hipertensão pulmonar na dpoc hipertensão pulmonar na dpoc

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  • Hipertenso Pulmonar na DPOC Hipertenso Pulmonar na DPOC
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  • HP uma doena caracterizada por um aumento na resistncia vascular pulmonar, que se no tratada, evolui inexoravelmente para insuficiencia ventricular direita e morte. A doena definida por um aumento no tonus vascular pulmonar: PmAP >25 mmHg ao repouso ( N=14 a 18mmHg ) ou >30 mmHg ao exerccio ( N= 20 a 25mmHg ) Rubin LJ. N Engl J Med 1997 ; 336 : 111 Hipertenso Pulmonar A doena definida por um aumento no tonus vascular pulmonar: PmAP >25 mmHg ao repouso ( N=14 a 18mmHg ) ou >30 mmHg ao exerccio ( N= 20 a 25mmHg )
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  • 3 Simpsio Mundial HP Veneza 2003 1-Hipertenso arterial pulmonar HAP idioptica - HAP familiar Condies associadas : Doenas do tecido conectivo, cardiopatia congnita, hipertenso portal, HIV, medicamentos / toxinas(anorexgenos) HAP por hipertenso venocapilar pulmonar : DVO,HCP. 3-HP associada a doenas pulmonares /ou hipoxemia DPOC DPOC, doenas intersticiais pulmonares, AOS, Sindrome de hipoventilao alveolar,exposio crnica a grandes altitudes 4- HP decorrente de doena trombtica ou emblica crnica 5-Miscelnia 2-HP devida a cardiopatia esquerda 2-HP devida a cardiopatia esquerda 3-HP associada a doenas pulmonares /ou hipoxemia 3-HP associada a doenas pulmonares /ou hipoxemia DPOC DPOC, doenas intersticiais pulmonares, AOS, Sndrome de hipoventilao alveolar,exposio crnica a grandes altitudes
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  • n=64, FEV1= 39% Fatores prognosticos adversosFatores prognosticos adversos PmAP > 18 mmHg pCO2 > 44 mmHg BMI < 20 kg/m2 TC 6 min < 367 m pO2 65 mmHg predictores independentes Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 158 PmAP > 18 mmHg PmAP < 18 mmHg
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  • Am J Respir Crit Care Med 2001;164;219 Estudo avaliando prospectivamente a evoluo hemodinmica de 131 portadores de DPOC moderadamente hipoxmicos, sem necessidade de OTDP e sem HP em repouso (PmAP
  • Kessler R. Am J Respir Crit Care Med 2001;164;219 Em portadores de DPOC a progresso da PmAP muito lenta sendo em mdia 0,4 mmHg / ano. No segundo CAT, aps um tempo mdio de sete anos, 33 pacientes (25%), apresentavam PmAP > 20 mmHg.
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  • 120 pacientes avaliados para o NETT Am J Respir Crit Care Med 2002;166:314
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  • Scharf MS. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:314. 120 pacientes avaliados para o NETT
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  • Proc Am Thorac Soc 2005;2:22.
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  • Variveis TX (n = 123) CRV (n = 92) Idade, anos 52.6 (7.3) 55.6 (9.8) PaO 2, mm Hg 55.4 (12.2) 66.2 (12.5) PaCO 2, mm Hg 50.1 (10.0) 40.6 (6.6) FEV 1, % previsto 18.5 (9.6) 27.9 (12.9) TLC, % previsto 131.5 (20.7) 127.5 (20.1) PmAP, mm Hg 27.8 (7.3) 25.4 (7.7) PsAP, mm Hg 39.3 (10.1) 36.4 (11.7) Thabut Gabriel CHEST 2005;1271531 Avaliao hemodinmica de 215 portadores de DPOC encaminhados para TX ou cirurgia redutora de volume no perodo de 1998 a 2001 (Frana).
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  • Thabut Gabriel. CHEST 2005;1271531 13,5%(29) >35mmHg 8 pac > 45 mmHg Grupo 4 Pacientes com doena predominantemente vascular? Devemos tratar a HP?? Grupo 4 : obstruo moderada + hipoxemia acentuada(46mmHg) + nveis elevados de presso arterial pulmonar. Pacientes com doena predominantemente vascular? Devemos tratar a HP??
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  • Proc Am Thorac Soc 2005;2:22. 74 PmAP como funo da PaO 2 em 74 portadores de DPOC, mostra uma relao significativa porm muito fraca que sugere uma relao no causal entre ambas. N=74
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  • Proc Am Thorac Soc 2005;2:22.
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  • Higenbottan T. Proc Am Thorac Soc 2005;2:12. Remodelamento vascular na DPOC: Espessamento da ntima com hiperplasia das clulas da musculatura lisa ocorrem no apenas como resultado da hipxia, tambm so encontradas em tabagistas com limitao mnima ao fluxo areo.
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  • Thorax 2005;60:605. Muscularizao arteriolar em pulmo de cobaias aps exposio fumaa do cigarro por seis meses, que no regride mesmo depois da exposio. Embora a HP na DPOC seja vista como resultado da hipxia e da destruio da vasculatura pulmonar pelo enfisema, recentes estudos tm mostrado que o efeito direto da fumaa do cigarro leva produo de mediadores que provocam vasoconstrio e proliferao celular ocasionando um remodelamento vascular muito semelhante quele que ocorre na HAP idioptica.
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  • CHEST 2008;134:808. O reconhecimento da disfuno endotelial na fisiopatologia da HP na DPOC abre novas perspectivas para o tratamento desta complicao.
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  • Am J R Crit Care Med 2005;172:189 1,1% 1,1% Teste de vasorreatividade com NO feito em 7 de 11 pacientes : todos negativos. Ppa=PmAP
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  • PmAP 40mmHg Sobrevida menor Chaouat A. Am J R Crit Care Med 2005;172:189. VEF1 50% prev Hipoxemia grave Outros achados destes pacientes : VEF1 50% prev Hipoxemia grave Dispnia acentuada
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  • Chaouat A. Am J R Crit Care Med 2005;172:189. A hipertenso pulmonar provavelmente deve ser causada por vasoconstrio hipxica, reduo da vasculatura por destruio do parnquima pulmonar pelo enfisema e principalmente pelo remodelamento vascular. Estes pacientes deveriam ser considerados candidatos ao uso dos novos medicamentos atualmente utilizados para tratamento da HAP idioptica.
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  • Estratgia diagnstica para identificao de hipertenso pulmonar fora de proporo em pacientes portadores de DPOC : Chaouat A. Eur Respir J 32;1371:2008.
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  • Eur Respir J 2007:30:914
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  • O cateterismo direito com medidas hemodinmicas indispensvel para confirmao do diagnstico de HP, avaliao de gravidade da doena e resposta ao teste de vasorreatividade. ( Evidncia A) McGoon M.Chest 2004;126:14supl
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  • Principais vias envolvidas na regulao do tnus vascular pulmonar
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  • N=15 DPOC com FEV1 mdio de 49% do previsto D L CO 48% do previsto. Randomizados 2:1 - Sildenafil 50mg VO de 8/8hs durante trs meses. Eur Respir J 2008;31;759
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  • Estudo duplo cego controlado com placebo. Trinta portadores de DPOC Gold III ou IV foram randomizados numa relao 2:1 para receberem Bosentana ou placebo por doze semanas. Desfecho principal : alteraces no TC6min. Eur Respir J 2008;32:619. Crticas : todos avaliados por ECO e no se tratavam portadores de HP desproporcional . Comparado com placebo, no houve melhora significativa no TC nos pacientes em uso de bosentana. Alm disto ocorreu reduo significativa da PaO2 e na QV (SF36). Placebo Bosentana
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  • Critrios de excluso: TEP, insuf. renal, sinais de insuf. cardaca esquerda. DPOC (n=45 ) Relao >1(valor medido /valor normal) Identificou pacientes com HP com S=0,85 E=0,88 VPP 0,73 VPN 0,92 BNP como parmetro de avaliao da presena de HP em portadores de DPOC.
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  • Renato Maciel - Coordenador da Comisso de Circulao da SBPT

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