UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU” AVM FACULDADE INTEGRADA

ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

Por: Danielle Leiroz de Amorim

Orientador

Prof. FATIMA MENDES CARVALHO Msc.

Rio de Janeiro 2012

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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU” AVM FACULDADE INTEGRADA

ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Administração em Saúde. Por: Danielle Leiroz de Amorim

Rio de Janeiro

2012

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, pois sem ele nada seria possivel, a minha mãe, ao meu esposo, a minha sogra e a minha orientadora, pois me ajudaram a concluir mais um projéto de vida.

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a Deus, a minha mãe, ao meu esposo e aos meus sobrinhos, pois sempre estiveram ao meu lado em todos os momentos. São vocês que fazem a minha vida ter sentido.

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RESUMO

Este trabalho trata-se de uma pesquisa conceitual seguida de uma pesquisa de campo realizada no Hospital Estadual Heloneida Studart com o objetivo de demonstrar como está sendo desnvolvido o processo de Acreditação Hospitalar na Unidade. Com o intuito de descrever todas as etapas ressaltando a importância de uma certificação de “Hospital Acreditado” para uma instituição de saúde pública, que tem como principal atividade o atendimento de qualidade e o cuidado a pessoas oriundas da rede pública que buscam serviços assistenciais para diagnosticar e tratar as suas enfermidades. Portanto serão descutidos neste trabalho todos os esforços que esta intituição estará fazendo para se adequar aos padrões de excelência e qualidade de acordo com a ONA.

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METODOLOGIA

Para a elaboração deste trabalho serão utilizadas as seguintes metodologias: Pesquisa Bibliográfica e Pesquisa de Campo onde uma completará a outra a fim de construir um estudo completo..

Aliando as informações, dados e conceitos das bibliografias consultadas com a prática vivenciada no dia a dia da instituição em questão, explorando suas particularidades e suas potencialidades.

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LISTA DE SIGLAS

ONA - Organização Nacional de Organização POP - Procedimento Operacional Padrão HM - Hospital da Mulher Heloneida Studart ALERJ - Assembleia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro IQG - Instituto Qualisa de Gestão MA - Manual de Atuação UTI - Unidade de Tratamento Intensivo UN - Unidade de Terapia Intensiva Neonatal UI - Unidade de Terapia Intermediária Neonatal ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde NIR - Núcleo Interno de Regulação SPA – Sistema de Pronto Atendimento

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SUMÁRIO

Introdução ......????.????????.?????.........................?.. 09 Capitulo I - Conceito de Acreditação e seus Níveis ???..?????...? 10 Capítulo II - Hospital Estadual Heloneida Studart ???????..........? 12 Capitulo III - Etapas da Acreditação no Hosp. Estadual Heloneida Studart 16 Projeto Hm Ona III.l ??...???????????????.????...... 18 Bloco 01: Análise E Planejamento Do Projeto Hm Ona .............................. 18 Bloco 02: Sist. de Gestão Hosp. - Manual Brasileiro de Acreditação ??.. 19 Bloco 03: Avaliação Interna Ona ??.?....?.?...???...?..................... 23 Bloco 04: Análise Crítica Pela Direção .????????.?...................? 24 Bloco 05: Avaliação - Acreditação Ona Nível I ?....................................? 24 Conclusão ????????????????????????......?? 25 Índice De Fotos ??????????????????????.....?? 26 Referências Bibliográficas ????????????.....................??? 27

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INTRODUÇÃO

Endende-se que saúde é uma questão primordial para a sociedade, portanto é notória a necessidade que os hospitais ofereçam um serviço de qualidade para a população, pois os pacientes estão cada vez mais exigentes no que diz respeito a assistência. O Hospital da Mulher Heloneida Studart é uma instituição de saúde pública de referência ao cuidado da mulher e do recém-nato uma instituição que de acordo com sua visão, busca excelência e qualidade na prestação de serviço. Para melhorar ainda mais sua atividade, foi iniciado um processo de implantação da Acreditação Hospitalar.

De acordo com a Coordenação do Escritório de Qualidade do Hospital está acontecendo um processo de padronização das atividades dos setores, através Pops, elaborados pelos coordenadores dos mesmos, além de outras atividades em prol da causa como palestras informativas onde profissionais especializados desenvolvem um trabalho de orientação e capacitação para que todos estejam inseridos no processo e para que essa interação seja geral.

Foi criado um grupo denominado os Guardiões do HM formado por fucionários, eleitos representantes pelo setor de origem para participarem das reuniões para aprenderem como é desenvolvido o processo de Acreditação Hospitalar e compartilharem com os demais colegas de trabalho, isto é, multiplicadores de conhecimentos que serão de grande importância para aquisição da certificação que de acordo com a atual gestão é extremamente valiosa no âmbito da saúde.

Este trabalho terá caráter descritivo, onde relatará como está sendo desenvolvido o processo de Acreditação no Hospital Estadual Heloneida Studart. Todas as informações disponibilizadas terá a autorização prévia do Corpo Gestor da Instituição em questão.

Portanto entende-se que pesquisar é fundamental para o crescimento de qualquer ser humano, pois quanto mais soubermos sobre determinado assunto, mais seremos capazes de lidarmos da melhor maneira possivel.

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CAPITULO I CONCEITO DE ACREDITAÇÃO E SEUS NÍVEIS

Acreditação é o mais antigo e divulgado processo de avaliação externa de serviços, que resulta na atribuição de um certificado de mérito.

Este método se firmou na última década como um meio de implantação da gestão da qualidade e de monitorização da melhoria contínua, sendo que a sua crescente popularidade tem resultado na conscientização da importância de uma ferramenta para garantia da sustentabilidade do sistema.

Acreditação, portanto, é um instrumento de aferição da gestão da qualidade, de caráter externo o qual confere ao usuário (cliente/paciente) dos serviços a confiança de estabelecer uma relação de confiança com ainstituição de saúde, que apresenta concordância com padrões determinados de segurança e qualidade no atendimento ao paciente.

A metodologia da ONA tem como referência os Padrões do Manual Brasileiro de Acreditação - ONA. A adesão à metodologia é sempre voluntária. Os serviços com padrões definidos para acreditação são: Hospitais, Laboratórios, Serviços de Imagem, Serviços de Hemoterapia, Serviços de Diálise, Ambulatórios, Prontos Atendimentos, Programas de Saúde e Prevenção de Riscos entre outros. E também há padrões para qualificação de serviços específicos, destinado aos serviços de lavanderia, esterilização e farmácia de manipulação.

O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar vem sendo

desenvolvido pelo Ministério da Saúde, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, que foi criado pela Portaria GM/MS nº 1.107, de 14 de junho de 1995 e a Portaria GM/MS nº 538, de 17 de abril de 2001 reconhece a Organização Nacional de Acreditação (ONA) como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do Processo de Acreditação Hospitalar. A ONA é uma organização não governamental sem fins lucrativos que promove um processo de acreditação de serviços de saúde que já conta com 350 serviços acreditados em alguns dos seus vários níveis. É graduada em três níveis onde é observada a qualificação da estrutura, isto é, no primeiro nível; da estrutura e dos processos qualificada no segundo nível e avaliação de processos e resultados, tendo a qualificação no terceiro. (Artigo - Percepção do Enfermeiro na Acreditação Hospitala,2012r)

. Nos padrões do Nível 1 ou Acreditado, a avaliação tem foco na

segurança do paciente. Segurança que será garantida na manutenção da estrutura dos processos, através de politicas institucionais para garantia da estrutura física, pessoas, materiais, equipamentos, fluxos e processos de trabalho ( protocolos clínicos ), qualidade dos registros e a sustentação de uma cultura para qualidade e segurança.

A avaliação para a Acreditação é uma análise crítica que determina se o processo de gestão utilizado pela organização está de acordo com os padrões definidos pelo Manual Brasileiro de Acreditação que leva em conta as características e o perfil da organização, considerando, ainda, o Nível de

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Acreditação 1,2 ou 3. São observados: liderança e administração; organização profissional; atenção ao cliente/paciente; diagnóstico, apoio técnico; abastecimento e apoio logístico; infraestrutura.

Possuir o certificado de organização acreditada traz, em primeiro lugar,

credibilidade para a Fundação quanto à competência, excelência e qualidade dos produtos e serviços oferecidos. Isso exige investimentos que alcançam todos os colaboradores, em termos de treinamento, desenvolvimento profissional e humano, qualidade de vida etc. A Acreditação é, antes de tudo, uma mudança de mentalidade e de práticas frente à realidade.

O Nível 2 ou Acreditado Pleno analisa cuidadosamente o processo da assistência. A garantia do desenho através da interação entre todos os processos envolvidos no cuidado.

O Nível 3 ou Acreditado com Excelência amplia a avaliação para o entendimento do uso das informações para tomada de decisão. Analisa os resultados e o impacto das intervenções na população atendida. Ajusta os resultados ao perfil epidemiológico.

As Instituições Acreditadas e Acreditada Pleno tem a validade de seu certificado por 2 anos e as Acreditadas com Excelência, de três anos. Todas tem como base metodológica o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar.

O desenvolvimento de programas de garantia da qualidade é uma necessidade em termos de eficiência e uma obrigação em termos éticos e morais. Além disso, o processo de Acreditação é parte do esforço do Ministério da Saúde/Coordenação nacional de Política de Sangue e Hemoderivados e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), voluntariamente assumido pela Hemominas para a melhoria e eficiência dos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS).

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CAPÍTULO II HOSPITAL ESTADUAL HELONEIDA STUDART

Fotografia do Hospital Estadual Heloneida Studart (rj.gov.br, novembro de 2011).

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CAPÍTULO II

HOSPITAL ESTADUAL HELONEIDA STUDART

O Hospital Estadual Heloneida Studart foi inalgurado no dia 08 de março de 2010 localizado na Av. Automóvel Club S/nº – Bairro: Jardim José Bonifácio, São João do Meriti – RJ O Telefone da unidade é (21) 2651-9600.

O Hospital recebeu este nome, pois ninguém melhor para representar o cuidado para com as mulheres de maneira digna e qualitativa se não a quatro vezes eleita deputada estadual no Rio de Janeiro, Heloneida Studart.

(?) Foi jornalista e escritora, mas sua história também inclui uma trajetória de luta pelos direitos da mulher. Teve atuação significativa na Assembléia Constituinte, tendo participado ativamente do chamado “Loby do Batom”, reivindicando a inclusão dos direitos trabalhistas específicos para as mulheres como a licença maternidade de 120 dias. Heloneida também lutou contra a ditadura na década de 60 e foi uma das fundadoras, em 1975, do Centro da Mulher Brasileira, núcleo do movimento feminista organizado no Brasil. Morreu em 2007, aos 75 anos. Nessa época a ex-deputada atuava como diretora do Centro Cultural da Alerj. (SITE DA BAIXADA, 2010).

De acordo como a administração o HM é uma instituição de caráter público, porém a Gestão é compartilhada, pois a empresa privada Vita Saúde através do ganho de licitação recebeu o direito de administrar a instituição.

A partir da inauguração, segundos dados e depoimentos já publicados o Hospital tornou-se referência para as mulheres, um dos mais completos centros maternos e neonatais do Estado do Rio de Janeiro com equipamentos de última geração e profissionais capacitados, o Hospital da Mulher Heloneida Studart é referência no atendimento da gravidez de média e alta complexidade.

Destina-se ao atendimento a gestante de alto risco e seus bebês, oferecendo atendimentos diversos. A unidade recebe pacientes referenciados por outras unidades de saúde por meio da central da regularização do estado, além de pacientes de demanda espontânea que procura a unidade sendo recebidas segundo a Gestão do Hospital de maneira imediata e com qualidade. A gestante ao fazer o pré-natal no posto de saúde, passa por uma classificação de risco, caso seja comprovado que a mesma possui necessidade de atendimento específico, é realizado o contato com a Central de Regulação do Estado através do NIR do Município para marcar uma consulta no ambulatorio de alto risco do hospital.

Gestantes de todo o estado contam com serviço específico para gestação de alto risco no Hospital Heloneida Studart, em São João de Meriti, na Baixada Fluminense.

Além de acompanhamento integral no período gestacional, desde o pré-natal até o puerpério as futuras mães contam com estrutura neonatal completa, lactário, serviço ambulatorial de ginecologia, mastologia, diagnóstico por imagem, cardiologia, endocrinologia e odontologia, além de consultas de

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serviço social, psicologia e fonoaudiologia dentre outras especialidades. Mulheres vítimas de violência sexual, doméstica e adolescente grávida, a partir de 12 anos, também têm setores exclusivos.

O Hospital também oferece exames de mastologia, mamografia, ultrassonografia, entre outros, para monitorar o quadro completo da gestante. O serviço social detecta as condições de vida da mãe e da família, orientando sobre problemas que possam intervir diretamente no tratamento do bebê. Mulheres com contraindicação absoluta de gestação futura - por risco de óbito, má formação fetal ou parto muito prematuro - são encaminhadas para o planejamento familiar, responsável pelo esclarecimento sobre métodos contraceptivos. Se necessário, são realizados alguns procedimentos, como a laqueadura tubária, desde que a paciente se encaixe no perfil estabelecido pelo Ministério da Saúde .

De acordo com dados fornecidos pela Gestão da instituição o hospital também é equipado com unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal, que acolhe bebês em estágio de cuidados intensivos; unidade intermediária (UI) neonatal, em casos de média gravidade; UTI da mulher, para atender às gestantes e puérpera em estado grave e profissionais qualificados, para ensinar às futuras mães a melhor forma de amamentar e estimular a liberação do leite e acompanhar a sucção das crianças. As mães recebem kits com produtos de higiene e cuidados pessoais durante a internação, e os bebês também.

A novidade fica por conta da Casa da Mãe, com capacidade para 15 puérperas que já receberam altas, mas cujos filhos ainda necessitam de internação. A infraestrutura é a mesma de uma casa, com quartos, lavanderia e cozinha, além de acesso ao sistema de câmeras que monitora os recém-nascidos 24h por dia através de um circuito fechado de TV, fora dos horários de visita. As mães que moram longe e não têm condições de visitar o bebê, por dificuldade de transporte ou distância têm direito ao alojamento na Casa da Mãe. Depois que recebe a alta, ela volta para uma consulta de follow up, para que o médico avalie a evolução do quadro, encaminhando ou transferindo o paciente para uma unidade hospitalar mais próxima ao município de origem em casos de necessidade de continuidade do tratamento.

Criada a partir de avaliações técnicas e estudos que apontavam a necessidade de uma unidade de saúde de alta complexidade, exclusiva para a mulher, a maternidade já tem apresentado bons resultados. Em funcionamento desde março de 2010, já se perce um impacto positivo na sociedade.

O Hospital da Mulher tem capacidade operacional de 70 leitos de Alojamento Conjunto, sendo 06 são leitos de Ginicologia e 64 de Obstetricia, 10 leitos de UTI Materna, 20 leitos de UTI Neonatal, 29 UI Neonatal, 04 leitos de Internação Referenciada, 05 leitos de Pré Natal e 07 leitos de Day Clinic.

De acordo com informações coletadas o HM conta com um diferencial que é o acolhimento onde enfermeiros fazem uma abordagem inicial humanizada com o intuito de identificar os pacientes que de fato se encaixam no perfil da intituição, após essa triagem de classificação de risco os clientes recebem o atendimeto de acordo com sua necessidade e os que não têm o perfil são encaminhados a unidade básica mais próxima.

O Hospital da Mulher promove a educação continuada realizando palestras e grupos com profissionais qualificados a fim de esclarecer duvidas

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pertinentes à saúde da mulher trabalhando com a conscietização das pacientes enfatizando a importância da prevenção de doenças, gestação na adolescência, aleitamento dentre outros assuntos de suma importância para a vida da mulher visando o autocuidado, facilitando a reintegração social do paciente, dados concedidos Gestão da instituição.

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CAPITULO III ETAPAS DA ACREDITAÇÃO NO HOSPITAL ESTADUAL

HELONEIDA STUDART

De acordo com a Coordenadora do Escritório da Qualidade, setor responsável pelo processo de Acreditação no Hospital HM o primeiro passo foi a escolha de uma empresa certificada para fazer uma visita diagnóstica que consiste na identificação dos pontos fortes, das não conformidades e nas observações da equipe de avaliadores, ao término da visita foi emitido um relatório onde constava todas as observações citadas acima.

A empresa escolhida para essa primeira etapa foi a IQG, pois é líder do mercado de certificação e Implementação de programas de gestão de qualidade do segmento saúde e já está atuando a cerca de quinze anos realizando um trabalho sério e de qualidade, motivo pelo qual a Gestão da Instituição a escolheu.

O IQG é uma instituição credenciada para avaliação e acreditação na metodologia ONA. Sua equipe de avaliadores multidisciplinar é altamente capacitada para orientar adequadamente durante todo o processo para a obtenção do certificado. (www.iqg.com.br,2012)

O segundo passo foi contratar uma consultoria para estudar o relatório resultado da visita diagnóstica. A empresa escolhida pela Gestão da Instituição para esse processo foi a empresa BC Consult que é uma empresa de consultoria em gestão estratégica de negócios.

Alguns dos critérios de escolha em relação a esta empresa foi seu excelente perfil e o nível de credibilidade e aceitação que a mesma possui no mercado. Abaixo estão algumas das competências da BC Consult que foram ressaltadas na coleta de informações feita no HM:

• Foco na obtenção de resultados para o Cliente • Capacidade de identificar situação atual e propor soluções • Garantia dos prazos de projetos • Seriedade e qualidade dos trabalhos realizados • Agilidade na resposta às necessidades dos nossos Clientes.

No terceiro passo fez-se um estudo do relatório oriundo da visita

diagnostica em resultado criou-se um Plano de Ação confeccionado pela equipe da BC Consult juntamente com o setor de Qualidade do HM com o objetivo de sanar as não conformidades resultantes da análise do relatório feito pela IQG.

O Plano de Ação foi subdividido pelos criadores no intuito de esmiuçar todo o processo para que nenhum detalhe escapesse de ajuste nesta fase que segundo os mesmos é vital para o sucesso desse projeto.

No próximo capítulo III.1 será descrito o Plano de Ação elaborado pelos profissionais responsáveis pelo processo de certificação Nível l da ONA no Hospital da Mulher.

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lll.l PROJETO HM ONA BLOCO 01: ANÁLISE E PLANEJAMENTO DO PROJETO

HM ONA Bloco 01.01: Análise do diagnóstico inicial

• Elaborar a agenda de visitas e a abertura dos relatórios de não conformidade do Relatório da Visita de Diagnóstico (IQG - Jan.12);

• Realizar as visitas nos setores do HM; • Realizar a apresentação do projeto para a equipe HM; • Elaborar o relatório do diagnóstico; • Elaborar o cronograma de trabalho; • Validar o cronograma de trabalho; • Divulgar o cronograma de trabalho para toda a equipe HM.

Bloco 01.02: Projetos de Reforma (Infraestrutura)

• Elaborar, Validar e Acompanhar a planilha de acompanhamento dos projetos de reformas.

Bloco 01.03: Planejamento Estratégico HM • Definir a equipe de Planejamento Estratégico (diretorias e gerências) • Elaborar a agenda do planejamento estratégico • Realizar reunião com a Equipe de Planejamento Estratégico para

apresentar os conceitos e a forma de trabalho para o Planejamento Estratégico.

Fase 01: Análise da situação atual

• Levantamento e análise do Ambiente Externo e Avaliação Macroeconômica;

• Definição do perfil do Público Alvo de atuação do HM; • Levantamento e análise dos concorrentes (adequação ao mercado

público), mesmo mercado de atuação e diferentes mercados de atuação;

• Elaboração de Diagnóstico do HM – avaliação geral; • Análise dos diferenciais competitivos eventualmente existentes,

avaliação da visão atual da Diretoria, suas expectativas quanto ao futuro do HM, acompanhamento e avaliação dos processos do HM envolvendo todas as etapas fundamentais dos processos;

• Análise básica das atividades de back office - incluindo a área de Recursos Humanos e Administração;

• Análise SWOT (Fortalezas, Fraquezas, Oportunidades e Ameaças) – geral e específica por tipo de serviço.

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Fase 02: Definições estratégicas • Avaliação e definição da Visão, Missão, Valores do HM; estratégias do

HM – BSC - Balanced Score Card (Ferramenta de Gerenciamento de Estratégias e Indicadores); definição dos Objetivos e metas e dos planos de implementação dos objetivos e metas HM; definição dos Kiss (Indicadores de Desempenho) com base no BSC – Balanced Scored Card.

Fase 03: Operacionalização do Planejamento Estratégico HM

• Gestão da Estrutura Organizacional; das Relações Institucionais; da Assistencial; Administrativa e Financeira; Gestão de Pessoas; da Qualidade; da Tecnologia de Informação.

Fase 04: Finanças e Plano de Monitoramento

• Receitas e despesas; • Avaliação e monitoramento do Planejamento Estratégico.

BLOCO 02: SISTEMA DE GESTÃO HOSPITALAR

MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO

BLOCO 02.01: ADEQUAÇÕES - MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO (MBA) Gestão e Liderança MA 1

• Liderança - MA 1/1 (Direção HM) o Descrever e analisar - Tipo de Trabalho versus Função ; o Realizar leitura e interpretação do MA 1/1 Liderança do

MBA/ONA; o Elaborar o Plano de Ação HM ONA; o Definir o Macro Processo; o Elaborar os fluxogramas do Macro Processo; o Validar os fluxogramas do Macro Processo; o Definir, Elaborar, Validar, Aprovar e os POP´s - Procedimentos

Operacionais Padrão; o Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar o Manual de Gestão.

As adequações acima se estendem a todos os setores da Instituição listados abaixo.

• Gestão de Pessoas – MA1/2 (Recursos Humanos) • Gestão Administrativa - MA1/3 (Administrativo/Financeiro) • Gestão de Suprimentos – (Compras) • Gestão da Qualidade - (Escritório da Qualidade)

Atenção ao Paciente/Cliente MA 2 • Atendimento - MA 2/1 (Recepção/NIR)

o Descrever e analisar - Tipo de Trabalho versus Função; o Realizar leitura e interpretação do MA 2/1 Atendimento do

MBA/ONA; o Elaborar o Plano de Ação HM ONA;

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o Definir o Macro Processo; o Elaborar e Validar os fluxogramas do Macro Processo; o Definir, Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar os POP´s; o Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar o Manual de Serviços.

As adequações acima se estendem a todos os setores da Instituição listados abaixo.

• Internação - MA 2/2 (Alojamento Conjunto) • Atendimento Ambulatorial - MA 2/3 (Ambulatório) • Atendimento em Emergência - MA 2/4 (Internação Referenciada) • Atendimento Cirúrgico - MA 2/5 (Centro Cirúrgico) • Atendimento Obstétrico - MA 2/6 (Pré Parto) • Atendimento Neonatal - MA 2/7 (UTI/UI Neonatal) • Tratamento Intensivo - MA 2/8 (UTI Materna) • Terapia Antineoplásica - MA 2/15 (CTNG - Centro de Tratamento de

Neoplasia Gestacional) • Assistência Farmacêutica - MA 2/18 (Farmácia) • Assistência Nutricional - MA 2/19 (Lactário/Nutrição Clínica)

DIAGNÓSTICO - MA 3

• Processos Pré-Analíticos - MA 3/1; o Descrever e analisar - Tipo de Trabalho versus Função; o Realizar leitura e interpretação; o Elaborar o Plano de Ação HM ONA; o Definir o Macro Processo; o Elaborar os fluxogramas do Macro Processo; o Validar os fluxogramas do Macro Processo; o Definir, Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar os POP´s; o Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar o Manual de Serviços.

• Processos Analíticos - MA 3/2 (idem ao MA 3/1) • Processos Pós-Analíticos - MA 3/3 (idem ao MA 3/1) • Diagnóstico por Imagem - MA 3/5 (Centro de Imagem)

Apoio Técnico - MA 4 • Sistema de Informação do Cliente/Paciente - MA 4/1 (SAME / TI)

o Descrever e analisar - Tipo de Trabalho versus Função; o Realizar leitura e interpretação; o Elaborar o Plano de Ação HM ONA; o Definir o Macro Processo; o Elaborar os fluxogramas do Macro Processo; o Validar os fluxogramas do Macro Processo; o Definir, Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar os POP´s; o Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar o Manual de Serviços.

• Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico Hospitalar - MA 4/2 (Manutenção de Equipamentos) (idem ao MA 4/1)

• Prevenção, Controle de Infecções e Eventos Adversos - MA 4/3 (CCIH) (idem ao MA 4/1)

• Processamento e Liberação - MA 4/4 (Agência Transfusional) (idem ao MA 4/1)

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Abastecimento e Apoio Logístico MA 5

• Processamento de Roupas - MA 5/1 (Rouparia); o Descrever e analisar - Tipo de Trabalho versus Função; o Realizar leitura e interpretação; o Elaborar o Plano de Ação HM ONA; o Definir o Macro Processo; o Elaborar e Validar os fluxogramas do Macro Processo; o Definir, Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar os POP´s; o Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar o Manual de Serviços.

• Processamento de Materiais e Esterilização - MA 5/2 (CME) (idem ao MA 5/1)

• Armazenamento e Transporte - MA 5/3 (idem ao MA 5/1) • Higienização - MA 5/4 (idem ao MA 5/1) • Gestão da Segurança - MA 5/5 (Segurança do Trabalho / Patrimonial /

TI) (idem ao MA 5/1) Infraestrutura MA 6

• Gestão da Estrutura Físico-Funcional - MA 6/1 (Manutenção) o Descrever e analisar - Tipo de Trabalho versus Função –

Manutenção; o Realizar leitura e interpretação; o Elaborar o Plano de Ação HM ONA; o Definir o Macro Processo; o Elaborar e Validar os fluxogramas do Macro Processo; o Definir, Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar os POP´s; o Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar o Manual de Serviços.

BLOCO 02.02: ADEQUAÇÕES - SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE Sistema de Gestão da Qualidade Hospitalar

• Controle de Documentos e Registros o Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar o POP - Controle de

Documentos e Registros. • Evento Adverso e Evento Sentinela

o Realizar estudo e pesquisar as definições de evento adverso e evento sentinela;

o Levantar em cada setor os eventos adverso e sentinela (já ocorridos e que tenham possibilidade de ocorrer);

o Elaborar fluxograma da situação atual de registro e notificação de evento adverso e evento sentinela;

o Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar o POP - Procedimento Operacional Padrão - Evento Adverso e Evento Sentinela.

• Gerenciamento de Riscos o Realizar estudo e pesquisa do tema gerenciamento de riscos; o Avaliar e discutir junto à equipe HM os conhecimentos sobre

gerenciamento de riscos (encontro de alinhamento do conceito - nivelar);

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o Realizar levantamento preliminar dos maiores riscos do HM (brainstorming).

• Política de Gerenciamento de Riscos o Elaborar proposta de Política de Gerenciamento de Riscos (com

base no levantamento preliminar de riscos); o Discutir a proposta de Política de Gerenciamento de Riscos com

a equipe HM; o Definir/descrever a Política de Gerenciamento de Riscos HM; o Validar e Aprovar a Política de Gerenciamento de Riscos HM; o Elaborar Plano de Comunicação/Divulgação da Política de

Gerenciamento de Riscos HM; o Treinar todos os funcionários na Política de Gerenciamento de

Riscos HM. • Identificação, avaliação e controle de Riscos.

o Elaborar a proposta de sistemática de identificação, avaliação e controle de Riscos;

o Propor um modelo de planilha de avaliação de risco e discutir com a equipe HM;

o Elaborar, Validar, Aprovar e Treinar o POP - Procedimento Operacional Padrão - Identificação, avaliação e controle de Riscos

• Liderança (Direção HM); o Elaborar, Validar e Treinar as planilhas de avaliação de riscos por

setor/atividades; o Definir, Elaborar, Validar e Treinar os controles operacionais

internos (Procedimentos Operacionais Padrão/Dispositivos de Segurança).

• Gestão de Pessoas (Recursos Humanos) (idem Liderança Direção HM) • Gestão de Pessoas (Recursos Humanos) (idem Liderança Direção HM) • Gestão Administrativa (Administrativo/Financeiro) (idem Liderança

Direção HM) • Gestão de Suprimentos (Compras) (idem Liderança Direção HM) • Gestão da Qualidade (Escritório da Qualidade) (idem Liderança Direção

HM) • Atendimento (Recepção/NIR) (idem Liderança Direção HM) • Internação (Alojamento Conjunto) (idem Liderança Direção HM) • Atendimento Ambulatorial (Ambulatório) (idem Liderança Direção HM) • Atendimento em Emergência (SPA) (idem Liderança Direção HM) • Atendimento Cirúrgico (Centro Cirúrgico) (idem Liderança Direção HM) • Atendimento Obstétrico (Pré Parto) (idem Liderança Direção HM) • Atendimento Neonatal (UTI/UI Neonatal) (idem Liderança Direção HM) • Tratamento Intensivo (UTI Materna) (idem Liderança Direção HM) • Terapia Antineoplásica (CTNG - Centro de Tratamento de Neoplasia

Gestacional) (idem Liderança Direção HM) • Assistência Farmacêutica (Farmácia) (idem Liderança Direção HM) • Assistência Nutricional (Lactário/Nutrição Clínica) (idem Liderança

Direção HM) • Processos Pré-Analíticos (idem Liderança Direção HM)

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• Processos Analíticos (idem Liderança Direção HM) • Processos Pós-Analíticos (idem Liderança Direção HM) • Diagnóstico por Imagem (Centro de Imagem) (idem Liderança Direção

HM) • Sistema de Informação do Cliente/Paciente (SAME/TI) (idem Liderança

Direção HM) • Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico - Hospitalar (Manutenção

de Equipamentos) (idem Liderança Direção HM) • Prevenção, Controle de Infecções e Eventos Adversos (CCIH) (idem

Liderança Direção HM) • Processamento e Liberação (Agência Transfusional) (idem Liderança

Direção HM) • Processamento de Roupas (Rouparia) (idem Liderança Direção HM) • Processamento de Materiais e Esterilização (CME) (idem Liderança

Direção HM) • Armazenamento e Transporte (idem Liderança Direção HM) • Higienização (idem Liderança Direção HM) • Gestão da Segurança (Segurança do Trabalho / Patrimonial / TI) (idem

Liderança Direção HM) • Gestão da Estrutura Físico-Funcional (Manutenção) (idem Liderança

Direção HM) • Não Conformidades, Ação Corretiva e Ação Preventiva

o Elaborar, Validar, Aprovar, Elaborar e Treinar o POP. BLOCO 03: AVALIAÇÃO INTERNA ONA

• Sistemática de Avaliação Interna ONA

o Elaborar, Validar, Aprovar, Elaborar e Treinar o POP - Procedimento Operacionais Padrão.

• Curso de Avaliadores Internos ONA o Definir o perfil dos Avaliadores/Auditores Internos ONA; o Selecionar os Avaliadores/Auditores Internos ONA; o Agendar o curso; o Preparar material para o curso; o Realizar o curso; o Elaborar o itinerário das Avaliações/Auditorias Internas; o Elaborar as listas de verificação para as Avaliações/Auditorias

Internas ONA. • Avaliação/Auditoria Interna ONA

o Realizar as Avaliações/Auditorias Internas ONA; o Elaborar o Relatório das Avaliações/Auditorias Internas ONA; o Elaborar e Executar as ações corretivas e preventivas; o Verificar a eficácia das ações corretivas e preventiva.

BLOCO 04: ANÁLISE CRÍTICA PELA DIREÇÃO

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• Elaborar, Validar e Aprovar o POP - Procedimento Operacional Padrão. • Elaborar Plano de Comunicação/Divulgação do POP - Procedimento

Operacional Padrão • Treinar o POP - Procedimento Operacionais Padrão • Elaborar a agenda e pauta para a realização da reunião de Análise

Crítica pela Direção • Preparar os dados e informações para a realização da reunião de

Análise Crítica pela Direção • Realizar a reunião de Análise Crítica pela Direção • Elaborar a ata de reunião de Análise Crítica pela Direção • Elaborar Plano de Comunicação/Divulgação das ações da reunião de

Análise Crítica pela Direção

BLOCO 05: AVALIAÇÃO - ACREDITAÇÃO ONA NÍVEL I

• Entrar em contato com a instituição acreditadora (IQG) para planejar as avaliações de acreditação

• Validar o escopo de certificação junto ao instituto acreditador (IQG) • Definir as datas das avaliações junto à instituição acreditadora (IQG) • Preparar a documentação setores para a avaliação pela instituição

acreditadora (IQG) • Acompanhar a realização da avaliação junto à instituição acreditadora

(IQG) • Analisar o relatório da acreditação da instituição acreditadora (IQG) • Elaborar as ações corretivas e preventivas do relatório da acreditação

da instituição acreditadora (IQG) • Verificar a eficácia das ações corretivas e preventivas do relatório da

acreditação da instituição acreditadora (IQG).

Entende-se que é de suma importância salientar que o processo de implementação da Acreditação ainda está em fase de desenvolvimento, logo o Plano de Ação criado pode sofrer alterações de acordo com as necessidades de adequação da instituição no decorrer deste processo.

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CONCLUSÃO

Ao concluir este trabalho monográfico intitulado “Acreditação Hospitalar” constata-se a importância da iniciativa de uma instituição em buscar a certificação da ONA, pois é a partir deste ato voluntário e de todo o esforço coletivo que se desprende para este processo, que por sua vez tem o objetivo de qualificar toda a instituição, para que a mesma venha ser sinônimo de excelência e qualidade reconhecida no âmbito da saúde, é que pode-se diferenciar uma instituição que transmite confiança das demais onde o paciente muitas das vezes tem seu direito negligenciado.

De acordo com as informações colhidas com todo corpo gestor do Hospital Estadual Heloneida Studart, isto é, responsáveis diretamente envolvidos ao processo de Acreditação, os clientes são prioridade para a instituição que almeja o aperfeiçoamento de suas atividades, agora neste estágio inicial a certificação Nível I que atende aos requisitos básicos, ou seja, as exigências fundamentais de segurança para o cliente nas ações assistenciais, procedimentos medico-sanitários e também a segurança do trabalhador.

São visíveis os benefícios que a Acreditação Hospitalar traz para uma instituição como:

Ampliação dos usuários na utilização dos serviços oferecidos, uma maior eficiência e efetividade no atendimento ao paciente, o incentivo ao trabalho em equipe, a padronização das rotinas tanto da área assistencial quanto administrativa, a melhoria dos indicadores, a promoção da imagem da instituição dentre tantos outros benefícios bastante relevantes.

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ÍNDICE DE FOTOS

Fotografia do Hospital Estadual Heloneida Studart ................?.?......?.. 14

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ONA - ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ORGANIZAÇÃO. Manual da Organização Manual de Organização - Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares. Brasilia: ONA 2001 OMS – ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE SAÚD.. Silva, 2001,apud Silva, 2008 MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE ADREDITAÇÃO: Serviços para a Saúde – Selo de Qualificação ONA , 2011 ONA – Organização Nacional de Acreditação <https://www.ona.org.br> Acesso em : 07/06/2012 IQG – Instituto Qualisa de Gestão <http://www.iqg.com.br> Acesso em : 28/06/2012 BC - Consult <http://www.bcconsult.com.br> Acessado em: 01/07/2012 Portal da Saúde <http://portalsaude.saude.gov.br> Acessado em:04/07/2012