Micoses Profundas e Sistêmicas

Micoses: classificação• Micoses Subcutâneas

– Esporotricose-Sporothrix schenckii– Cromomicose-Phialophora, Cladosporium e Fonsecaea– Micetomas-Pseudoallescheria, Madurella, Acremonium– Doença de Jorge Lobo- Lacazia loboi

• Micoses Sistêmicas

– Paracoccidioidomicose- P. brasiliensis

– Histoplasmose- Histoplasma capsulatum

– Criptococose- Cryptococcus neoformans

– Coccidioidomicose – Coccidiodes immitis e C. posadasii

HistoplasmoseDef. Doença sistêmica causada pelo fungo Histoplasma capsulatum que

ocorre em climas temperados e tropicais através do mundo.

- encontrado no solo em locais ricos em fezes de aves e morcegos

- cosmopolita

- dimórfico

-filamento a temp. ambiente

-levedura em parasitismo

- Infecção por inalação

EPIDEMIOLOGIA

• Ampla distribuição geográfica

• Áreas endêmicas: América Latina, América do Norte, Caribe, África e

sudeste da Ásia

• Na Ámerica: estende-se desde o sul do Canadá até as regiões da

Argentina

• Zonas endêmicas importantes: vales dos rios Mississippi-Ohio na

América do Norte; bacia do rio da Prata e Serra do Mar na América do

Sul.

• Transmissão inter-humana: NÃO EXISTE

Histoplasmose no Brasil

• Rio Grande do Sul: 111 pacientes de 1977 a 2002, desses

63,1% tinham AIDS.Unis G. RSBMT. 2004; 37(6):463

• Minas gerais: 18 casos em 10 anos, 17 com co-infecção pelo

HIV.Borges AS. RSBMT. 1997; 30(2): 119.

• Ceará: de 1999 a 2012 foram encontrados 330 casos de

histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS.

EPIDEMIOLOGIA• Ampla distribuição geográfica

• Áreas endêmicas: América Latina, América do Norte, Caribe, África e

sudeste da Ásia

• Na Ámerica: estende-se desde o sul do Canadá até as regiões da

Argentina

• Zonas endêmicas importantes: vales dos rios Mississippi-Ohio na

América do Norte (30 milhões de casos) ; bacia do rio da Prata e Serra

do Mar na América do Sul.

• Transmissão inter-humana: NÃO EXISTE

Histoplasmose no Brasil

• Rio Grande do Sul: 111 pacientes de 1977 a 2002, desses

63,1% tinham AIDS.Unis G. RSBMT. 2004; 37(6):463

• Minas gerais: 18 casos em 10 anos, 17 com co-infecção pelo

HIV.Borges AS. RSBMT. 1997; 30(2): 119.

• Ceará: de 1999 a 2012 foram encontrados 310 casos de

histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS.

Patogênese

HISTOPLASMOSE

• Micose sistêmica produzida pelo Histoplasma capsulatum var. capsulatum

• Transmissão inalatória

• Não há transmissão inter-humana nem de animal p/ homem

• Disseminação linfo-hematogênica p/ baço, fígado e medula óssea

• Formas clínicas:

– Pulmonar

– Disseminada

HISTOPLASMOSE: PATOGÊNESE

• Influenciam as manifestações clínicas:

• magnitude da exposição: números de partículas de fungos inaladas.

• estado imunológico do hospedeiro: linfócitos T CD4 são os principais responsáveis pela destruição do fungo.

• virulência da cepa.

Histoplasma capsulatum

Filamentosa

Reservatório

• Solo, poeira e animais

• Vísceras e fezes de morcegos

• Solo e ar de cavernas habitadas por morcegos

• Fezes de pássaros, galinheiros

• Túneis, chaminés, construções antigas, jardins e parques

públicos c/ pombos, morcegos e árvores decaídas

• Epidemias em explorações de cavernas ou sítios ricos em

fezes de pássaros

Formas clínicas

Afinidade pelo SRE• Pulmonar

– Aguda– Crônica

• Disseminada– Aguda (progressiva)– Crônica

Formas clínicas

• Apresentação e evolução clínica depende:– Número de microconídios inalados– “Status” imune do hospedeiro

Formas clínicas

HISTOP. PULMONAR AGUDA• Pacientes imunocompetentes• PI = 3 a 21ds• Quadro gripal (febre, cefaléia, astenia, tosse seca,

anorexia, mialgia) auto-limitado• Remissão espontânea em 6 semanas• Rx: infiltrados em bases pulmonares + adenomegalia

mediastinal• Nódulos calcificados em pulmão ou linfonodos

Formas clínicas

HISTOP. PULMONAR CRÔNICA (HPC)• Adultos c/ DPOC, eg tabagistas 50 anos

• Fat. predisponente: defeito na arquitetura pulmonar → impede resolução da micose

• Q. clínico (febre, tosse, escarro purulento ou hemoptóico, perda de peso, dispnéia, dor torácica)

• Evolução de anos, c/ progressão/remissão

• RX: envolvimento simétrico, ápices, cavitações

Formas disseminadas Fat. predisponente: deficit imunidade

Aids Doenças onco-hematológicas Neoplasias Corticoterapia Transplante de órgãos Diabetes tipo II Corticoterapia doses Idade avançada Etilismo ou tabagismo

Grave

Moderado

Formas clínicas

HISTOP. DISSEMINADA AGUDA

• Imunodepressão grave: aids, onco-hemato, Febre, peso, diarréia, vômitos, sintomas respiratórios, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneo-mucosas, pancitopenia

• Alguns casos: envolvimento SNC, falência respiratória, falência de múltiplos órgãos

Formas clínicas

HISTOP. DISSEMINADA AGUDA (HDA)

• Lesões cutâneo-mucosas:– América Latina: 80% dos casos – EUA: 6 – 10% dos casos

• Pele– Polimorfismo: múltiplas micropápulas, úlceras

granulomatosas, nódulos

• Mucosa– Menos freqüentes; úlceras em orofaringe e laringe

Histoplasmose e AIDS

Formas clínicas

HISTOP. DISSEMINADA CRÔNICA• Imunodepressão moderada• Lesões mucocutâneas freqüentes• Comp laríngeo:

– 50% dos casos – disfonia, odinofagia, dispnéia, tosse, expectoração

• Comp cav oral e orofaringe: – 40% dos casos – úlceras e granulomas – dor, odinofagia, sialorréia, macroglossia– Úlcera em língua é comum

Formas clínicas

HISTOP. DISSEMINADA CRÔNICA (HDC)

• Lesões cutâneas: 10% dos casos – polimorfismo

• Comprometimento pulmonar: 10 – 20%

• Envolvimento de adrenais: 10%

Histoplasmose disseminada: mucosa e pele

• Geralmente, se localizam na face, tronco e membros

superiores

• Apresentam-se como quadro clínico inicial dominante

• Tendem a desaparecer nas primeiras semanas de

terapêutica

• Adquire importância porque constituem um meio de

diagnóstico fácil nestes pacientes

Histoplasmose Disseminada e Pulmão

Histoplasmose e Aids

Histoplasmose: estudo de 28 casos HIV positivos

Sintomas %

Febre 100

Com calafrios 72

Adinamia 79

Perda de peso 79

Diarréia 75

Tosse 75

Com escarro 50

Histoplasmose: estudo de 28 casos HIV-positivos

Hemoglobina 74% < 9,5 mg/dl

Leucócitos 50% < 2.800

LDH 72% > 700 mU/ml

TAP 71% < 40

Rx de Tórax 74% alterado

Histoplasmose e Aids

Diagnóstico• Ex. direto – cultura – biópsia – escarro, lesões, sangue

– Hemocultura (+) em 75% dos casos

– Hemocultura (-), Cultura medula óssea (+),

• Acs específicos (Imunodifusão):

após 3-4 sem: > 1/32 ou 4x basal / após resol. clín.

• Histoplasmina:

– (+) 3-4 sem após primo-infecção

TratamentoHISTOP. PULMONAR AGUDA Anfotericina B, IV ITZ oral p/ 3 meses (ausência de remissão ou

imunodeprimido)

HISTOP. PULMONAR CRÔNICA Anfotericina B, IV ITZ oral p/ 12-24 meses

HISTOP. DISSEMINADA CRÔNICA Anfotericina B, IV ITZ oral p/ 6-18 mesesHISTOP. DISSEMINADA AGUDA Anfotericina B, IV + ITZ oral p/ .......... Aids: indução – 12 sem / Manutenção – toda a vida

Cryptococcus Cryptococcus neoformansneoformans

LevedurasLeveduras

I - Introdução

• A criptococose é uma infecção subaguda ou

crônica causada pelo Cryptococcus

neoformans, uma levedura que raramente se

dissemina em indivíduos sadios e que tem

tropismo pelo SNC.

Cryptococcus neoformans

Patógeno ou oportunista?

1) Características básicas para produzir infecçcão:

– Formas viáveis <4m de diâmetro

Patógeno ou oportunista?2) Fatores de virulência que afetam o grau de

patogenicidade– Cápsula– Produtos de metabolismo– Produção de melanina– Produção de manitol– Superóxido dismutase– Proteases– Fosfolipase B– Lisofosfolipase

II - Epidemiologia e Transmissão

• Cosmopolita• Isolamento de solo e matéria orgânica

– Fezes de pombos e outras aves– Eucalipto

• Transmissão: Inalação do fungo

Rota de infecçãoRota de infecção

• Aids• Corticoterapia• Linfoma• Diabetes mellitus• Transplante renal• Doenças do colágeno

III – Fatores predisponentes

IV – Formas clínicas

• Pulmonar

• Meningoencefálica

• Disseminada

Mitchell & Perfect, Clin Microb Rev, 1995, 8:515.Mitchell & Perfect, Clin Microb Rev, 1995, 8:515.

V - Manifestações Clínicas

• Pulmonar

– Imunocompetentes - infiltrados pulmonares que se resolvem espontaneamente, resultando em granulomas cicatrizados

– Imunocomprometidos• Infecção primária ou reativação de focos pré-existentes

• Disseminação

• Estabelecimento de infecção no SNC

– Tosse, febre, perda de peso, dispnéia

– Rx: nódulos isolados ou múltiplos nos campos pulmonares médio e inferior

Criptococose

Criptococose

V - Manifestações Clínicas

• Meningoencefalite– Ocorre em 40 a 86% dos casos disseminados

– Cefaléia, febre, distúrbio do comportamento

VI - Manifestações Clínicas

• Cutânea– 10 a 15% dos casos de criptococose

– Pápulas, vesículas, nódulos, granulomas superficiais e tumores

– Lesões herpetiformes e lesões tipo molusco contagioso

Criptococose - Aids

Criptococose - Aids

Criptococose

Criptococose

VII - Diagnóstico Laboratorial

• Exame direto com Tinta-da-China (nankin)

– Pesquisa do agente etiológico no material suspeito -

escarro, líquor, urina e sangue

• Cultura: LCR e sangue

• Sorologia: Crypto látex

– Detecção de Ag capsular de C. neoformans no LCR,

soro e urina: sens: 83-100%

• Biópsia c/ histopatológico: PAS e Mucicarmim

Exame direto: cápsulaExame direto: cápsula

Cultura em Ágar Sabouraud dextroseCultura em Ágar Sabouraud dextrose

Colônias mucóidesColônias mucóides

HistopatológicoHistopatológico

Cryptococcus Cryptococcus sppspp

MucicarmimMucicarmim

VIII - Tratamento

• O êxito do tratamento depende do diagnóstico precoce e do estado geral do paciente

• Anfotericina B• Anfotericina B associada a 5-

fluorocitosina• Fluconazol• Voriconazol

Fatores de virulência

• Produção de D-manitol– Sobrevivência no hospedeiro – inibe danos oxidativos

• Superoxido dismutase (SOD)– Produção com da temperatura

• Proteases– Digerem proteínas plasmáticas

• Fosfolipases– Ruptura de membranas

Criptococose Fatores de risco

• AIDS• Linfoma• Terapia com corticosteróides• CD4

Micoses Pulmonares • Aspergillus:

- Existem mais de 200 espécies de Aspergillus que podem causar

doença no homem.

- Encontrado no ar, na água e no solo. Coloniza com grande

frequência o trato respiratório alto de indivíduos normais.

- É descrito a ocorrência de surtos de infecção invasiva pulmonar

em pacientes de risco, após reformas de hospital.

• Aspergilose: constitui espectro amplo de doenças no hospedeiro humano, cujas manifestações clínicas dependem basicamente da resposta imunológica do mesmo, classicamente definidas como formas invasiva, saprofítica e alérgica.

• A doença invasiva inclui: - Infecção do trato respiratório inferior, seios da face e pele como

portas de entrada.

- SNC, aparelho cardiovascular e outros sítios podem ser acometidos como consequência de disseminação hematogênica ou por invasão direta de focos de infecção contíguos.

- O envolvimento saprófita do Aspergillus inclui o aspergiloma.

- Na condição alérgica destacam-se a aspergilose

broncopulmonar alérgica e a sinusite.

Doenças causadas por várias espécies de Aspergillus

• Colonização

• Aspergiloma– Pulmomar– Seio paranasal

• Doença alérgica

• Aspergilose invasiva– Doença aguda invasiva

• Pulmonar, dos seios paranasais ou disseminada

Aspergilose Pulmonar Invasiva

• A situação clínica mais frequente é a de um paciente com

neutropenia persistente, geralmente superior a 10 dias, que

apresenta quadro de febre persistente apesar da

antibioticoterapia de amplo espectro.

• Em não neutropênicos e usuários de corticosteróides podem

apresentar aspergilose invasiva com instalação mais insidiosa. Es

Quadro clínico de tosse, eventualmente dor pleural, febre baixa

ou ausente e lesão nodular ou cavitária em pulmões.

Aspergilose Pulmonar Invasiva• Exames complementares:

- TC de Tórax: sinal do halo (nódulo cercado por imagem em vidro fosco).

- Cultura com crescimento do fungo( LBA).

- Detecção de galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus e, portanto, marcador da antigenemia.

- Outro marcador potencial é o β-D glucan; sua presença significa infecção fúngica invasiva, porém não é

específico.

Aspergiloma Pulmonar (bola fúngica)

• Lesões cavitárias pulmonares têm risco para desenvolvimento de

colonização intracavitária pulmonar por fungos (bola fúngica),

sendo Aspergillus spp o gênero de fungo mais comumente

envolvido no processo, por isso denominado aspergiloma.

• 10% dos pacientes com cavitação secundária à tuberculose

desenvolvem aspergiloma em período de 3 anos de seguimento.

• Normalmente assintomático. Em alguns casos hemoptise.

Aspergiloma Pulmonar (bola fúngica)

• Tratamento: cirúrgico.

• Em alguns casos opta-se por tratamento clínico ou infusão de

anfotericina B na cavitação.

Aspergilose Broncopulmonar Alérgica

Critérios maiores: Critérios menores:

asma presença de tampões de muco no escarro

infiltrados pulmonares migratórios expectoração hemóptica; elevada taxa de eosinófilos no escarro

bronquiectasias proximais impactação mucóide

alta taxa de eosinófilos no sangue reação cutânea tardia

valor da IgE sérica acima de 1000ng/mL presença de Aspergillus no escarro

IgE e IgG específicas contra o A. fumigatus

precipitinas contra antígeno de A. fumigatus

resposta cutânea imediata.

Fatores de virulência• Relativos: dep. do hospedeiro• Catalase• Proteases

– Elastase (tec.pulmonar 30% elastina)• Serina protease e metaloproteinase

• Toxinas– Gliotoxina (imunossupressor)

– Aflatoxina (carcinogênica)

AspergiloseDiagnóstico laboratorial

• Material clínico: escarro, Aspirado bronco-pulmonar, tecido pulmonar

• Exame direto• Cultura• Sorologia• Exame histopatológico

Aspergilose/AspergilomaAspergillus spp

Diagnóstico laboratorial

Exame direto

(escarro)

AspergiloseTratamento

•ALÉRGICA: esteróides•ASPERGILOMA: cirurgia e anfotericina B •LOCAL, SUPERFICIAL: nistatina•INVASIVA:

- Cirurgia

- Anfotericina B, itraconazol

***Alta taxa de mortalidade

MICOSES PULMONARES

RADIOLOGIA - ABPARADIOLOGIA - ABPA

MICOSES PULMONARES

RADIOLOGIA - ABPARADIOLOGIA - ABPA

MICOSES PULMONARES

RADIOLOGIA - ABPARADIOLOGIA - ABPA

MICOSES PULMONARES

TERAPÊUTICA - ABPA

Prednisona via oral.

Itraconazol – pode diminuir a dose necessária de corticosteróide.

MICOSES PULMONARES

RADIOLOGIA – ASPERGILOMARADIOLOGIA – ASPERGILOMA

MICOSES PULMONARES

RADIOLOGIA – ASPERGILOMARADIOLOGIA – ASPERGILOMA

MICOSES PULMONARES

RADIOLOGIA – ASPERGILOMARADIOLOGIA – ASPERGILOMA

MICOSES PULMONARES TERAPÊUTICA – ASPERGILOMATERAPÊUTICA – ASPERGILOMA

Paciente assintomático: observação

Hemoptise potencialmente letal: cirurgia

Indicação cirúrgica sem condições clínicas: embolização de a. brônquica.

Antifúngico intracavitário: ?

MICOSES PULMONARES

DIAGNÓSTICO – ASPERGILOMA

Geralmente clínica + radiologia são suficientes

MICOSES PULMONARES

RADIOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVARADIOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVA

MICOSES PULMONARES

PATOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVAPATOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVA

MICOSES PULMONARES

RADIOLOGIA – ABPA + ASPERGILOMARADIOLOGIA – ABPA + ASPERGILOMA