doença sistêmica: avaliação dos distúrbios nutricionais e condutas na dpoc irma de godoy
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Doença Sistêmica:Doença Sistêmica:Avaliação dos distúrbios nutricionais e Avaliação dos distúrbios nutricionais e
condutas na DPOCcondutas na DPOC
Irma de GodoyIrma de Godoy
ObjetivosObjetivos
• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional
• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional
• Suporte nutricional Suporte nutricional
Am J Med 1968Am J Med 1968
ARRD 1967ARRD 1967
Vestbo et al. ARRCCM 2005Vestbo et al. ARRCCM 2005 Vermeeren et al. Repir Med 2006 Sanchez F (tese de doutorado) 2007Vermeeren et al. Repir Med 2006 Sanchez F (tese de doutorado) 2007
0
10
20
30
40
50
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M
MC
e IM
C <
21kg
/m2
Saudáveis DPOC I DPOC II DPOC III DPOC IVMMC "IMC"
PrevalênciaPrevalência25%25% 35%35%
20% apresenta 20% apresenta depleção de MMC depleção de MMC e peso do corpo e peso do corpo
preservadopreservado
Bernard et al. AJRCCM 1998Bernard et al. AJRCCM 1998
Força muscular Força muscular
Fumantes sem DPOCFumantes sem DPOC
Wüst et al. EJAP 2008 Wüst et al. EJAP 2008
• Torque (% valor inicial) (p= 0.014)
• Relaxamento (% valor inicial) p=0,008)
ObjetivosObjetivos
• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional
• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional
• Suporte nutricional Suporte nutricional
Palange et al., Chest 1995Palange et al., Chest 1995
Tolerância aos exercícios Tolerância aos exercícios
HospitalizaçõesHospitalizações
Chailleux et al.,Chailleux et al., Chest 2003Chest 2003ANTADIR - 4088 pacientes hipoxêmicosANTADIR - 4088 pacientes hipoxêmicos
• 1612 pacientes com DPOC• Seguimento de 5 anos
Mortalidade de todas as causas em indivíduos Mortalidade de todas as causas em indivíduos com e sem DPOCcom e sem DPOC
DPOC grave – IMC < 25DPOC grave – IMC > 25DPOC moderadaDPOC ausente ou leve
Prescot et al., ER J 2002
ObjetivosObjetivos
• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional
• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional
• Suporte nutricional Suporte nutricional
• Perda de peso Perda de peso >5% em 1 mês>5% em 1 mês
>10% em 6 meses>10% em 6 meses
• Depleção da massa total do corpoDepleção da massa total do corpo Peso do corpo(kg)/estaturaPeso do corpo(kg)/estatura22: IMC < 21 kg/m: IMC < 21 kg/m2 2
• Depleção de massa magra do corpoDepleção de massa magra do corpo Massa magra do corpo(kg)/estaturaMassa magra do corpo(kg)/estatura2 :2 :IMMC < 15 kg/mIMMC < 15 kg/m22 - mulheres, ou < 16 kg/m - mulheres, ou < 16 kg/m2 2 - -
homenshomens
Critérios diagnósticosCritérios diagnósticos
Caquexia: IMC e IMMCCaquexia: IMC e IMMC InaniçãoInanição: IMC e IMMC nlIMC e IMMC nl
Atrofia muscular: IMC nl e IMMCAtrofia muscular: IMC nl e IMMC
Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional Antropometria Antropometria
Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]2 )
Avaliação de Pregas cutâneas
Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalBioimpedânciaBioimpedância
Peso, resistência e reactânciaPeso, resistência e reactância
Fórmulas específicas para Fórmulas específicas para portadores de DPOCportadores de DPOC
Kyle et al., Clin Nutr 2004Kyle et al., Clin Nutr 2004
Absortiometria de raio X de dupla Absortiometria de raio X de dupla energia (DEXA)energia (DEXA)
• Massa magra do corpo
• Gordura• Mineral
Bernard et al. AJRCCM 1998Bernard et al. AJRCCM 1998
NORMALNORMALDPOCDPOC
Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada
ObjetivosObjetivos
• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional
• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional
• Suporte nutricional Suporte nutricional
Normal nos períodosNormal nos períodos de estabilidadede estabilidade
nos períodosnos períodos de exacerbaçãode exacerbação
MecanismosMecanismos
Uso de medicaçõesUso de medicações
Trabalho ventilatórioTrabalho ventilatório
MecanismosMecanismosPitta et al. AJRCCM 2005Pitta et al. AJRCCM 2005Pitta et a., Respir Med 2008Pitta et a., Respir Med 2008
MecanismosMecanismos
Tanni, et al. 2008
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Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Broekhuizen, et al. Thorax 2006
MecanismosMecanismos
Yende et al. Thorax 2006Yende et al. Thorax 2006
MecanismosMecanismos
Barreiro, et al. Thorax 2008Barreiro, et al. Thorax 2008
MecanismosMecanismosCrul et al. , Eur JCI 2007Crul et al. , Eur JCI 2007
Montes de Oca et al. , ERJ 2005Montes de Oca et al. , ERJ 2005
ObjetivosObjetivos
• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional
• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC
• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional
• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional
• Suporte nutricional Suporte nutricional
Ferreira et al., The Cochrane Library, Issue 3, 2008 (2005)Ferreira et al., The Cochrane Library, Issue 3, 2008 (2005)
Koretz et al., Am J Gastroenter 2007Koretz et al., Am J Gastroenter 2007
Intervenção nutricional Intervenção nutricional
• ““Não há evidências consistentes que a suplementação Não há evidências consistentes que a suplementação nutricional simples resulta em benefícios relacionados a nutricional simples resulta em benefícios relacionados a função pulmonar e estado de saúde em pacientes com função pulmonar e estado de saúde em pacientes com DPOC”DPOC”
• ““Nos pacientes desnutridos os achados não são Nos pacientes desnutridos os achados não são conclusivos: efeitos significativos no peso são conclusivos: efeitos significativos no peso são insuficientes para avaliar a relação com a melhora da insuficientes para avaliar a relação com a melhora da capacidade funcional e estado de saúde”capacidade funcional e estado de saúde”
• A evidência de benefício é limitada (B), há A evidência de benefício é limitada (B), há necessidade de estudos controladosnecessidade de estudos controlados
• Combinada com atividade física e estímulo Combinada com atividade física e estímulo anabólico tem potencial para melhorar o estado anabólico tem potencial para melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientesnutricional e a capacidade funcional dos pacientes
Recomendações - ESPENRecomendações - ESPEN
Anker, Clinical Nutrition 2006Anker, Clinical Nutrition 2006
• Avaliação inadequada das necessidades Avaliação inadequada das necessidades energéticasenergéticas
• Incapacidade do paciente em ingerir o conteúdo Incapacidade do paciente em ingerir o conteúdo necessárionecessário
• Presença de alterações do metabolismo protéicoPresença de alterações do metabolismo protéico
Falha na IntervençãoFalha na Intervenção
• Presença de sintomas relacionados à doença que Presença de sintomas relacionados à doença que limitam a ingestão energéticalimitam a ingestão energética
Anorexia, saciedade precoce, dispnéia, fadiga, Anorexia, saciedade precoce, dispnéia, fadiga, empachamento, constipação e problemas dentáriosempachamento, constipação e problemas dentários
• Dessaturação de oxigênio associada à Dessaturação de oxigênio associada à alimentaçãoalimentação
Intervenção: dificuldadesIntervenção: dificuldades
plac
ebo
plac
ebo
1046
-kJ
1046
-kJ
2092
-kJ
2092
-kJ
Vermeeren, M. A. et al. Am J Clin Nutr 2001Vermeeren, M. A. et al. Am J Clin Nutr 2001
CHOCHO
LIPLIP
DispnéiaDispnéia
SaciedadeSaciedade
Composição da dietaComposição da dieta
• Inicialmente realizar aconselhamento dietético Inicialmente realizar aconselhamento dietético enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam alto valor energéticoalto valor energético
O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução da ingestão regular de caloriasda ingestão regular de calorias
Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 kcal/ml, entre as refeiçõeskcal/ml, entre as refeições
Anker, Clin Nutr 2006Anker, Clin Nutr 2006
Intervenção: tiposIntervenção: tipos
Intervenção nutricional - TipoIntervenção nutricional - Tipo• Grupo A (19 pacientes): 125 ml, 3X/dia, entre refeições Grupo A (19 pacientes): 125 ml, 3X/dia, entre refeições • Grupo B (20 pacientes): 200 ml, 3X/dia, entre refeiçõesGrupo B (20 pacientes): 200 ml, 3X/dia, entre refeições• 60% carboidratos, 20% proteína, 20% lipídeos60% carboidratos, 20% proteína, 20% lipídeos
Broekhuizen et al, Brit J N 2005Broekhuizen et al, Brit J N 2005
Group AGroup A
Group BGroup B
Pré e após reabilitação (8 sem)Pré e após reabilitação (8 sem)
Thorax 2005;60:376-382Thorax 2005;60:376-382
Broekhuizen, R et al. Thorax 2005Broekhuizen, R et al. Thorax 2005
Intervenção Intervenção nutricionalnutricional
PUFA PUFA
Fuld et al., Thorax 2005Fuld et al., Thorax 2005
5g de creatina 3x/d, 14 dias5g de creatina 3x/d, 14 dias5g de creatina 1x/d, 10 sem5g de creatina 1x/d, 10 sem
Aumento de MMC, força e resistência Aumento de MMC, força e resistência muscular, qualidade de vida muscular, qualidade de vida
Tolerância ao exercício: NSTolerância ao exercício: NS
Intervenção nutricional – Intervenção nutricional – CreatinaCreatina
Deacon et al., AJRCCM 2008Deacon et al., AJRCCM 2008
Intervenção nutricional – Intervenção nutricional – CreatinaCreatina
80 pacientes com DPOC: 38 creatina e 42 placebo. 80 pacientes com DPOC: 38 creatina e 42 placebo. Reabilitação 7 sem (aeróbico e força): Reabilitação 7 sem (aeróbico e força): 22g de creatina/d, 5 22g de creatina/d, 5
dias e 3,76g de creatina/d/7 semdias e 3,76g de creatina/d/7 sem
Intervenção nutricional - Intervenção nutricional - outrasoutras
Engelen et al., AJCN 2008Engelen et al., AJCN 2008 Rutten et al., Clin Nutr 2008 Borghi et al, BJMBR 2006 Rutten et al., Clin Nutr 2008 Borghi et al, BJMBR 2006
• L-carnitina - tolerância ao exercício e PImaxL-carnitina - tolerância ao exercício e PImax
• Aminoácidos ramificados oral - síntese protéica Aminoácidos ramificados oral - síntese protéica em DPOCem DPOC
• Glutamato oral – sem efeitosGlutamato oral – sem efeitos
Tem efeitos substanciais na composição do corpoTem efeitos substanciais na composição do corpo
Tratamento de curto prazo pode ser utilizado como intervenção adicional para Tratamento de curto prazo pode ser utilizado como intervenção adicional para aumentar a massa celular e o desempenho físico em pacientes com DPOCaumentar a massa celular e o desempenho físico em pacientes com DPOC
O efeito sobre a capacidade funcional não está definidoO efeito sobre a capacidade funcional não está definido
Os efeitos dependem do tratamento associado utilizado: oferta adequada de energia Os efeitos dependem do tratamento associado utilizado: oferta adequada de energia e proteínas e programa de exercíciose proteínas e programa de exercícios
Avaliar o risco de aumentos adicionais no hematócritoAvaliar o risco de aumentos adicionais no hematócrito
Suplementação esteróides anabolizantesSuplementação esteróides anabolizantes
Creutzberg and Casaburi, Eur Resp J 2003
Decanoato de nandrolona Decanoato de nandrolona (50 mg- homens/25 mg – (50 mg- homens/25 mg –
mulheres)mulheres)
Avaliação e Intervenção NutricionalAvaliação e Intervenção NutricionalDesnutrido
IMC 21 Kg/m2
Perda de Peso > 5% em 1 mês
> 10% em 6 meses
Massa magra IMMC 16♂/15♀
Kg/m2
Sobrepeso : 25 < IMC
30 Kg/m2
Obeso: IMC 30 Kg/m2
Massa magra
normal
Suplementação alimentar
1. Adaptação da ingestão
2. Suplementação oral
3. Nutrição enteral
Terapia de manutenção
1. Exercício
2. Otimização ingestão energética
Seguimento
Reavaliação e avaliação funcional
Efetivo
Inefetivo
Verificar aderência 1. Motivação 2. Estado psicológico 3. Suporte Social
Considerar modulação anticatabólica 1. Diminuir dose corticóide
2. Outros nutrientes?
Considerar e adequar estímulo anabólico 1. Tipo de exercício 2. Intensidade do exercício 3. Anabolizantes
3 meses 6 meses