aula: dpoc

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Universidade Federal do Pará Hospital Universitário João de Barros Barreto Residência Médica em Clínica Médica Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Flávia Matos R1 de Clínica Médica J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004. “Caracterização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) – Definição, Epidemiologia, Diagnóstico e Estadiamento.”

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Aula: DPOC

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Page 1: Aula: DPOC

Universidade Federal do Pará

Hospital Universitário João de Barros Barreto

Residência Médica em Clínica Médica

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Flávia MatosR1 de Clínica Médica

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

“Caracterização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(DPOC) – Definição, Epidemiologia, Diagnóstico e

Estadiamento.”

Page 2: Aula: DPOC

Patologia respiratória prevenível e tratável,que se caracteriza pela

presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, parcialmente reversível.

Geralmente progressiva. Associada a uma resposta inflamatória anormal

dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos,sendo causada

primariamente pelo tabagismo.

CONCEITO

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 3: Aula: DPOC

Epidemiologia

• Estudo Platino (Prevalência de 6 a 15,8%).

• Morbidade: 5ª causa de internações (SUS). Custo – 72

milhões.

• Mortalidade: Nos ultimos anos variando entre a 4ª e a 7ª

causa de óbitos no Brasil.

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 4: Aula: DPOC

Alterações dos Brônquios Bronquite Crônica

Etiopatogenia

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 5: Aula: DPOC

Alterações dos Bronquíolos Bronquiolite Obstrutiva

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Etiopatogenia

Page 6: Aula: DPOC

Alterações do Parênquima Enfisema Pulmonar

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Etiopatogenia

Page 7: Aula: DPOC

Fatores externos:

• Tabagismo

• Fumaça de lenha

• Condição socioeconômica

• Poeira ocupacional

• Infecções respiratórias graves na infância• Irritantes químicos

*indústrias de borracha, plásticos,couro, têxtil e moagem de grãos.

FATORES DE RISCO

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 8: Aula: DPOC

Fatores individuais

• Alfa-1 antiquimotripsina

• Hiper-responsividade brônquica

• Desnutrição

• Prematuridade

• Deficiência de alfa-1 antitripsina

• Deficiência de glutationa transferase

FATORES DE RISCO

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 9: Aula: DPOC

DIAGNÓSTICO

Sintomas crônicos respiratórios

• Tosse• Secreção• Dispnéia• Sibilos

Exposição a fatores de risco:• Tabagismo• Poeira ocupacional• Fumaça de lenha

Fatores individuais conhecidos• Deficiência de alfa-1 antitripsina

Outros exames: Rx de tórax (dd), gasometria (se satO2 <90%).

•CVF•VEF1•VEF1/CVF < 0,7 P-B

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 10: Aula: DPOC

Índice de dispnéia modificado do MRC:

0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso.

1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas

ou ladeira.

2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou

ando mais devagar que outras pessoas de minha idade.

3 – Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando

perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano.

4 – Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda

para me vestir ou tomar banho sozinho.

(Modificado de: Ferrer M, Alonso J, Morera J, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and health-related quality of life. Ann Intern Med 1997;127:1072-9)

Page 11: Aula: DPOC

“Pink puffer” (soprador róseo) “Blue Bloater” (Soprador azul)

ESTEREÓTIPOS CLÁSSICOS

Page 12: Aula: DPOC

Indicações para dosagem de α1-antitripsina

• Enfisema pulmonar com início em adulto jovem < 45 anos

• Enfisema pulmonar sem fator de risco conhecido

• Enfisema predominante em região basal

• Doença hepática inexplicada

• Vasculite com positividade para c-ANCA

• História familiar de enfisema, doença Hepática, paniculite ou

bronquiectasia.

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 13: Aula: DPOC

Diagnóstico Diferencial

Asma

ICC

Tuberculose pulmonar

Bronquiectasia

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 14: Aula: DPOC

Dados da história e exames que favorecem a asma, no diagnóstico diferencial

• Início na infância ou adolescência

• História familiar

• Não-tabagista

• Variação acentuada do grau de sintomas e sinais

• Reversibilidade completa da limitação do fluxo aéreo

• Boa resposta ao corticóide inalado

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 15: Aula: DPOC

Estadiamento com base na Espirometria (GOLD)

Estádio VEF1/CVF VEF1

Doença Leve < 70 % Normal

Doença Moderada < 70 % ≥50 % < 80%

Doença Grave < 70 % ≥ 30% < 50%

Doença Gravíssima < 70 % < 30

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 16: Aula: DPOC

Aspectos clínicos e gasométricos adicionais aos dados espirométricos

MRC 2 ou 3 Doença Grave

MRC 4 Doença Muito Grave

Hipoxemia (PaO2<60 mmhg) Doença Grave

Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmhg) Doença Muito Grave

Cor pulmonale Doença Muito Grave

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Page 17: Aula: DPOC

Tratamento Ambulatorial e Hospitalar da Exacerbação

Infecciosa e Não-Infecciosa da DPOC

“Caracterização Clínica e Laboratorial da Exacerbação Infecciosa”

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Page 18: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Fatores Pulmonares:

• Infecção respiratória;• Tromboembolismo pulmonar;• Pneumotórax;• Deterioração da própria doença de base.

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Page 19: Aula: DPOC

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Exacerbação da DPOC

Fatores Extrapulmonares:

•Alterações cardíacas

(arritmias, infartos, descompensação cardíaca);

• Uso de sedativos e outras drogas.

Page 20: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Agentes etiológicos mais comuns:

• Haemophilus influenzae,• Streptococcus pneumoniae,• Moraxella catarrhalis, • Vírus respiratórios,

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 21: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Objetivos na conduta:

• Tratar o fator desencadeante.

• Melhorar a oxigenação do paciente (SpO2 > 90%).

• Diminuir a resistência das vias aéreas.

(Broncodilatadores, corticóides e fisioterapia respiratória).

• Melhorar a função da musculatura respiratória

(Suporte ventilatório não-invasivo, nutrição adequada, ventilação

mecânica).

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 22: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Conduta na exacerbação sem necessidade de internação:

• Antibioticoterapia se:

1- Aumento do volume da expectoração;

2- Aumento da intensidade da dispnéia;

3- Mudança do aspecto da expectoração para purulento.

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 23: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Broncodilatador inalatório:

• Iniciar ou aumentar a freqüência de uso de beta-2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio.

Corticóide:

• Prednisona ou equivalente por via oral.

Oxigênio:

• Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.

Page 24: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Condições indicativas de internação

1- Insuficiência respiratória aguda grave:* aumento acentuado da dispnéia.* distúrbios de conduta ou hipersonolência.* Incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular.

2- Hipoxemia refratária.3- Hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias

prévias do paciente).

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Page 25: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Condições indicativas de internação:

4- Complicações (embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax).

5- Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra condição associada, como diabetes.

6- Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por falta de condição Socioeconômica.

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Page 26: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

• Condições que podem exacerbar o paciente estável:

1- Necessidade de procedimentos invasivos

2- Necessidade de realizar procedimentos médicos ou cirúrgicos que requeiram o uso de

hipnoanalgésicos,sedativos ou anestésicos

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Page 27: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Exacerbação com necessidade de internação:

1 - Antibiótico:

Em pacientes graves recomenda-se sempre a prescrição de antibiótico, exceto se se identifica uma etiologia não-infecciosa.

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Page 28: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Exacerbação com necessidade de internação:

2- Broncodilatador:

β-2-agonista de curta duração a cada 20 minutos -

até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até

estabilização;

3- Brometo de ipratrópio a cada 4 horas;

4- Xantinas a critério médico.

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Page 29: Aula: DPOC

Exacerbação da DPOC

Exacerbação com necessidade de internação:

5- Corticóide: Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas,

seguida de prednisona ou equivalente por via oral.6- Oxigênio: Titular a oferta para manter SpO2 entre 90 e 92%.7- Ventilação não-invasiva8- Ventilação invasiva: Na falência ou contra-indicação de ventilação não-

invasiva.9- Fisioterapia respiratória a ser avaliada individualmente

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Page 30: Aula: DPOC

Fatores de risco de má evolução da agudização

• Idade > de 65 anos• Dispnéia grave• Co-morbidade significativa*• Mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses

*Cardiopatia, diabetes mellitus dependente de

insulina, insuficiência renal ou hepática.

Page 31: Aula: DPOC

Fatores de risco de má evolução da agudização

• Hospitalização por exacerbação no ano prévio• Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses• Uso de antibióticos nos 15 dias prévios• Desnutrição

Page 32: Aula: DPOC

Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento

antibiótico ambulatório recomendado

• Grupo I - DPOC com VEF1 > 50% e sem fatores de risco:

AGENTES:• H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, C. pneumoniae e

M. pneumoniae.

Antibióticos recomendados:• β-lactâmico + inibidor de β−lactamase1, Cefuroxima

Azitromicina/claritromicina

Page 33: Aula: DPOC

Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento

antibiótico ambulatório recomendado

• Grupo II - DPOC com VEF1 > 50% e COM fatores de risco:

AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP.

Antibióticos recomendados:

Os anteriores, além de Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino e telitromicina

Page 34: Aula: DPOC

Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento

antibiótico ambulatório recomendado

• Grupo III - DPOC com VEF1 entre 50% e 35% e COM fatores de risco:

AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP e

Gram- entéricos.

Antibióticos recomendados:

Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino, telitromicina e

beta-lactâmicos + inibidor da lactamase.

Page 35: Aula: DPOC

Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento

antibiótico ambulatório recomendado

• Grupo IV - DPOC com VEF1 < 35% e COM fatores de risco:

AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP e

Gram- entéricos.

Antibióticos recomendados:

Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino e ciprofloxacino (pseudomonas)

Se alergia a quinolonas: beta-lactâmicos + inibidor da lactamase.

Page 36: Aula: DPOC

DPOC Estável

Broncodilatadores, Corticóides, N- Acetilcisteína, Oxigenoterapia, Vacinação.

Tratamento do Cor Pulmonale e da Hipertensão Pulmonar

J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004