Qual o melhor momento, como motivar e tratar os pacientes com doenças

pulmonares crônicas

Irma de GodoyIrma de GodoyVII Congresso Brasileiro de AsmaVII Congresso Brasileiro de AsmaIII Congresso Brasileiro de DPOCIII Congresso Brasileiro de DPOC

III Congresso Brasileiro de TabagismoIII Congresso Brasileiro de Tabagismo

Costão do SantinhoCostão do Santinho09 a 12 de outubro 200909 a 12 de outubro 2009

Tashkin DP, Respir Med 2009Tashkin DP, Respir Med 2009

Prevenção da evolução da doença Prevenção da evolução da doença • Queda do VEFQueda do VEF11 (L) em 11 anos no LHS em pacientes com DPOC (L) em 11 anos no LHS em pacientes com DPOC

leve/moderada de acordo com o estado de cessaçãoleve/moderada de acordo com o estado de cessação

Prevenção da evolução da doença Prevenção da evolução da doença

• Alteração do VEFAlteração do VEF11 (ml/ano) (ml/ano) no LHSno LHS

Fumantes persistentesFumantes persistentes Fumantes intermitentesFumantes intermitentes Fumantes com graus Fumantes com graus

variados de reduçâovariados de reduçâo

Tashkin DP, Respir Med 2009Tashkin DP, Respir Med 2009

Tashkin DP, Respir Med 2009Tashkin DP, Respir Med 2009

Prevenção da evolução da doença Prevenção da evolução da doença • Alteração do VEFAlteração do VEF11 (% previsto em 5 anos) no LHS de acordo com o sexo e a (% previsto em 5 anos) no LHS de acordo com o sexo e a

carga tabágica no períodocarga tabágica no período

Risco de exacerbação Risco de exacerbação

Au DH, J Gen Intern Med 2009Au DH, J Gen Intern Med 2009

Diagnóstico e tratamento precoce do tabagismoDiagnóstico e tratamento precoce do tabagismo

Total = 187Total = 187DPOC = 57DPOC = 57

Godoy I. J Bras Pneumol 2007Godoy I. J Bras Pneumol 2007

Motivação do fumanteMotivação do fumante

• Fumantes de grande número de cigarros acreditam que será difícil conseguir parar, que terão Fumantes de grande número de cigarros acreditam que será difícil conseguir parar, que terão sintomas de abstinência mais intensos, apresentarão recaída e, portanto, têm baixa sintomas de abstinência mais intensos, apresentarão recaída e, portanto, têm baixa motivaçãomotivação

• Pacientes com DPOC têm necessidade urgente de parar mas muitos consideram difícil tomar Pacientes com DPOC têm necessidade urgente de parar mas muitos consideram difícil tomar a decisão e precisam ser estimulados a decisão e precisam ser estimulados

• Tolerância ao aconselhamento principalmente se as mesmas estratégias são utilizadas é Tolerância ao aconselhamento principalmente se as mesmas estratégias são utilizadas é frequentefrequente

Diretrizes para cessação do tabagismo, J Bras Pneumol 2008Diretrizes para cessação do tabagismo, J Bras Pneumol 2008Tonnesen P et al. Eur Respir J 2007Tonnesen P et al. Eur Respir J 2007

Intervenções motivacionaisIntervenções motivacionais

Parkes, G. et al. BMJ 2008Parkes, G. et al. BMJ 2008Moris JF et al., Prev Med 1985Moris JF et al., Prev Med 1985

Como modificar o estágio de motivação?Como modificar o estágio de motivação?

Homens = 2.87x est Homens = 2.87x est (em pol) –(31.25x (em pol) –(31.25x VEFVEF11 observado (L) observado (L) – 39.375 – 39.375

Mulheres = 3.56x Mulheres = 3.56x est (em pol) –(40 x est (em pol) –(40 x VEFVEF11 observado (L) observado (L) – 77.28– 77.28

Parkes, G. et al. BMJ 2008

Cessação Cessação maior maior

InInformação sobre idade de função pulmonar vs cessação do Informação sobre idade de função pulmonar vs cessação do tabagismotabagismo

Bednarek M et al. Thorax 2006

InInformação sobre função pulmonar vs cessação do tabagismoInformação sobre função pulmonar vs cessação do tabagismo

• 3077 fumantes3077 fumantes Aconselhamento breveAconselhamento breve

• 1026 (33,3%) com obstrução das vias aéreas1026 (33,3%) com obstrução das vias aéreas Foram informados que tinham DPOC e que parar de fumar poderia diminuir a Foram informados que tinham DPOC e que parar de fumar poderia diminuir a

progressão rápida da doença pulmonarprogressão rápida da doença pulmonar

• Preditores de cessação: dependência da nicotina, cig/dia e obstrução das Preditores de cessação: dependência da nicotina, cig/dia e obstrução das vias aéreas (OR:1,6; IC 95%: 1,24 a 1,95)vias aéreas (OR:1,6; IC 95%: 1,24 a 1,95)

Sem obstruçãoSem obstrução Com obstruçãoCom obstrução

Cessação brutaCessação bruta 20,1%20,1% 26,6%26,6%

Cessação corrigidaCessação corrigida 12,0%12,0% 16,3%16,3%

Abordagem multiprofissional e espirometriaAbordagem multiprofissional e espirometria

• Espirometria anual, aconselhamento breve por enfermeira e carta do médicoEspirometria anual, aconselhamento breve por enfermeira e carta do médico

Stratelis G. et al. Scand J Primary Health Care 2006

Cessação do tabagismo e reabilitaçãoCessação do tabagismo e reabilitação

•101 fumantes em programa de cessação no hospital101 fumantes em programa de cessação no hospital

•102 fumantes em programa de cessação em centro de 102 fumantes em programa de cessação em centro de reabilitação pulmonarreabilitação pulmonar

3 sessões/semana durante 3 meses3 sessões/semana durante 3 meses

• Todos receberam aconselhamento e tratamento farmacológico Todos receberam aconselhamento e tratamento farmacológico idênticosidênticos

Paone, G. et al. J Rehab Med 2008

TAXA DE CESSAÇÃO VALIDADATAXA DE CESSAÇÃO VALIDADA12 MESES12 MESES

Controle: 32%Controle: 32% Intervenção: 68%Intervenção: 68%

Análise de regressão múltipla mostrou que a reabilitação foi associada com a cessação após Análise de regressão múltipla mostrou que a reabilitação foi associada com a cessação após ajuste para anos de tabagismo, número de cigarros fumados, gênero e tratamento (OR: 4,34)ajuste para anos de tabagismo, número de cigarros fumados, gênero e tratamento (OR: 4,34)

Depressão Depressão

Wagena EJ, Eur J Epidem 2004Wagena EJ, Eur J Epidem 2004Diretrizes para cessação do tabagismo, J Bras Pneumol 2008Diretrizes para cessação do tabagismo, J Bras Pneumol 2008

Acompanhamento psiquiátrico, TCC para depressão e /ou de Acompanhamento psiquiátrico, TCC para depressão e /ou de ajustes nas doses dos antidepressivos podem ser necessáriosajustes nas doses dos antidepressivos podem ser necessários

Uma das principais causas Uma das principais causas de recaída é mais elevada de recaída é mais elevada nos fumantes com DPOCnos fumantes com DPOC

Intensidade da dependênciaIntensidade da dependência

Diretrizes para cessação do tabagismo, J Diretrizes para cessação do tabagismo, J Bras Pneumol 2008Bras Pneumol 2008Chatkin et al., Addiction 2004Chatkin et al., Addiction 2004Jiménez-Ruiz CA et al., Chest 2001 Jiménez-Ruiz CA et al., Chest 2001

Aconselhamento intensivo iniciado no hospitalAconselhamento intensivo iniciado no hospital

Rigotti, N. et al. The Cochrane Library, Issue 1, 2009 .

Tratamento hospitalarTratamento hospitalar

Rigotti, N. et al. The Cochrane Library, Issue 1, 2009 .

• Aconselhamento intensivo iniciado no hospital que inclui pelo Aconselhamento intensivo iniciado no hospital que inclui pelo menos um mês de contato posterior para suporte promove cessação menos um mês de contato posterior para suporte promove cessação em pacientes internadosem pacientes internados

• A intervenção aumentou a chance de cessação em 65% em 6-12 A intervenção aumentou a chance de cessação em 65% em 6-12 mesesmeses

• A efetividade é independente do diagnóstico de admissãoA efetividade é independente do diagnóstico de admissão

• Intervenções de menor intensidade e curta duração não foram Intervenções de menor intensidade e curta duração não foram efetivasefetivas

• Abordagem e aconselhamentoAbordagem e aconselhamento

• FarmacoterapiaFarmacoterapia

• Combinação de fármacosCombinação de fármacos

• Terapia farmacológica prolongadaTerapia farmacológica prolongada

• Terapia farmacológica pré-cessaçãoTerapia farmacológica pré-cessação

TratamentoTratamento

Cessação do tabagismo deve estar integrada no cuidado Cessação do tabagismo deve estar integrada no cuidado do paciente com DPOCdo paciente com DPOC

Aconselhamento e FarmacoterapiaAconselhamento e Farmacoterapia

• A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A).tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A).

• Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a medicações e a chance de sucesso (Evidência A).medicações e a chance de sucesso (Evidência A).

0

5

10

15

20

25

30

AC FT AC + FT

Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008. Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

Uso de Medicação ou Aconselhamento

Medicação Aconselhamento

TRN Bupropriona Vareniclina

Ambos

Sim Sim

Tratamento farmacológico

Aconselhamento X FarmacoterapiaAconselhamento X Farmacoterapia

Strassmann R et al. Eur Respir J 2009

Network meta-analysis of randomized trials: 8 estudos/ 7477 pacientes com DPOCNetwork meta-analysis of randomized trials: 8 estudos/ 7477 pacientes com DPOC

Aconselhamento X FarmacoterapiaAconselhamento X Farmacoterapia

Strassmann R et al. Eur Respir J 2009

Intensidade do aconselhamentoIntensidade do aconselhamento

Hospitalização para cessação do tabagismo

• Questionário no momento basal antes e Questionário no momento basal antes e depois de 1 e 3 anosdepois de 1 e 3 anos

• Hospitalização 11 dias Hospitalização 11 dias

• Alta por 2-3 meses (tel: 5-30 min/sem)Alta por 2-3 meses (tel: 5-30 min/sem)

• Hospitalização com esposa: 2 a 3 diasHospitalização com esposa: 2 a 3 dias

• Alta (tel: 2/mês/4meses; 1/mês/8 Alta (tel: 2/mês/4meses; 1/mês/8 meses)meses)

Sundblad B-M et al Nicotine & Tobacco Research 2008

7%7%

52%52%

38%38%

10%10%

Leve: 71% (53%) Moder: 23 % (46%) Grave: 6% (40%)Leve: 71% (53%) Moder: 23 % (46%) Grave: 6% (40%)

Conclusões

• Os resultados dos estudos sugerem que o tratamento utilizado para Os resultados dos estudos sugerem que o tratamento utilizado para os pacientes com DPOC deve seguir as recomendações gerais da os pacientes com DPOC deve seguir as recomendações gerais da literatura para a cessação do tabagismoliteratura para a cessação do tabagismo

• Em contraste aos numerosos estudos disponíveis para outros Em contraste aos numerosos estudos disponíveis para outros tratamentos da doença há pouca evidência disponível para este tratamentos da doença há pouca evidência disponível para este tratamento simples e efetivo em pacientes com DPOCtratamento simples e efetivo em pacientes com DPOC