radiologia tórax - dças vasculares pulmonares

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Page 1: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares
Page 2: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Tromboembolismo pulmonar;

Hipertensão arterial pulmonar;

Aneurisma de artéria pulmonar;

Síndrome hepatopulmonar;

Edema pulmonar;

SDRA.

Page 3: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Estase venosa

Hipercoaguabilidade Dano endotelial

Page 4: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

s

Principal causa de morte em 10-15% dos adultos

morrendo em cuidados intensivos nos EUA

Fatores predisponentes:

o Estado de hipercoagulabilidade

o Cirurgia ortopédica

o Imobilização

o Malignidade

o Gravidez

Page 5: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Aumento da incidência após os 45 anos, sem diferença de

gênero

Principal local de origem: veias profundas do membro

inferior; veias profundas de qualquer lugar podem originar

trombos (ex: membros superiores com cateter)

Destinos do trombo:

o Maioria: ramos das artérias pulmonares

o Bifurcação das artérias pulmonares

o Coração direito

Page 6: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Todo trombo causa infarto pulmonar?

Efeitos sobre o parênquima pulmonar dependem da

presença de vasos colaterais.

Logo, êmbolos mais periféricos costumam gerar

mais infarto pulmonar do que os proximais!

o Menos de 15% dos êmbolos geram infarto pulmonar!

Page 7: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Todo trombo causa infarto pulmonar?Possíveis consequências do TEP

Infarto pulmonar (< 15%)

Hemorragia pulmonar local sem infarto

Derrame pleural exsudativo e espessamento pleural

Edema pulmonar(por falha em VE, perfusão exagerada no pulmão sem TEP ou hipertensão pulmonar

seguindo êmbolo repetido não-resolvido)

Page 8: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Sinais e sintomas

Inespecíficos! (silenciosos, dispneia, dor torácica

pleurítica ou anginosa, tosse, hemoptise, taquipneia,

hipotensão, taquicardia, febre, atrito pleural)

D-dímero: útil para descartar TEP

Page 9: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de Tórax

SSinais clássicos amplamente descritos, mas nenhum é

específico e a sensibilidade é baixa

o Em um estudo: sensibilidade de 33% e especificidade de 59%!

Principal utilidade: descartar outros diagnósticos –pneumotórax, pneumonia, fraturas costais

Page 10: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de Tórax

a) TEP sem infarto pulmonar

Oliguemia do pulmão além do vaso ocluído (Westermark)

Page 11: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de Tórax

a) TEP sem infarto pulmonar

Aumento do hilo

pulmonar

Page 12: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de Tórax

a) TEP sem infarto pulmonar

Densidades lineares

Elevação da base pulmonar

Page 13: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de Tórax

a) TEP com infarto pulmonar

Consolidação detectável, predominante em zonas pulmonares

inferiores, 12-24h após evento embólico

Hamptom Hump: incomum e inespecífico

Derrame pleural: aproximadamente 50% dos casos; normalmente

sanguinolento, pequeno, unilateral.

Page 14: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de Tórax

a) TEP com infarto pulmonar Consolidação em segmentos inferiores

Page 15: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de Tórax

a) TEP com infarto pulmonar

Cavitação

Page 16: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Angiotomografia computadorizada

Maior sensibilidade para detecção de êmbolos;

Potenciais problemas:

o Pacientes com obstrução de VCI, shunts, forame oval presente – redução da opacificação dos vasos pulmonares;

o Pacientes com problemas para segurar a respiração;

Page 17: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Área de defeito no enchimento com artéria pulmonar opacificada;

o Se contraste pode fluir em torno do êmbolo: defeito de enchimento central com hiperdensidade periférica;

o Se obstrução for total: aparência mais sutilo Evidências adicionais: derrame pleural, áreas de consolidação

focalo Infartos: cone de base pleural, triangular. Alguns não seguem

esse padrão. o Outros: atenuação em mosaico

Page 18: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Área de defeito no enchimento com artéria pulmonar

opacificada;

Page 19: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Se contraste pode fluir em torno do êmbolo: defeito de

enchimento central com hiperdensidade periférica;

Page 20: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Obstrução total: menos evidente

Page 21: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Obstrução total: menos evidente

Page 22: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Infartos: cone de base pleural, triangular. Alguns não seguem esse padrão.

Page 23: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Angiotomografia computadorizada

Importante: diferenciar de linfonodos mediastinais

Page 24: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Forma de angiodisplasia pulmonar

o Disfunção hepática crônicao Hipoxemia arterialo Dilatação vascular intrapulmonar

Presença de vasos intrapulmonares anormais

randomicamente distribuídos, com predileção por regiões

subpleurais e basais.

Característica: bypass dos alvéolos, gerando hipoxemia

(até 50% do sangue)

Page 25: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares
Page 26: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares
Page 27: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Dois mecanismos principais:

o Pressão venosa pulmonar elevada;

o Permeabilidade da membrana capilar alveolar aumentada.

Divisão clássica: cardiogênico e não-cardiogênico

Divisão proposta:

• Hidrostático;

• SRDA (associado a dano alveolar)

• Edema de permeabilidade sem dano alveolar;

• Misto (hidrostático + permeabilidade aumentada)

Page 28: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Sinais na radiografia de tórax:

o Redistribuição de fluxo – requer paciente ereto, em

inspiração plena. Vasos da zona superior se alargam.

o Motivo: o edema pulmonar desenvolve-se preferencialmente nas zonas

inferiores; com isso, o edema intersticial, apesar de não ser

radiologicamente visto, contribui com forças que direcionam sangue para

as zonas superiores.

o Pitfall: enfisema pulmonar em lobos inferiores

Page 29: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Sinais na radiografia de tórax:

o Redistribuição de fluxo

Page 30: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar intersticial:

• Linhas septais: principalmente quando de

desenvolvimento rápido

• Linhas A de Kerley

• Linhas B de Kerley

• Espessamento de parede brônquica: pela presença

de edema no espaço intersticial peribronquial

• Indefinição de vasos hilares e intrapulmonares

• Aumento na densidade do parênquima pulmonar

• Adenomegalias mediastinais

Page 31: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar intersticial:

Page 32: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar alveolar:

• Normalmente bilaterais e confluentes, com

broncogramas

• “Asa de morcego” ou “asa de borboleta” – visível em

uma minoria de pacientes! Normalmente, mais difuso!

• Característica: mudança rápida do aspecto das

radiografias

Page 33: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar alveolar:

Page 34: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar alveolar:

Page 35: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Resulta de aumento de permeabilidade vascular

Múltiplas causas: choque, trauma, queimaduras,

drogas, sepse...

Dispneia aguda, severa, progressiva, hipoxemia

significativa, opacificação em radiografias

Frequentemente requer ventilação mecânica

Page 36: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Processo fisiopatológico subjacente:

Dano à membrana alveolar capilar, levando a

permeabilidade a proteínas aumentada e edema

intersticial.

Posteriormente, há dano alveolar e hemorragia, com

redução de surfactante e colapso alveolar.

Page 37: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Estágio Tempo Dano

Estágio I Primeiras 24h Congestão capilar, edema endotelial, microatelectasias. Extravasamento líquido limitado ao interstício.

Estágio II 1-5 dias Maior extravasamento líquido, deposição de fibrina e membranas hialinas. Hipoxemia severa.

Estágio III Após 5 dias Proliferação fibroblástica, deposição colágena, destruição microvascular.

Page 38: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de tórax

Opacidades bilaterais, difusas, normalmente sem

cardiomegalia, inversão de fluxo ou derrame pleural.

Comum envolvimento de todas as zonas pulmonares,

central e perifericamente, com broncogramas aéreos.

Sinais de edema pulmonar (indefinição de vasos e hilo)

Page 39: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de tórax

Page 40: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Radiografia de tórax

Page 41: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Tomografia de tórax

Distribuição não tão homogênea: densidades gravidade-

dependentes (póstero-basal), com intensificação

craniocaudal, usualmente bilateral

Mudança com posição: sugere atelectasia como processo

importante

Vidro-fosco nas demais áreas, mostrando redução do

conteúdo aéreo

“Crazy-paving” – espessamento de septos interlobulares

Page 42: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Tomografia de tórax

Page 43: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Tomografia de tórax

Page 44: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Tomografia de tórax

Page 45: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Tomografia de tórax

Page 46: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Edema pulmonar Hidrostático (cardiogênico)

Edema por permeabilidade (não-cardiogênico)

Sinais radiográficos concomitantes ao

início dos sintomas

Sinais mais tardios em relação ao início

dos sintomas

Predominância central, poupando

periferia

Distribuição mais difusa

Associado a linhas septais e edema

peribronquial

Linhas septais mais raras

Broncogramas aéreos relativamente

raros

Broncogramas são frequentes

Mudanças rápidas no padrão

radiográfico

Padrão mais constante

Derrames pleurais comuns Derrames pequenos e menos comuns

Aumento do índice cardiotorácico Não há associação direta