ELiANE BATISTELA

AVALlA~AO ISOCINETICA EM PACIENTES POS-OPERATORIO DE

RECONSTRU~AO DE LlGAMENTO CRUZADO ANTERIOR.

Monografia apresentada como requisite parcial aobtenyao do grau de Especialista em Fisioterapia.Curso de Fisioterapia Traumata Ortopedica emOesportiva do setor de Cienci6s da Salide daUniversidade Tuiuti do PrOdentador: Prof'. Dr. Luiz Fernando Requiao

CURITIBA

2000

RESUMO

A lesao do L.CA determina, no joelho, uma frouxidao. Este joelho frouxo se

torna instavel, e esta instabilidade inicialmente S8 faz presente nas atividades

esportivas, e depois, nas atividades da vida diaria.

No tratamento desta lesao, deve ser considerado 0 tipo de paciente, na atividade

e nas pretensoes fisicas. Sabemos que, para pratica de esportes, 0 tratamento de

elei9aO e 0 cirurgico, pois 0 que se objetiva e 0 retorno pleno a atividade.

A cirurgia deve ser feita com a reconstruyao, naD e recomendado a reinseryao. E

usado eletivamente 0 enxerto de tendao patelar fixado no femur e tfbia, com parafusos

bicortical ou com parafuso de interferemcia. A operayao via artrosc6pica apresenta

como vantagem 0 menor tempo de interna9iio e facilita 0 tratamento de les5es

associadas como a meniscal, porem a abertura dermica e necessaria para a retirada e

fixa9iio do enxerto.

Diversos estudos, tem demonstrado que a ruptura completa do L.CA leva a

perda da for9a muscular. Existem outros fatores que tambem sao responsaveis por

esta perda, assim como a dar e 0 derrame que causam urna inibiyao reflexa levando a

atrofia.

A imobiliza9iio tambem e responsavel pela perda da for98 muscular, sendo que

alterayaes no tamanho e volume dos museu los e altera~6es histoquimicas foram

relatadas ap6s seis horas de imobiliza9aO.

Devido a estes fatores e a melhoramentos nas tecnicas cirurgicas, foram

elaborados novos protocolos acelerando a reabilitay8.o, sendo que de imediato fol

possivel a descarga de peso, conforme tolerado pelo paciente e com 0 joelho

total mente em extens8.a, assim como a mais precace passivel inicianda 0 recrutamento

do musculo do quadriceps.

Estudas comprovam 0 usa favaravel da reabilitay8.o acelerada, sem danos ao

ligamento enxertado.

De fundamental importancia para a liberayao ao retorno as atividades esportivas,

e 0 deficit muscular em relagao ao membra contralateral. Assim, durante 0 trabalho de

reabilitayao, a forya muscular tam bern serve como indicativo para a liberayao ou nao

de novas eta pas do tratamento.

A avaliayao isocinetica, atraves de um dinamometro, e utilizado para avaliar as

variaveis do desempenho muscular, sendo que neste trabalho foi relacionado a deficit

de forya da musculatura flexora e extensora e tam bern entre elas , na velocidade

angular de 600 par segundo, realizando 5 repetiyoes, num angulo de movimento

articular de 00 a 1000, em contrayoes concemtricas. Os pacientes foram submetidos a

esta avaliay8.o em media com 3 meses e 23 dias de pas operatario, com dinam6metro

da marca Cybex Norm.

Observou-se a existemcia do deficit de forya muscular tanto em cadeia flexora

(6,67%), como em cadeia extensora (36,7%) em relagao ao membro inferior operado e

tambem uma relayao superior, quando comparado as musculaturas agonistas e

antagonistas do membra inferior operado (87,29%) com 0 nao operado (55,29%).

Assim pudemos comprovar a existencia do deficit de for~ muscular que persiste

apes aproximadamente 4 meses da reconstru9iio do L.C.A ..

SUMARIO

RESUMO

INTRODUC;Ao . . 1

1 EMBASAMENTO TEORICO 3

1.1 Anatomia 3

1.2 Biomecanica. . 7

1.3 Proprioceptores .. . ...................................•...........................8

1.4 Biologia da calula muscular 9

1.5 Fontes de energia muscular 10

1.6 Fibras musGulares _ 12

14

. 16

1.7 Resistencia muscular.

1.8 Fun<;iio muscular.

1.9 Forl'a muscular 18

1.10 Lesiio do ligamento cruzado anterior 26

1.11 Cirurgia do ligamento cruzado anterior.

1.12 Atrofia muscular.

.28

. 29

1.13 Protocolos de reabilital'iio 33

1.14 Avalial'iio isocinetica 36

2 MATERIAL E METODO. . 43

3 APRESENTAC;AO DOS DADOS . . ....•....... 47

4 INTERPRETAC;Ao DOS RESULTADOS 48

DISCussAo 50

CONCLusAo ...

ANEXO.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ....

. 53

. 55

. 77

INTRODUi;;AO

o objetivo desta pesquisa, foi avaliar a for98 muscular do aparelho flexor e

extensor do joelho em pacientes no 4 mes de tratamento de reconstrUy80 do

ligamenta cruzado anterior, com enxerto do tendao patelar, atraves do dinam6metro

isocinetico modelo CYBEX NORM, com a finalidade de comparar 0 deficit existente

entre as membros inferiores, na epoca em que as pacientes recebem alta

fisioterapica, seguindo 0 protocolo de reabilitayao acelerada.

A reconstrug8o do ligamenta cruzado anterior atraves do 1/3 medic do tendao

patelar e uma tecnica cirurgica bastante comum.

o tratamento ap6s lesac do ligamenta cruzado anterior, apresenta uma

variabilidade em reabilitayao relatada na literatura. Dentre os protocolos de

reabi1ita~o de ligamentoplastia do cruzado anterior, existem diversas linhas de

tratamento, sendo que 0 controle da inflamayao, a imediata mobiliza~o, a promoc;ao

da mobilidade patelar, a sustentayao do peso, a manuteny80 de uma extensao

passiva plena e 0 aumento do recrutamento quadricipital> sao fatores que interferem

nos diferentes tipos de protocolos.

As fases deste programa reabilitacional e as criterios de alta para retorno

esportivo mudaram bastante nos ultimos 20 anos. Mudou'-se de urn programa rigido

de imobilizayao com limitac;;ao da extensao e sem descarga de peso nos primeiros

meses de p6s operatorio, para urn programa de reabilitaC;;8o funcional, grac;;as aos

estudos experimentais em laboratario sobre biomecElnica e cinematica do LCA,

aprimoramento da tecnica cirurgica, utilizando enxerto mais forte, melhor fixac;ao,

posicionamento Uisometrico" e os estudos em animais que demonstravam um

enxerto enfraquecido na fase inicial pas reconstruC;;80 de LCA, nao podendo ser

aplicado em humanos. Tambem devido aos testes em dinam6metro isocinetico,

capaz de estudar as caracteristicas do movimento de forma simultanea e integrada.

Neste trabalho foi escolhido a reabilita~ao atraves do protocolo acelerado,

baseado no protocolo de Shelbourne, onde os pacientes sao liberados para retorno

a atividade esportiva com 4 meses de pas - operatario.

1 EMBASAMENTO TEORICO

1.1 Anatomia

o joelho e urna articulaC;8o complexa com tres OSSOS: femur, tibia e a patela,

eslas superficies formam as articula,oes libiofemoral medial, libiofemoral lateral e

patelofemora1. As principais func;oes sao: resistir a grandes for~s, fornecer

estabilidade e proporcionar amplitude de movimento. A mobilidade e provida pelas

estruturas 6sseas e a estabilidade par tecidos moles: ligamentos, musculos e

cartilagem.

Urna estrutura fibrocartilaginosa chamada de menisco, dividida em menisco

medial e menisco lateral, separa 0 femur da tfbia. Sao estabilizadores essenciais do

joelho, sustentando aproximadamente 45% do peso corporal. Movem-se

posteriormente durante a flexao e anteriormente durante a extensao. Servem para

distribuir 0 liquido sinovial, e ajudam a limitar as movimentos rotacionais e absorver

cargas maximas.

1.1.1 LlGAMENTOS DO JOELHO

Existem quatro ligamentos no joelho, dois colaterais, 0 medial e 0 lateral, e

dois cruzados, 0 anterior e 0 posterior.

Os ligamentos colaterais impedem 0 movirnento passivo do joelho no plano

frontal e localizam-se nas faces medial e laleral do joelho. 0 ligamento colateral

medial evita a abdu,ao da libia sobre 0 femur (geno valgum), eo ligamento colateral

lateral evita a adu,ao da tibia sobre 0 femur (geno varum). Secundariamente estes

ligamentos restringem desvio anterior e posterior da tibia bern com rota98o quando 0

joelho esta estendido, ja que estes encontram-se retesados quando 0 joelho se

move para a extensao e se tornam folgados quando 0 joelho Hexiana.

Os ligamentos cruzados, sao as principais estabilizadores do joelho. Estes

ligamentos ficam no centro da articulac;ao, dentro da fossa intercondiliana femoral e

conectam 0 femur a tibia. Recebem este nome porque formam uma cruz quando

vistas de lado e de frente, mas S8 vistas de cima, sao paralelos. Os ligamentos

cruzados mantem urn comprimento relativamente constante durante as movimentos

inteiros de flexao e de extensao, ainda que nem todas as partes estejam retesadas

ao mesma tempo, assim ajudam a forc;ar a ocorrencia dos movimentos de

deslizamento das superficies condilianas.

o ligamenta cruzado anterior limita a extensao anterior da tibia sobre a femur

e tambem limita a rotayao. 0 seccionamento deste ligamento permite a luxa~ao

anterior da tibia sobre 0 femur, Sinal da Gaveta Anterior (Hoppenfeld, 1976, Mc

Cluskeye Blackburn, 1980).

o ligamento cruzado posterior limita 0 desvio posterior da tibia sobre 0 femur

e no movimento de cadeia fechada, ajuda a impedir desvio anterior dos c6ndilos

femorais sobre os c6ndilos laterais.

1.1.2 MUSCULOS QUE ATUAM NO JOELHO

1.1.2.1 QUADRiCEPS

o quadriceps femoral e 0 mais potente estabilizador ativo do joelho. Somente

o RETO FEMORAL e biarticular, ja que se origina da Espinha lIiaca Antera Inferior, 0

restante e monoarticular e origina-se em varios nfveis na diafise femoral

(Benninghoff, A; Goerttler, K; 1991).

Alem de sua func;ao primaria como extensor do joelho, 0 quadriceps femoral

funciona como parceiro dinamico do ligamento cruzado posterior. Neste trabalho,

ajuda a estabilizar 0 joelho no plano sagital. Os VASTOS MEDIAL E LATERAL

exercem urn efeito contensor que estabiliza a joelho em rotaC;:8o, como confirma

estudos eletromiograficos (Schmitt, 0; Mittelmaier, H; 1978).

o quadriceps, atraves de suas fixac;:oes com os retinaculos, pode conferir

uma tensao primaria dos ligamentos do joelho que os protege dos efeitos

potencialmente prejudiciais de for9as abruptas (MOiler,W; 1980).

Ve-se atrofia do VASTO MEDIAL em pacientes com insuficiencia do

ligamento cruzado anterior ou lacera9ilo antiga do menisco (Baugher, W. H; et. al.

1984) e ha muitas outras les6es do joelho em que a atrofia do vasto medial e sinal

sugestivo de lesao grave (Smillie, I. S.,1985).

o musculo quadriceps e ligado a estruturas adjacentes por numerosos

reflexes proprioceptivos.

1.1.2.2 SEMIMEMBRANOSO

E biarticular e faz parte do grupo muscular isquiocrural, origina-se na

tuberosidade isquiatica e tern cinco fixac;:oescom as estruturas ligamenta res p6stero-

mediais do joelho. Devido ao seu complexo padrao de inser9ilo, e 0 estabilizador

fundamental do canto postero medial da articula9ilo.

Fixa96es:

• C6ndilo tibial

• Corno posterior menisco medial

• Ligamento popliteo obliquo

• C6ndilo tibial medial

• Superficie tibial posterior e postero medial

1.1.2.3SARTORIO

o musculo sartoria, 0 semitendinoso e 0 gracil compreendem a Pata de

Ganso, grupo muscular que se insere na parte medial da tibia distal a tuberosidade

tibial. Juntamente com 0 semimembranoso, estes musculos sao responsaveis pela

estabiliza,ao medial do joelho e rota,ao interna da tibia (MOller, W.; 1975 ,

Benninghoff, A; Goerttler, K; 1981).

1.1.2.4 POPLiTEO

Origina-s8 de urn tendao que S8 fixa anterior e distalmente a origem femoral

do ligamenta colateral lateral e fixa-se ao menisco lateral. Alem de sua funyao como

rotador interna, este musculo desempenha urn papel significativ~ na rotar;;§o

automatica do joelho. (Benninghoff, A; Goerttler, K; 1981).

1.1.2.5 GASTROCNEMIO

Origina-s8 em duas cabeC;8sfixadas a partes postero-superiores dos c6ndilos

femorais. Limita-s8 a fossa poplitea distal mente e une-S8 80 musculo s61eo para

formar 0 triceps sural. lnsere-se no tuberculo do calcaneo. Nao foram feitos estudos

preciosos sabre 0 efeita estabilizante do musculo gastrocnemio sabre 0 joelho. No

entanto, 0 musculo pode estabilizar ativamente as partes posterior e postero-lateral

da articulac;ao, atraves de suas fixac;6es pr6ximas a componentes do complexo

arqueado (Jakob, RP., e\. aI., 1981).

1.1.2.6 BiCEPS FEMORAL

A cabeya longa do musculo biceps femoral origina-se na tuberosidade

isquiatica e a cabec;a curta na porC;8omedia da linha aspera do femur. Se insere

lateralmente a cabe9'l da fibula, c6ndilo lateral da tibia, fascia profunda no lado

lateral da perna.

Analogamente ao musculo semimembranoso no lado postero-medial, 0

musculo biceps-femoral estabiliza a parte postero-Iateral da articula,ao, controla a

rota9ao interna e atua como rotador externo da tibia.

1.2 BIOMECANICA

o ligamento cruzado anterior a responsavel por 85% da restri~ao total

no movimento anterior da tibia sabre 0 femur, e 40% mais 10ngo que 0 cruzado

posterior. Alonga-s8 cerca de 7% quando a joelho move-S8 a partir da extensao ate

90° de f1exao e, entaD mantem 0 mesma comprimento ate a fiexao ma.xima. Se a

articulagao e rodada internamente, a insen;;ao do ligamenta cruzado anterior mOV8-

se para a frente, alongando 0 ligamento um pouco mais. Com a articula~ao rodada

externamente, 0 ligamento nao se alonga ata os 90° de flexao do joelho, mas

alonga-s8 mais de 10% depois dos 90° ate a f1exao completa.

Partes diferentes do ligamento cruzado anterior fiearn tensionadas em

posi90es diferentes, com as fibras anteriores tensionando-se em extensao, as fibras

medias tensionando-se em rotagao interna e as fibras posteriores em flexao.

o ligamenta como urn todo e considerado tensionado na posigao estendida.

Quando inicia a flexao do joelho, a femur rala sabre a tibia com a c6ndilo

medial rolando 10° e 0 c6ndilo lateral rolando 15°. Apos ter sido completado 0

rolamento inicial, a femur faz rotat;§o e translayao e termina em f1exao maxima

apenas deslizando. A patela move-se descendo uma distancia de quase 0 dobro de

seu comprimento, entrando na incisura intercondilar do femur. 0 movimento da

patela e mais afetado pela superficie articular e pelo comprimento do tendao patelar,

e minimamente afetado pelo quadriceps femoral. 0 movimento de extensao e

acompanhado pela rota,ao externa que termina na a~o de travamento no final da

extensao.

1.3 PROPRIOCEPTORES

Alem da estabiliza,ao mecanica, as estruturas capsuloligamentares das

artjcula~6es realizarn urna fun~ao neuromuscular, devido a presen~a de pequenos

terminais nervosos (receptores) descritos pela primeira vez por Krause W. (1874).

Estes receptores, chamados proprioceptores, constituem um orgao sensitivo interne

periferico da articula,ao. Sao classificados histol6gicamente em receptores livres

(nao mielinizados) e receptores em corpusculos ( corpusculos de Ruffini,

corpusculos de Vater-Pacini, corpusculo de Meissner, bulbos de Krause, discos de

Merkel).

Schultz et. al. (1984) foram os primeiros pesquisadores a detectar

mecanorreceptores no LCA do joelho humano. Identificaram termina,oes nervosas

com axenio unico, al8m de org30s tendinosos de Goigi.

Zimny et. al. (1986) encontraram uma extensa rede neural intraligamentar no

LeA humano. Alem das fibras nervosas com termina~6es livres, identificaram

termina~6es de Ruffini e corpusculos de Pacini.

Gruber et. al. (1986) demonstraram eletrofisiol6gicamente a existencia de um

arco reflexo entre 0 LeA e os musculos isquiotibiais. A ruptura irreversivel deste arco

refiexo, conhecido como refiexo do LCA, por ruptura do loC.A., provavelmente e uma

razao para os resultados frequentemente insatisfat6rios das reconstruc;oes do

L.C.A..

Cerulli G., et. al. (1988) relatam que estudos proprioceptivos do LCA indicam que

este ligamento tem mais que uma fun~ao estabilizante puramente mecanica e que,

adicionalmente, desempenha importante fun<;ao no controle proprioceptivo. Desta

forma, a ruptura do L.CA leva nao apenas a uma perda da estabilidade, juntamente

com a desintegra~ao de mecanismos de rolamento - deslizamento, mas tambem aperda de sua funyao protetora proprioceptiva.

1.4 BIOLOGIA DA CELULA MUSCULAR

Quando uma celula safre a a~ao de um estimulo, ativa ° seu metabolismo, 0

sistema circulat6rio, representa 0 sistema auxiliar que supre a celula dos substratos

necessarios e de oxigenio.

Uma celula muscular (ou fibra) e envolta por uma membrana denominada

sarcolema. Nesta membrana, localizam-se canais acoplados com 0 sistema de

transporte ativo, canais de s6dio e potassio, que sao acionados na fase de

repolarizayao ap6s um potencial de ayao (Buddecke 1971).

No sarcoplasma, ocorre obtenc;ao de energia atraves de processos

anaer6bicos, da sintese de glicog6nio e da degrada<;ao de glicog6nio e acidos

graxos.

No reticulo sarcoplasmatico, algumas vezes contendo ribossomos, representa

o sistema de transporte intracelular. No reticulo endoplasmatico rugoso ocorre a

sintese proteica, importante na conduyao do estimulo da superficie ate 0 aparelho

contratil.

o nuc1eocelular e os ribossomos sao responsaveis pela sintese de albumina.

Ambas, possibilitam a hipertrofia da celula muscular durante 0 processo de

treinamento.

Nas mitocondrias, ocorre a degradayao oxidativa dos substratos para a

obten9ao de energia,

o musculo esqueletico e constituido por inumeras fibras (celulas) musculares,

por sua vez, constituidas par miofibrilas, circundadas por sarcoplasma, mitocondrias

e outras estruturas subcelulares.

As miofibrilas sao constituidas de filamentos contreteis de actina e miosina.

Quando as fibras musculares encontram-se relaxadas, a cabeya da molecula

de miosina encontra-se perpendicular ao seu filamento (Holmes 1978). Esta cabe9a

da miosina liga-se, mediante um sinal nervoso, ao filamento de actina, quebrando

ATP (Adenosina Tri-fosfato), que e a molecula de energia, em ADP (Adenosina Di-

fosfato) mais uma molecula de Fosfato livre, liberando energia e deslocando os

filamentos de actina sabre as filamentos de miosina, provocando 0 encurtamento

muscular. Nesta fase he a transformayao de energia qufmica em trabalho mecanico.

1.5 FONTES DE ENERGIA MUSCULAR

1.5.1 FONTES ANAEROBICAS

1.5.1.1 SISTEMA FOSFOCREATINA (PC)

Existem duas sUbstancias armazenadas dentro do musculo prontas para uso

imediato para 0 fornecimento de energia para a celula. A Adenosina Tri-fosfato

(ATP) e a Fosfocreatina (PC). A PC, assemelha-se a ATP no fato de ter um grupo de

fosfato e uma ligayao rica em energia. Parem a energia liberada pela fosfocreatina

nao pode ser utilizada para causar encurtamento muscular porque nao tem

receptores nas pontes transversas. Quando a ATP e desdobrada em AOP

(Adenosina Oi-fosfato) e Fosfato inorganico (Pi), libera energia utilizada para as

ac;5es musculares. Quando a PC e desdobrada, a energia resultante e usada para

recombinar a ADP e 0 Fosfato novamente em ATP. Esta ATP reconstituida pode ser

novamente desdobrada em AOP e Pi, e a energia liberada e utilizada para

desenvolver mais ac;5es musculares.

Uma quantidade limitada de ATP e PC e armazenada dentro do musculo,

limitando a quantidade de energia que esta fonte pode fornecer, assim, e a fonte

primaria para exercfcios de curta durac;ao e alta potemcia.

1,5.1.2SISTEMAGLiCOLISE

o glicogenio, um carboidrato, e armazenado dentro do muscul0 e e uma

cadeia longa de moleculas de glicose. A energia necessaria para sintetizar ATP e

obtida pela divisao das moleculas de glicose pela metade, produzindo duas

moleculas de piruvato e liberando energia. A energia liberada por cada molecula de

glicose produz urn ganho total de duas moleculas de ATP e 0 piruvato e

transformado em acido latico. Nao se requer oxigenio neste processo.

A quantidade de energia que pode ser obtida da fonte de acido latico e

limitada devido aos efeitos colaterais do lactato e da diminui9ao do PH. Apesar

destes efeitos colaterais,esta fonte de energia pode produzir uma quantidade total

maior de energia do que 0 sistema Adenosina Tri-fosfato - Fosfocreatina. A glicolise,

no entanto, nao consegue suprir 0 musculo com tanta energia por segundo como 0

sistema Adenosina Tri-fosfato mais Fosfocreatina, sendo assim menos potente.

1.5.2 FONTES AEROBICAS

Esta fonte de energia utiliza a oxigemio na prodUy8o de ATP. 0 metabolismo

aer6bico do carboidrato e do glicogemio tern inicio da mesma forma que na glic6lise

anaer6bica, porem, par causa da presenva do oxigenio, 0 piruvato nao e convertido

em acido latico, mas participa de duas lon9a5 series de rea~es quimicas,

chamadas de cicIo de Krebs e sistema de transporte de eletrons. Esta serie de

reayoes produzem 0 dioxido de carbono e agua.

A quantidade maxima de energia que pode ser produzida via metabolismo

aerobico depende da quantidade de oxigenio que 0 corpo pode obter e utilizar. A

patencia aerobica maxima (V02 max) e a quantidade maxima de oxigenio que 0

corpo pode obter e utilizar por unidade de tempo.

Com parada com as duas fentes de energia anaer6bicas, a fosforilac;ao

oxidativa e a menos poderosa. A via aer6bica nao pode produzir uma quantidade de

ATP par segundo suficiente para permitir a execuC;:8ode exercicios de intensidade

maxima. Par outro lado, devido a ahundimcia de glicogenio e de gorduras e a nao

produyao de subprodutos que inibam as reayoes energeticas. a via aerobica pode

lomecer uma quantidade ilimitada de ATP num periodo longo de tempo. Sendo a

lonte predominante de energia para atividades de longa durayiio e baixa

intensidade.

1.6 TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES

Uma caracteristica da fibra ou celula muscular e a exist€mcia de diversos tipos

da mesma (Nacker 1971; Mellerowiczl Meller 1972; Saltin 1973; karlson 1975; etc.).

o muscul0 esqueletico e uma mistura heterogenea de varios tipos de fibras

museulares. A quantifiea9aO das diferentes earaeteristieas bioquimicas e fisieas das

diferentes fibras museu lares permitiu que se desenvolvessem varios sistemas de

c1assifica9aOdessas fibras (Pette e Staron 1990).

De modo muito simplificado podemos distinguir dois tipos de fibras:

1.6.1 FIBRAS TIPO I: vermelha, fina, contra9ao lenta, oxidativas, com propriedades

metab6licas e eontrateis diferentes. Sao mais adequadas a realizar exercieios

aer6bieos. Sao ativadas em movimentos museulares de pequena intensidade e

longa dura,ao. Atividades de resistencia.

1.6.2 FIBRAS TIPO II: branca, espessa, contra,ao rapida, oxidativa glicolitica rapida,

glicolitica rapida. Sao mais adequadas ao trabalho anaer6bico. Sao ativadas em

movimentos musculares de alta intensidade e curta dura9aO.As fibras do tipo II sao

capazes de eontrair-se em alta veloeidade e tern tempo de relaxamento rapido.

Assim desenvolvem for9a num periodo curto de tempo e apresentam alta potencia.

Sao mais suscetiveis a fadiga, pois dependem predominantemente de fonte

anaer6bicas de ATP e apresentam pequena capacidade de obter ATP

aer6bieamente.

As subcategorias do tipo II de fibras sao: fibras IIA e fibras liB.

As fibras IIA tem boas caracteristicas aer6bicas e anaer6bicas. As fibras liB

tern boas earaeteristieas anaer6bieas, mas earaeteristieas aer6bieas fracas (Essen

et aI., 1975; Staron, Hikida e Hagerman,1983).

Parece que as fibras do tipo liB podem ser na realidade apenas urn conjunto

de fibras nao utilizadas (com baixa capacidade oxidativa) que no recrutamento

comegam um processo de transforma9iio para fibras do tipo IIA (G.R. Adams et al.

,1993; Staron et aI., 1991;Staron et al.,1994). Uma redu9iio drastica das fibras do

tipo liB oearre com 0 treinamento de fanya, urn fata que vern comprovar esta teoria.

Apesar de varios estudos sugerirem que possa haver uma transformaC;:8odas

fibras entre tipo I e tipo II (Haggmark, Jansson e Eriksson, 1982; Howald, 1982),

atualmente parece claro que as mudanC;;8socorrem apenas dentro dos subtipos das

fibras de tipo 1I(lngjer, 1969; Staron, Hikida e Hagerman, 1983; Staron et aI., 1991;

Staron et aI., 1994).

1.7 RESISTENCIA MUSCULAR

Segundo Frey (1977) a resistencia fisica e a toler,mcia do organismo e de

6r9a05 isolados ao cansac;o.

A resist€mcia pode ser classificada de diversas maneiras:

1. Quanto a participa9iio da musculatura num exercicio:

RESISTENCIA GERAL refere-se a grande parte da musculatura

esquelE~ticae e limitada pela capacidade dos sistemas respirat6rios e cardiovascular

e pelo fornecimento de oxigenio (Gaisl 1979).

RESISTENCIA LOCALIZADA: refere-se a menor parte da musculatura

esqueletica, determinada pela for9a especifica, pela capacidade anaerobica e pelas

formas limitantes da forga, bem como pela especificidade das disciplinas para a

coordena9iio neuromuscular (Haber/Pont 1977).

A resistemcia geral pode influenciar na resistencia localizada, reduzindo

desempenho, sobretudo quanto a rapida recupera9iio apos estimula9iio; a

resistencia localizada nao influ€mcia a resistemcia geral.

2. Quanto a modalidade esportiva:

RESISTENCIA GERAL ou SASICA: nao depende da modalidade esportiva

RESISTENCIA ESPECiFICA: manifestada em fun\'ilo de uma determinada

modalidade esportiva.

3. Quanta a mobiliz898.0 energetica:

RESISTENCIA AEROSICA: quando ha oxigenio suficiente para a queima

oxidativa de substancias energeticas.

RESISTENCIA ANAEROSICA: quando ocorre sob estfmulos de alta intensidade

e freqOencia e fornecimento insuficiente de oxigemio para mobiliza~o de energia,

que passa a S8 obtida par mecanisme anaer6bico.

4. Quanto a dura9ao:

RESISTENCIA DE CURTA DURA<;:AO: ocorre sob estfmulos de no maximo 45

segundos a 2 minutos, e e suprida sobretudo par urna mobiliz8«;80 anaer6bica de

energia.

RESISTENCIA DE MEDIA DURA<;:AO: ocorre sob estfmulos de 2 a 8 minutos e

urna fase de crescente mobiliz89ao de energia via aerobica.

RESISTENCIA DE LONGA DURA<;:AO: ocorre sob estfmulos superiores a 8

minutos e a uma mobiliza9ao aer6bica de energia (keuI1975).

A resistencia de longa dura9ao e subdividida em:

RLD I: compreende estimula90es de ate 30 minutos e e caracterizada pelo

catabolismo de glicose.

RLD II: compreende estimula90es de 30 a 90 minutos e e caracterizada pelo

catabolismo de glicose e acidos graxos livres.

RLD III: compreende estimula<;:6es de mais de 90 minutos e e suprida

sobretudo pelo catabolismo de acidos graxos.

5. Quanto ao aspecto:

RESISTENCIA DINAMICA: refere-se ao movimento

RESISTENCIA ESTATICA: refere-se a postura, obtida por metabolismo aer6bico,

metabolismo aer6bico-anaer6bico ou ainda por metabolismo anaer6bico.

A "resistemcia muscular local aerobica dinamica" representa em percentuais 0

mais forte requisito motor; 0 seu valor pode ser aumentado em varias centenas e

ate em 1.000% (Hollmann / Hettinger 1980).

1.8 FUNCAo MUSCULAR

o musculo e urn sistema biol6gico que transforma energia quimica em

energia mecanica, a avalia98.0 de sua funy80 envolve a determinay8.o das variave;s:

forc;a, trabalho, patencia e resistencia.

A for~a maxima desenvolvida par urn musculo esta relacionada a

alguns fatores:

• Sincroniz898o das unidades motoras

• Se9ao transversa do museu 1o, que deriva da massa e diametro das fibras

musculares.

• Tipo de fibra muscular predominante (majores tens6es sao geradas pelas

fibras tipo II).

• Disposiy80 anatomica das fibras musculares.

• Sistema de alavancas articulares.

• Fatores eterios e end6crinos.

Quando mensuramos as fort;:as exercidas sobre os sistemas

articulares, levamos em considerat;:ao 0 momento ou torque desenvolvido

pelos grupos musculares.

Momento au torque e 0 produto de uma fonya pelo comprimento do

bra<;:ode alavanca onde atua esta for<;:a:

M=Fxd

Esta grandeza e expressa em Newton I metro e refiete 0 componente

rotacional de uma fonya em rela9&o a um sistema de alavancas.

Consideramos portanto, que a a<;:aoda gravidade e de outras for<;:as

externas geram momentos articulares que sao neutralizados e contrabalanyados

pela a<;:aodos grupos musculares.

Os torques gerados pelos grupos musculares podem ser determinados

atraves dos dinamometros isocineticos, que nos permitem tambem quantificar as

Qutras varieveis do desempenho muscular: trabalho, potencia e resistencia.

o trabalho muscular representa a energia dispendida durante a

contrayao muscular e pode ser mensurado atraves dos movimentos e

deslocamentos determinados pela contrayao muscular contra resistencias

externas. A unidade de trabalho e 0 Joule (J).

A potencia e a rela9&o entre a trabalho e 0 tempo necessario para a

realizayao do mesmo. Quanto maior 0 trabalho desenvolvido par unidade de

tempo, maior sera a potencia. A unidade de potencia e 0 Watt (W).

A resistencia e a capacidade de manuten<;:aode um trabalho

muscular por um periodo prolongado. Esta relacionada a alguns fatores:

• Porcentagem da tonya maxima desenvolvida

• Tipo de fibra muscular predominante e perfil metab61ico

• Eficie!ncia do sistema cardiovascular e de transporte de oxigenio

• Percep~o subjetiva de esfon;o e tolerancia a fadiga.

A resistencia pode ser expressa pela capacidade de manutenC;8o de um

trabalho muscular ao longo do tempo (indice de resistencia) ou pela queda do

mesmo (indice de fadiga).

1.9 FORCA MUSCULAR

A torc;a e suas diversas manitestac;oes podem ser sempre consideradas sob

os aspectos de for9a geral, a for~ de todos os grupos musculares

independentemente de um esporte; a for~ especifica, e aquela empregada em uma

determinada modalidade esportiva, isto e, desenvolvida por um determinado grupo

de musculos para desenvolver um determinado movimento em uma modalidade

esportiva.

1.9.1 FORCA MAxIMA

Representa a maior ton;:a dispon[vel, que 0 sistema neuromuscular pode

mobilizar atraves de uma contra~o maxima voluntaria contra uma determinada

resistencia.

FORCA ABSOLUTA: e ainda maior do que a for9a maxima, ela representa a soma

da for~ maxima e da for~ de reserva, mobilizada somente sob condi90es

extremas.

Frey (1977), considera ainda outras formas de for9a paralelamente a for9a

maxima, forc;a rapid a e a resistencia de for9a:

Forc;:aabsoluta I - considera-se a for,a maxima voluntaria e a for,a de

reserva mobilizada par meio de farmacos au de componentes pslquicos.

For,a absoluta II - representa a for9a nao dependente do peso

corporal.

Forg8 relativa - representa a forc;a dependente do peso corporal.

A diferen9a entre forc;:aabsoluta e for,a maxima oj denominada "deficit

de forc;:a", que varia de 30% (em pessoas nao treinadas) a 10% (em pessoas

treinadas) de acordo com 0 estado de treinamento.

A fon;:a maxima e dividida em: dinamica e estatica.

FORCA MAxiMA DINAMICA e a for,a maxima que 0 sistema neuromuscular

pode desenvolver para urna contragao voluntaria dentro de urna determinada

sequencia de movimentos (Frey 1977).

FORCA MAxiMA ESTATICA e sempre maior que a for,a maxima dinamica, pois

uma for9a maxima pode ser desenvolvida se a carga (carga limite) e a capacidade

de contra9ao do musculo estiverem em equilibrio (Ungerer 1970).

1.9.2 FOR<;':ARAplDA

Compreende a capacidade do sistema neuromuscular de movimentar 0 corpo ou

parte do corpo ou ainda objetos com urna velocidade maxima.

Movimentos com forg8 rl3.pida sao programados, au seja, sao processados

atraves do Sistema Nervoso Central.

as atletas aptos para desenvolver movimentos mais n3.pidos possuem urn

"programa" mais rapido do que aqueles menos aptos (Bauersfeld I Voss, 1992).

Programas de processamento rapido (programas temporais curtos) devem a

sua rapidez ao fato de que impulsos rapidos sao diretamente conduzidos ao

musculo principal. 0 padrao de inerva9iio e caracterizado por uma ampla fase de

pre-inerva~o, atraves de um acentuado aumento da atividade principal. Como

consequemcia da pre-inerva98o, he uma melhoria da reaC;:8odo fuso muscular. 0

acentuado aumento da atividade cria as condi90es para uma contra980 rapida e

forte.

Programas de processamento lento (programas temporais longos) nao tem um

rapido controle sabre a muscul0 principal. A fase de pre inervac;ao e rna is reduzida

ou mesmo ausente (Bauersfeld / Voss 1992).

Ha urna intima correlac;ao entre Forc;a maxima isometrica e velocidade do

movimento. (Buhrle / Schmidtbleicher 1981). Sendo assim, atraves da forI'"

isometrica, pode-se verificar e diferenciar a influemcia da forya maxima sabre a forC;:8

rapida e suas subcategorias. A for<;a maxima, na qualidade de fon;a basica

inespecifica, nao e mobilizada, dando lugar a uma for9a rapida muito especial, que

leva em conta nao somente a estrutura do musculo, a coordenayao intra e

intermuscular e 0 padrao de inervat;80, mas tamhsm a velocidade de movimentag8o,

o angulo de trabalho e as demandas da musculatura (Reiss / Pfeiffer 1991;

Duchateau 1993).

Um aumento da carga empregada implica um aumento do significado da forI'"

maxima para a forga rapida.

FORi;A DE SAiDA: entende-se a capacidade de desenvolver, num curto

intervalo de tempo, uma grande tens80 muscular. E urn requisito determinante do

desempenho, que requer uma grande velocidade inicial, este desempenho baseia-se

na capacidade de empregar 0 maior numero possivel de unidades motoras no inicio

da contra9ao, garantindo deste modo a forI'" inicial.

FOR9A EXPLOSIVA: entende-se a capacidade de desenvolver uma for9'l

num curto intervalo de tempo: a aumento da for98 par unidade de tempo ocupa urn

primeiro plano. Esta, depende da velocidade de contray80 das unidades motoras

das fibras tipo II, do numero de unidades motoras contraidas e da tanya de contrayao

das fibras recrutadas.

Com pequena resist€mciaha 0 prodominio da for9'l de saida, com 0 aumento da

carga ha a mobiliza~ao da for~a explosiva, e com cargas excepcionalmente altas, da

for9'l maxima. (Letzelter 1978).

1,9,3 RESISTENCIA DE FOR9A

Segundo Harre (1976), e a capacidade de resist€mciaa fadiga em condi~oes de

desempenho prolongado de for~a.

Os criterios para a resistencia de for9'l sao a intensidade do estimulo (dada em

percentual da forl'a de contral'ao maxima) e 0 volume do estimulo (soma das

repetil'oes). 0 tipo de mobilizal'ao energetica resulta da intensidade de for9'l, do

volume do estimulo e da dural'ao do mesmo (Frey, 1977).

Segundo Neumann (1989), a capacidade de resistencia de for9'l deve visar uma

adaptayao da func;ao oxidativa das fibras de contrac;ao rapida e lenta.

o numero de possiveis repeti90es de determinados exercicios reduz-se conforme

S8 aumenta a carga dos mesmas.

RESISTENCIA DE FORCA RAPIDA: e uma forma especial de resistencia de

for9'l, e de grande importancia em todas as modalidades esportivas em que ha, por

longo tempo, mobilizal'ao de forl'a rapida do tronco ou das extremidades. A

resistencia de for9'l rapida e essencialmente dependente da capacidade de rapida

recuperayao da musculatura participante, e tambem da capacidade de desempenho

em resistencia aer6bica e anaer6bica local e geral.

RESISTENCIA DE FORCA GERAL: a a capacidade de resistencia a fadiga da

periferia do corpo, numa situatyao em que um setimo a um sexto da rnusculatura

esqueletica total e empregada.

RESISTENCIA DE FORCA LOCAL: e a capacidade de resistencia a fadiga da

periferia do carpo, quando menos de urn setimo a urn sexto da musculatura

esqueletica sao empregados (Frey, 1977).

1.9.4 TREINAMENTO DE FORC;:A

Um treinamento de for9'l nao resulta em um aumento de for9'l devido a

mecanismos morfol6gicos ou coordenativos, mas a uma aumento das reservas de

glicogenio e de fosfatos ricos em creatina (Saltim, 1973; Jakowlew, 1975). De acordo

com 0 treinamento adotado, pode haver um aumento de 20 ate 75% dos fosfatos de

creatina (Hollmann I Hettinger 1980).

Observa-se um aumento da fortya pouco tempo ap6s 0 inicio de um

treinamento de forc;.a. Como urn tempo tao curto nao e suficiente para que haja urn

aumento de massa muscular, que requer varias sernanas de treinamento, atribui-se

o aumento da fo9'l a uma melhoria da capacidade coordenativa. Com 0 decorrer do

treinamento atribui-se urn aumento de fortya que Ocorre em funyao do aumento da

fibra muscular e da SeC9aOtransversal da mesma (Friedebold I Nussgen I Stoboy,

1957).

A rnelhoria da coordenayao intramuscular deve-se a mel haria da inervayao

intramuscular, isto 13, numa mesrna contrayao voluntaria podem se rnobilizar

simultaneamente urn maior numero de fibras musculares.

Um aumento gradual da for"" ocarre em fun(:iio de um recrutamento

crescente de um numero cada vez maior de unidades motoras, sendo estas cada

V8Z mais fortes e finalmente encontram-se as unidades motoras mais fortes, as

f1brastipo lib.

No desenvolvimento da tensao explosiva e da for9a rapida ha altera(:iio do

padrao anterior de inerva(:iio. Segundo Desmedt I Godaux (1977), nos movimentos

de forya nipida, tambem denominados movimentos balisticos, 0 limiar de

recrutamento para todas as fibras musculares reduz-se a zero: neste movimento as

fibras contraem-se primeiramente com um tempo minima de contra~ao,aumentando

em seguida seu tempo de contra(:iio. Os seguintes tempos de contra9ao sao validos

para os diversos tipos de musculatura (Desmedt 1981):

• Fibras rapidas do tipo II: 60 ms

• Fibras intermediarias: 100 ms

• Fibras lentas: 140 ms

A hipertrofia muscular deve-s8 a hipertrofia de cada fibra muscular isoladamente,

devido aD aumento das miofibrilas e de sua sec9ao transversal. Deve-s8 notar que

os diversos tipos de f1bras,tipo I e tipo II, sao diferentemente requisitadas, de acordo

com 0 tipo e intensidade do treinamento.

Treinamento de baixa intensidade estimulam exclusivamente as fibras do

tipo l. Em treinamentos de intensidade intermediaria, as fibras do tipo II passam

a ser gradualmente requisitadas e estimuladas (primeiro a lIa e ap6s a lib, a f1bra

mais rapida e mais forte do organismo humano).

Com cargas acima dos 80% da forya maxima sao mobilizados igualmente

todos os tipos de f1bras,tipo I e tipo II (Sale 1988, Duchateau 1993).

A hipertrofia e atribuida, alem da intensidade adequada de treinamento, ao limiar

critico de tensao e a uma maior disponibilidade de ATP por unidade de tempo.

Adicionalmente loi observado que, se a 10r9<'adquirida nao se deve somente a

uma melhoria da inervaC;ao das unidades motoras, mas a um aumento de massa

muscular, ela pode ser mantida por um periodo maior de tempo (Adam I

Werchoshansky, 1974).

Contrac;oes de for.;a maxima levam a um aumento de forc;a mais rapido e maior

do que contra90es de lor9a submaximas (Groh 1992; Karl 1972; Rbcker et al. 1971).

Para acionar a atividade muscular maxima, deve-se priorizar a utilizaC;ao de

lor9a unilateral.

a aumento da for.;a e mais rapido em func;ao de exercicios mais abrangentes do

que em lun9ao de exercicios menos abrangentes (Mellerowicz 1972; Marhold 1964).

Contra90es musculares ate 30 segundos levam mais rapidamente a lor9<'

limitrole do que contra90es de 1 segundo de dura9ao (Groh 1972).

No treinamento de 10r9<' a intensidade (lor9a da contra9ao muscular) tem

prioridade sobre 0 volume (quantidade) na aquisi9ao da 10r9<'limitrole num tempo

minima (Mellerowicz 1972).

Um aumento significativo da fonya do lado contralateral somente pode ser

verificado quando utilizado no lado trabalhado a lor9a maxima (Thepaut - Mathieu

1993).

A forc;a maxima e a resistencia de forc;a sao aprimoradas em func;ao da

intensidade dos estimulos escolhidos. Com uma baixa intensidade de estimulos (ate

50% da forc;a individual maxima) predominam as alterac;6es do metabolismo

muscular - esvaziamento dos depositos de glicogenio com super compensac;ao e

melharia da resistencia de for~; com estimulos maiores (de 75 a 85% da for~

individual maxima) predomina a ressintese de protefnas contrateis e aumento da

secc;ao transversal do musculo e aumento da forc;a individual maxima (ex.

culturismo) assim como 0 aumento do dep6sito celular do fosfato de creatina. Na

introduc;aodos exercicios, 0 numera maximo de 8 repetic;oesmostrau-se ideal para

um aumento da forya (Hettinger 1966; Tschiene 1975).

A for~ maxima pode ser aumentada atraves do aumento da massa muscular ou

da melhoria da coordenac;ao intramuscular ou por uma combinac;ao de ambos os

metodos.

A forya r;3pidadepende da coordena9ao inter e intramuscular, da velocidade de

contrac;aoe da fon;a de contrac;aoda musculatura ativada.

o desenvolvimento especifico das fibras lib determina 0 desenvolvimento da

for9a r;;pida.

A coordenac;ao intermuscular e desenvolvida atraves de treinamento tecnico

especifico; a coordenayao intramuscular e a velocidade de contrac;ao sao

desenvolvidas atraves de um treinamento dinamica explosivo de fon;a maxima, mais

especificamente as metodos excentricos, pliometricos e contrario.

o treinamento para desenvolvimento da for.ya maxima desempenha um papel

decisivQno treinamento de resistemciade forga se a resistencia a carga for grande

(maior que 50% da forya maxima individual), a for9a maxima e co-determinante do

numero de repetic;oespossiveis, uma vez que 0 trabalho muscular intense mobiliza

energia por vias exclusivamente anaer6bicas (com 50% da forc;ama.xima individual

cessa 0 fornecimento de oxigenio e substratos). Se a for9a de contra9ao de fibra

muscular de grande secyao transversal requer uma pequena resposta de cada fibra

isoladamente, sua capacidade aer6bica nao sera neste caso tao rapidamente

esgotada, e 0 tempo de contra920 deste musculo pode ser prolongado.

Se a resistEmcia a carga tor abaixo de 25% da tanya maxima, a mobiliza~o

aer6bica de energia e a capilariza920 dos vasos desempenha um importante papel.

o metodo de escolha sao:

• Treinamento de torc;a dinamica com 0 numero maximo de repetic;6es

• Treinamento estatica com tempo maximo de sustentar;ao

1.10 LESAo DO L1GAMENTOCRUZADO ANTERIOR

o ligamenta cruzado anterior, e bastante acometido em duas situa96es

principais: com traumas torcionais, quando 0 corpo roda para 0 lado oposto ao pe de

apoio, determinando uma rota~o externa do membro inferior, acompanhada de um

discreto valgismo do joelho, sob a carga do peso do corpo. Tambem com a

hiperextensao do joelho sem apoio, responsavel pela lesao isolada deste ligamento.

No trauma agudo, 0 paciente refere urn estalido no joelho e derrarne

imediato traduzindo a hemartrose.

Como este ligamento e responsavel principalmente pela estabilidade anterior

do joelho, esta lesao 0 torna instavel, inicialrnente na atividade esportiva e

posteriorrnente nas atividades de vida diaria.

Ap6s haver lesao do LCA, 0 medico deve decidir se um procedimento de

reconstrur;ao e 0 tratamento de escolha. A conveniencia de se reconstruir 0 LeA au

realizar urn tratamento conservador continua sendo tema de debate.

NOYES et. al. (1983), utilizaram mensural'oes subjetivas e objetivas para

avaliar clinicarnente 84 individuos com les6es comprovadas do LeA. Sua conclusao

foi de que uma laceravao resulta em incapacidade funcional para a maioria dos

paeientes. Eles observaram que um ter90 da popula9ao conseguia compensa9iio,

conhecendo seus limites, e passava muito bern; outra ter9a parte conseguia uma

compensavao (apesar de conseguirem tolerar essa condivao, eles achavam que a

mesma vinha se agravando); e outro teryo piorava e necessitava de uma cirurgia

para eorrigir sua instabilidade. Em 12 meses, 51% dos 84 individuos tiveram

episodios de "falha" significativa, 64% apresentaram episodio em 24 meses e 44%

sofreram multiplas novas lesoes. Com cada episodio de falha, passava a existir a

possibilidade de uma laeera9iio meniseal ou de desgaste com degenera9ao condral.

NOYES (1989) reeomenda que para se ter 0 melhor joelho possivel, os

aUetas competitivos ou recreacionais necessitam de uma intelVenyao cirurgica, ao

passo que os atletas recreacionais magros que aceitam limitar sua participay80 nos

desportos podem evitar a cirurgia.

NOYES (1994) em um estudo sobre 0 prognostieo das laeera90es pareiais do

LeA, foi determinado que as laeera90es de 25% ou menos, de 50% ou de 75% do

ligamento comportavam uma probabilidade de 12%, 50% au 86%, respectivamente,

de progredir para lacera90es completas. A inexistencia de extens80 ativa plena pode

indiear lacera9iio parcial do LeA.

NOYES et. al. (1994), os joelhos com defieieneia de LeA demonstram uma

cinematica articular anormal durante a marcha e as atividades funcionais, 0 que

resulta em altera90es degenerativas precoces.

FOWLER (1994) sugeriu que a eirurgia nao deve ser realizada ate que a

inftama9ao no joelho tenha diminuido e que exista uma amplitude plena de

movimento.

1.11 CIRURGIA DO L1GAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Usaram-se muitos tipos de tecidos para as reparos intra - articulares do LeA,

incluindo auto-enxertos (tecido transferido de uma parte para outra do corpo da

pessoa), aloenxertos (tecido doador humano) e proteses ligamentares (sinteticas).

Os varios tipos de auto-enxertos possuem diferentes caracteristicas de forc;a.

Hoje, a reconstrugao do LCA e feita geralmente sob orientagao artrosc6pica,

apresentando como vantagem 0 menor tempo de internaC;80e facilita a tratamento

das les6es associadas, porem a incisao aberta e necessaria para a retirada e fix8c;ao

do enxerto. Utiliza-se 0 ten;o media do tendao patelar com fragmento osseo da

patela e da tibia que seriio fixados no femur e na tibia. Esse teeido proporciona urn

enxerto com alta forc;a elastica que ira compensar a falta do LCA.

AMIEL et. al. (1986), utilizando urn modelo de coelho, mostraram que, apos

ser colocado nesse ambiente do LCA, 0 tendiio patelar sofre urn processo de

Yligamentiz8c;80· Com quatro semanas, as fragmentos 65580S ja cicatrizaram 0

suficiente para que a reabilitar;a,opossa prosseguir, porem poderao ser necessarias

oito semanas S8 a fixac;ao nao for adequada.

Houve muito debate sabre as periodos e percentuais de forc;ae de

revasculariza9iio do enxerto. As mensura90es inieiais feitas por NOYES et. al.

(1984), que utilizaram urn enxerto do ten;o central do tendiio patelar com uma media

de 14 mm de largura, mostraram que as enxertos possuiam em media 168% da

forc;a do LCA por ocasiiio da coleta do enxerto. Mais recentemente, COOPER et. al.

(1993), que testaram enxertos do ten;o central do tendiio patelar com 10 mm de

largura, relataram que esse enxerto possuia 174% da forc;a do LCA por ocasiiio da

coleta. Este enxerto de 10 mm e preferido pelos cirurgiiies a fim de evitar 0 problema

de compressao (impingement) do enxerto na chanfradura intercondiliana.

o stress, aparentemente ajuda no processo de cicatriz8c;ao do ligamenta

(Scherner 1997).

KLEIN et. al. & KRIPPAEHNE et. al. (1993) - demonstram que a aplica,ao de

stress e importante na formayao do novo colageno e na reorganiz8C;8o do tecido

conectivo transplantado.

ARNOCZKY & CLANCY (1993) - em estudos separados demonstra que a

revasculariz8C;8o ocorre mais au menes em 4 semanas e a proliferayao celular mais

au menos em 8 semanas apas a implantayao. Ap6s 1 ana 0 padrao vascular

distribui,ao celular e orienta,ao colageno estiio similar ao LCA normal.

SHINO - ALLOGRAFT (1993) - 6 semanas 0 enxerto esta recoberto com

sinovia] hipervascularizada, 3 meses muitos fibroblastos, 18 meses normal

celularidade.

A imobiliza,ao pode enfraquecer 0 enxerto. Em alguns casos, a fixa,ao do

ligamenta, na imobiliz8C;80, exibia urna reduC;80 na tensao e urna rigidez, assim

como no local havia reabsorc;ao do osso e 0 enfraquecimento da ligac;ao do

ligamenta, comparados com a nao imobilizac;ao.

Autores concluiram que a imobilizac;ao nao deveria ser longa, mas

empregado apenas para 0 alivio da dor pos operatoria por um curto periodo de

tempo.

1.12 ATROFIA MUSCULAR

Qualquer periodo de imobiliza,80 com gesso, leva a uma decre9iio da massa

muscular, ou seja, atrofia. (Bohle, 1941, p. 53).

Bosch (1989, p. 48) refere que a atrofia muscular depende de varios fatores.

o periodo de imobiliz89ao, indubitavelmente tern urn papel mais importante, mas a

condityaodo musculo antes da lesac influencia 0 grau de atrofia. 0 grau de atrefia

tambem depende da forma,80 do mesculo. Finalmente a idade e sexo tambem

proporcionam urn efeita na atrofia de urna musculatura.

Sob intenso repouso urn musculo pode perder ate 30% de sua for'YB em urna

(mica semana. Urna caracteristica da imobilizar;:ao e que a perda da func;ao e maior

que a perda da massa muscular, demonstrado par tomografia computadorizada e

ressonancia magnetica.

APPEL(1986,p. 58) depois de 06 semanas de completa imobiliza9iio, na qual

foi a reconstru,80 do segmento tipico do ligamento cruzado, e e ainda praticado hoje

em alguns lugares, a perda da musculatura do quadriceps em 30 - 40 "Ioda

resistencia isometrica, 20 - 30 % 0 diametro, e perimetria de 10 - 20 %. E visto sabre

microscopia, artroscopia passagem para redur;:8odo tamanho das fibras e diametro,

especial mente na primeira semana de imobiliza98o, depois no qual 0 processo

diminui.

Estudos clinicos tem revelado que a ruptura completa do ligamento cruzado

anterior leva a 10 a 35% perda de forc;ado musculo quadriceps e dos musculos

ftexores da coxa, persistindo anos depois, independente do tratamento cirurgico ou

conservador.

Sem a imobiliza9ao, 0 musculo quadriceps esta sujeito a atrofia ap6s a

cirurgia do ligamento cruzado anterior, porem, segundo Lephardt (1993, p. 64) nao

foi encontrado uma atrofia significativa do quadriceps em urn estudo usanda urn

grupo com usa do tendao patelar aut6geno versus urn tendao donativD para a

reconstruc;ao do ligamenta cruzado anterior. Significando que Qutros fatares devem

contribuir para a atrofia do quadriceps, como a dar e derrame que causam uma

inibiyiio reflexa.

SMILLIE, I. S. (1985) afirma que a atrofia do quadriceps e caracteristica

consistente de todas as les6es internas do joelho, ate descreve 0 musculo vasto

medial como "chave para 0 joelho".

ANDREWS, J. R. (1985) relata que a atrofia do musculo vasto medial e

especial mente acentuado depois de les6es do LCA . 0 lato de que a atrofia e

dificil de ser corrigida par condicionamento fisico, mesmo depois de uma

reconstruyiio ligamentar aloplastica ou auteloga, sugere que possa estar envolvido

urn mecanisme de feedback proprioceptivD.

FRIDEN (1991), afirmou que ocorre uma reduyiio na lor9a do quadriceps

ap6s a lesao, par causa dos defeitos no influxo aferente oriundo de urn joelho com

deficiencia de LCA.

SNYDER-MACKLER, L, et. al. (1994), admite-se tambem que a inexistencia

de contra9ao voluntaria apes haver lesao do LCA pode ser devida a inibi9ao reflexa

ou a inibi980 muscular artrogena.

LlNDBOE & PLATOU (1984) relataram que, nos seres humanos, 0 tamanho

das fibras musculares e reduzido em 14 a 17% apes 72 horas de imobilizayiio. Apes

cinco a sete dias de imobilizac;ao, a perda absoluta na massa muscular parece torna-

S8 muito mais lenta.

DICKISON,A ; et. al. (1985) , oeorre atrofia das fibras musculares tanto de

contra\'iio rapida (tipo I) quanto de contra9ao lenta (tipo II). Os estudos sugerem que

naD existe perda seletiva de massa muscular nas fibras de contrac;ao lenta, em

comparac;:aocom as fibras de contrayao rapida, sendo que ainda naD foi esclarecido

se existe atrofia diferencial entre as fibras de contra\'iio rapida e de contragao lenta

au se urn tipo de fibra e acometido mais do que 0 outro.

BOOT, F.W., et. al. (1979) admitem que, com a imobilizagao, observa-se

maior degeneraC;:8odas fibras de contra9Bo tenta em comparac;:aocom as fibras de

contrayao rapida.

BOOT, F.W. et. al. (1987) relatam que alem de causar mudanc;as no tamanho

e volume dos museu los, a imobilizac;:aoresulta tambem em alterac;:oeshistoquimicas,

que incluem redugiio nos niveis de adenosina trifostato (ATP), de adenosina

difosfato (ADP), de creatina, de fosfato de creatina (PC) e de glicog€mio, alem de

maior aumento na concentrar;ao de lactato com 0 trabalho. 0 ritmo de sintese das

proteinas diminui seis haras ap6s 0 in[cia da imobilizayao.

RIFENBERICK, D.H.; & MAX,S.R. (1974) relataram menor numero de

mitoc6ndrias no musculo atrofiado e reduc;:aosignificativa na atividade mitocondrial

sete dias apas a imobilizag8o, ° que acarreta uma redu9aO na respira980 celular e

contribui para menor resistencia do musculo.

STOKES, M.; & YOUNG, A. (1984) relataram que a inibi\'iio refiexa tambem

pode resultar em atrofia seletiva, particularmente no quadriceps. Esse tipo de atrofia

muscular recebe a designagao de "desgaste muscular artr6geno", que se refere afraqueza muscular que resulta de uma lesao ou de uma articula9ao inflamada.

STOKES, M. ; & YOUNG, A. (1984) mostraram em uma pesquisa, que 0

recrutamento do quadriceps ( contrac;ao do quadriceps) e inibido profundamente

apas urna artrotomia (com au sem meniscectomia ). A contra~o voluntaria maxima

e reduzida em 70 a 90% par tres a quatro dias e ainda costuma ser cerca de 40%

mais baixa que seu nivel pre·operat6rio duas semanas ap6s a cirurgia.

STOKES, M. ; & YOUNG, A. (1984) relataram que a aspira980 do derrame

pode reduzir a intensidade da inibi9ao, porem 56 raramente consegue elimina-Ia.

YOUNG, A., et. aJ. (1987) relataram que a inje980 de pequenos volumes de

Iiquido (20 a 30 ml) no interior de joelhos norma is resulta em uma inibic;ao

quadricipital de 60%, que aumenta a medida que prossegue a infuseo.

Levando em considerayao que a reabilitaC;80 do p6s operat6rio de ligamenta

cruzado anterior depende muito da condi~o muscular encontrada, neste trabalho

daremos enfase quanta a perda da fon;a muscular, deixando a atrefia muscular para

Dutro estudo.

1.13 PROTOCOLO DE REABILlTA9AO

Em 1981, (PAULOS, NOYES, GROOD & BUTLES), apresentaram protocolo

de reabilitaC;8o p6s reconstruC;8o de ligamento cruzado anterior, dividido em fases,

sendo que este liberava 0 paciente para retorno a atividade com 9 a 12 meses p6s

cirurgia. Os autores relataram grande incidencia de dor anterior no joelho,

provavelmente pela atrofia devido a imobilizac;ao prolongada.

NOYES, BUTLES & GROOD (1984) foram os primeiros a estudar os efeitos

do movimento passivo continuo no p6s-operat6rio imediato, visando diminuir a

atrofia da musculatura do quadriceps, utilizando equipamento para movimentac;ao

passiva contfnua (conhecido como Continuous Passive Motion au CPM).

Em 1990, (SHELBOURNE & WILCKENS) descreveram 0 protocolo de

reabilitac;ao acelerado, que revolucionou todo programa de reabilita980 e fo;

bastante criticado par Qutros autores. Permitia descarga imediata de peso, conforme

tolerado pelo paciente, com joelho totalmente em extensao e muletas axilares

bilaterais. Apes 10 dias de pes operaterio jil podia retirar as muletas.

Foram as primeiros a publicar resultados do protocol0 acelerado nas

reconstru90es ligamentares dos joelhos, onde 0 programa de reabilita9ao acelerado

visava redu9ao da Iimita9ao do movimento, especial mente prevenindo 0 deficit de

extensao do joelho, que colaborava para perda da for9a muscular do quadriceps e

assim prevenindo a dar anterior do joelho. Neste protocolo 0 paciente poderia

retarnar a pratica esportiva ap6s 4 meses de pas cirurgico.

FONSECA, SAMPAIO & SOUZA (1992) demonstraram que algumas

complicayaes de pacientes submetidos a reconstruc;ao de loC.A., eram provenientes

de um programa de reabilita9ao baseado em protocolo tradicional, de criterios

r!gidos. as autores desenvolveram urn programa de reabilitac;ao acelerada,

baseados em revisao bibliografica, enfatizando a completa extensao do joelho no

primeiro dia p6s operat6rio e liberando apoio no membro afetado, conforme

tolerancia do paciente. Os exercicios isometricos para quadriceps foram iniciados no

4° dia pas operatario e apas a segunda semana, estabeleceu-se um programa de

fortalecimento muscular para quadriceps, em uma angula9ao segura e de protec;ao,

e isquio tibiais, aos quais foi dado maior enfase durante fortalecimento. Os

exercicios proprioceptivos foram iniciados apas 0 primeiro mes de pas operatario.

Neste protocolo, os pacientes recebiam alta do tratamento ambulatorial por volta do

3° ou 4° mes de pes operaterio. Nao foram realizados testes isocineticos para

avalia,ao da for,a ou fun,ao muscular entre as fases do protocolo.

BEARD, KYBERD, FERGUSSON & DODD (1993) estudaram pacientes

reabilitados tradicionalmente (com retorno esportivo aos 9 meses de pes operaterio)

e pacientes submetidos a protocolo de reabilita9iio acelerada (com retorno esportivo

aos 5 meses de pas operatorio) e observaram que nao havia diferen9a entre os 2

grupos nas medidas de frouxidao antero-posterior (utilizando KT 1000 como

artromero) dos joelhos, mesmo apos 45 meses da cirurgia de reconstru9iio

ligamentar.

IRRGANG (1993) apoiando a utiliza9iio dos protocolos de reabilita9iio

acelerada, tambem relatou que suas experiencias clinicas foram favoraveis a

utiliza~ao desses protocolos, sem danos 80 ligamento enxertado e sem

intercorrencias clinicas durante a reabilita980 pre e pos operatoria.

SHELBOURNE, KL01WYK, WILCKENS & DECARLO (1995) publicaram os

resultados do segmento tardio dos pacientes submetidos a protocolo de reabilita,ao

acelerada e ao protocolo tradicional. Apos 2 a 6 anos de p6s operatorio, com 5 anos

em media, os pacientes submetidos a protocol0 acelerado nao tiveram maior

incidencia de episodios de instabilidade anterior do joelho quando comparados ao

grupo tratado com programa tradicional de reabilita,ao. As medidas realizadas pelo

artr6mero KT 1000 nao foram significativamente alteradas ap6s 2 anos ou mais de

pas operatorio, quando comparadas as medidas da epoca de alta do programa

acelerado.

1.14 AVALlAC;:AOISOCINETICA

o conceito de exercicio isocinetico foi desenvolvido par James Perrine e

introduzido na literatura cientifica em 1967 por Hislop & Perrine. Isocinetica significa

que 0 exercicio e realizado com urna velocidade fixa ( em algum ponto de 1° par

segundo a aproximadamente 1.000' por segundo), com uma resistencia adaptavel.

Resistencia actaptavel significa que 0 exercicio isocim§tico e a (mica maneira de

sobrecarregar um mesculo de modo dinamico, ate sua capacidade maxima, atraves

de cada ponto em toda a extensao da amplitude de movimento. Portanto, a

resistemciavaria ate ser exatamente igual a for~aaplicada pelo atleta em cada ponto

na amplitude de movimento. IS50 e importante porque, a medida que a articulac;aoS8

movimenta atraves da amplitude de movimento, a quantidade de torque que pode

ser produzida varia em virtude da curva Blix (rela~ao entre comprimento

musculotendinoso e tensao) e par causa das mudanc;as na rela~o fisiol6gica entre

comprimento e tensao que ocorrem na unidade musculotendinosa e na 8980 da

alavanca esqueletica biomecanic8.

Urn numero de estudos tern demonstrado que os dinam6metros isocineticos

sao capazes de mensurar 0 torque aplicado com alta confiabilidade (FARREL e

RICHARDS, 1986; TAYLOR, 1991).

A isocinetica oferece muitas vantagens segundo Davies, G. J. (1992) ;

• Eticiencia: (mica maneira de sobrecarregar um musculo que esta se contraindo

dinamicamente ate sua capacidade maxima em toda a amplitude de movimento.

• Seguranc;a: a resistemcia nunca sera maior do que aquela que se consegue

manipular, pois a resistencia e igual a forc;aaplicada.

• Resistencia de acomoda~o: que e atribuida a mudanc;as na rela~o entre

comprimento musculotendinoso e tensao, a modificac;5es na a980 da alavanca

esqueletica, a fadiga e a dor.

• For9a compressivas articulares reduzidas para velocldades mais altas. E uma

observa~o clinica empirica, visto que, com frequEmcia ao atleta se exercltar com

baixa velocidade, observa-se 0 aparecimento de dor; no entretanto, com maior

velocidade nao he 0 aparecimento de dor.

• Dor minima apas 0 exercicio com as contrac;6es concentricas

• Eficacia, seguranya e confiabilidade do equipamento

• Comparayiio objetiva dos testes

• Eo proporcionado um feedback por computador, de forma que 0 atleta pode,,;

treinar com niveis submaximos e maximos.

Desvantagens da isocinetica;

• Velocidade limitada para reproduzir velocidades reais do desempenho

desportivo.

• Maiores for9as compressivas e maior translaC;ao tibial com baixas velocidades.

A articula~o deve ser testada sornente atraves de urn movimento indolar.

a teste isocinetico de Cadeia Cinetica Aberta, torna passivel 0 isolarnento

individual de um musculo, e portanto, a capacidade de isolar seletivamente e avaliar

pory6es da cadeia cinetica. Com 0 usc de urna alrnofada, colacada proximal mente,

de velocidades mais altas e de uma amplitude de movimento limitada, estes testes

sao seguros para a reconstruyaO do L.CA (Davies,G. J., 1992; Davies, G. J. et. aI.,

1995).

Devem ser estabelecidas contra indica90es absolutas e relativas para os

testes e para a ad0920 da isocinetica na reabilita980, tais como:

• Necessidades de cicatriza920 dos tecidos moles,

• Dar

• Amplitude de movimento limitada

• Derrame

• Instabilidade articular

• Distensoes

• Entarses agudos

• Algumas condiyoes subagudas

o teste isocinetico proporciona numerosos para metros objetivos que poderao

ser usados para avaliar e analisar 0 desempenho do atlet8, como: 0 torque maximo,

ritmo temporal do desenvolvimento do torque, acelerayao, desacelerayao, amplitude

de movimento, trabalho total, patencia media e formato das curvas de torque

(Davies, G. J., 1992).

Apes coletar esses dados a analise dos deficit especificos e as limitayoes do

atleta deverao ser interpretados seguindo alguns criterios:

• Comparayiio bilateral, da extremidade afetada com a nao afetada, e

provavelmente a avaliatyao mais comum. As diferentyas bilaterais de 10 a 15%

sao consideradas como representando uma assimetria significativa.

• Rela90es unilaterais, comparaty8o entre os musculos agonistas e antagonistas,

pode identificar determinadas fraquezas em certos grupos musculares. E

particularmente importante avaliar este para metro com os testes com espectro

de velocidade, pois as rela90es percentuais dos musculos se modificam com as

mudan9as das velocidades em muitos grupos musculares.

• Rela~ao entre torque e peso corporal, apresentando outra dimensao ao

interpretar 0 resultado do teste.

• Compara98o dos dados normativos, apesar de existir controversias quanto ao

seu usc, se forem usados corretamente em relac;ao a uma popula98o especifica

de atletas, poderao ser utilizados de forma a proporcionar diretrizes para 0 teste

ou reabilitac;ao.

o teste isocinetico geralmente fornece informa90es sobre 0 torque (maximo

ou medio), do trabalho total e da pot€mcia.Ao se camparar os resultados do teste do

quadriceps com os musculos isquiotibiais (compara98o entre agonista e

antagonista), e importante aplicar um fator de corre~ao para a gravidade. A rela~ao

freqOentemente mencionada do torque maximo normal concentrico entre os

musculos isquiotibiais e 0 quadriceps e de 60%. Essa relac;ao das medidas

corrigidas para gravidade e bastante precisa para as velocidades mais baixas do

teste (60' por segundo), porem, a medida que as velocidades do teste aumentam,

geralmente a relac;ao passa a ser superior a 60%. Isso ocorre porque a diminui980

no torque dos musculos isquiotibiais com as maiores velocidades costuma ser

menor que a do quadriceps (PERRIN, D.H., 1993; DVIR. Z., 1995).

Segundo Hehl, Hoelen, Wissmeyer & Ziegler, (1995), nos pacientes

submetidos a reconstru~o ligamentar do joelho, hil possibilidade de retorno

esportivo quando 0 deficit de desempenho da musculatura do membra lesado, em

velocidade angular maior ou igual a 1800 por segundo, for inferior a 20% em rela980

ao membro contralateral sadie e se a relayao entre 0 torque maximo dos isquio

tibiais e do quadriceps estiver entre 60 a 70% como indice de musculatura reciproca.

Porem, DVIR, Z. (1995) sugeriu que a rela~ao entre isquiotibiais e quadriceps

nao e em geral tao importante quanto a relayao conseguida ao se dividir a medida

do lado afetado pela medida do lado nao afetado.

Segundo SHELBOURNE& FOULK(1995)apesar de protocolos proprios serem

descritos a permitir que 0 retorno de pacientes a atividades desportivas em urn

momento especifico ap6s reconstruyao de LeA devido a urn consenso de forc;a do

enxerto. as autores permitem retorno ao esporte conforme 0 nivel funcional do

joelho sem se importarem com 0 tempo.

Estudos de 1991 iii demonstravam que os pacientes operados com no

minimo p6s lesao apresentavam indices insignificantes melhores na dinamometria

isocinetica que aqueles submetidos a reconstruyao precoce.

Este estudo demonstra que os pacientes no minimo 21 dias apos a lesao tem

retorno mais rlipido da for~a do musculo quadriceps que aqueles submetidos a

reconstruyao precoce . 80% dos 50 pacientes do grupo cr6nico obtiveram 65% da

for<;ano segundo meso0 que permitiu para reabilita~o de esporte especifico.

Isso tambem ocorreu em somente urn pouco mais da metade em pacientes

que se submeteram a reconstruy80 precoce.

Essa tendencia continuou no 4° mes e foi mais evidente no 6° mes quando 29

dos 40 pacientes (73% do grupo) foram testados e apresentaram 80% da for<;a

muscular. Enquanto que somente 23 dos 58 pacientes (47%) do grupo precoce

chegaram a apresentar 80% da forya muscular.

Quanto mais cedo os pacientes alcan98rem for9a e habilidade completa mais

ceda eles retomaram aos niveis de competiyao basicos.

A realiz8C;8o do teste isocinetico em atletas lesionados deve ser feita com

cautela e boa noyaD das forc;:as articulares produzidas durante a teste.

Ao contrario do que acreditava Davies, G. J. (1992); quanto a compress6es

articulares maiores com menor velocidade, Kaufman, et. al. (1991), estudaram estas

forc;as articulares durante 0 teste isocinetico dinamico e encontraram forc;as de

compressao significativas para as articulac;oes patelofemoral e tibiofemoral. As

for98s de compressao da articula9iio patelofemoral foram calculadas e alcan98vam

cerca de 5.1 vezes 0 peso corporal, com angulo do joelho de 70° a 75° durante 0

teste concentrico com 600 par segundo. Durante 0 teste concemtrico com 1800 par

segundo, a for98 de compressao chegava quase a 4,9 vezes 0 peso corporal. Isso

sugere que e falsa a premissa comum de que as testes com velocidades mais altas

produzem menDS compresseo articular. Com angulos inferiores a 20°, as forc;as de

compressao patelofemorais cairam para valores abaixo do peso corporal. Neste

estudo, as for9as de compressao tibiofemorais durante a extensao do joelho

alcang8vam valores maximos com aproximactamente 55° de flexao do joelho

durante 0 teste de 60° por segundo e produzem for.ya 4 vezes maior que 0 peso

corporal. 0 teste de 180° per segundo produzia for98 3,8 vezes 0 peso corporal.

Durante a extensao do joelho, 0 cisalhamento anterior da articulac;ao tibiofemoral era

maior com cerca de 25° de flexao, e calculado como sendo de 0,3 vezes 0 peso

corporal para os testes de 60° por segundo e de 0,2 vezes 0 peso corporal para 0

teste em 180° por segundo. A for98 de cisalhamento posterior da articula9iio

tibiofemoral durante a flexao do joelho alcanc;ava urn valor maximo com

aproximadamente 750 de flexao medida 1,7 vez 0 peso do corpo para 0 teste em 600

por segundo e 1,4 vez 0 peso do corpo para 0 teste a 180· por segundo. Nota-se

que 0 teste a 1800 por segundo exerce pouquissima influ€mcia no sentido de reduzir

as for~s de cisalhamento anterior e posterior em comparayao com aquelas que

ocorrem a 600 por segundo.

Segundo ROSEMSERG, Thomas, et. al. (1992), Poucos estudos tern avaliado

a forc;a do quadriceps apos reconstruyao do tendao patelar usando avalia90es

isocineticas FRIED e col relataram 40 casos de reconstru9ao de LCA usando 0

tendao patelar com segmento medio de 3 anos, observaram que 0 torque medio

comparado com 0 contralateral chegou a 81% para as musculos extensores e 91%

para os fiexores. SETO relatou que 10 pacientes no segmento de 5 anos tinham

deficit do quadriceps e 0 torque medio do joelho operado foi de 33% e isquios tibiais

foi de 16.4%, numa velocidade de 120· por segundo. 240· por segundo foi urn

deficit no quadriceps de 40% e isquios tibiais de 15%.

TISONE and ANTICH recentemente descobriram que 0 deficit do quadriceps

variava de 13 a 17% no membra nao operado e a forc;a dos isquios tibiais de 95 a

102%. De San Diego Kaiser reportaram que 0 deficit do quadriceps era de 16% e

isquios tibiais de 3%. Gerber reportou 20% do deficit do quadriceps em quatro

pratocolos de reabi1ita~o. 0 deficit era visto com dois anos e persistia apas seis

anos de pas operat6rio.

2 MATERIAL E METODO

Esta pesquisa foi realizada em 11 pacientes, com tempo de p6s cirurgia do

Ligamento Cruzado Anterior entre 100 e 120 dias (3 meses e 10 dias a 4 meses),

avaliados no periodo entre agosto e autubro do ana 2000 Os pacientes forao

submetidos a mesma tecnica cirurgica, com 0 enxerto do tendeo patetar unilateral,

sendo operados pela mesma equipe de cirurgioes e reabilitados pelo mesmo

protocolo, tambem pela mesma equipe de ftsioterapeutas. As avaliac;oes isocineticas

fcram realizadas par duas fisioterapeutas devidamente capacitadas.

Para realizac;ao desta pesquisa foi necessaria urn espac;o, tendo como

universe a Clinica de Fisioterapia do Joelho.

Estes pacientes fcram acompanhados mensalmente pelo medico cirurgiao,

sendo previamente avaliados pelo fisioterapeuta (avaliayao em anexo).

No 4° mes de pas - operatorio, al8m da avalia9Bo mensal, os pacientes

realizaram a avaliaC;80 isocinetica, com 0 Dinam6metro da marca Cybex Norm.

Esta pesquisa consiste na avaliayao do indice de musculatura reciproca entre

Isquiotibiais e quadriceps e do peak torque, comparativo com 0 membra inferior nao

operado, na velocidade de 60·'s, na angula9ao de arco do movimento de O· - 100· e

com 0 numero de 5 repeti90es, em movimento com contra90es concentrica tanto na

fiexao como para extensao dos joelhos.

Algumas diretrizes e princlpios gerais foram seguidas:

• Educar 0 atleta quanto as necessidades especificas do teste

• Demonstrar primeira os movimentos que serao realizados

• Realizar aquecimento e alongamento

• T estar primeiro 0 lado nao afetado

• Enunclar comandos verbals consistentes sobre as instruyaes dadas ao atleta

• Possuir um protocolo consistente para testar as diferentes articula90es

• Possuir um equipamento devidamente calibrado

Posicionar 0 paciente na cadeira do dinamometro e 0 ajuste entre cadeira e

dinamometro

o paciente senta e move-se para frente no assento ate que 0 joelho esteja

toeando ligeiramente a almofada do assento da cadeira

o ajuste do encosto da cadeira com as costas do paciente e feito pel a manivela

situada atras da cadeira.

o atleta e preso com 0 dnto do assento e dos ombros, a coxa e fixada com a

correia de estabiliza<;iio. A almofada dos bra90s da alavanea utilizado para os

exercicios do joelho e posicionada e presa na regiao distal da perna, on de 0 atleta

possa realizar a flexao e a extensao confortavelmente.

A eadeira encontra-se com uma rata<;iiode 40' (eseala de rota9ao da eadeira).

o angulo das costas da eadeira e de 85'. A posi<;iio do assento da eadeira elevantado e a cadeira fica presa no monotrilho a 38°. A perna contra lateral fica

apoiada atras dos estabilizadores do membra contra lateral.

A escala de inclina9ao do dinamometro e zero, a escala da altura do

dinamometro e 8 e a escala de rotacao do dinamometro e 40. 0 eixo da rota9ao do

dinamometro corresponde ao eixo do condilo femoral que realiza flexo extensao.

o ajuste da ADM.

o terapeuta seleciona a janela de PATTERN SELECTION, 0 protocolo e flexao e

extensao do joelho, eadastrado num programa do Cybex Norm, como protocolo

101 (Knee Extesion I Flexion). 0 membro que est'; sendo examinado e registrado

como direito ou esquerdo. Ap6s identificado 0 zero anat6mico e a amplitude do

movimento, onde 0 aUeta e instruido para realizar a extensao total da articulac;ao,

e e marcado a amplitude de movimento da articula,ao (fiexao 110· e extensao

0°). Todos os atletas foram mensurados nesta mesma amplitude de movimento,

para que os resultados sejam fidedignos. 0 registro da ADM e marcado por

letras localizadas no dinam6metro e freios de seguranga sao colocados nas

respectivas marcac;oes, em seguida realiza-se 0 ajuste da gravidade para

minimizar 0 efeito da mesma.

• 0 modo de operac;ao isocinetico realizado e 0 conc€mtrico, onde foram utilizados

tres exercicios que sao aplicados nos dois membros.

Exercfcio a 60° por segundo com 5 repetic;oes para analise do pico de torque

Exercicios a 180· por segundo com 5 repeti,oes para analise do trabalho total.

Exercicios a 300· por segundo com 30 repeti,oes para analise da potemcia.

Entre cada exercicio foi dado 30 segundos de intervalo para 0 repouso.

• 0 grafico que aparece no visor e que sera impresso, foram feltos com linha para

os dois primeiros exercicios (parabola demonstrando a curva de for,a em toda

amplitude) e com barras de trabalho no terceiro exercicio (demonstrando 0 ponto

mais alto ou pico de torque). Para 0 modo de parada do movimento foi

selecionado 0 Soft.

2.1 METODOLOGIA ESTATisTICA

Um total de 11 pacientes com lesao do L.CA, submetidos a reconstrugiio

atraves do enxerto com tendao patelar, sendo operados apenas em um joelho,

popula,ao do sexo masculino, reabilitados pelo protocolo acelerado, obedecendo

todas as etapas do tratamento, finalizando entre 3 meses e 10 dias a 4 meses ap6s

a cirurgia. Nestes pacientes foi realizado a avaliac;ao isocinetica com 0 Dinam6metra

da marca Cybex Norm, na veloddade angular de 60° por segundo, com 5 repetic;6es,

em contrac;oes concentricas, no arco de movimento articular de 0° a 100°. Algumas

informac;6es adicionais dos pacientes foram obtidas: idade, joelho operado ,tempo

da lesao ate a realizac;ao da cirurgia, tempo que persistiu derrame articular e se

realizou atividade ffsica em paralelo ao tratamento e em que epoca iniciou.

A existencia deste deficit foi calculado como sendo a diferenc;a, em termos

percentuais, entre 0 membra operado e 0 nao operado. Da mesma forma foi

calculado 0 deficit existente entre os aparelhos flexor e extensor, para cada

padente.

Inicialmente realizou-se uma analise descritiva dos dad os observados atraves

do calculo de medidas estatisticas e construgeo de tabelas de IreqOencia.

Em seguida aplicou-se 0 teste estatfstico nao parametrico de Wilcoxon para

comparar os resultados dos pacientes. Este teste e aplicado a casos onde as

amostras sao relacionadas.

Os graficos construidos para ilustrar os resultados obtidos loram 0 Boxplot e 0

grafico de disperseo (scaterplot).

3 APRESENTACAO DE DADOS

Neste grupo avaliado, sendo todos do sexo masculino, entre a idade de 15 a

35 anos, com media de 27,45 anos; reabililados com uma media de 3 meses e 23

dias; 72,7% operau 0 joelho direilo e 27,3% 0 joelho esquerdo. Foram lodos

submetidos a cirurgia de reconstruc;ao antes de 1 ana ap6s 0 trauma, sendo 45,45%

ate 0 terceiro meses e 54,54% aeirna de tres meses. Estes dados foram

inlerprelados alraves da Tabela de Frequencia, ver anexo Tabela 1.

4 INTERPRETAC;;AODOS RESULTADOS

Observamos que em 54,54% dos pacientes 0 derrame articular persistiu no

maximo ate a primeiro mes e 45,45% ate a segundo mes (Tabela 2.1).

Quanta a realiz8y8o de uma atividade fisica em paralelo ao tratamento

fisioterapico 36,36% nao realizou, 45,45% iniciou natayao no segundo mes e

18,18% iniciou musculagao tambem no segundo mes (Tabela 2.2).

Estes dados Icram tambem interpretados atraves da Tabela de Frequemcia,

ver anexo Tabela 2.

Atraves dos Testes de Wilcoxon fcram comparados as resultados dos

pacientes que serao descritos a seguir, ver tabelas em anexo.

Foi comprovado estatisticamente que existe urn deficit de forc;a muscular em

fiexao (p=0,03), considerando um nivel de significancia de 5%, entre a joelho

operado e 0 nao operado, sendo que 0 nao operado apresentou uma media de

113,36 Nm , enquanto a operado apresentou uma media de 106,64 Nm, significando

um deficit de large muscular de 6,67% (Tabela 3.1).

Quanta ao aparelho de extensao, pudemos comprovar estatisticamente que

existe um deficit de large muscular (p=0,02), considerando um nivel de significancia

de 5%, entre a joelho operado e a nao operado, sendo que a nao operado

apresentou uma media de 204,91 Nm, enquanto 0 operado apresentou uma media

de 129,91 Nm, significando um deficit de large muscular de 36,7% (Tabela 3.2).

Observamos que este resultado e muito mais significativo do que aquele

obtido no aparelho de fiexao. (Grafico 1)

Comparando-se a relac;aoAgonista e Antagonista, para os joelhos operado e

nao operado, tambem pelo Teste de Wilcoxon, obtivemos p=0,02, ou seja, esta

relac;aoe significativamente superior no joelho operado, com uma media de 87,29%,

em relac;aoao joelho nao operado, com uma media de 55,29%. (Tabela 4 e Grafico

2).

Estudando-se a relac;ao entre os testes que apresentaram deficit de 10r9"

muscular nos aparelhos de fiexao e extensao, comparativos com 0 membra operado

e 0 nao opera do, pudemos observar urn resultado interessante. Excluindo dais

pacientes que apresentaram resultados dilerentes dos demais, analisamos os dados

de apenas 9 pacientes. 0 coeficiente de correlac;ao entre estes testes e bastante

alto (r= -0,85), significando que a medida que 0 deficit de flexao aumenta, 0 deficit de

extensao diminu;' (Grafico 3).

Discussiio

Muitos sao as fatores que levern ao deficit de for98 muscular, principalmente do

quadriceps, a propria lesac do ligamenta cruzado anterior, quer seja aguda au croniea

leva a uma perda de 12% da for~a quadriciptal (Shelbourne, 1993).

Segundo Bosch (1989), a atrofia muscular depende de varios fatores. 0 periodo

de imobilizasoaotem um papel importante, mas as condic;iies do musculo antes da lesao

influencia 0 grau de atrefia, assim como 0 tipo de fibra muscular, idade e tambem 0

sexo.

A dar e 0 derrame articular causam uma inibiy80 reflexa tendo sua importancia na

atrofia muscular.

Treinamento pre imobiliza~ao, recomendasoaode Katzenstein (190B), poderia

possibilitar alivio no grau de atrefia.

A tecnica cirurgica e a retirada do enxerto do tendao patelar e outro fator que

causa atrofia do quadriceps (Rubinstein, 1993; Maeder, 1991; Shin~, 1990). Porem 0

trabalho de refor,o muscular e bastante discutido, porque existem controversias quanto

a resistencia do enxerto.

Estudos comprovam 0 usa favoravel da reabllita~o acelerada, sem lesac ao neo-

ligamenta.

Shelbourne, em 19B7 publicou 0 protocolo de reabilitasoaoacelerada, porem

poucos seo as estudos que mensuram 0 deficit da musculatura quadricipital, sendo este

um fator importante na recuperasoaocompleta de pacientes submetidos a reconstru~ao

de L.CA

A avaliayao isocinetica, esta sendo usada como uma das maneira de maior

fidedignidade para avalia,ao do desempenho muscular. Existem diversos parametros

para realizar 0 resultado desta avaliayao, neste trabalho objetivamos comparar a

existencia au nao de urn deficit muscular no aparelho flexor e extensor do membra

inferior operado em relayao ao nao operado e tambem a relayao entre 0 agonista e

antagonista.

Segundo Shelboume (1997), a forI"! do musculo de quadriceps testada na

velocidade de 180· por segundo na quinta semana apos a cirurgia, se 65 a 70% da

forI"! muscular de quadriceps for restabelecida, 0 paciente e liberado para iniciar uma

atividade esportiva especifica que requer coordenayao e agilidade de pe, para

trabalhar propriocepyao e confianl"! no joelho, porem uma maior enfase era dado para

fortalecer esta musculatura. A media de tempo para retorno as atividades normais foi de

3,1 semanas e para algum tipo de esporte especifico em media de 6,2 semanas e

competir com total capacidade numa media de 6,2 meses.

Estes pacientes, reabilitados pelo protocolo acelerado, foram liberados para

atividades esportivas especificas em media com 3 meses e 23 dias, sendo que nesta

epoca apresentaram media de 36,7% de deficit de forI"! muscular em quadriceps e

6,67% em isquiotibiais.

Quanto a avalia9aOcomparando 0 indice de musculatura reciproca, Hehl, et. al.

(1995) descreveu que pacientes submetidos a cirurgia de reconstru9ao ligamentar,

estariam aptos a retarnar a atividade esportiva, quando a relayao entre 0 torque maximo

dos isquiotibiais e do quadriceps estiver entre 60 e 70%.

Segundo Dvir, (1995), a relayao entre isquiotibiais e quadriceps nao e em geral

tao importante quanto a rela980 conseguida ao se dividir a medida do lade afetado pela

medida do lado nao afetado.

Porem, segundo estes resultados, a rela980 entre musculaturas agonistas e

antagonistas do membra inferior nao operado foi em media de 55,29% e do membra

operado de 87,29%.

CONCLUSAOA perda da musculatura tanto do aparelho flexor como do aparelho extensor do

joelho, em pacientes submetidos a cirurgia de reconstruy80 ligamentar, e comprovado

em inumeros estudos. A condi,ao muscular e fato importante para a liberaQiio aatividades esportivas especificas e competitivas.

Pelo fato da avalia9Bo isocinetica com um dinamometro estar sando introduzida

na area de reabilit8yao a pouco tempo aqui no Brasil, existem poucos estudos

mostrando qual seria a epoca certa, ou seja, qual 0 deficit de for98 muscular seria

minimo para libera,ao completa ao esporte.

Protocolos americanos sugerem que seja recuperado pelo menos 80% da for~

muscular em quadriceps para que 0 atieta seja liberado para retomar as competi,oes,

porem a populaQiio avaliada neste trabalho foi de atletas recreativos. Tambem foi

encontrado em literatura indices sugerindo que a relay80 entre musculaturas agonistas

e antagonistas seja de 60 a 70% para retarnar 80 esporte,

Aqui mostramos um grupo de pacientes liberados em media com 3 meses e 23

dias de reabilita,ao, apresentando deficit de musculatura extensora com uma media de

36,7% e em musculatura flexora de 6,67%. Assim como a relay80 entre musculatura

agonista e antagonista de 55,29% em membra inferior nao operado e 87,29% ern

membra inferior opera do.

Urn resultado interessante, foi observado entre os pacientes avaliados. Ap6s

realizarmos a comparac;ao entre os deficits de flexao e extens80, notou-se que as

pacientes que apresentavam deficit de f1exao minime au nule, apresentavam um deficit

maior em extensao. 0 inverse tambem ocorreu. Fazendo uma comparaC;80 com 0

tempo de lesao de cada paciente, foi observado que em grande parte, apresentaram

deficit maior em isquiotibiais aqueles que realizaram a cirurgia ap6s 10 meses. Devido

ao numero pequeno de pacientes, estes dados sao apenas demonstrativos, neo tendo

valor estatistico.

A partir destes dados novas pesquisas poderao ser realizadas.

ANEXOS

A) Protocolo de Reabilita9'io Adaptado

B) Protocolo de Reabilita9iio de Shelbourne

C) Avalia9'io Fisioterapica Mensal

D) Avalia9'io Isocinetica

E) Graficos

PROTOCOLO DE SHELBOURNE

ADAPTADO PELA CLiNICA DE FISIOTERAPIA DO JOELHO

1°SEMANA

Priorizar diminui~o do derrame, controle do processo inflamatorio e ganho de

mobilidade articular principalmente hiperextensao.

a) CRIOTERAPIA: deve ser realizada por 20 minutos a cada h~ra, com 0

paciente em decubito dorsal e membra inferior elevado a

aproximadamente 45°, com apoio sob 0 calcanhar, a tim de hiperextender

o joelho, associado a movimentos dinamicos do pi> com a finalidade de

aumentar 0 fluxo circulat6rio do membra inferior.

b) MOBILlZAC;iio DA PATELA: deve ser realizada no sentido lateral e

vertical associada a massagem do funda do saeo quadricipital par evitar

aderencia ao nrvel do aparelho extensor.

c) MOBILlZAC;iio ARTICULAR: deve ser realizada de maneira gradual e

progressiva, sempre respeitando as individualidades do paciente.

• ATIVA-PASSIVA: paciente sentado, fazer a flexao do quadril e joelho de

forma ativa, usanda 0 auxilio das maDS apenas nos ultimos graus da

flexao, tentando aumentar a mobilidade. A seguir, relaxar a musculatura e

deixar que 0 pi>deslize.

• PASSIVA: paciente em decubito ventral, faz-se a flexo-extensao do joelho.

• ATIVA-ASSISTIDA: paciente em decubito ventral executa a flexo-

extensao do joelho com auxilio do membra inferior nao operado.

• ATIVO-ASSISTIDO: paciente em decubito dorsal, com 0 pi> apoiado na

parede, com 0 membro inferior nao operado fazer 0 deslizamento do pe

executando a flexao do joelho, em seguida a pe do membra inferior nao

operado auxilia a extensao do joelho.

• ATIVA: paciente em decubito ventral com a ponta do pi! apoiado na maca,

executar a extensao ativa do joelho mantendo par dez segundos.

• ATIVO-ASSISTIDO: paciente sentado com as pernas para fora da maca,

a membro inferior nao operado sustenta ° membra inferior operado a

realizar a f1exao, ern seguida 0 membra nao operado auxilia a realizar a

extensao do joelho. Este exercfcio deve ser realizado ate 0 ganho de 90°

de Hexao.

d) CONTRA<;AO ISOMETRICA: com uma almofada sob 0 joelho, realizar

tres series de contrar;ao , com durac;ao de 3 minutos cada serie, com

intervalo e 2 minutos de repouso entre cada fase.

1. Contrayao rapida do quadriceps 0 maior numera de vezes.

2. Contrayao do quadriceps mantendo durante seis segundos e relaxa 6

segundos.

3. Contrayao do quadriceps longa, mantendo por aproximadamente

quarenta segundos e relaxa dez segundos.

e) STRAIGHT LEG RAISE (SLR)

• Paciente em decubito lateral, sabre 0 lado nao operado, executar a

abduyiio do quadril com 0 membra inferior operado, semi-Hetido a 10'.

• Paciente em decubito lateral, sabre a lado operado, executar a aduyao

do quadril com a membra inferior operado, semi-f1etido a 10°.

• Paciente em decubita dorsal com a membra inferior nao operado em

flexao de quadril e joelho e pe apoiado na maca, a membra inferior

operado em extensao de quadrH e semi-flexao do joelho, realizar a

fiexao do quadril ate que 0 joelho do membra inferior operado chegue

ate a altura do joelho nao operado.

Quando 0 paciente conseguir realizar 0 trabalho de SLR , pode parar de fazer

o de contra'Yao isometrica.

f) AGACHAMENTO: realizar a fiexao dos joelhos ate 3D· com apoio bipodal.

Realizar tres series de quinze repeti,oes com trinta segundos de intervalo.

Em pe, elevar os calcanhares do chao, ftcando na ponta dos pes e em

seguida voltar a posiyao inicial, assim sucessivamente. Realizar tn3s series de

quinze repetic;6es com um minuto de intervalo.

2· SEMANA

A amplitude de movimento devers ser de aproximadamente 110° de flexao e

hiperextensao devers estar totalmente simetric8.

• Manter crioterapia

• Manter trabalho de ganho de mobilidade articular

• Manter SLR

• Bicicleta ergometrica par cinco minutos, sem carga e com selim alto

• Cama elastica com apoio bipodal, segurando na barra, fazendo

transfen;ncia de peso.

• Reeduca,ao da marcha, enfatizando a hiperextensao, pois quando e

retirado a segundo muleta a tendencia e proteger 0 joelho operado

adotando postura em semi-flexao.

TREINO DE MARCHA

1) andando normal, dando enlase ao apoio do calcanhar

2) andando de costas, dando enlase a extensao

3) andando com eleva9ao do joelho a 90'

4) andando normal

• Esteira ergometrica par cinco minutos. Casa 0 joelho tenha grande

derrame articular e postura em semi-flexao aeirna de 10°, este exercicio

fica contra indicado.

Uma muleta devera ser retirada no 5° dia de p6s operat6rio e a segunda

devera ser retirada no 10° dia de p6s operat6rio. Nada impede, S80 paciente estiver

confiante e com urn padrao de marcha normal, as muletas sejam retiradas

antecipadamente.

Ap6s a retirada das muletas, deve-s8 iniciar as alongamentos:

1. Musculatura fiexora da coxa ( isquiotibiais). Paciente sentado com 0 membra

inferior estendido, pe encostado na parede, segurar na borda da mesa e

tracionar 0 troneD ereto para a frente. A importancia deste exercfcio e manter 0

joelho em extensao completa e 0 pe em f1exaodorsal maxima.

2. Alongamento de triceps crural. Para alongar a musculatura flexora da parte

posterior da perna, paciente longe da parede e apoiando os antebra<;os com a

cabe98 deitada por sobre as maos. Devera fie!ir uma das pernas e levar 0 pe a

frente apoiando no chao enquanto a outra permanece reta atras;

3. Paciente com um membra apoiado sobre a maca, traciona 0 pe com uma toalha,

com a finalidade de manter 0 pe em flexao dorsal maxima de 90° e simultaneamente

inclina-se 0 tronco ereto para frente, mantendo-se 0 joelho esticado.

4. Paciente em decubito dorsal com 0 membro inferior ao longo da parede e 0 outro

em extensae ao nivel do solo, com uma toalha envolvendo a regiao plantar do pe

junto aos dedos tracionar 0 membro inferior retirando-o da parede.

Os alongamentos deverao ser realizados com tres repetic;oes, mantendo

um minute cada exerdcio.

3° e 4° SEMANA

Os pontos deverao ser retirados no 15° dia, apas a retirada, 0 paciente estara

liberado para dirigir e para iniciar a hidraterapia duas vezes por semana, alternando

com a fisioterapia.

• Manter crioterapia

• Manter trabalho de ganho de mobilidade articular

• 0 SLR pode ser executado na posi9ao sentado, abra9ando 0 membra inferior

nao operado e elevando 0 membra inferior operado. Os SLR em decubito lateral

poderao ser realizados aumentado a carga de acordo com as condic;6es do

paciente.

• Manter bicicleta ergometrica

• EXERCiclOS DE EXTENSAO TERMINAL EM CADEIA CINETICA FECHADA:

com apoio bipedal, com tubo elastice cirurgico, fazendo a resistencia a extensao.

ALONGAMENTO DE QUADRicEPS: desloque uma perna ate que 0 joelho da perna

a frente esteja exatamente em cima do tornozelo da mesma perna, 0 outro joelho

esta apoiado no chao, agora sem mudar a posi9aOdo joelho sentir um alongamento

suave.

• Manter esteira ergometrica com programa de elevac;ao e se possivel inicio de

trote. Tempo de dez minutos

A amplitude de movimento devera ser de 0° a1200.

No final da quarta semana, a paciente passara par uma avalia9iio com a

dinam6metro mecanico, se 0 deficit de for~ for igual QUmen or que 35%, em relaC;8o

ao membra inferior naD opera do, estara liberado para inicio de trabalho de agilidade.

Se a deficit de for~ for maior que 35%, manter a hidroterapia e fazer nova

avaliayao com dinam6metro apes quinze dias.

5°SEMANA

Hidroterapia duas vezes par semana

Fisioterapia tres vezes par semana, com inicio trabalho de agilidade

Amplitude de movimento articular 0° a 135°

• Manter crioterapia

• Manter trabalho de ganho de mobilidade articular

• Manter SLR aumentando a carga

• Manter as alongamentos

• Iniciar tabua de quadriceps

• Iniciar trabalho de extensao terminal em cadeia cinetica fechada com

apoio Unipodal

• Trote par dez minutos em esteira ergometrica ou grama

• TRABALHO DE AGILIDADE: exercicios com cones:

10 DIA - posicionar as cones em linha reta

• Correr em oita entre aS cones de frente

• Correr em oito entre as cones de costas

• Correr em oito entre os cones em deslocamento lateral

• Correr em oito entre os cones alternando frente e costas

Todos os exercicios deverao ser feitos com tres series de trinta segundos,

com trinta segundos de intervalo.

2° OIA - posicionar os cones na diagonal e realizar deslocamentos:

• Frente

• Costas

• Lateral

• Carioca

Realizar tn§sseries de um minuto, com trinta segundos de intervalo.

3° DIA - posicionar os cones formando urn quadrado, realizar deslocamentos ao

redor e tambem cruzando entre os cones, com objetivo de mudanga de dire<;iio.

• Frente

• Costas

• Lateral

• Carioca

Realizar tres series de trinta segundos, com trinta segundos de intervalo.

6°SEMANA

Hidroterapia duas vezes por semana.

Fisioterapia tn§svezes par semana.

• Manter forc;a

• Manter trote

• Manter alongamentos

• TRABALHO DE AGILIDADE: arcos, areia e bola

1° DIA - posicionar os arcos em linha reta

• Realizar corrida entre as arcos de frente

• Realizar corrida entre os areas de costas

• Realizar earrida entre as areas com deslocamento lateral frente

• Realizar corrida entre as areas com deslocamento lateral costas

Realizar tres series de urnmin uta com trinta segundos de intervalo

2° DIA - areia

• T rate de frente

• Trote de frente e volta de costas

• Corrida lateral

• Carioca

Realizar trabalhos de acelerary80e desacelerary8o.

Realizar tn3:sseries de urn minuto, com trinta segundos de intervalo, ou

trabalho de trote mais longo com intensidade bern baixa.

3° DIA - bola

• Trote com a bola

• Trote com a bola contornando as cones

• Realizar oito entre os cones com a bola

• Pisar na bola, puxar deslocando para frente e para tras. Este trabalho deve

ser realizado com ambas as pernas.

7° e 8° SEMAN A

Fim da hidroterapia.

Intercalar trabalho de forya e agilidade.

• Manter aquecimento: esteira, bicicleta au grama sintetica

• Manter alangamentos

• Manter trabalho de for98:

Cadeia cinetica fechada: extensor

Tilbua de quadriceps

Elastico

SLR

Infcio de saito, colchao ou areia

• Manter trabalho de agilidade

Trote elevando os joelhos

Trote tocando os ealcanhares

Trote toeando pes cruzados

Com arcos, realizar saltitos de frente com os dois pes juntos

Com arcos, realizar saltitos na diagonal

Realizar tres saltitos curtos e urn rna is alto

Realizar saltitos abrindo e fechando as pernas.

Realizar saltitos no lugar, alternando os pes

Realizar tres series de vinte segundos, com trinta segundos de intervalo

Se 0 paciente estiver respondendo bem ao trabalho, 0 fisioterapeuta

poden~aumentar a intensidade e 0 grau de dificuldade dos exercicios.

No tim da oitava semana realizar novamente a avalia~o com

dinam6metro mecanico.

go ate 12° SEMAN A

• Manter aquecimento: enfatizar corrida longa, trabalho velocidade.

• Manter alongamentos

• Iniciar trabalho de propriocepc;a,o:pranchas e cama elastica

• Manter trabalho de forya

• Trabalhar visando retorno ao esporte especifico com exercicios educativos

de futebal, basquete, tenis, etc ..

Na 14° au 16° semana, realizar a avaliac;ao com dinam6metra isocinetico

passivel alta.

PROTOCOLO DE REABILITAGAO ACELERADO SEGUNDO SHELBOURNE

Melas para cada fase Exercicios de reabilitac;ao para conduir com exiloas metas

Fasc III (fortalecimento I agilidade funcional,1. Manutencao total da hiperexlensao2. Flexao ale 1350

3. FOf9<3 muscular de quadriceps ate 65% daperna contra lateral normal

• 8icideta

meses

Fase I ( pre - operat6rio)1. ADM normal2. Minima derrame3. Marcha normal4. Boa forc;a

Exercicios de mobilidadeFlexflo aliva - assistidoTreina de marcha

StairmaslerLeg pressaaachamento

Fase II (fenda cicatrizada, sugesta.o para 21. Atividades limitadas para previnir derrame2. Cicatrizayao completa cia ferida3. Hiperextensao com simelria total4. Flexao ate 11005. Marcha normal

semanas p6s - operat6rio)1° semana:

Continuar com exercicios de mobilidadeHiperextensao total passiva par 10 minutosa cada horaFlexao ate 90° enquanto sentado pararefei¢esExercicios muscular de quadriceps em umarco pequenoSuslentayao de peso toleravel para banho

2° semana:Exercicios de mobilidadeTreino de marchaStep up

• Flexao do joelhoRetorno as aUllidades de vida diariaenquanto controlado a derrame

2 ate 5 semanas de p6s - operat6rio)Continuar com exercfcos de mobilidade'"iciar exercfcios de fortalecimento combiciclelaStairmaster

• Leg pressAgachamentoPerformance fundonal com exercicios dea i'idade

Fase IV (retorno a atividade athHica, a partir de 5 semanas)1. Alcanyar mobilidade total 5 semanas:2. Continuar aumentando forya quadriceps. Teste isocinetico

para mais de 90% do joelho contra lateral Performance atillidade esporte especffico3. Retorno para competiyOes com aumenlo da. Retorno para pratica exercfcios e retorno

confianya gradual para lodas as competiy6esdesejadas

2 meses:Repetir teste isocinelicoSe a forya nao foi meJhorada, exercicios defortalecimento sao enfatizados e atillidadesath3ticas sao reduzidas ate fortalecerapropriadamenteRepelir 0 teste isoone-tiea depois de 2

AVALlA\fAO FISIOTERAplCA MENSAL

H.MA

Queixa Principal

Dor Palpac;iio

Alterac;iio Marcha

Observac;iio

Derrame 0 ausente

A.D. M.

presente _

Direito - flexao _

Extensao

Esquerdo - flexilo _

extensao _

Perimelria mensurar a partir do bordo superior da patela

Direito - B.S.P. Esquerdo - B.S.P. _

5cm _ 5cm _

15cm _

Encurtamento Muscular

Direito - Isquio tibiais _

Quadriceps _

15 cm _

Esquerdo - !squio tibiais _

Quadriceps _

Ava!iac;iio Dinam6metro Mecanico (BACK STRENGTH DYNAMOMETER, TKK 5002, BACK-A)

Direito - !squio tibiais _

Quadriceps _

Esquerdo - !squia tibiais _

Quadriceps _

AVAlIA~AO ISOCINETICA

1. Primeiro 0 paciente e informado e orientado sabre a finalidade, as procedimentos

e as exigencias do teste.

2. Posiciona-Io adequadamente na cadeira:

o paciente deve S8 mover para frente ou para tras no assento ate que 0 joelho

esteja tocando ligeiramente a almofada do assento da cadeira

Apos gira-se a manivela para ajustar 0 assento da cadeira para encontrar as

costas do paciente

Prende-se a cinto do assento e cintos de om bro.

o assento da cadeira Fore / Aft deve ser movido e preso com a cadeira a

urna distancia apropriada do dinamometro para alinhar corretamente 0 eixo de

rota\'iio do joelho com 0 eixo do dinam6metro.

A almofada de joelho / quadril e posicionada na perna do paciente e presa

Prende-se a correia de estabilizac;ao da coxa

Testar a ADM do paciente e ajuste 0 set-up se necessario.

Os valores de escala sao registrados e entao selecionados.

3. 0 lado nao afetado e testado primeiramente com a finalidade de estabelecer uma

linha basica e para reduzir a apreensao do paciente antes de testar a

extremidade afetada.

4. paciente faz uma demonstra9ao do teste nas tres velocidades ( 600/s, 1800/s e

3000/s), ate que compreenda exatamente como realiza-Io.

5. Antes de iniciar 0 teste, realizar urn aquecimente: 10 minutes de bicicleta

ergometrica, alongamento para quadriceps, isquiotibiais e triceps crural.

6. Durante 0 teste 0 terapeuta executa ordens verbais consistentes, padronizadas,

durante tada a sequenciada teste.

7. Ap6s a teste a paciente devera realizar navamente 10 minutas de bicicleta

ergometrica e os alongamentos para quadriceps, isquiotibiaise triceps crural

71

APRESENTAgAO DOS DADOS

TAllELA I

1.1

Media Min;mCl M:'!.x;l1lC'l Dcsvio P:ldr;io

IDADE II 27.-l5 15 35 6.5R

1.2

Media Minilllo M;h:imo Dc.c;vio Padr.1o

Tempo de Il3dias IUOdi:lS 120dias 0.291

Reabili!:waoJ mcscsc 23 3 lI1cscse 10 4 mcses

dias dias

1.3

JOELHO OPERADO %

Direito 72.7

Esqucrdo 27.3

Total II 100

1.4

TEMPO DE LESAQ

ANTES DA CIRURGIA

(Yo

Alc3mcscs

Acim:ldc3mcscs

"(5A5

54.Sol

Tnt:11 II 100

72

LNTIi:RPRETA(:AO DOS RIi:SULTADO

TABELA 2

2.1

TEMPO DE PERSISTENCiA

00 DERRAM£ ARTICULAR

%

imcs

2mcscs

5-1-5-1-

-I-;A5

Total II 100

2.2

ATIVIDADE FISICA %

EXERCIDA

NcnlulllW 3G.36

Nat;}!V;io -!-SAS

Muscul:IC.io IS,IS

Total 11 100

TABELA 3

TESTES DE WILCOXON

FLEXAO(Nm) N,io opcmdo

3.1 Avaliar deficit de flexao em rela<;ao ao membra inferior nao operado

Opcrado % de deficit

113.36Media

Dcsvio PadrJo 19.15

I06.6~ 6.67

2-U::O: O_OS~

EXTENSAQ (Nm) Niio opcrado

3.2 Avaliar deficit de extensao em relayao ao membro inferior nao operado

Opcrado % de deficit

Media

Dcs,-io Padr.io

20.,j..9!

30.15

12'1.91 36.7

37.9~ 0.16

73

Comparativo deficit de flexao e extensao no membro inferior operado

GRAFICO 1

solI

"I. "I;g --~ '" I

'"II01

SOX-i'lOT PARA D~ICITS 0:: F\.EXAo:: EnB~sAO

ftex50

APAAE1HO

TABELA 4

RELA9AO AGONISTA I ANTAGONISTA

Medi<l S7.2<J'X.

N;10 opcrado OpcradoRe!<!cao Agonis!a Antagonista

DcsYio Padr:io

55.29"1.,

0.04 0.258

Comparativo relacao agonista e antagonista

GRAFIC02

BOX PLOT PA'V'o. A RELAy\o AGONISTA ANTAGONISTA

OOS JOELHOS NAO OP:RADO E OPERADO

" ,------------------------------------,'.' I"I0,108i" I" Ios I0.4 '------------------- --'

",0JOELHOOP;;:RIoOO

75

76

ComparativQ da relac;ao do deficit de flexao com 0 deficit de extensao do

membra inferior opera do

GRAFICO 3

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

DE CARLO, S. Mark et all. Traditional Versus Accelerated Rehabilitation

following ACL Reconstruction: A One-Year Follow-up. Research Study

vol 15, n06, 1992

ROSEMBERG, D. Thomas et all.- Extensor mechanism function after patellar

tendon graft harvest for anterior cruciate ligament reconstruction. The

American Journal of Sports Medicine. Vo1.20, nOS, 1992.

SHEULBOURNE, K. Donald et aiL-Timing of Surgery in Acute Anterior Cruciate

Ligament Tears on the Return of Quadriceps Muscle Strength After

Reconstruction Using na Autogenous Patellar Tendon Graft. The American

Journal of Sports Medicine, Vol. 23, n06, 1995.

SHEULBOURNE, K. Donald & GRAY, Tinker.- Anterior Cruciate Ligament

Reconstruction with Autogenous Patellar Tendon Graft Followed by

Accelerated Rehabilitation. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 25,

n06, 1997.

KANNUS, Pekka e col. Function of the quadriceps and hamstrings muscles in

knees with chronic partial deficiency of the anterior cruciate ligament. The

American Journal of Sports Medicine, vol 20, n02, 1992.

KLOOTWYK, E. Thomas & SHELBOURNE, K. Donald. The Future of Anterior

Cruciate Ligament Surgery. Operative Techniques in Sports Medicine, vol 1

n01, 1993 pp79-83.

RUBINSTEIN JR, A. Richard e co\. Effect on Knee Stability if Full

Hyperestension is Restored Immediately After Autogenous Bone-Patellar

Tendon-Bone Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. The American

Journal of Sports Medicine, vol23 n03, 1995.

SMITH, Laura K. & et AII- CINESIOLOGIA CLiNICA DE BRUNNSTROM 58ed.

Editora Manole Ltda, Sao Paulo, 1997.

HAMILL, Joseph & KNUTZEN, Kathleen M. - Bases Biomecanicas do

Movimento Humano, 1° ed. Sao Paulo, Ed. Manole Ltda, 1999.

WEINECK, JOrgen- Treinamento Ideal, 9° ed. Sao Paulo, Ed. Manole Ltda, 1999

FLECK, Steven J. & KRAEMER, William J. - Fundamentos do Treinamento de

For~a Muscular, 2° ed. Porto Alegre, Ed. Artes Medicas Sui Ltda, 1999

WILLIAM, D. McArdle & et. a\. - Fisiologia do Exercicio Energia, Nutri~ao e

Desempenho Humano, 3° ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan SA

,1992

STOBEL, Michael & STEDTFELD, Hans - Werner - Joelho Procedimentos

Diagnostico, 1° ed. Rio de Janeiro, Ed. Revinter Ltda, 2000

ANDREWS, James R. & et. a\. - Reabilita~ao Fisica das Lesoes Desportivas, 2°

ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan SA , 2000