ass enf em bariatrica

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PROENF | SADE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Mdulo 3 | 2007

PROENFPROGRAMAS DE ATUALIZAO EM ENFERMAGEM

SADE DO ADULTO

3CICLO MDULO2

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Associao Brasileira de Enfermagem

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Os autores tm realizado todos os esforos para localizar e indicar

os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado.

No entanto, se alguma omisso ocorreu, tero a maior satisfao

de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.

As cincias da sade esto em permanente atualizao.

medida que as novas pesquisas e a experincia ampliam nosso

conhecimento, modificaes so necessrias nas modalidades

teraputicas e nos tratamentos farmacolgicos. Os autores desta

obra verificaram toda a informao com fontes confiveis para

assegurar-se de que esta completa e de acordo com os padres

aceitos no momento da publicao. No entanto, em vista da

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sade, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa

envolvida na preparao da publicao deste trabalho garantem

que a totalidade da informao aqui contida seja exata ou

completa e no se responsabilizam por erros

ou omisses ou por resultados obtidos do uso da informao.

Aconselha-se aos leitores confirm-la com outras fontes. Por

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certificar-se de que a informao contida neste livro seja correta

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tem especial importncia em relao a frmacos novos

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proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formasou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na web e outros),sem permisso expressa da Editora.

Os inscritos aprovados na Avaliao de Ciclo do Programa de Atualizao em Enfermagem(PROENF) recebero certificado de 180h/aula, outorgado pela Associao Brasileira de Enfermagem(ABEn) e pelo Sistema de Educao em Sade Continuada a Distncia (SESCAD) da Artmed/Panamericana Editora, e crditos a serem contabilizados pela Comisso Nacional de Acreditao(CNA), para obteno da recertificao (Certificado de Avaliao Profissional).

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INTRODUO

Ao longo de sua histria, a humanidade tem sido marcada por uma srie de modificaes, porprogressos sociais, culturais e tecnolgicos, entre outros. Mudanas nos hbitos dos homens,em todos os seus contextos e reas, so notadas. As pessoas esto cada vez mais apressadas,mostram-se agitadas e recebem influncias variadas a todo instante.

A populao sofre inmeras transformaes, inclusive em sua estrutura fsica. Dentre essastransformaes, no mbito biolgico, psicolgico e social, uma se destaca de maneiraimportante, atingindo, inclusive, propores epidmicas. Trata-se da obesidade.

A obesidade um tema cuja prpria definio ainda se faz controversa. No entanto, nota-seum consenso em grande parte da literatura, admitindo tratar-se de uma patologia definidacomo sendo um excesso de gordura corporal que implica prejuzos para a sade.

De acordo com a Associao Brasileira para Estudo da Obesidade (ABESO), aobesidade se caracteriza por excesso de peso relativo, ou seja, pela porcentagemdo peso que excede o ideal ou o desejvel em relao idade, altura e aosexo.

Rogrio Campice da Silva Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Professor Assistente III da

Escola de Enfermagem do Campus Corao Eucarstico da Pontifcia Universidade Catlica de

Minas Gerais (PUCMG). Professor da Faculdade de Enfermagem do Campus Boaventura da

Universidade Jos do Rosrio Vellano de Belo Horizonte (UNIFENAS). Professor da Faculdade

de Enfermagem do Campus Buritis do Centro Universitrio UNA, de Belo Horizonte

Dacl Vilma Carvalho Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem

da Universidade Federal de Minas Gerais de Belo Horizonte (UFMG)

OBESIDADE E ASSISTNCIADE ENFERMAGEM AO PACIENTESUBMETIDO CIRURGIABARITRICA

ROGRIO CAMPICE DA SILVA

DACL VILMA CARVALHO

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ICA notrio que a obesidade surge em decorrncia de uma conspirao de fatores, entre os

quais se incluem:

alguma predisposio gentica; hbitos alimentares equivocados; sedentarismo estimulado pelos confortos proporcionados pela vida moderna.

A obesidade destacada como a doena que mais se difundiu na maioria dassociedades ps-industriais. Trata-se de uma patologia que diminui a qualidade e aexpectativa de vida.1

Sabe-se que a obesidade uma doena que surge como um problema to freqente e tograve quanto a desnutrio. Nos pases desenvolvidos, e mesmo naqueles em desenvolvimento,essa prevalncia est aumentando rapidamente em todas as faixas etrias e grupos tnicos.2

A obesidade , hoje, um grave problema de sade que atinge praticamente o mundo todo,sobretudo os pases desenvolvidos e em desenvolvimento.3,4 Trata-se de um problema desade pblica, assim considerado pelo Ministrio da Sade, conforme Portaria n 628/GM de26 de abril de 2001.5 Esse documento faz inferncias de que a obesidade impe limitaes dequalidade de vida a seu portador, constituindo-se em fator de risco sade. Estima-se que,todos os anos, 200 mil brasileiros morrem de doenas decorrentes da obesidade, tais como:

diabete; hipertenso arterial; enfarte.

De acordo com estudo realizado com as populaes do nordeste e sudeste do Brasil, nasltimas dcadas houve um expressivo aumento na prevalncia de adultos obesos (homens emulheres com 20 anos ou mais). Esse estudo tambm mostrou um maior crescimento daobesidade nas classes sociais mais baixas.6

No Brasil, de acordo com o Consenso Latino-Americano em Obesidade, tendo como refernciao ndice de massa corporal (IMC), a prevalncia de sobrepeso est em cerca de 40% para asmulheres e em um patamar de 27% para os homens.7 Considerando que o sobrepeso oprimeiro passo para se atingir a obesidade, torna-se evidente que a preveno e o tratamentoso imprescindveis em qualquer um de seus contextos.

O manejo integral do excesso de peso , em todos os seus aspectos, preventivo e detratamento. O tratamento da obesidade implica uma responsabilidade compartilhada pordistintos profissionais, de maneira coordenada, e que trabalham com diferentes alternativas.Isso se d, segundo bases clnicas, por meio de algumas proposies:

prescrio de drogas; dietas; modificao de comportamento; exerccios para perder peso; manuteno do peso saudvel; preveno de novos ganhos de peso.


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ADPor fim, quando todas as alternativas de tratamento clnico j tiverem sido esgotadas, recomendado o tratamento cirrgico no caso da obesidade mrbida.

O tratamento cirrgico para obesidade mrbida considerado uma forma eficaz de manutenodo controle ponderal por longo prazo.8,9 No entanto, existe um pequeno segmento dapopulao patologicamente obesa capaz de perder peso significativamente por meios no-cirrgicos. Os candidatos cirurgia devem receber a oportunidade de tentar uma proposioque justifica a insistncia em, pelo menos, uma tentativa de perda de peso com dieta antes daaceitao em um programa cirrgico.10

O procedimento denominado cirurgia baritrica realizado no aparelho digestivopara tratamento da obesidade mrbida e tem como objetivo promover a reduo depeso.10

O objetivo da cirurgia baritrica alcanar os melhores resultados com mnimos efeitosindesejveis. A cirurgia baritrica um campo em rpida expanso. capaz de transformaruma pessoa obesa, com perspectivas sombrias, em pessoa saudvel e capaz de se reintegrar normalidade da vida.11

OBJETIVOS

Ao final da leitura deste captulo, espera-se que o leitor seja capaz de:

compreender o conceito de obesidade, suas classificaes, seus aspectos epidemiolgicos,assim como os aspectos importantes da composio corporal e a histria natural do pesosaudvel;

reconhecer a multidisciplinaridade no atendimento aos pacientes obesos mrbidos e suarelao com a cirurgia baritrica;

perceber a importncia do processo de enfermagem na assistncia a ser prestada aospacientes no pr, no trans e no ps-operatrio de cirurgia baritrica.


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ESQUEMA CONCEITUAL

Concluso

Assistncia de enfermagem

Consideraes gerais sobre peso corporal

Sobrepeso e obesidade

Classificao da obesidade

Riscos e fatores de risco da obesidade

Epidemiologia da obesidade

Diagnsticos e mtodos de avaliao

Tratamento da obesidade

Cirurgia baritrica

Caso clnico

Obesidade eassistncia deenfermagem aopaciente submetido cirurgia baritrica

Tipos de cirurgias

Perodo pr-operatrio

Perodo perioperatrio

Complicaes cirrgicas

Perodo ps-operatrio


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ADASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Em instituies hospitalares, onde existe um trabalho voltado para o tratamento cirrgico daobesidade mrbida ou patolgica, ressalva-se a necessidade de se realizar um trabalhoconsistente no acompanhamento global dos pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia. Nodecorrer desse tratamento, esses pacientes tm sua recuperao ps-operatria imediata emunidades cirrgicas devidamente preparadas, ou, em alguns casos, em um centro de tratamentointensivo.

No momento caracterizado como ps-operatrio, a assistncia de enfermagem percebida,quase sempre, com algumas caractersticas peculiares e que se fazem presentes: os pacientesmostram-se apreensivos, temerosos e, por vezes, sujeitos a sobrecargas emocionais, sobre asquais tm pouco ou nenhum controle. Pelo prprio perfil que apresentam, tm uma srie denecessidades diferenciadas de outros pacientes e que, muitas vezes, no so sequer percebidas,gerando constrangimentos a eles e prpria equipe prestadora da assistncia.

Para aqueles pacientes que se submetem cirurgia baritrica, em inmeros momentos,deve-se tomar cuidado e evitar que o modelo de assistncia esteja voltado apenas paraobjetivos profissionais, mas sim para os dos prprios pacientes. a partir dessapercepo que se deve considerar imprescindvel a adoo de uma metodologia para oprocesso de assistir em enfermagem, pois isso fundamental para que se possa prestaruma assistncia tcnico-cientfica e humanizada de qualidade.

Uma alternativa para assistir aos pacientes que se submetem cirurgia baritrica implantar eimplementar o processo de enfermagem com todas as suas cinco fases, que so: investigao; diagnsticos; planejamento; implementao; avaliao.

O processo de enfermagem uma importante ferramenta da sistematizao da assistncia deenfermagem (SAE) que deve ser utilizada nas unidades de cuidados ps-operatrios.

O processo da enfermagem uma rea de ponta nas aes e cuidados ps-operatriosefetivos. Um modelo terico, ou seja, uma teoria de enfermagem deve ser seguida,objetivando um rumo para a prestao da assistncia.

A elaborao, implantao e implementao de um modelo de histrico (anamnese e exame fsico)de enfermagem que seja de fcil aplicao e, ao mesmo tempo, se mostre dinmico em seupreenchimento, o primeiro passo para a fase inicial do processo, a investigao.

A segunda fase do processo de enfermagem, denominada diagnstica (diagnsticos deenfermagem), deve ser subsidiada a partir de um referencial taxonmico, como, por exemplo, o daNorth American Nursing Diagnosis Association (NANDA). As demais fases do processo deenfermagem devero seguir os percursos inerentes a cada uma.


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ICA 1. Quais so os fatores implicados no desenvolvimento da obesidade?

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2. Quais so as alternativas clnicas de preveno e tratamento da obesidade?

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3. Defina processo de enfermagem.

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4. Assinale a alternativa em que todos os itens podem ser considerados passosdo processo de enfermagem.

A) Simplificao, atualizao, diagnstico, planejamento, implantao e avaliao.B) Promoo, diagnstico, simplificao, atualizao, planejamento e avaliao.C) Investigao, diagnstico, planejamento, implantao e avaliao.D) Investigao, diagnstico, planejamento, implementao e avaliao.

5. Quando se inicia o processo de enfermagem no tratamento de pacientes emps-operatrio de cirurgia baritrica?

A) Durante a fase de anamnese e exame fsico.B) Aps serem estabelecidos os objetivos mtuos entre o enfermeiro e o paciente.C) Imediatamente, principalmente em situaes crticas.D) Aps o desenvolvimento do plano de cuidados.

Respostas no final do captulo


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ADCONSIDERAES GERAIS SOBRE PESO CORPORAL

A composio corporal e a histria natural do peso saudvel tm caractersticas distintasnas vrias etapas do ciclo de vida dos seres humanos. Essas etapas so o produto acumulado dainterao do patrimnio gentico herdado dos progenitores e os macro e microambientes de cadaindivduo. Ambientes esses, aqui ditos culturais, socioeconmicos, educativos, individuais, familiarese, por vezes, comunitrios, em que as pessoas so concebidas, nascem, crescem, amadurecem,se reproduzem, envelhecem e morrem.

A cultura um dos fatores que influenciam na percepo do peso corporal. Em algumas sociedades,a obesidade, nos homens, sinal de poder e domnio e, nas mulheres, maior fecundidade efertilidade. Na antigidade, ser gordo era considerado sinal de sucesso.1

A obesidade tem sido estigmatizada desde longa data, tanto na sia como na Europa. Para aigreja catlica, o estigma da obesidade era fundamentado no pecado capital da gula.

Quando se realizam anlises situacionais e quando se consideram as condies de sade enutrio das populaes, so criadas oportunidades de identificar no somente os indivduos ecomunidades que apresentem problemas, mas tambm aqueles que vivem em ambientes similarese que tm as capacidades necessrias para manter a altura, peso e composio corporal saudveise um adequado estado nutricional e de sade.12

A manuteno de um equilbrio estvel das pessoas com seu patrimnio gentico, como macroambiente social, econmico, cultural, educativo, e com o microambiente familiar,incluindo a capacidade aquisitiva para obter os alimentos disponveis e acessveisdeterminam, em ltima instncia, a possibilidade de manter um peso saudvel.

O peso corporal saudvel conseguido dentro de limites convencionais de variabilidade biolgica,a partir de uma interao positiva e sustentada de alguns fatores. Entre esses fatores destacam-se: baixa suscetibilidade para aumentar excessivamente o peso corporal; ingesto de uma alimentao completa, suficiente, harmnica e apropriada durante o ciclo de

vida e os estados fisiolgicos de nascimento e lactncia; realizao de atividades fsicas em forma regular e constante.

Para identificar os fatores e causas que contribuem para explicar os ganhos corporais, em pesoe altura, fundamental considerar a satisfao integral das necessidades bsicas das pessoase o processo de crescimento e desenvolvimento em distintas etapas do ciclo de vida. A partir da,pode-se valorizar e identificar, nos ambientes, as condies que promovem e favorecem, entreoutras coisas, a manuteno de um peso saudvel, ou os desvios de fatores que precipitamalteraes que conduzem, por exemplo, ao sobrepeso e obesidade.

A satisfao das necessidades bsicas pode ser vista a partir da tica da necessidade dereproduo, que assegura a manuteno da espcie. A concepo de todo ser humano gera ademanda de satisfao de necessidades bsicas, que se fazem mais evidentes ao nascimento ese mantm ao longo de todo o ciclo de vida das pessoas.


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ICA Os progenitores, ao terem condies de nutrio e sade adequadas, favorveis s condies

estipuladas pelos macro e microambientes, determinam que a maior parte dos recm-nascidosnasa saudvel e com peso adequado para a idade gestacional. A satisfao apropriada dasnecessidades bsicas de alimento, sade, trabalho, habitao, recreao e vesturio, entre outrosfatores, responsvel e colabora para a manuteno de um potencial gentico. Essas necessidadesso interdependentes e complementares, mas no substitutivas. Seus significados prticos sobaseados na satisfao e na manuteno de uma forma consecutiva e simultnea de evoluo ecrescimento, desde a concepo e em todas as etapas do ciclo de vida.

No tero materno, inicia-se a necessidade de alimentos e nutrientes. O feto os obtm de formaautomtica, atravs da conexo umbigo-placentria. Na vida extra-uterina, o ser humano satisfazsuas necessidades nutricionais manualmente, a partir dos alimentos disponveis. Nos primeirosanos de vida, essa necessidade muito alta, decresce no perodo escolar, volta a aumentar naadolescncia, se estabiliza na vida adulta e decresce, novamente, na velhice. Essa evoluo estestreitamente relacionada com o processo de crescimento nas distintas idades.

As modificaes que ocorrem na satisfao da necessidade de alimentos so um dosfatores que contribuem para a troca da situao de um peso saudvel para problemasde sobrepeso e obesidade.

No se pode deixar de mencionar as necessidades de ateno sade, muito aumentadas nosextremos da vida; a necessidade de trabalhar, como meio de conseguir subsistncia; a necessidadede moradia, como meio de prover um microambiente de proteo contra as intempries do climae a ao de vetores que conduzem produo de enfermidades. Por fim, a necessidade derealizar atividades fsicas e de interagir socialmente.

Conforme citado, a capacidade de uma pessoa para alcanar seu potencial de crescimento edesenvolvimento est condicionada a fatores macro e microambientais. Um desses fatores, quemerece destaque, o nutricional. Todas as pessoas, com adequado estado de sade e nutrio,tm a mesma seqncia de etapas de crescimento e desenvolvimento.

Existe uma grande variabilidade em cada pessoa em relao idade, durao e magnitude dastrocas que ocorrem nas distintas etapas do ciclo vital. Pessoas saudveis podem apresentarvariaes em seus atributos fsicos e nas velocidades de crescimento e amadurecimento emqualquer idade cronolgica. O conhecimento dessas caractersticas no processo de crescimentoe, em particular, da altura e do peso na composio corporal, fundamental para o estudo dahistria natural do sobrepeso e da obesidade.

Em se tratando da altura, sabe-se que o tamanho inicial do produto da concepo de,aproximadamente, 100 micras; durante a gestao, aumenta milhares de vezes para alcanar, emmdia, uma altura de 50cm ao nascimento. Esse fato reflete a velocidade de crescimento emaltura que ocorre durante a vida intra-uterina. um processo particularmente acelerado at oquarto ms de vida fetal, quando se inicia a desacelerao progressiva que se mantm at apuberdade, e se obtm os ltimos aumentos significativos na altura, que, nas mulheres, terminamem torno dos 18 anos, e, nos homens, em torno dos 20 anos. Aumentos que ocorrem at os 24anos alcanam somente alguns milmetros.


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AD medida que se alcana distintas idades na vida adulta, um dos fatos que mais se sobressaem a perda de altura. Essa perda comea a se manifestar na dcada dos 40 aos 50 anos de vida, atpor volta dos 65 anos, podendo alcanar de 5 a 6cm. Faz parte do processo de involuo biolgicae ocorre, principalmente, por degenerao dos discos intervertebrais e diminuio da cartilagemarticular dos membros inferiores.

Quando se utilizam ndices que empregam como denominador a estatura, fundamentalconsiderar a perda de altura para evitar interpretaes equivocadas na relao altura/peso.

Em se tratando do peso durante a gestao, o peso do feto aumenta milhes de vezes o seundice inicial, para alcanar um peso mdio ao nascimento de 3.200 gramas. Diferente do queocorre com a altura, durante a vida intra-uterina o aumento de peso maior no ltimo trimestrede gestao.

O peso ao nascimento muito mais varivel do que a altura e reflete, alm disso, a herana dascaractersticas do microambiente materno. As crianas com peso adequado ao nascer, em mdia,o duplicam aos 4 meses e o triplicam aos 12 meses.

Na infncia, o peso aumenta quatro vezes em relao ao peso do nascimento. A partirdessa idade at a adolescncia, os aumentos em peso so pequenos. necessrio umperodo adicional de 16 a 18 anos para se alcanar o peso desejvel na idade adulta. Oaumento de peso progressivo na adolescncia e sempre mais rpido nas mulheres doque nos homens. Os maiores aumentos de peso na adolescncia ocorrem, mais oumenos, de quatro a cinco meses depois que se tenha obtido os maiores aumentos naaltura.

Diferente do que ocorre com a altura, o aumento de peso na vida adulta est relacionado, entreoutros fatores, ao nvel de controle do indivduo sobre a ingesto de alimentos e atividadefsica que esse desenvolve de maneira regular.

Quando o processo de aumento em altura e peso ocorre dentro de nveis de variabilidade biolgicaaceitveis nas distintas etapas do ciclo de vida, se consegue uma relao harmnica entre alturae peso. Por outro lado, podem ocorrer alteraes que tendem a modificar os valores esperados depeso e altura conforme a idade e o sexo.

Durante o processo de crescimento, pode haver alternativas de relaes que modifiquem o processoharmnico da relao peso/altura, sem que se produzam trocas substanciais na variabilidadebiolgica esperada.

Tomando por base que as condies do macro e microambientes tenham sido favorveispara alcanar um crescimento apropriado, o peso saudvel de homens e mulheres ficariadentro de um percentil adequado de desenvolvimento. Porm, quando o processo decrescimento em altura termina na vida adulta, se considera que o peso saudvelcorresponde a um ndice de massa corporal de 18 a 25Kg/m2. Utilizando esse conceito,tem-se que, para uma mesma altura, existe uma grande variedade de peso, que vai dobaixo peso obesidade mrbida.


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ICA 6. Quais so os fatores favorecedores do peso corporal saudvel?

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7. De que maneira os fatores macro e microambientais intervm no potencial dedesenvolvimento de uma pessoa?

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8. Descreva o processo de desenvolvimento do peso, do nascimento fase adulta.

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9. Por que importante considerar a perda de altura quando se calcula o peso corporalsaudvel na idade adulta?

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SOBREPESO E OBESIDADE

A histria natural do sobrepeso e da obesidade direcionada a partir do conhecimento da histrianatural do crescimento, que um dos elementos-chave para identificar as manifestaes dealteraes na composio corporal que conduzem aos excessos de peso corporal.

O sobrepeso uma situao em que a pessoa tem uma proporo relativa de pesomaior do que o desejvel para a altura, sem que tenham ocorrido alteraes substanciaisna composio do compartimento gorduroso.

Se a situao favorvel para que o aumento desregrado de peso continue, se inicia a geraode uma enfermidade crnica, no-transmissvel, progressiva e recorrente, caracterizada por umaalterao na composio corporal, originando um excesso de compartimento gorduroso. Esseexcesso ocorre de forma paulatina, em longos perodos de tempo, e conduz, finalmente, a umpeso total maior que o peso saudvel.


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ADO aumento de peso traz como conseqncia o surgimento de srias repercusses nos nveisde sade das pessoas e das populaes. Freqentemente, esse fenmeno ocorre como umaexpresso da ingesto excessiva de calorias contidas nos alimentos, superando o gasto energticoque demanda o metabolismo de repouso, o crescimento, a atividade fsica e a ao termognicados alimentos.

O sobrepeso pode ser considerado como o primeiro degrau para a obesidade. Essa uma condio crnica que, comumente, se apresenta como uma sndrome metablica,acompanhada de resistncia insulina, intolerncia glicose, dislipidemia e hipertenso.Considera-se que a trade epidemiolgica hospedeiro-agente-ambiente facilita a anliseda situao de sobrepeso e obesidade nos indivduos.

A multicausalidade de fatores que interferem no processo de sobrepeso e obesidade maisbem caracterizada quando se analisa a situao de obesos na populao. Observa-se que, emforma sustentada (alimentar), se produzem ganhos de peso com aumentos mais marcantes nocompartimento gorduroso. Dependendo da poca do ciclo de vida em que se iniciam essesaumentos, os ganhos graduais vo refletindo em acumulaes progressivas e, medida que seaumenta a idade, vo sendo mais notrios e terminam configurando e caracterizando o sobrepesoe a obesidade.

Quando os pases superam as crises de escassez de alimentos, que podem ocorrercom certa periodicidade, uma das manifestaes mais evidentes a tendncia aoaumento de peso corporal e, eventualmente, de manifestaes de obesidade. Essastendncias seculares so observadas tanto em pases mais desenvolvidos como nosmenos desenvolvidos.

Dentre os questionamentos mais pertinentes em relao obesidade, que se mostra presente nahumanidade desde a antigidade, pergunta-se: por que somente nessas dcadas mais recentes aprevalncia toma propores epidmicas? Que trocas ou modificaes podem ter ocorrido nomicroambiente familiar e no macroambiente social, cultural, educativo e socioeconmico quefavoreceram o aumento da prevalncia da obesidade?

O crescimento e o desenvolvimento socioeconmico e a industrializao facilitaram aurbanizao dos pases, propiciando o xodo dos campos para as cidades, produzindo umaruralizao dessas cidades e aumentando as limitaes ao satisfazer as necessidades bsicas.As atividades fsicas que se realizavam nos campos foram substitudas pela vida relativamentesedentria, acompanhada pelos confortos que a modernidade proporciona e a ingesto desregradade alimentos.

Alteraes na cultura alimentar so notrias com a melhoria do poder aquisitivo,aumentando a aquisio e o consumo de alimentos ricos em gorduras e com diminuioprogressiva dos alimentos ricos em carboidratos complexos.

A ingesto de alimentos fora de casa se constitui em um fator que est presente nas grandesmetrpoles, onde o trabalho se realiza em jornadas contnuas. Nesses lugares, possvel que,pelo menos uma das refeies, alm de ser feita fora de casa, no tenha um horrio fixo. A tendnciaobservada freqentemente nesses casos a ingesto de alimentos ricos em gordura, com aportescalricos altos. Outra tendncia a ingesto de abundante quantidade de alimentos com baixoteor de gordura, mas que ao final podem ter um efeito de maior consumo de calorias.


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ICA Pouco se sabe sobre a etiologia da obesidade. Existem, provavelmente, muitas causas diferentes.

, certamente, multifatorial, e algumas dessas causas podem coexistir em um mesmo indivduo.Um depsito nitidamente excessivo de gordura ocorre quando a ingesta energtica supera o gasto.Os indivduos obesos apresentam aumento de ingesta e/ou reduo do gasto energtico.13

A causa da obesidade humana no to bem definida. Ela foi considerada, durantesculos, um distrbio de alimentao, mas no uma tarefa fcil documentar essaalegada anormalidade de alimentao nos seres humanos. A mensurao de ingestaalimentar, em um ambiente de vida livre, est sujeita a grandes erros. Alm disso, difcil chegar a um acordo quanto ao que constitui uma ingesta anormal, considerandoque a faixa de ingesta calrica varia muito, mesmo entre os indivduos esbeltos.

Em se tratando de fatores genticos, a obesidade tem, nitidamente, incidncia familiar. Estudosrecentes sugerem que a obesidade pode ser causada por esses fatores. Para as crianas obesase no-obesas, com um dos genitores obesos, h um risco duas vezes maior de obesidade quandoadulto. No entanto, no se pode afirmar que as alteraes genticas sejam as nicas responsveispela tendncia ao aumento de peso corporal.1

A variabilidade biolgica das pessoas em relao ao armazenamento do excesso de energia muito grande. Esse fato est relacionado com a suscetibilidade individual e seu patrimnio gentico.Por essas razes, algumas pessoas nunca chegam a ter sobrepeso e obesidade, outras podemaumentar de peso medida que ficam mais velhas, e outras podem iniciar o aumento de pesodesde a infncia e mant-lo em idades posteriores.

Quanto influncia do micro e do macroambientes, em nvel individual ou coletivo, oequilbrio de interao para manter um peso saudvel depende, grandemente, do balanoentre a ingesto e o gasto energtico.

O fcil acesso aos alimentos com elevado teor de gordura, assim como a reduo da atividadefsica, so fatores que contribuem para a alta prevalncia mundial da obesidade. Entretanto, mesmoem ambientes que estimulam a obesidade, existem indivduos que so resistentes ao ganho depeso. Assim, o gentipo de um indivduo um importante determinante de como ir ocorrer a suaadaptao a uma ingesto energtica excessiva, mas, por outro lado, existe uma provvel interaoentre genes e ambiente.14

O peso corporal depende do equilbrio entre a ingesto energtica, na forma de alimentos e lquidos,e o gasto dessa energia. Diariamente, a energia gasta inclui o gasto de energia em repouso. Aenergia necessria para metabolizar os alimentos aquela gasta com as atividades do indivduo.Desse modo, quando a ingesto energtica excede o gasto energtico, as calorias extras soarmazenadas como gordura.

Nas crianas, quando h excesso de energia, parte dessa pode ser usada no crescimento linearesqueltico; mas, tanto em crianas quanto em adultos, a ingesto excessiva de energia leva aoaumento da massa corporal magra, assim como do tecido adiposo, acarretando ganho de peso.Os fatores genticos e ambientais que levam ao desequilbrio da equao balano energticoso fundamentais para a determinao do peso do corpo, ou seja, do sobrepeso e da obesidade.15


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ADNos ltimos anos, surgiram muitos estudos em relao aos vrios genes que participam daregulao do peso corporal. O primeiro grande avano foi a clonagem do gene da obesidade (ob)e a identificao da leptina (do grego leptus, que significa magro).14 A leptina, composta de 167aminocidos, sintetizada e liberada principalmente pelos adipcitos.

As clulas adiposas ou adipcitos constituem um reservatrio energtico que se expande oucontrai de acordo com o equilbrio energtico do organismo. Os adipcitos desenvolvem-se apartir de pr-adipcitos precursores, para acomodar o excesso de calorias dos nutrientes.

Os adipcitos aumentam gradativamente seu volume at cerca de um micrograma de massa, e, apartir da, parece no ser possvel um aumento muito maior. Com a persistncia do balanoenergtico positivo, novos adipcitos so formados a partir das clulas precursoras, e o nmerototal de clulas aumenta. Os adipcitos podem aumentar em nmero e forma ilimitados, de modoque a massa adiposa pode atingir propores descomunais atravs de hiperplasia.13

A observao de que os adipcitos secretam leptina foi importante para caracterizar otecido adiposo como um rgo endcrino, que se comunica com o sistema nervosocentral.1 Outras fontes de leptina incluem o fgado (clulas de Kupffer) e a placenta.16 Aleptina age como um fator de sinalizao do tecido adiposo para o sistema nervosocentral, regulando o apetite e o gasto de energia, fazendo a homeostase do peso corporale mantendo constante a quantidade de gordura.1

A obesidade, no homem, est associada mais com a resistncia leptina do que com a suadeficincia.17 No homem, a leptina srica se correlaciona significativamente com a quantidade degordura corporal e, desse modo, parece ser um marcador seguro da adiposidade corporal,apresentando alta correlao com outros marcadores de gordura corporal.1

A leptina apresenta ritmo circadiano, com valores noturnos mais elevados. Ela tambm reguladapor outros fatores que no a massa do tecido adiposo. Os glicocorticides, os estrgenos e ainsulina aumentam a produo de leptina pela clula adiposa. Por sua vez, as catecolaminas e osandrgenos reduzem as concentraes sricas de leptina.18 So citadas, ainda, ligaes da leptinacom os peptdeos (neuro-hormnios).

Os indivduos podem se tornar obesos em qualquer idade, entretanto, o perodo em queocorre ganho de peso varia entre os sexos, sendo que uma boa parte das mulheresganha peso aps a puberdade.

A nutrio excessiva na infncia pode ser causa provvel de obesidade. A velocidade deformao de novas clulas adiposas , particularmente, rpida nos primeiros anos de vida e,quanto maior for a intensidade de armazenamento, maior o nmero de clulas adiposas. Emcrianas obesas, o nmero de clulas adiposas at trs vezes maior do que em crianas normais.Sugeriu-se, pois, que alimentar a criana excessivamente no primeiro ano de vida pode levar auma vida de obesidade.19

A obesidade detectada no incio da infncia adquire singular importncia, haja vista que um grandenmero de indivduos que tem obesidade nessa fase de vida a mantm na idade adulta.


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ICA A obesidade adquirida na adolescncia tem importncia pela associao com as atividades

hormonais. Tem um impacto psicolgico que representa sua relao com o desenvolvimento detranstornos na conduta alimentar adulta e caracterizado pelos fatores macro e microambientais,j descritos neste estudo. Aps a adolescncia, o nmero de clulas adiposas permanece quaseo mesmo durante todo o restante da vida.19

A obesidade leva a uma maior morbidade e mortalidade por diversas doenas, sobretudonaqueles indivduos com menos de 45 anos de vida. O excesso de peso no incio davida adulta mais perigoso do que em idades mais avanadas.13

Existe uma variedade de fatores etiolgicos associados com o desenvolvimento da obesidade,entre os quais esto:

genticos; provocados por alteraes endcrinas; provocados por desequilbrio nutricional (dietas ricas em gorduras saturadas, hiperlipdicas,

sndrome do comer noturno, transtorno da compulso alimentar, hiperfagia progressiva,alimentao enteral por sonda);

provocados por inatividade fsica (sedentarismo, incapacidade, velhice), secundria a alteraesneuroendcrinas (anormalidades reais do prprio hipotlamo, as sndromes hipotalmicas,cirurgia neuroendcrina hipotalmica);

provocados por drogas (psicotrpicos, glicocorticides, antidepressivos tricclicos, ltio efenotiazinas, entre outros).

A obesidade pode ocorrer por anormalidade no mecanismo regulador da ingesto de alimento,podendo decorrer de fatores psicognicos, afetando a regulao.

Os genes podem trazer caractersticas para o indivduo, o que pode lev-lo a ter uma ingestoanormal de alimento de diversas maneiras, incluindo anormalidade gentica do centro dealimentao, que eleva ou reduz o nvel de armazenamento de nutrientes, ou fatores psquicoshereditrios anormais, os quais diminuem o apetite ou fazem a pessoa ingerir alimento comomecanismo de liberao.19

10. Qual a relao entre sobrepeso e obesidade?

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11. Qual a relao da leptina com a obesidade?

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AD12. Preencha o quadro a seguir, destacando as caractersticas da obesidade nasdiferentes fases da vida.

CLASSIFICAO DA OBESIDADE

A classificao da obesidade deve ser considerada no sentido de que se trata de uma doenaheterognea e multifatorial. A sua etiopatogenia, suas caractersticas anatomopatolgicas, suaapresentao e a evoluo de seu quadro clnico devem ser inter-relacionadas. Essa anlisedetermina que ela seja classificada em vrias formas, dependendo do valor a considerar.

Durante o desenvolvimento da humanidade, vrios ndices foram estudados para relacionar opeso e a altura, estabelecendo-se diversas frmulas, muitas das quais caram em desuso. Aobesidade pode ser classificada por:

grau; distribuio de gordura; idade de incio; fatores etiolgicos, genticos e psicolgicos.

O ndice mais utilizado para se estimar e classificar a obesidade, tanto em adultos quantoem crianas, a relao entre o peso em quilogramas e a altura ao quadrado (m2),denominado ndice de massa corporal (IMC). Essa frmula foi desenvolvida por Quetelet,h 150 anos, e utilizada at os dias de hoje.1 Ao interpretar o significado dessa frmula,tem-se que h uma correlao alta com o peso e baixa com as variaes de altura.Sobretudo, est correlacionada determinao de gordura corporal total obtida commedidas de densidade corporal.

A Organizao Mundial de Sade (OMS) afirma que o IMC comumente usado para classificar:

baixo peso; peso normal; sobrepeso; obesidade em adultos.

A OMS, atualmente, recomenda o uso do IMC com base na associao que existe entre a suaelevao e a morbimortalidade, como demonstram vrios estudos, nos quais se evidencia que, apartir de um IMC de 30kg/m2, o risco de vrias enfermidades aumenta consideravelmente, entreelas as doenas cardiovasculares e o diabete.

Fases da vidaInfncia

Adolescncia

Vida adulta

Caractersticas da obesidade


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Peso

Saudvel

Moderado

Alto

Muito alto

Extremo

Kg/m2

18 a 24,9

25 a 29,9

30 a 34,9

35 a 39,9

acima de 40

Classificao da obesidade

- - -

Pr-obesidade

Obesidade grau I

Obesidade grau II

Obesidade grau III

Fonte: Consenso Latino-Americano de Obesidade (1998).7

O IMC considerado um mtodo til para medir obesidade em grupos de populaes, epode ser usado para estimar a prevalncia de obesidade e seus riscos associados,levando-se em conta que existem variaes na existncia de obesidade entre indivduose populaes.

A obesidade classificada utilizando critrios de magnitude, conforme se segue: Grau I, aquela cujo IMC = 30kg/m2 a 34,9kg/m2; Grau II, aquela em que o IMC = 35kg/m2 a 39,9kg/m2; Grau III, tambm denominado obesidade mrbida, no qual o IMC >= 40kg/m2, ou seja, uma

doena em que h excesso de energia armazenada na forma de gordura, e cujo IMC igual ousuperior a 40kg/m2, o que equivale, em mdia, a 45kg acima do peso ideal.1

A Tabela 1 mostra a classificao de magnitude da obesidade e inclui valores de IMC relativos aopeso saudvel e ao peso moderado, aqui j considerando o surgimento do sobrepeso ou pr-obesidade.

Tabela 1

CLASSIFICAO DE MAGNITUDE DA OBESIDADE DE ACORDOCOM AS CARACTERSTICAS DO PESO E SEU RESPECTIVO IMC

Quando se refere distribuio de gordura, deve-se ficar atento no que concerne ao segmentocorporal predominante. Essa distribuio divide-se em trs grupos: generalizada; andride; ginecide.

A obesidade andride, tambm chamada troncular ou central, se relaciona com a forma de umama. Sua presena se relaciona como alto risco cardiovascular. A obesidade ginecidecaracteriza-se por um depsito aumentado de gordura ao nvel do quadril, relaciona-se com aforma de uma pra. Sua presena est relacionada ao risco maior de artroses e varizes.1

RISCOS E FATORES DE RISCO DA OBESIDADE

H uma inter-relao de componentes quando se refere a obesidade aos riscos e aos fatores derisco. Consideram-se os riscos em nvel individual quando a obesidade afeta o indivduo pura esimplesmente. Os riscos em nvel de populao so considerados quando a obesidade afeta umgrande nmero de pessoas.


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ADOs riscos endgenos so inerentes s pessoas e no so modificveis. Esses atributos so: patrimnio gentico; sexo; idade; raa.

A probabilidade de que as pessoas tenham risco de sofrer problemas de sobrepeso e obesidade,em circunstncias definidas e idades determinadas, est condicionada ao grau de suscetibilidadeque tenham e exposio contnua e acumulativa de diferentes fatores de risco que possamafetar tanto as populaes como as pessoas. Os fatores de risco, segundo sua procedncia,podem ser endgenos e ambientais.

Os fatores de risco ambientais so determinantes de que, em uma pessoa suscetvel que seexponha a eles, podem gerar problemas de sobrepeso e obesidade. Um mesmo grupo de fatores,atuando com diferentes graus de intensidade e profundidade, responsvel pelo aparecimentode outras doenas crnicas no transmissveis, como as enfermidades cardiovasculares, cnceres,acidentes vasculares cerebrais, diabetes melito, hipertenso arterial, entre outras. Para avaliar amagnitude de risco para comorbidades, o IMC o ndice de eleio.

A Tabela 2 mostra a correlao entre a classificao do peso em adultos e seu IMC, relacionandoambos ao risco de comorbidades.

Tabela 2

CLASSIFICAO DO PESO EM ADULTOS, DE ACORDO COM O IMC,RELACIONADO AO RISCO DE COMORBIDADES

Em qualquer um dos grupos, a presena de comorbidades ou de outros fatores de risco aumentaa magnitude do risco. O manejo integral da situao requer tanto as intervenes em nvel depopulao como em nvel individual.

Um nmero expressivo de patologias est associado obesidade. Ela aumentasubstancialmente o sofrimento para o ser humano e a probabilidade de adoecer e morrer.Ao chegar em nveis clnicos de severa e mrbida, passa a ser doena que se apresentade maneira progressiva, perene, financeiramente dispendiosa e, principalmente,formadora de doenas graves associadas, como as enfermidades cardiovasculares,diabetes, hipertenso arterial, diversos tipos de cncer (digestivo, tero, mama e prstata),osteoartrites, entre outras, que diminuem a qualidade e a perspectiva de vida.

Classificao IMC (Kg/m2) Risco de comorbidadesBaixo peso

Peso normal

Sobrepeso (pr-obeso)

Obesidade classe I

Obesidade classe II

Obesidade classe III

< 18,5

18,5 24,9

25,0 29,9

30,0 34,9

35,0 39,9

> = 40,0

baixo (risco de outros

problemas clnicos)

_____

aumentado

moderado

severo

muito severo

Fonte: Consenso Latino-Americano de Obesidade (1998).7


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ICA A obesidade, em todos os seus graus de classificao, principalmente no grau III, obesidade

extrema, apresenta elevados riscos de morbidade e mortalidade e suas complicaes maisfreqentes esto associadas a condies que aumentam muito as chances de uma pessoa tersrios problemas de sade, entre eles: 10

respiratrios (hipoventilao, apnia do sono, dispnia); cardiovasculares (hiperdislipidemia, hipertenso arterial, aterosclerose, coronariopatia,

insuficincia cardaca, varizes, flebite, trombose); digestivos (refluxo gastroesofgico, hrnia de hiato, clculos biliares, esteatose heptica); metablicos e endcrinos (diabete, gota, hipersecreo do hormnio do crescimento); reprodutivos (esterilidade, distrbios menstruais na mulher e impotncia no homem); ortopdicos (artroses, artrites); dermatolgicos (dermatites, dermatomicoses, dificuldade na higiene corporal); neurolgicos (acidente vascular cerebral, pseudotumor cerebral); psicossociais (dificuldade ou incapacidade na atividade sexual e afetiva, depresso, insatisfao

com o prprio corpo, frustrao em relao ao vesturio, discriminao e isolamento); econmicos (perda do emprego e dificuldade em conseguir emprego); neoplasias (cncer de colo de tero, cncer de prstata).

EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE

A obesidade responde, no mundo inteiro, por um importante impacto na incidncia globalde doenas.20

Estudos realizados nos ltimos anos revelam que uma crescente epidemia de obesidade estameaando a sade de milhes de americanos. Esses estudos indicaram que: a dcada de 1990 foi o perodo em que a epidemia de obesidade se estendeu para todos os

estados, regies e grupos demogrficos dos Estados Unidos; em 1991, a obesidade na populao estava em torno de 12%. Em 1998, passou para 17,9%; o maior aumento se deu entre as pessoas com idades variando de 18 a 29 anos, as pessoas

com maior nvel de educao e as de origem hispnica; os maiores aumentos se deram ao sul do pas, com 67% de aumento, em mdia; um dos maiores fatores que contriburam para a obesidade foi a inatividade fsica.

Com as diferenas existentes nos pases para definir os pontos de corte do ndice de massacorporal, para elaborar a classificao da obesidade, considera-se que esse problema temcaractersticas epidmicas, com aumentos sustentados nos ltimos anos, principalmente nos pasesdesenvolvidos tecnologicamente.

A situao emergente nos pases em vias de desenvolvimento , particularmente, crtica e afetano somente os grupos economicamente favorecidos, mas tambm os menos favorecidos. Aindaque a prevalncia seja substancialmente menor nos pases desenvolvidos, o nmero total depessoas afetadas proporcionalmente maior.12


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ADAcredita-se que a populao adulta no Brasil vem apresentando um aumento naprevalncia de excesso de peso, apesar de no existir muitas estatsticas definitivas.Segundo dados de um inqurito nacional, realizado nas regies Nordeste e Sudeste doBrasil,6 aproximadamente 27 milhes de pessoas, maiores de 18 anos (32%), apresentamalgum excesso de peso. A informao disponvel para o Brasil, na dcada de 1980 a1990, utilizando o IMC > ou = 25 Kg/m2, que o sobrepeso estava na ordem de 40%para as mulheres e 27% para os homens. Esse mesmo estudo revela que,aproximadamente, 8% da populao adulta no Brasil obesa.

13. Atualmente, a obesidade vem tomando propores epidmicas. Reflita sobre essaquesto.

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14. Segundo o ndice de massa corporal, o que considerado um sobrepeso e qual orisco de comorbidades?

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15. Estabelea, no quadro a seguir, a relao entre classificao e magnitude daobesidade.

16. As obesidades andride e ginecide se relacionam com quais doenas?

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17. Quando que a obesidade passa a ser considerada doena?

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Classificao

Grau I

Grau II

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Magnitude


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ICA 18. Quais so os problemas de sade decorrentes da obesidade extrema?

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DIAGNSTICOS E MTODOS DE AVALIAO

Comumente, os termos sobrepeso e obesidade so utilizados erroneamente como se fossemsinnimos. O primeiro se refere a um aumento de peso, ao passo que o segundo se relaciona como incremento da adiposidade corporal.

A obesidade uma enfermidade crnica, que se caracteriza pela acumulao excessivade gordura em um nvel tal que a sade est comprometida. Em sentido estrito, a obesidade um excesso de peso por um aumento das reservas adiposas e se caracteriza peloacmulo de gordura corporal.1

Quando o corpo recebe uma quantidade de energia, sob forma de alimento, maior do que a que gasta, o peso corporal aumenta. Por conseguinte, a obesidade , obviamente, causada poringesto de energia em relao ao consumo energtico. Para cada 9,3 calorias de excesso deenergia que o corpo recebe, armazenado um grama de gordura.19

TRATAMENTO DA OBESIDADE

Os principais benefcios obtidos com o tratamento da obesidade so a reduo de riscosde doenas graves e da mortalidade e a melhora da qualidade de vida.

A obesidade um distrbio muito difcil de tratar, uma vez que a nfase primria deve ser colocadasobre o autocontrole ativo do paciente mais do que sobre uma terapia medicamentosa passiva.As trs abordagens do controle de peso so: dieta, exerccios e medicamentos. No entanto, nose pode deixar de considerar os procedimentos cirrgicos.13

Um indivduo motivado consegue seguir uma dieta nutricionalmente adequada e equilibrada duranteum perodo prolongado, inicialmente para perder peso e, depois, para manter esse peso. O objetivoda perda de peso perder o mximo possvel de gorduras, aliado menor perda possvel demassa corporal magra.

Quanto aos exerccios fsicos, o objetivo perder peso por meio da queima de calorias.

Em se tratando da terapia medicamentosa, frmacos para o controle do peso tm sido empregadoscomo terapia complementar dieta e ao exerccio. O emprego dessas substncias tem sidodecepcionante em virtude dos escassos efeitos sobre a perda de peso, ou de efeitos colaterais ouadversos. Em geral, os medicamentos tm um modesto efeito sobre o apetite.


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ADNovas drogas, como a sibutramina ou veneaflaxina, a sertralina ou a fluoxetina bloqueiam arecaptao tanto da norepinefrina como da serotonina pelos neurnios. Essas drogas tm-semostrado bastante seguras e apresentado pequenos efeitos colaterais, como constipaointestinal, boca seca, leve insnia e pequena elevao na presso arterial, o que sugere precauesnos pacientes hipertensos.

A doena obesidade no curada, apenas tratada, como outras molstias crnicas, ocorrerecidiva a qualquer interrupo do tratamento.

Atualmente, os especialistas acreditam que a obesidade mrbida uma doena cujo tratamento a cirurgia, ou seja, para pacientes com IMC maior que 40kg/m2, o tratamento mais eficaz ocirrgico. Entretanto, a interveno cirrgica em pacientes obesos no-mrbidos realmente podeser considerada uma mutilao desnecessria.

A cirurgia baritrica para reduo de peso um campo profissional em rpida expanso. capaz de transformar uma pessoa obesa mrbida, com perspectivas sombrias emdecorrncia de fatores fsicos, psicolgicos e sociais, em pessoa saudvel e capaz de sereintegrar vida normal.

Atualmente, a tcnica utilizada na maioria das intervenes baritricas o By-pass Gastrintestinal(Capella) e, de acordo com o protocolo utilizado, todos os pacientes antes da cirurgia so avaliadose submetidos aos critrios da Federao Internacional de Cirurgia da Obesidade (IFSO). Ospacientes passam por: avaliao clnica e endocrinolgica; avaliao nutricional; avaliao psiquitrica; avaliao cardiolgica; avaliao cirrgica.

Os pacientes so submetidos a exames protocolares pr-operatrios (laboratoriais,eletroencefalograma, raios X de trax, espirometria, endoscopia digestiva alta com pesquisa deH. pylori, entre outros). Ao trmino dessa rigorosa avaliao, cada caso passa a ser discutido emreunies da equipe multidisciplinar, que avalia as reais condies do paciente antes da liberaopara a cirurgia.

Procurando obedecer ao preconizado pela ABESO e pela IFSO, a cirurgia baritrica indicadapara pacientes com os seguintes perfis: IMC maior que 40kg/m2; IMC maior que 35kg/m2, associado a outras doenas; insucesso no tratamento clnico por vrias vezes; baixo risco cirrgico; ausncia de alteraes psiquitricas graves.


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ICA Apesar dos resultados positivos, muitas pessoas ainda tm restries, principalmente com

relao s cirurgias para reduo do estmago. Muitos associam essas cirurgias a uma formade mutilao. Geralmente, faz-se opo pela cirurgia quando j no houve xito nos programasde controle de peso e quando o paciente apresenta complicaes como a apnia do sono,osteoartrites, esteatose heptica, hipertenso arterial, diabete melito, se sua expectativa de vida muito inferior normal, entre outras hipteses.

No Brasil, tal como em todo o meio cientfico internacional, vive-se hoje uma poca dereconhecimento da importncia do tratamento cirrgico para obesidade mrbida, condio essaassociada m qualidade de vida, assim como diminuio da expectativa de vida e,excepcionalmente, controlada por tcnicas ou mtodos conservadores.

CIRURGIA BARITRICA

A maioria dos indivduos obesos tenta, por muitos anos, perder peso sem obter sucesso. Asnumerosas dietas, algumas tidas como milagrosas, drogas moderadoras de apetite, terapias eacompanhamentos comportamentais atestam o grande problema enfrentado pelas pessoas obesaspara perder o excesso de peso.

Algumas das estratgias de perda de peso podem ter xito em pessoas com obesidademoderada, mas a maioria dos indivduos com IMC maior que 40kg/m2, ou seja, com pesoem excesso acima de 45kg, no consegue tal xito. Para tanto, a melhor terapia para otratamento da obesidade mrbida ou severa a cirurgia.

A cirurgia de obesidade mrbida ou cirurgia baritrica, nas ltimas dcadas, vem sendoamplamente difundida e realizada no mundo todo. Iniciada em meados dos anos 1960, a cirurgiapara a obesidade passou por um processo de amadurecimento ao longo de 20 anos. Esse fatovem sendo responsvel pelo aumento do compromisso das instituies de sade em desenvolverpesquisas e oferecer qualidade em recursos materiais e humanos. Os avanos tecnolgicos devemser alcanados para se obter um melhor resultado e satisfao dos indivduos com obesidademrbida.

No Brasil, a exploso da cirurgia baritrica ocorreu principalmente nos ltimos cinco anos.21

Muitos cirurgies se qualificaram nas mais diversas tcnicas cirrgicas. Para essas tcnicas, desdeque executadas por cirurgio hbil e com alguma experincia, o procedimento bem-sucedido eapresenta bons resultados em curto prazo, o que tem permitido, nos ltimos anos, uma popularidadedos mtodos cirrgicos entre os pacientes e os prprios cirurgies.

Com o objetivo de se conseguir sucesso duradouro do procedimento, necessrio e fundamentala adoo de critrios rigorosos na seleo de candidatos cirurgia e que os acompanhamentosclnicos e nutricionais sejam criteriosamente realizados e continuados para o resto da vida dospacientes.


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ADTIPOS DE CIRURGIAS

As primeiras cirurgias para o tratamento da obesidade iniciaram-se na dcada de 1960 e eram dotipo malabsortiva, ou seja, diminuam o tamanho do intestino delgado, de cerca de 6 a 7m, para 35a 45cm de extenso, fazendo com que houvesse uma inadequao na digesto e absoro dosalimentos, o que levava ocorrncia de episdios de diarria.

Com a tcnica de cirurgia malabsortiva, havia uma reduo ponderal na casa de 60 a 70% dopeso, entretanto as complicaes foram surgindo com o passar do tempo (sndromes disabsortivas,falncias renal e heptica, entre outras). Esses fatos originaram a ocorrncia de altas taxas demortalidade, fazendo com que a tcnica fosse totalmente abandonada.

Atualmente, para o tratamento cirrgico da obesidade existem trs formas de abordagem: tcnicas restritivas; tcnicas disabsortivas; tcnicas mistas.

As tcnicas restritivas so aquelas que restringem o volume de alimento que o paciente ingerenas refeies, tanto quanto mais slidos eles forem. De uma forma geral, com essas tcnicas, opaciente come menos slidos e pastosos e, conseqentemente, emagrece.22 Aqueles pacientesque so submetidos cirurgia restritiva apresentam menores riscos de complicaes, poisessa tcnica de mais fcil adaptao e de rpida recuperao. Tem o inconveniente de aperda de peso ser menor do que a observada nas outras tcnicas, de at 25% do peso inicial.23

Para se conseguir um resultado favorvel no procedimento restritivo, o paciente deve ser disciplinadoe colaborar, pois, embora alimentos lquidos possam ser ingeridos quase no mesmo volume deantes da cirurgia, esses mesmos alimentos iro dificultar ou at impedir a perda de peso se foremmuito calricos.

Uma das tcnicas restritivas a cerclagem dentria, em que o paciente tem seus dentes presospor fios de ao como nas cirurgias bucomaxilofaciais. Ao ser submetido a essa tcnica, o pacientealimenta-se apenas de lquidos. Tem como inconveniente o fato de interferir no atendimento dessepaciente quando da eventual ocorrncia de uma situao de emergncia, como, por exemplo, naabordagem de via area para implante de prtese ventilatria. Devido a esse motivo, encontra-seem desuso.

Outra tcnica que utiliza o mesmo princpio fisiopatolgico da restrio e da saciedade precoce a introduo, por endoscopia, de um modelo de balo intragstrico. Aps ser posicionado noestmago, ele preenchido com soro fisiolgico, ocupando, aproximadamente, 30% do volumegstrico. O procedimento dura cerca de 20 minutos, e o paciente pode voltar as suas atividadesnormais aps duas horas. O balo deve ser retirado aps quatro a seis meses, para que noocorram complicaes.

A gastroplastia vertical restritiva de Mason tambm uma tcnica restritiva. Foi introduzida nadcada de 1980 por Edward Mason, pai da cirurgia da obesidade moderna. Essa tcnica predominouentre os especialistas nesse perodo, porm, devido a resultados em longo prazo em torno de20% de perda de peso, em mdia, tornou-se desapontadora.


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ICA Por fim, outra tcnica que utiliza a restrio a banda larga ajustvel por laparoscopia. Esse

tipo de cirurgia, que proporciona restrio mecnica, passou a ser feita a partir da viavideolaparoscpica com inmeras vantagens. Entre essas vantagens esto, a ausncia de grandesincises (so utilizados aparelhos especiais na cirurgia), ter um ps-operatrio menos doloroso,uma volta mais rpida s atividades normais, menor manipulao de rgos intracavitrios e,conseqentemente, uma agresso cirrgica bem menor e a quase no-ocorrncia de herniaesps-operatrias nas incises.

Para muitos pacientes obesos mrbidos, a restrio mecnica simplesmente no suficiente. Por exemplo, a reduo ponderal de 20% seria quase inexpressiva para oalvio da morbidade associada, em doentes com 180Kg.

Na abordagem disabsortiva, destaca-se a derivao biliopancretica, ou cirurgia de Scopinaro.Nessa tcnica, ocorre um grande desvio do trnsito intestinal, o paciente emagrece devido aobaixo grau de absoro do alimento.

A tcnica de Scopinaro consiste em uma gastrectomia subtotal, com o objetivo de atrasar amistura de alimentos com a secreo biliopancretica, reduzindo a digesto e, conseqentemente,a absoro intestinal. O volume do estmago reduzido de 1,5L para 500mL. indicada paraobesos mrbidos, portadores de diabete tipo 2, aos dislipidmicos (pois proporciona a no-absoroseletiva para gorduras) e aos portadores de patologias gstricas, que exigem controle endoscpicoperidico.

A tcnica de Scopinaro tem a vantagem de permitir refeies mais abundantes, porm cominconvenientes que levam a ndices de desnutrio inaceitveis de 3 a 5% por cento dos pacientes,e a alguns distrbios digestivos incmodos como a diarria e o meteorismo em um significativonmero de operados. Nesse tipo de procedimento, as redues ponderais so da ordem de 40%e so permanentes, ou seja, o paciente perde por volta de 40% do peso inicial e no o recuperamais.22

Outras verses de cirurgias disabsortivas tm tido aceitao. Trata-se de procedimentos quereduzem apenas parcialmente o estmago (gastrectomias parciais), em associao com derivaesintestinais que diminuem a absoro em grau menos radical que o by-pass jejunoileal da dcadade 1960.

As cirurgias disabsortivas no so cirurgias de primeira escolha. Em geral, se os pacientesforem bem acompanhados, tm boa evoluo. Quanto ao emagrecimento, de uma formamais otimista, destaca-se que o emagrecimento pode chegar a 50% do peso original. Noentanto, existe uma necessidade de controle mais rgido quanto a distrbios metablicos,de elementos minerais e vitaminas.23

A abordagem atravs de tcnicas mistas ou hbridas desenvolveu-se a partir da dcada de1990.2 O mundo vislumbrou-se com o surgimento do tipo hbrido de cirurgia para obesidade. Nessapoca, teve incio a tcnica de by-pass gstrico, uma derivao gastrojejunal, na qual h umadiminuio da capacidade gstrica, um aumento da eficincia cirrgica e uma reduo das taxasde recidiva de aumento do peso. Nessa tcnica, existe uma associao da restrio atravs dareduo do estmago, com uma leve m absoro atravs da diminuio de, apenas, um metrodo intestino. Capella, a partir de 1991, passa a utilizar esses fundamentos e princpios.


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ADHoje, se tm como tcnicas cirrgicas de melhor resultado as tcnicas mistas.22 Dadosda ABESO sugerem que as tcnicas cirrgicas mistas constituem, hoje, o padro-ourodas cirurgias baritricas.

As tcnicas mistas associam um pouco de restrio ingesta do bolo alimentar com um pouco dedisabsoro, ou seja, um desvio intestinal menor. Nessas tcnicas so utilizados grampeadoresque servem para realizar incises e, em outro momento, suturar o estmago, que separado emduas partes. A parte maior fica de fora do caminho dos alimentos, a menor recebe, por vez, nomais do que 30mL de ingesta. Esse pequeno estmago ligado ao intestino.

A tcnica mista, alm de limitar o volume do que est entrando, tambm limita a velocidade deesvaziamento do estmago, pois aplicada uma banda de conteno, ou seja, uma pequenagravata restritiva por fora do coto gstrico.23

Em todo o mundo, as tcnicas mistas mais utilizadas so as de Fobbi e de Capella, que tm muitasemelhana e guardam os mesmos princpios. Atualmente, a cirurgia de gastroplastia vertical,com by-pass gastrintestinal em Y de Roux com uso de banda (GPBRY-b), tambm chamada deby-pass gstrico com anel, desenvolvida pelo Dr. Capella, considerada a tcnica mais eficaz nocombate obesidade mrbida. A literatura especializada mostra que a operao que utiliza atcnica de Capella considerada padro, qual as demais devem ser comparadas.

Raphael Capella, mdico nascido na Colmbia, radicado nos Estados Unidos da Amrica em1959, entrou para o American Board em 1966 e dedica-se ao combate da obesidade excessivadesde 1982 em sua clnica. Sua tcnica ganhou notoriedade nos ltimos trs anos, aps aconfirmao da manuteno de resultados por perodo superior a 10 anos.

A tcnica de Capella resume-se em uma reduo do estmago de 1,5L para 20mL.24 Com aexperincia de quem j realizou mais de 2.500 intervenes baritricas, Capella sustenta adisposio de um mtodo seguro, com riscos baixos, que favorece a perda do excesso de pesoem mais de 70% e que se mantm ao longo dos anos. Ele afirma que todos os pacientes perdempeso com essa cirurgia, 95% desses pacientes perdem mais de 50% do excesso de peso.

Para a Federao Internacional de Cirurgia da Obesidade (IFSO), o xito cirrgico considerado quando a perda de peso superior a 50%.11

A tcnica de Capella se caracteriza por uma reduo no volume do estmago, da ordem de 1,5Lpara 20 a 25mL. O estmago tambm ligado diretamente ao intestino, reduzindo a extenso daabsoro alimentar. Constri-se uma pequena cmara, com um anel de Silastic restringindo suasada que, entretanto, desemboca em uma anastomose gastrojejunal em Y de Roux. Acrescenta-se, assim, um fator restritivo funcional ingesto de alimentos, principalmente os aucarados.2

Na tcnica de Capella, o paciente deve fazer a reeducao alimentar junto com a interveno. indicada para pacientes que possuam disciplina, que tenham pouca dificuldade em seguir aorientao nutricional e no viciados em doces, para pacientes que engordaram menos de 30Kg eno conseguem emagrecer e para jovens e adolescentes obesos.


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ICA Os resultados mostram uma reduo ponderal mdia de 40% em longo prazo e grande alvio da

morbidade associada na tcnica de Capella. As taxas de recidiva so muito baixas, inferiores a5%, assim como as de seqelas funcionais, raras. A mortalidade relacionada com a operao daordem de 0,4%.

A tcnica de Capella necessita abrir o abdome para a segurana e rapidez do procedimento,entretanto a via videolaparoscpica uma opo. Contudo, essa uma alternativa provida dealguns obstculos, dentre os quais o custo elevado devido ao grande nmero de grampeadoresutilizados.

A cirurgia baritrica apenas uma das etapas importantes, mas no a essncia dotratamento da obesidade mrbida.21 Deve ser enfatizado que a rigorosa seleo eacompanhamento dos pacientes por uma equipe multidisciplinar indispensvel para osucesso do tratamento.

Um mtodo minimamente invasivo, que no altera a anatomia gastrintestinal e que no causaefeitos colaterais importantes o implante de um eletrodo na parede externa do estmago,ligado a um marca-passo, tipo cardiolgico, responsvel pela estimulao eltrica contnua, queprovoca saciedade precoce e uma reduo ponderal da ordem de 15% e se mantm por longotempo. Seu mecanismo de ao no ainda conhecido, e o procedimento se encontra em fase deestudo clnico.11

19. Como deve ser conduzida a terapia medicamentosa para controle do peso?

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20. Em que casos est indicada a cirurgia baritrica?

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21. Os tipos/tcnicas de cirurgia baritrica ou de reduo de estmago maisutilizadas atualmente so:

A) desobstrutivas e restritivas.B) disabsortivas, restritivas e paliativas.C) restritivas, disabsortivas e as combinadas (restrio e disabsoro).D) restauradoras, diminutivas e bloqueadoras.

Resposta no final do captulo


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AD22. Diferencie as tcnicas utilizadas nas intervenes baritricas no que se refere ssuas vantagens e desvantagens.

23. Descreva a tcnica desenvolvida por Capella.

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24. O trabalho de acompanhamento de um paciente obeso mrbido que ir sersubmetido a uma cirurgia baritrica deve levar em considerao a atuao deuma equipe multiprofissional. Dentre os profissionais a seguir, assinale aquelesque mais se adquam a fazer parte dessa equipe.

A) Farmacutico, Bioqumico e Bilogo.B) Mdico fisiologista e Fisioterapeuta.C) Psiquiatra, Cardiologista e Farmacutico.D) Psiquiatra, Psiclogo, Nutricionista, Endocrinologista e Enfermeiro.

Resposta no final do captulo

PERODO PR-OPERATRIO

O perodo pr-operatrio antecede o ato cirrgico propriamente dito. nesse perodo que todosos exames diagnsticos e procedimentos so explicados ao paciente, visando a sua cooperaoe seu relaxamento. O paciente devidamente preparado para o procedimento cirrgico, bemcomo para os cuidados ps-operatrios (acessos venosos, bombas de infuso, sondas, curativosna inciso).

So ensinadas medidas para evitar complicaes, incluindo tosse, mudanas de decbito erespirao profunda. Exames laboratoriais pr-operatrios so obtidos. O paciente deve permanecerem jejum a partir da zero hora do dia da cirurgia.

Vantagens DesvantagensTcnicas utilizadasRestritivas

Disabsortivas

Mistas


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ICA No pr-operatrio da cirurgia baritrica, devem ser realizadas reunies peridicas com

os obesos mrbidos candidatos cirurgia, sempre nos momentos que antecedem aoato cirrgico, caso ele venha a ser indicado. O enfermeiro, ao participar dessas reuniescom esses grupos de pacientes candidatos cirurgia baritrica, tem como funoesclarecer questes quanto necessidade de realizao da cirurgia.

Para os pacientes candidatos cirurgia so passadas, em um primeiro momento, informaesque seguem um protocolo previamente montado pela equipe multidisciplinar: definio e histrico da cirurgia baritrica; principais funes do aparelho digestivo (estmago e intestino); causas da obesidade mrbida e suas complicaes; indicaes e contra-indicaes da cirurgia; tpicos importantes da cirurgia e da tcnica cirrgica; informaes relativas ao CTI e unidade de internao; complicaes da cirurgia baritrica; descrio de informaes e controle nutricional; exames a serem realizados aps a cirurgia baritrica.

Considerando a quantidade de informaes recebidas nesse primeiro momento, esclarecidoaos participantes do grupo que os mesmos devem realizar a leitura de um manual ou informativo(que deve ser fornecido na primeira reunio). Trata-se de um impresso, que deve ser elaboradopela equipe multiprofissional, voltado para o esclarecimento, no qual o paciente deve anotar assuas principais dvidas. Sempre deve ser agendado um segundo encontro para discusso eesclarecimento de dvidas, quando se pode avaliar o entendimento das informaes prestadas.

O trabalho sistematizado da enfermagem perioperatria deve sempre ser realizado, objetivando : ajudar o paciente e sua famlia a compreenderem e prepararem-se para o tratamento anestsico

cirrgico proposto; diminuir ao mximo os riscos decorrentes da utilizao dos materiais e equipamentos necessrios

para o desenvolvimento desses procedimentos; prever, prover e controlar os recursos humanos; diminuir ao mximo os riscos inerentes ao ambiente especfico do centro cirrgico e da sala de

recuperao ps-anestsica.

PERODO PERIOPERATRIO

A assistncia de enfermagem perioperatria evoluiu muito nas ltimas dcadas. A partir de 1990,foi proposta a aplicao do processo de enfermagem ao cuidado do paciente cirrgico englobandotambm o papel expressivo, ou seja, o enfermeiro de centro cirrgico deve considerar doiscomponentes bsicos: o modelo conceitual de enfermagem; a determinao da competncia profissional do enfermeiro.


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ADEm se tratando do modelo conceitual de enfermagem, este foi baseado na assistnciaintegral, continuada, participativa, individualizada, documentada e avaliada. O paciente,um ser holstico, nico, biopsicossocial assistido, sistematicamente, a partir deintervenes conjuntas que promovem a continuidade do cuidado, alm de proporcionara participao da famlia do paciente e possibilitar a assistncia prestada.

O perodo perioperatrio definido como aquele espao de tempo que corresponde aos perodos: pr-operatrio imediato compreende desde a vspera da cirurgia at o momento em que o

paciente recebido no centro cirrgico; transoperatrio compreende desde o momento em que o paciente recebido no centro cirrgico

at o momento em que encaminhado para a sala de recuperao ps-anestsica; intra-operatrio compreende desde o incio at o final da anestesia; recuperao anestsica compreende desde a alta do paciente da sala de cirurgia at a sua

alta da sala de recuperao ps-anestsica; ps-operatrio imediato compreende desde a alta do paciente da sala de recuperao ps-

anestsica at as primeiras 48 horas ps-cirurgia.

Na assistncia de enfermagem perioperatria ao paciente obeso mrbido, o enfermeiro deveconsiderar alguns desafios: a assistncia vai alm de procedimentos e tcnica; deve haver conforto e segurana para o paciente; deve-se evitar ou prevenir possveis complicaes.

Recursos humanos devem ser considerados de forma especial, pois o peso do paciente uma grande limitao para a equipe e dificulta toda a assistncia de enfermagem,como transportar o paciente da enfermaria para o centro cirrgico. Muitas vezes, sonecessrias at oito pessoas, entre enfermeiros, tcnicos de enfermagem e mdicos,para transferir de forma sincrnica um paciente obeso mrbido.

No s a transferncia e a mobilizao que requerem maior nmero de funcionrios noatendimento ao obeso mrbido. O cateterismo vesical , normalmente, executado por um enfermeiroe exige outros auxiliares para dar sustentao ao procedimento e visualizao da uretra. A maioriadessas dificuldades vivenciada pelo paciente obeso mrbido, o que lhe acarreta grandeconstrangimento. nesse momento, pois, que os enfermeiros devem perceber a necessidade deapoio emocional aos pacientes cirrgicos. Esses demonstram suas emoes por meio deexpresso facial, postura, gestos, olhar, silncio, choro e alteraes fisiolgicas.

O ato de conversar com o paciente, toc-lo e ouvi-lo so meios eficazes de se prestarapoio emocional.

No se pode deixar de mencionar os aparatos fsicos e o ambiente para assistir com seguranao paciente com obesidade mrbida. necessrio que exista uma mesa cirrgica que suporte at350Kg, maca de transferncia tipo guindaste ou semelhante que suporte o mesmo peso,instrumentais especficos, pinas e instrumentais de vdeos mais longos, de maior tamanho emaior largura.


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ICA No se pode deixar de referenciar o posicionamento. Pacientes com ndice de massa corporal

alterada, como os obesos mrbidos, necessitam de intervenes preventivas para odesenvolvimento de lceras de presso. Considerando esse paciente, recomendado que todasas proeminncias sseas e regies mais suscetveis sejam protegidas com dispositivos, tais comocolches de espuma, coberturas especficas, almofadas de ar, espuma e gel.

Quanto s medidas de preveno da trombose venosa profunda, uma vez que grande o riscodessa complicao no ps-operatrio, a colocao da meia elstica se mostra eficaz por se tratarde um recurso mais acessvel para o paciente. O uso de equipamentos de compresso pneumtica,aliado ao posicionamento adequado dos membros inferiores, mostra-se eficiente tambm.

25. Em que consiste o perodo perioperatrio?

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ass enf em bariatrica

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