Obesidade Obesidade

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Cirurgia Bariátrica Cirurgia Bariátrica

Profª Lílian Pinto

Depoimentos:

“O gordo é reprimido de todas as formas, não é uma pessoa normal como as outras pessoas, não é gente.”

“O gordo nem nome tem, ele é o GORDO.”

“O gordo não se veste, ele se cobre,o gordo não escolhe a roupa, a roupa escolhe o gordo.”

“ Tenho quatro sonhos:Cruzar as pernas,Usar uma blusa tomara que caia,Fazer uma depilação sozinha e Voltar a dançar.”

“ O maior PESO da obesidadeé o preconceito.”

• Obesidade– Excesso de tecido adiposo que implica em

prejuízos à saúde das pessoas.

• Obesidade mórbida– É a patologia caracterizada pelo excesso de

gordura, que traz consigo as doenças ou o risco de adquiri-las, associadas ao excesso de peso

• A obesidade atinge

– 15% dos brasileiros– 1/3 da população do chamado Primeiro

Mundo.

II Semana de Educação Física e Nutrição

– HAS– DM– Artropatias– Insuficiência

respiratória– Insuficiência cardíaca– Doença de refluxo

gastrooesofágico– Varizes e trombos

– Amenorréia– Incontinência urinaria– Hipercolesterelomia– Impotência– Alguns tipos de

tumores( mama)– Alterações

psicossociais

Doenças associadas:

II Semana de Educação Física e Nutrição

• Mortalidade– 50% do peso acima do

ideal• ↑ 12 x

• Estudos – As forças ambientais

são os principais fatores

– Obesidade é duas vezes mais freqüentes em famílias de obesos do que na população em geral

– O risco de desenvolvimento da obesidade clinicamente severa é cerca de oito vezes maior em famílias de obesos .

– A etiologia da obesidade é multifatorial

• Diagnóstico – Não existe nenhuma definição adequada

para o termo obesidade mórbida. • Dificuldade é avaliação dos graus de obesidade.• Atualmente o mais aceito é IMC

– IMC (kg/m2) Classificação Obesidade grau Risco de doença

– <18,5 Magreza 0 Elevado – 18,5-24,9 Normal 0 Normal – 25-29,9 Sobrepeso I Elevado – 30-39,9 Obesidade II Muito elevado – >40,0 Obes. Grave III Muitíssimo elevado

OMS,1997

– Outro critério comumente aceito em termos de diagnostico de obesidade clinicamente severa são:

• Indivíduos com 100% acima do peso ideal• Excesso de peso de 50 kg sobre o peso ideal• Homens com cerca de 120-130kg ou mais• Mulheres com cerca de 100-110kg ou mais

• Tratamento da Obesidade Mórbida

– Condição crônica• Mudanças no padrão alimentar• Atividade física• Terapia medicamentosa• Cirurgia bariátrica

                           

                       

• Critérios para Indicação de Cirurgia de acordo com Sociedade Brasileira da Obesidade/Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade

– IMC igual ou maior do que 40kg/m²;– IMC igual ou maior do que 35kg/m², com doenças

clinica importante associada;– Insucesso ou resistência ao tratamento clinico prévio;– Ausência de psicopatologia grave, entendendo-se assim

que o paciente deve ter liberação psicológica pré-operatório;

– Capacidade por parte do paciente, de entendimento das implicações da cirurgia.

• Cont...– Doença Pulmonar severa – asmáticos e enfisematosos

severos– Episódios de tromboembólicos de repetição;– Miocardiopatias avançadas;– Insuficiência hepática severa(cirrose grave);– Insuficiência renal;– Distúrbios psiquiátricos;– Alcoolismo;– Dependência química importante.

• Técnicas CirúrgicasAs operações podem ser classificadas em

três tipos:• Restritiva

– Causam saciedade precoce

• Disabsortiva– Redução expressiva do segmento intestinal capaz de

absorver nutrientes

• Mistas– Restringem a absorção alimentar além de promover a

disabsorção de parte dos nutrientes ingeridos

• O alimento então entra no estômago, que tem três funções mecânicas básicas. – A primeira como reservatório do

alimento , função realizada pela parte superior do estômago que relaxa sua musculatura e aumenta sua capacidade.

– A segunda função é realizada pela parte inferior do estômago misturando os alimentos com o suco digestivo produzido pelo estômago.

– A terceira é a de liberar os alimentos (esvaziamento gástrico) , já parcialmente digeridos para o intestino delgado.

Bile e Pâncreas:Suco pancreáticoBicarbonato e enzimas

Jejuno:Glicose,galactose e frutoseVitamina CTiaminaRiboflavinaPiridoxinaÁcido FólicoProteína

Cólon:SódioPotássioVitamina KÁgua

DuodenoFerroCálcioMagnésioZinco

EstomagoÁlcool

ÍleoVitaminas A,D,E,KGordurasColesterolCálcioSais BiliaresVitamina B12

Absorção dos nutrientes pelo estômago e intestino

• Os principais procedimentos operatórios atualmente em uso, e seguindo a classificação anterior, são:

– Restritiva – banda gástrica ajustável

A banda gástrica possui um balão que fica em contato com o estômago e que, à medida que é inflado, reduz a velocidade de esvaziamento da pequena câmara, limitando a capacidade de armazenamento de alimento.

Este balão é ligado por um estreito tubo de silicone a um pequeno dispositivo para injeção que é implantado sob a pele e que permite uma calibração do diâmetro do anel e, por conseqüência, da velocidade de esvaziamento do reservatório gástrico.

Cirurgia da obesidade na Europa há mais de 15 anos.

Técnica relativamente simples, com menor comprometimento nutricional.

15ml

– Disabsortiva- cirurgia de Scopinari

• Nessa cirurgia é realizado um grande desvio no intestino conjuntamente com a retirada de uma parte do estômago

•Após esse desvio o alimento se encontra com as enzimas digestivas no final do intestino delgado tendo apenas de 50 a 100cm de intestino (íleo distal) com capacidade de absorção.

Sem absorver boa parte dos açúcares e gordura ingeridos.

200 a 500ml

Diarréias e crônica e flatulência são comuns,assim como má absorção de proteínas,gorduras, vitaminas lipossolúveis e cálcio.

No Brasil e nos Estados Unidos é o "procedimento de redução do estômago" mais utilizado.

20ml

2/3 do intestino15ml12mm diâmetro

• Esta técnica possui um componente principal restritivo

•O alimento não passam pela maior parte do estômago e pelo duodeno e o jejuno proximal, caindo direto no intestino delgado,

•Pode ser com ou sem anel de silicone

– Mistas • Bypass gástrico em Y-de-Roux com anel de silicone

• Cirurgia de Fobi e Capella

Desvio do duodeno e jejuno proximalDisabsorção de lipídeos, carboidratos, vitaminas, ferro e cálcio

-Um pouco mais de dor na ferida operatória -Menor dor no pós-operatório;

-Incisão maior que a laparoscópica -Melhor resultado cosmético, com cicatrizes menores;

-Ambas podem ser preciso deixas de drenos -Retorno mais rápido às atividades rotineiras;

-Menor custo -Maior Custo

-Uma incisão -Cinco ou seis pequenas incisões

-Maior índice de hérnia na incisão -Menor índice de infecção de ferida cirúrgica

• Convencional X Videolaparoscopia

• Escolha da técnica e resultado esperado

– Técnica restritiva • IMC inferior a 50kg/m²• Boa aderência a dieta- avaliar compulsão por doce e líquido

hipercalóricos– Perda de peso 25 a 30%– 1/3 conversão p/ outra técnica

– Técnica mista• IMC acima de 40kg/m²

– Perda de peso 35 a 40% – Reganho de peso 5%

– Técnica disabsortiva• Indicadas superobesos – IMC acima de 50kg/m²• Obesos mórbidos que não aceitem restrição alimentar• Perda de 40 a 45%

• Os resultados dos procedimentos são avaliados conforme:

– Melhora na qualidade de vida– Remissão de co-morbidade– Perda de peso em excesso(PPE%)

• PPE nas técnicas restritivas = 50%• PPE nas técnicas mistas = 60 a 70%• PPE nas técnicas disabsortiva = 70 a 80%

• Calculo da perda percentual de excesso de peso (PEP%)

– EP = excesso de peso– PI = Peso ideal(IMC=22,5)– PA = Peso atual– PP = peso perdido

• EP=PA-PI• PEP%= 100x PP/EP

=100xPP/(PA-PI)

• Tratamento nutricional

Objetivos• PROMOVER PERDA DE PESO SAUDÁVEL

• PREVENÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DE DEFICIENCIAS NUTRICIONAIS

• DIMINUIÇÃO DA CO-MORBIDADES

• MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA

•Acompanhamento em consultas periódicas•Pré-operatório•Pós-operatório

• Preparo pré-operatórioEquipe multidisciplinar

Psicólogo Endocrinologista Nutricionista

Cirurgião

FonodiologaFisioterapeutaEspecialidade

afins

Psiquiatra

• Preparo pré-operatório– Avaliação clínica ( médico)

• Raio x de torax, eletrocardiograma, espirometria, ultra-sonografia do abdome e endoscopia digestiva.

– Avaliação psicológica – Avaliação cardiológica– Avaliação pneumologia– Avaliação odontológica– Avaliação fonodiológica

Consulta pré-operatório• Avaliação do Estado Nutricional• Direcionar o tratamento e posterior

acompanhamento• Terapia nutricional - Perda de peso antecedendo a

cirurgia 10%• Compreensão das orientações e etapas da

realimentação

– Educação Nutricional• Processo de reeducação alimentar

Consulta pré-operatório• Avaliação do Estado Nutricional

Anamnese alimentar» Histórico dietéticoSintomas gastrointestinaisMastigação e deglutiçãoAbsorção de nutrientes Intolerância ou alergia alimentarAbsorção de nutrientesUtilização de suplementos nutricionais

Consulta pré-operatório• Avaliação do Estado Nutricional

– Avaliação antropométrica» Cálculo do IMC» Circunferência abdominal » Avaliação do histórico do

peso habitual

– Avaliação Bioquímica – de rotina» Hemograma» Coagulograma» Sódio » Potássio» Uréia» Creatina» Glicemia

– Avaliação Bioquímica – de rotina» Glicemia» Bilirrubinas» Transaminases» Fosfatases» Colesterol total e frações» Triacilglicerois» Proteínas toais e frações» Acido úrico

– Avaliação Bioquímica – a critério» Hemoglobina» Fibrinogênio» Insulina» Hormônios tireoidianos» Cálcio» Magnésio» Fósforo» Ferro» Ferri tina» Acido fólico» Vitamina B12» Vitamina B1

Teste de gravidez

• Tratamento pós-operatório

– Volume– Evolução da alimentação

Baixa ingestão Baixa absorção

Deficiências Nutricionais

Macro e micronutrientes

• Tratamento pós-operatórioVolume

• Reservatório gástrico de 20ml – cirurgias restritivas

– Volume máximo 50ml/vez = copo de café descartável– Evolução – 200/250ml/refeição

• Reservatório de 200 a 500ml –derivações biliopancreáticas

– Volume aceitável de 300 a 500ml/refeição

Evolução da alimentação

• Tratamento pós-operatórioEvolução da alimentação

• Tratamento pós-operatórioPrimeira Fase – Dieta Líquida– Internação hospitalar Internação hospitalar – 4 dias – no máximo 8 dias

• Objetivo – repouso gástrico e avaliação da tolerância oral e hidratação.

• Dieta com Líquidos Claros – alimentos com mínimo estímulo

– Consistência liquida – Cores claras – Temperatura ambiente– Sem adição de gordura e açúcar

• Excluir da dieta: Leite e derivados• Alimentos indicados

– Água sem gás, água de coco,bebidas isotônicas, chá de erva doce e cidreira

– Sucos de frutas naturais (não ácidos) coados sem adição de açúcar

– Gelatina dietética

• Tratamento pós-operatórioPrimeira Fase – Dieta Líquida– Alta hospitalar Alta hospitalar – depois de demonstrar tolerância a dieta e retorno da função intestinal –

uma semana

• Objetivo – repouso gástrico e hidratação• Adaptação a pequenos volumes • Consistência liquida ou que dissolvam na boca• Temperatura ambiente• Sem adição de açúcar• Fracionamento de 6 a 8 refeições diárias• Volume de 50ml/vez

– Alimentos indicados – Introduzir gradativamente leite desnatado e derivados líquido sem

gordura– Sucos naturais s/ açúcar– Água de coco, bebidas isotônicas– Caldos de legumes liquidificados preparados com carne de boi magra,

frango ou peixes– Temperos – sem condimentos picantes– Sobremesa gelatina, pudins e flans dietéticos

• Tratamento pós-operatórioPrimeira Fase – Dieta de transição para pastosa– Nesse período, acrescentam-se alguns alimentos,

com objetivo de transição de consistência da alimentação.

• Clara de ovo cozida ou ovos quentes moles• Biscoito salgado – consistência• Frutas em forma de creme ou raspada

• Tratamento pós-operatórioSegunda Fase – Dieta de transição para branda

– Os alimentos devem estar em forma de purê ou cremes, mingaus– Carnes batidas os desfiadas– Excluir alimentos doce, açúcar e mel– Educação nutricional – mastigação – Tempo de refeição – Líquidos durante refeição

– Volume refeição – aproximadamente – de 4 a 6 colheres de sopa – depende da composição da refeição

• Dificuldades – “ entalo”, vômitos • Síndrome Dumping

• Momento de independência e TESTE

• Tratamento pós-operatórioSegunda Fase – Dieta de transição para branda

Alimentos permitidos --Mantido os anterioresFrutas em pedaços pequenos – salada de frutas-Cereais: bolachas, pão MOLE, de forma, arroz papa, macarrão bem cozido.-Leguminosas: Feijão amassado, sopa de legumes preparada com carne

magra ou peixe ou frango ou feijão.-Hortaliças: cozidas os em forma de purê-Temperos sem condimentos picante

Importante – avaliar a evolução da dieta

• Tratamento pós-operatórioTerceira fase – dieta branda– Objetivo é evoluir para uma consistência normal, com alimentos

de fácil digestão – Consistência – abrandamento do tecido conjuntivo e da celulose– Freqüência – 6 refeições diárias– Alimentos excluídos

• Condimentos picante• Hortaliças cruas• Grão das leguminosas• Embutidos e conservas

• Tratamento pós-operatórioQuarta fase – dieta branda– Objetivo – alimentação equilibrada em vitaminas,

minerais e energia – Consistência – Normal– Freqüência – 6 refeições diárias– Alimentos excluídos

• Embutidos e conservas com alto teor de gordura• Alimentos contendo carboidrato simples em alta

concentração

• Necessidades Nutricionais

– Cuidados a evitar: • Desidratação• Desnutrição protéica• Deficiência de vitaminas e minerais

– Hidratação• Ingestão diminuída• Episódios de fezes liquidas• Vômitos • Dificuldade em ingerir água • Recomendado – 2000ml/dia

– Avaliar concentração da urina/sede– Deficiência

• Formação de nefrolitíase- aumento transitório dos níveis de ac. úrico sanguíneos decorrentes da perda de peso rápida.

• Necessidades NutricionaisProteínas– A ingestão de proteínas é de

aproximadamente 60 a 80g/dia.– Dificuldade e baixa tolerância a carnes – Perda na fezes – cirurgia Disabsortiva

• Deficiência – terceiro mês déficit protéico com perda da massa corporal

• Restaurada 12 a 18 meses após cirurgia• Monitorada pela avaliação bioquímica

• Necessidades NutricionaisProteínas– Suplementação -???

Avaliar ingestão alimentar

• Necessidades Nutricionais

Suplementação

Glutamina – pré e pós-operatório

Avaliar ingestão alimentar

• Necessidades NutricionaisCarboidratos - Cirurgia de bypass gástrico e

biliopancreática• ingestão de carboidratos e absorção rápida de

açúcares pode causar “Síndrome de Dumping”.

-Caracterizado por mal-estar pós-prandial, fraqueza, taquicardia, sudorese e vertigem.

-Pode ocorrer intolerância a lactose.

• Necessidades NutricionaisGorduras- prevenção de ácidos graxos

essenciais • Importante o consumo de alimentos fonte de

gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas • Avaliar a aceitação• Cirurgia disabsortivas – desconforto gástrico• Suplementação das vitaminas lipossolúveis

• Necessidades Nutricionais– Vitaminas e minerais

• Risco de deficiência de:– Ferro– Folato– Cálcio– Vit. B12 ---- Vit. B1– Vit. D

» Cirurgias Disabsortiva- desvio de segmento do trato gastrointestinal

» Vitaminas lipossoluveis» Sódio» Potassio» Fósforo» Magnésio» Zinco» Ferro» Vit. B12

Locais de absorção de minerais, vitaminas e nutrientes no TGI

• Necessidades Nutricionais (Suplementação – necessidade por toda vida )

Recomendações:

Ferro – deficiência ocorre principalmente em razão da exclusão do sítio de absorção do mineral.

• Manutenção - 325mg/dia• Deficiência de ferro

– Recomendação – 300mg de sulfato ferroso – 3 x dia– Exames laboratoriais: hemograma completo, ferro sérico,

transferrina e ferritina – duas vezes ao ano.

• Necessidades Nutricionais (Suplementação – necessidade por toda vida )

Recomendações:

Cálcio e vitamina D – deficiência ocorre principalmente em razão da restrição na ingestão de cálcio alimentar, desvio do duodeno e parte do jejuno proximal, que são os principais sítios de absorção do mineral, e uma possível alteração no metabolismo da vitamina D.

– Suplementação de cálcio –500 a 100mg/dia preferencialmente na forma de citrato de cálcio – não depende da secreção acida para ser metabolizado.

• Necessidades Nutricionais (Suplementação – necessidade por toda vida )

Recomendações:

Zinco, Magnésio e Selênio

– Zinco a deficiência ocorre principalmente em razão da restrição, desvio do duodeno que é o principal sítio de absorção do mineral.

– Magnésio – hipomagnesemia em pacientes que apresentam muitos episódios de vômitos e naqueles que usam medicação anti-hipertensiva principalmente diuréticos.

– Selênio - a má absorção ou o aumento das perdas intestinais pode produzir estados de deficiência em selênio – poucos estudos com paciente de cirurgia bariátrica.

• Necessidades Nutricionais (Suplementação – necessidade por toda vida )

Recomendações:

Vitamina B1, B12 e Ácido Fólico• Vitamina B1

– Deficiência – ingestão reduzida, presença de vômitos e má absorção.

– Síndrome de Wernicke-Korsakoff (álcool) – Vit. B1

• Vitamina B12– Complicações – anemia e problemas neurológicos.

Ácido Fólico – para que o ácido fólico seja efetivamente absorvido o metil-tetraiodofolato precisa ser dimetilado pela açõa da enzima metionina sintetase que e dependente da vitamina B12.

Micronutriente UI Centrum Supradyn Recomendação CarênciaRecomendações

Ferro mg 8,1 10 325 3x 300mg

Cálcio mg 250 51,3 100 a 500 500mg

Magnésio mg 100 21,2 200 a 250

Zinco mg 7 3 10

Selênio mcg 20 - 45

Vitamina B12 (cianocobalamina)

mcg 2,4 0,005mcg 1 a 2,5 350mcg cristalina (IV)

Vitamina B1(tiamina) mg 1,2 2 0,9

Vitamina B9(ácido fólico) mcg 240 1mg 320 mcg

• Necessidades NutricionaisIngestão AlimentarIngestão Alimentar

• Consumo alimentar inicial – 300kcal/dia

• Terceira semana – 700kcal/dia

• Primeiro ano 1000kcal/dia

• Necessidades NutricionalFibras

• Relato de constipação intestinal• Diarréia

– Suplementos- – Fibras alimentares solúveis: Benefiber® – Fibras alimentares solúveis e insolúveis: Stimulance®

– Uso de alimentos com propriedades simbióticas

Exames laboratoriais pós-operatório

» Hemograma» Glicemia» TGO/TGP» Colesterol total e frações» Proteínas totais e frações» Triacilglicerois» Ácido úrico» Cálcio total» Ferro» Ferritina» Acido fólico» Vitamina B12

Exames laboratoriais pós-operatório ( a critério)

» Vitamina A» Vitamina B1» Vitamina D» Zinco» Magnésio» Fósforo» PTH

• Referencias Bibliográficas

• COZZOLINO, Silvia M. Franciscato. Biodisponibilidade de Nutrientes. 2. ed. Sp: Manole, 2007. 990 p.

• SILVA, Sandra Maria Chemin Seabra da; MURA, Joana Dárc Pereira. Tratado de Alimentação, Nutrição&Dietoterapia. Sp: Roca, 2007. 1122 p.

• TIRAPEGUI,Julio. Avaliação Nutricional:teoria e pratica. Rj: Guanabara,2009.326p.