal sacral, oque possibilita a ereção. Trata-se portanto de um agen-te de ação central. Sua administração é por via sub-lingual (demora cerca de dez minutos para ser dissol-vido) e deve ser utilizado em torno de 30 minutosantes da relação sexual, não havendo interferênciacom álcool e alimentação. Sua meia-vida é de aproxi-madamente três horas, o que permite poder serutilizada a cada oito horas, se assim desejado. Estudosclínicos demonstraram uma boa eficácia, porém aprática clínica mostrou ser menos eficaz do queinicialmente se esperava. É apresentada em compri-midos de 2 e 3 mg, sendo esta última a dose maisutilizada. Indicada principalmente em homens comDE leve a moderada, não tem contra-indicação deseu uso em pacientes que utilizam concomitantementenitratos. Os efeitos colaterais mais freqüentes são náu-seas, cefaléia e tonteiras.

Inibidores dafosfodiesterase tipo 5 (PDE-5)São os agentes mais utilizados na atualidade, devido

ao alto grau de eficácia e segurança. São medicamentosde ação periférica, em nível peniano. Em uma ereçãonormal, com o estímulo erótico há a liberação deneurotransmissores – sendo o principal deles o óxidonítrico. O óxido nítrico age sobre a musculatura lisapeniana, promovendo o aumento da concentraçãointracelular do cGMP ou GMP cíclico (guanilato-monofosfato cíclico), que é um segundo mensageiroque induz a dissociação do complexo actina-miosina,o que promove a diminuição da concentração de cálciointracelular com conseqüente relaxamento das fibrasmusculares lisas, o que permite a ereção. A PDE-5está presente no tecido cavernoso peniano e ela é aenzima responsável pela hidrólise do GMP cíclico, oque promove o retorno do pênis ao estado flácido.

Na realidade, os inibidores da PDE-5 são substân-cias que bloqueiam a inibição da ereção, sendo por-tanto agentes facilitadores da ereção.

O sildenafil tem elevado grau de eficácia, compro-vado após seu lançamento no mercado, e o vardenafile o tadalafil da mesma maneira tiveram excelentes resul-tados demonstrados em estudos clínicos. Esse grupode agentes tem a característica em comum de seremcontra-indicados aos pacientes que fazem uso demedicamentos à base de nitratos (que são medica-mentos utilizados pelos portadores de angina), já quea interação entre eles pode levar a uma hipotensãoacentuada com possibilidade até de óbito.

Os efeitos colaterais também são comuns nessegrupo e os mais freqüentes são: cefaléia, rubor facial,congestão nasal, dispepsia e mialgia. São em geralleves e transitórios. A taxa de descontinuação de usodevido a efeitos colaterais é muito baixa – em tornode 2,5%. A segurança cardiovascular desses medica-mentos já está bem-estabelecida e estudos recentestêm mesmo demonstrado um efeito cardioprotetordo sildenafil.

SildenafilÉ o primeiro representante desse grupo, estando

disponível no mercado desde 1998. A concentraçãoplasmática máxima é obtida em torno de uma hora esua vida média é de aproximadamente quatro horas(período de responsividade em torno de dez horas). Éapresentado em comprimidos de 25, 50 e 100 mg edeve ser ingerido de 30 a 60 minutos antes da relaçãosexual. Seu efeito pode ser comprometido por alimen-tação e bebidas alcoólicas e não deve ser utilizada maisdo que uma dose máxima diária. Devido a tambéminibir de uma forma bastante leve a PDE-6 – que estápresente na retina –, pode apresentar em raros casosdistúrbios visuais (fotossensibilidade, visão borrada).

VardenafilPossui uma composição química bastante seme-

lhante ao sildenafil, tendo portanto aproximadamenteo mesmo perfil farmacocinético e farmacodinâmico.A concentração plasmática máxima é obtida entre40 e 60 minutos e sua vida média é aproximada-mente 4 horas (período de responsividade em tornode dez horas). Apresentado em comprimidos de 5,10 e 20 mg, deve ser ingerido de 30 a 60 minutosantes da relação sexual e parece não ter interferênciacom a ingestão de alimentos e bebidas alcoólicas. Nãodeve ser utilizada mais que uma dose máxima diária.

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TadalafilSua concentração plasmática máxima é obtida em

torno de duas horas e sua vida média é de aproxima-damente 17,5 horas, o que o diferencia dos doismedicamentos anteriores, já que possibilita umperíodo de responsividade de até 36 horas. Essemaior período de efeito possibilita ao paciente tomaro medicamento várias horas antes da relação sexuale recomenda-se tomá-lo também no mínimo entre30 e 60 minutos antes. Os efeitos colaterais entretantonão são prolongados. Apresentado em comprimidosde 20 mg e não deve ser utilizada mais que umadose máxima diária. Não tem qualquer interferênciacom ingestão de alimentos ou bebidas alcoólicas. Inibede forma leve também a fosfodiesterase tipo 11,presente em vários locais e, dentre eles, nos testículos,porém estudos clínicos demonstraram não haverqualquer alteração na função testicular mesmo comuso diário em doses máximas.

Falha do tratamento oralConsidera-se falha do tratamento oral quando o

paciente fez uso de pelo menos quatro a seis tentativascom a medicação sem resultados positivos. Deve-seseguir de perto os pacientes, tanto para melhorar acomunicação médico/paciente como para se identi-ficar possíveis causas de não funcionamento da medi-cação. Como medidas gerais, deve-se observar: ajustede dose se necessário, deixar bem clara a necessidadede estímulo sexual (são apenas facilitadoras da ereção),deixar claro o tempo de início de ação, necessidadede avaliação ou acompanhamento psicológico emesmo a necessidade de uma reavaliação diagnósticada DE. Em se tratando de real falha do tratamentooral, outras opções de tratamento são:

Droga intra-uretralOs resultados da prostaglandina são inconsistentes

e hoje poucos pacientes se beneficiam desse tipo detratamento.

Dispositivos a vácuoPromovem uma pressão negativa ao redor do pênis

com aumento de fluxo de sangue e ereção, contida porum anel na base do pênis. Método pouco espontâneo ede pouca aceitação em nosso meio.

Drogas de uso intracavernosoConstituem uma ótima opção de tratamento na

falha dos medicamentos orais já que é um métodobastante eficaz, seguro e reproduzível. Fentolamina,clorpromazina, papaverina e prostaglandina E1(PGE1) são as principais drogas utilizadas isoladas ouem associação. As associações são mais eficientes,menos onerosas e têm menos efeitos adversos que amonoterapia com PGE e devem ser feitas pormanipulação. O priapismo é a complicação imediatamais freqüente e pode ser evitada com ajuste de doseadequada (iniciar com dose baixa e ir aumentandoprogressivamente) e orientações bem-feitas ao paci-ente. A injeção deve ser feita de cinco a dez minutosantes da relação sexual, na parte lateral do pênis, emângulo reto, utilizando-se agulha de insulina e secomprimindo o local por alguns segundos. A com-plicação tardia mais freqüente é o aparecimento defibrose intracavernosa: os pacientes devem ser exami-nados a cada seis meses e o tratamento deve ser inter-rompido em caso de fibrose. Em se utilizando a papa-verina, deve-se dosar as enzimas hepáticas a cada seismeses. As contra-indicações estão listadas na Tabela 3.

Leitura recomendada1. Torres LO, Wroclawski ER et al. Reunião de Diretrizes Básicas

em Disfunção Erétil e Sexualidade da Sociedade Brasileira deUrologia – II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. SãoPaulo, BG Editora e Produções Culturais Ltda, 2002. p. 111.

2. Jardin A, Wagner G, Khoury S, Giuliano F, Padma-NathanH, Rosen R. Erectile Dysfunction. United Kingdom,Health Publication Ltd, 2000, p. 727.

Tabela 3: Contra-indicações relativas à farmacoterapia intra-cavernosa

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Seção III A

Capítulo 36

Disfunção erétil –tratamento cirúrgico

Sidney Glina

O tratamento cirúrgico da disfunção erétil englobabasicamente três categorias: o implante de prótesepeniana, as cirurgias vasculares e o tratamentocirúrgico da doença de Peyronie.

Neste capítulo serão abordados o implantepeniano e as cirurgias vasculares; a doença de Peyronieserá abordada em outro capítulo.

Implante de prótese penianaTrata-se de tratamento curativo dos distúrbios daereção, pois restaura definitivamente a capacidadede penetração vaginal;Indicado para pacientes com disfunção erétilde causa orgânica, não-responsiva ao tratamentomedicamentoso ou que não queiram utilizá-loindefinidamente. Por exemplo, na disfunçãoerétil pós-prostatectomia radical. A indicaçãoem pacientes com DE psicogênica deve serencarada com bastante reserva, pois nestes adisfunção sexual não decorre simplesmente dadificuldade erétil. Nestes casos, a operação sódeve ser feita após avaliação e/ou tratamentopsicoterápico e com o endosso de profissionalda área de saúde mental.

Tipos de prótese utilizados atualmente

MaleávelCilindro de silicone com fio metálico no seu interior.

InflávelCilindros que podem receber líquido ativamente

de um reservatório e assim “mimetizar” a ereção e aflacidez.

Modelos de prótese inflável: Três volumes ou peças – cilindros penianos +

reservatório suprapúbico e bomba escrotal; Dois volumes ou peças – cilindros penianos +

reservatório peniano e bomba escrotal.

Cuidados no implante de prótese peniana

A operação para colocação de uma prótese pe-niana é em geral uma cirurgia de médio porte, nor-malmente realizada em regime ambulatorial, comanestesia local ou regional. A grande complicação éa infecção pós-operatória que ocorre em até 15%dos casos. Esta pode ser evitada tomando-se cui-dados pré e intra-operatórios. Os pacientes devemapresentar hemoglobina glicosilada e glicemia normal;a tricotomia deve ser realizada na sala operatória elava-se a genitália por dez minutos com solução àbase de iodo. Utiliza-se antibioticoterapia profiláticacom cefalexina na anestesia, o campo operatório éfreqüentemente irrigado com solução de vancomicinae protamina em solução fisiológica e a hemostasiaprecisa ser rigorosa. É fundamental evitar o contatoda prótese com a pele do paciente. Todo pacientesubmetido a um implante de prótese deve ser orien-tado quanto à profilaxia antibioticoterápica quando

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tratar focos infecciosos (dentes, cirurgia do intestinogrosso etc.), para evitar a ocorrência de infecção tardiapor via sistêmica, situação rara, mas que pode serbastante danosa.

Cuidados no implante deprótese maleávelA incisão preferível é na região penoescrotal, po-

dendo ser incisão única ou duas incisões transversais.A utilização de sonda de Foley durante a operaçãofacilita a localização da uretra, diminuindo a chancede lesão uretral, principalmente nos reimplantes. Aincisão longitudinal na túnica albugínea deve serampla, o que facilita a colocação e diminui a mani-pulação da prótese. Os corpos cavernosos devemser dilatados cuidadosamente com dilatadores deHegar, buscando-se preservar o tecido e a artériacavernosa, para possibilitar tumescência deste no pós-operatório, o que melhora o resultado. As hastes desilicone devem ir desde a região crural até o terçodistal da glande. A sutura contínua da albugínea, comfio 3-0 de longa absorção, previne hematomas pós-cirúrgicos. Não há necessidade de curativo compres-sivo e a sonda pode ser retirada imediatamente apósesvaziar-se a bexiga.

O paciente poderá retomar sua vida sexual após30 dias.

Cuidados no implante daspróteses infláveisO acesso pode ser infrapúbico ou penoescrotal, e

para isto as extensões têm comprimentos diferentes.Prefiro a incisão penoescrotal transversa. Os corposcavernosos devem ser dilatados e o comprimento doscilindros deve ser escolhido cuidadosamente, usando-se o mínimo de extensores, procurando fazer que aconexão do cilindro saia no ângulo inferior da incisão.Eu prefiro utilizar os cilindros de diâmetro maior (porexemplo, 13 ou 15 mm na prótese de duas peças),que apresentam melhor resultado estético e funcional.O sistema deve ser testado várias vezes para se iden-tificar possíveis maus funcionamentos. Os cilindros sãointroduzidos nos corpos cavernosos por meio da tra-ção do fio que existe em sua extremidade glandar.Este fio é passado através da glande com a agulhareta que acompanha o kit de inserção das prótesesinfláveis. A túnica albugínea precisa ser suturadacuidadosamente para não se danificar os cilindros. Euprefiro a sutura contínua com fio 3-0, de longa

absorção, embora mais difícil, pois diminui a chancede hematoma pós-operatório. A bomba escrotal deveficar o mais superficial possível, para facilitar amanipulação do paciente e as conexões devem ficarsepultadas abaixo do tecido subcutâneo.

A prótese de duas peças já vem pré-montada, émais fácil de ser colocada e eu prefiro utilizá-la nospacientes submetidos previamente à prostatectomiaradical, onde o reservatório abdominal ficaria próximoà região da anastomose uretrovesical, caso se utilizeprótese de três peças. Nestas próteses, deixo os cilin-dros parcialmente inflados ao final da operação e opaciente começa a manipulá-los (inflar e desinflar) apósduas semanas.

As próteses de três peças podem vir da fábricajá pré-conectadas, restando apenas fazer a conexãodo reservatório abdominal com o resto do sistema.Antes de se iniciar a colocação propriamente dita,o ar deve ser esvaziado dos cilindros, da bomba edo reservatório. A colocação do reservatório abdo-minal pode ser feita através do anel inguinal ou pormeio de uma segunda incisão inguinal, que deve serpreferida nos casos de recolocação ou em pacientespreviamente submetidos a cirurgias pélvicas. Umavez colocado o reservatório, este é preenchido comsolução fisiológica e a conexão final é realizada,prevenindo-se a entrada de ar no sistema. Nas pró-teses de três peças, o reservatório abdominal é dei-xado cheio (e os cilindros vazios) para que a pseu-dotúnica de fibrina (que se forma ao seu redor)não o comprima. O paciente começa a inflar e de-sinflar o sistema após duas semanas.

O reinício das atividades sexuais ocorre ao redordo terceiro dia de pós-operatório.

Cirurgia vascular para tratamento da DEDesde a década de 1940, sabe-se que a obstrução

arterial em nível aorto-ilíaco pode causar DE. Em 1973,foi proposta a realização de anastomose da artéria epigás-trica para o corpo cavernoso e depois para a artériadorsal do pênis, como método para aumentar a irrigaçãoarterial peniana. Entretanto, estas operações apresentamresultado apenas em curto prazo com obstrução dasanastomoses.

Hoje, em alguns centros, a revascularização micro-cirúrgica do pênis é reservada a pacientes jovens cominsuficiência arterial, após trauma peniano ou perineal, emesmo assim com resultados contestados.

A revascularização peniana é possível com bonsresultados nas lesões isoladas do território aorto-ilíaco,

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onde a desobstrução ou enxertos preservando a artériahipogástrica podem restaurar a função sexual.

A cirurgia de ligadura venosa para corrigir a cha-mada “fuga venosa”, muito popular na década de1980, está praticamente abandonada devido aospéssimos resultados.

Leitura recomendada1. Glina S, Puech-Leão P, Reis JMSM e Pagani E. Disfunção

sexual masculina. São Paulo, Instituto H.Ellis, 2002.2. Damião R, Glina S e Telöken C. Eds. I Consenso Brasileiro

Sobre Disfunção Erétil da Sociedade Brasileira de Urologia.São Paulo, BG Cultural, 1998.

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Seção III A

Capítulo 37

Disfunção ejaculatória

Alister de Miranda Cará Adriano Fregonesi

Ejaculação precoceAfecção tão freqüente quanto à disfunção erétil.

Afeta cerca de 22% a 38% dos homens em algumafase da vida. São várias as definições, no entanto, amais aceita atualmente, proposta pela American PsychiatricAssociation, é a incapacidade em controlar a ejaculaçãoo suficiente para que ambos os parceiros gozem ainteração sexual. Os critérios para estabelecer o diag-nóstico são:

Ejaculação antes da estimulação sexual, duranteou logo após a penetração vaginal, de maneirapersistente e repetida;O distúrbio causa angústia e dificuldades no rela-cionamento do casal.

Além destes critérios, deve-se observar se o pro-blema é primário ou adquirido, se é generalizado ouespecífico e se é devido a problemas psicológicos.

O tratamento consiste em métodos de terapia com-portamentais cognitivas e psicológicas, cremes com anes-tésicos locais aplicados ao pênis, medicamentos por viaoral e farmacoterapia intracavernosa. Os métodoscomportamentais baseiam-se nos trabalhos de Mastere Johnson. Esta técnica é caracterizada por uma série demedidas para retardar a ejaculação. Necessita de umterapeuta sexual para ensinar o casal a maneira corretade realizar a técnica e é imprescindível a cooperação daparceira. Os resultados relatados por Master e Johnsoneram de 90% de sucesso, taxa esta raramente repro-duzida. O índice de recidiva é alto. Vários cremes, com

diversos anestésicos locais, são utilizados para retardara ejaculação, obtendo resultados modestos. Uma dasassociações é o creme de prilocaína e lidocaína, 2,5 gdo creme são aplicados ao pênis e mantido in locu atravésde um preservativo durante 30 minutos. Consideramosesta forma terapêutica pouco viável por dois motivos:o tempo dispensado para a preparação da técnica e,devido à anestesia do pênis, às vezes, há anestesia tam-bém da vagina e clitóris da parceira. Entretanto,trabalhos recentes demonstraram resultados encora-jadores com spray de lidocaína e prilocaína 15 minutosantes da relação sexual. Os medicamentos por via oralsão: antidepressivos tricíclicos, selective serotonin reuptakeinhibitors e mais recentemente os bloqueadores defosfodiesterase tipo 5.

Antidepressivos tricíclicos: clomipramina;Selective serotonin reuptake inhibitors: fuoxetina,sertralina e paroxetina.

Temos utilizado a paroxetina em dose única, ini-ciando com 20 mg ao dia e, se necessário, aumen-tando para 40 mg ao dia depois de uma semana detratamento.

A farmacoterapia intracavernosa pode ser utilizadano tratamento da ejaculação precoce, entretanto reco-menda-se o uso de alprostadil ou trimix. Admite-seque o tratamento não é dirigido especificamente pararetardar a ejaculação, mas sim uma forma de mantero pênis ereto após a primeira ejaculação. Assim, con-cluímos que a ejaculação precoce é uma disfunçãosexual bastante freqüente que necessita de uma

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abordagem minuciosa com orientação criteriosa edetalhada do paciente e da parceira sexual.

Ejaculação retardadaA ejaculação retardada consiste na dificuldade ou

incapacidade de atingir a ejaculação durante o intercursosexual. É de origem psicossexual e a incidência é muitobaixa, variando de 1% a 10%. O tratamento consiste naterapia sexual com exercícios de masturbação,procurando atingir níveis altos de excitação sexual.

AnorgasmiaA anorgasmia é infreqüente e pode associar-se à

ejaculação retardada. Na maioria das vezes, a anor-gasmia é de origem psicopatológica, entretanto, podeser secundária ao uso de antidepressivos. O tratamentodeve ser realizado com terapeuta sexual associado ounão a facilitadores adrenérgicos.

Ejaculação retrógradaA ejaculação retrógrada pode ser secundária a pro-

cessos neurológicos, alterações anatômicas congênitasou adquiridas, endocrinopatias e o uso de fármacos. Ascausas mais freqüentes são: o diabete melito e o trauma-tismo medular. Entretanto, temos que pensar em fatorespsicogênicos e iatrogênicos como cirurgia de próstata ede linfadenectomia retroperitonial. O diagnósticoconsiste no reconhecimento de espermatozóides na urinae o tratamento pode ser farmacológico ou por meiode técnicas especiais como a estimulação vibratória pe-niana e/ou a eletroejaculação.

Leitura recomendada1. Read S, King M. Watson J. Sexual dysfunction in primary medical

care: prevalence, characteristica and detection by the generalpractitioner. J Public Health Med 1997; 19; p. 387.

2. Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of the sexualdysfunction: a critical review of the empirical literature. ArchSex Behav 1990; 19: p. 389.

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Seção III A

Capítulo 38

Disfunção orgásmica

Carmita H. N. Abdo

IntroduçãoDisfunção orgásmica (DO) é o atraso ou ausência

persistente ou recorrente em obter orgasmo, apósfase normal de excitação sexual. Essa disfunção causaacentuado sofrimento e dificuldades no relaciona-mento do casal.

O diagnóstico é clínico, mas avaliações por neu-roimagem (tomografia computadorizada e resso-nância magnética) podem ser necessárias, depen-dendo da etiologia.

A confirmação do diagnóstico deve levar em consi-deração a idade e a experiência sexual do(a) paciente,além da adequação do estímulo sexual recebido.

A DO é mais freqüente em mulheres (4% a 24%)do que em homens (3% a 8%). A variação nos índicesde prevalência decorre de diferentes instrumentos,amostras e definições utilizadas nos estudos.

Nas mulheres, a capacidade orgásmica tende aaumentar na idade madura; para os homens, ocorre oinverso: a idade leva à necessidade de estímulo sexualmais prolongado, até que o clímax seja atingido.

É sabido que o ciclo de resposta sexual se compõede desejo, excitação, orgasmo e resolução, fases essasque se sucedem, naturalmente, e resultam em satisfação,quando o indivíduo não tem qualquer disfunção sexual.

As disfunções sexuais decorrem de inadequações(falta, excesso, desconforto ou dor), presentes em umaou mais das três primeiras fases desse ciclo. Logica-mente, a inadequação que atinge uma fase acaba porcomprometer a(s) subseqüente(s).

Assim, a inibição do desejo sexual e/ou da excitaçãoconduz(em), secundariamente, à DO, que pode ser aúnica queixa trazida pelo paciente.

No homem sexualmente saudável, a fase de orgas-mo é concomitante à ejaculação. Por outro lado, oscasos masculinos de DO podem ser acompanhadosde distúrbios ejaculatórios.

EtiologiaA DO pode ter causas psíquicas, orgânicas ou ambas.Destacam-se como causas psíquicas: inexperiência

sexual, ansiedade de desempenho, problemas relacionaisentre os parceiros (falta de comunicação, discórdia,hostilidade, competição, desconfiança), estímulos sexuaisinadequados quanto ao foco, à intensidade e à duração,durante as preliminares do ato. Essas causas determinambloqueios em alguma(s) etapa(s) do ciclo de respostasexual (desejo, excitação, orgasmo) e/ou dispareunia(psíquica), resultando em DO.

Dentre as causas orgânicas, citam-se: uso de algunsmedicamentos psicotrópicos (inibidores de recaptaçãoda serotonina, antipsicóticos, benzodiazepínicos), anti-hipertensivos e anticonvulsivantes. Lesões da medulaespinhal também podem conduzir à DO, bem comoalterações dos hormônios sexuais, as quais acarretamdificuldades na deflagração do ciclo de resposta sexual.Processos infecciosos/inflamatórios, tumores genitaisou abdominais são as causas mais freqüentes de dispa-reunia orgânica masculina.

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A DO orgânica pode agravar-se com o compro-metimento emocional do indivíduo, conduzindo-oa um quadro misto de DO.

Quadro clínicoCaracteriza-se basicamente pela ausência do orgas-

mo, acompanhada ou não de ausência de ejaculaçãoou outros distúrbios ejaculatórios (ejaculação precoceou tardia), inibição de desejo e/ou de excitação. Adispareunia pode também acompanhar o quadro.

Diagnóstico e tratamentoDeve investigar a causa subjacente. Causas orgâ-

nicas exigem que se defina e se trate o que está deter-minando a disfunção. Assim, por exemplo, nos casos

de DO decorrente de uso de medicamento, a trocapor outro com melhor perfil de efeitos colaterais, aredução da dose até a mínima eficaz, o uso de antí-dotos ou a suspensão temporária devem ser discu-tidos com o paciente. Se a DO se deve à lesão damedula espinhal, o neurologista e o urologista preci-sam atuar em parceria. Sendo distúrbio hormonal aorigem da DO, os níveis hormonais devem sercorrigidos, bem como a causa desse desequilíbrio.Sendo a DO precedida de dispareunia, torna-senecessário o diagnóstico diferencial desta última (seorgânica ou psíquica), investigando processos inflama-tórios/infecciosos e tumores genitais ou abdominais.

Quando as causas da DO forem psíquicas, estãoindicadas psicoterapia individual (para conflitospessoais), de casal (para problemas relacionais) e orien-tação psicoeducacional (para jovens iniciantes ouadultos com habilidade sexual insatisfatória).

Para diagnóstico e tratamento da Disfunção Orgásmica (DO)

Leitura recomendada1. Abdo, CHN (Org.) Sexualidade Humana e seus Transtornos.

São Paulo, Ed. Lemos, 2000, 2ª edição.2. Beric A, Light JK. Anorgasmia in anterior spinal cord syndrome.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56(5): 548-51.

3. Jannini EA, Simonelli C, Lenzi A. Sexological approachto ejaculatory dysfunction. Int J Androl 2002; 26(6):317-23.

4. Simons JS, Carey MP. Prevalence of Sexual Dysfunctions:Results from a Decade of Research. Arch Sex Behav 2001;30(2): 177-219.

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Seção III A

Capítulo 39

Disfunção de Peyronie

Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin

IntroduçãoDoença de Peyronie é caracterizada pela formação

de placas fibrosas no interior da túnica albugínea.Descrita inicialmente no ano de 1561, afeta de 0,4%a 3,5% dos adultos masculinos. Apesar da doença nafase clínica ser evidente e estigmatizante, estudos deautópsias demonstram uma incidência de placas sub-clínicas em um maior número de indivíduos.

Embora não se conheça o mecanismo de inícioda doença, a hipótese atual a respeito da formaçãodas placas é que o processo represente uma alteraçãoda cicatrização da albugínea, após o trauma do pênisem um indivíduo propenso. A ruptura de vasos naalbugínea levaria ao extravasamento de sangue e aoinício de um processo da cicatrização disfuncional,com formação de tecido cicatricial inelástico (placas).

As placas localizadas na albugínea impedem aexpansão dos tecidos do corpo cavernoso durante aereção. Em casos extremos, estas placas ocasionamcurvatura peniana e deformidades em forma decolar ou em vidro de relógio. A calcificação da placapode ocorrer, sugerindo que neste estágio ela difi-cilmente desaparecerá.

Quadro clínico e diagnósticoA doença tem sido descrita em associação com contra-

tura de Dupuytren (15% de chance de ter Peyronie),contraturas fasciais plantares, timpanoesclerose, trauma

peniano, instrumentação uretral, diabete melito, gota, usode betabloqueadores e doença de Paget. História familiartem sido descrita.

Clinicamente a doença apresenta duas fases: agudae crônica. Embora não haja uma divisão de tempopreciso entre as duas, na fase aguda o paciente queixa-se de um ou mais sintomas como ereções dolorosas,placa palpável (mais comum na região dorsal) e tortuo-sidade peniana (30% dos pacientes têm curvatura indo-lor). Nesta fase a cicatriz é jovem e está se estabe-lecendo. Com a evolução do processo e início da fasecrônica, a dor diminui, e a curvatura pode aumentar,diminuir ou se estabilizar. No final de 18 meses apóso início da doença, a cicatriz está bem madura e adoença estabiliza-se. A deformidade peniana resultantepode levar ao encurtamento do pênis e à dificuldadeno coito, sendo esta pior quando associada a impor-tantes curvaturas laterais ou ventrais.

A doença de Peyronie está também associada a umamaior chance do paciente apresentar disfunção erétil,provavelmente pela existência de uma região poucocomplacente da túnica albugínea (placa) que desfavo-receria a cavernovenoclusão normal. Doença arterialcavernosa está presente em 30% dos pacientes comPeyronie. Placas circunferenciais podem ocasionardiminuição da ereção no segmento peniano distal.

O diagnóstico é clínico, sendo o início da doençae a presença de ereções de boa qualidade pontosfundamentais para se nortear o tratamento. O diag-nóstico diferencial com outras formas de curvaturase nódulos penianos envolve: curvaturas congênitas,

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cordée, trombose veiodorsal, infiltração leucêmicados corpos cavernosos e outros. Uma fotografia dopênis em ereção deve ser utilizada como documentoda tortuosidade. Deve-se anotar localização, númeroe tamanho das placas, bem como medir o compri-mento do pênis sob estiramento. Utilizamos ultra-som com Doppler colorido, que tem a vantagem deestudar, além da albugínea, a anatomia das artérias eveias penianas. O estudo radiológico do pênis comfilmes de mamografia ajuda na identificação de placascom tênue calcificação. Em casos especiais, a RMNpode demonstrar mais detalhes anatômicos do pênis.O estudo do perfil imunitário (imunoglobulinas, C3,C4, antiestreptolisina 0, fator antinuclear, fosfatasealcalina) ainda carece de fundamento científico sólidopara o uso rotineiro.

TratamentoO tratamento inicial deve ser conservador. Muitos

pacientes possuem curvaturas pequenas ou somenteplacas palpáveis e devem ser orientados sobre abenignidade da doença. Em pacientes com dor,utilizamos um teste terapêutico com colchicina 0,5 mgde 12/12 ou 8/8 h por três meses. Outros antiinfla-matórios podem ser utilizados. Eventuais combi-nações da colchicina com tamoxifeno e/ou pento-xifilina podem beneficiar alguns indivíduos. Injeçãointralesional é outra alternativa a ser tentada comresultados benéficos oscilando de 30% a 80%. Temosutilizado o verapamil intralesional 10 mg semanal poroito a 12 semanas. Interferon alfa-2b intralesional estáainda sob investigação.

O tratamento cirúrgico deve ser reservado parapacientes com no mínimo 12 meses de evolução,doença estável, ereção preservada ou que respondama fármacos via oral, curvaturas severas, dificuldadepara o coito e deformidades em vidro de relógio. Amaioria dos autores tenta tratamento clínico comoprimeira alternativa.

Existem três formas de tratar a curvatura peniana:procedimentos de encurtamento da túnica, procedi-mentos de substituição da albugínea e implantes depróteses penianas. Nos casos de substituição ou encur-

tamento, utilizamos ereção artificial para planejar emonitorar o resultado final da cirurgia.

Dentre os procedimentos de encurtamento penia-no, a plicatura da parte convexa do pênis traz resul-tados satisfatórios em um grupo de pacientes quenão tenha curvaturas acentuadas (maior que 70 graus)ou deformidades em vidro de relógio e em indiví-duos que aceitem algum encurtamento peniano.Utilizamos as plicaturas com ou sem ressecção datúnica e sutura com fio inabsorvível. Encurtamentopeniano e nódulos palpáveis são queixas de algunspacientes no pós-operatório.

Técnicas de substituição da túnica são as preferidaspara pacientes que não querem ter seu pênis encurtado(curvaturas exageradas). Normalmente envolvemincisão ou excisão da placa e substituição da albugínearetirada. Em alguns casos, é necessário o isolamentodo feixe vasculonervoso dorsal ou raramente da uretrapeniana. Até o momento não se tem o substitutoideal para albugínea. Vários materiais orgânicos einorgânicos têm sido testados como substitutos, entreeles: fáscia temporal, dura-máter, túnica vaginal, veiasafena, derme e pericárdio de cadáver, Dacron eGoretex. Em nosso serviço preferimos o uso deaponeurose do reto, fáscia lata ou enxerto de albugíneada crura do próprio paciente.

Implantes penianos têm sido utilizados em paci-entes com doença de Peyronie que não apresentamereções adequadas, mesmo com tratamento espe-cífico para disfunção erétil. Devemos preferir pró-teses semi-rígidas ou infláveis com reforço nos cilin-dros. Caso haja importante curvatura, devemos inci-sar a região com a placa e substituí-la com materialsintético ou orgânico, moldando a prótese, em segui-da, nos corpos cavernosos.

Leitura recomendada1. Graziottin TM, Resplande J, Gholami S, Lue T. Peyronie’s

disease. Braz J Urol, 27: 326-40, 2001.2. Teloken C, Grazziotin T, Rhoden E et al. Penile straightening

with crural graft of the corpus cavernosum. J Urol, 164:107-8, 2000.

3. Rhoden EL, Teloken C, Ting HY et al. Prevalence ofPeyronie’s disease in men over 50-y-old from Southern Brazil.Int J Impot Res, 13: 291-3, 2001.

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gp de uro - seção 3a

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