Rudih~iaPedrolo

NEFROPATIA DIABETICA

Monografia apresentada ao Curso de P6s-Gradu89ao de Especializ8/faO em AnalisesCHnicas e Toxicol6gicas da Faculdade deCiencias Biologicas e da Salide da UniversidadeTututi do Parana, como requisito parcial para aobtencao do grau de especialista.

Orientadora: ProF Fabiane Gomes de MoraesRega

Curitiba2004

SUMARIO

LlSTA DAS FIGURAS 07

LlSTA DAS TABELAS 08

LlSTA DAS ABREVIATURAS ..

RESUMO.

. 10

. 11

1 INTRODU<,:Ao 12

2 DIABETES E SUAS COMPLlCA<,:OES 15

3 NEFROPATIA DIABETICA . 24

3.1 HISTORICO E EPIDEMIOLOGIA 24

3.2 PATOGENESE DA NEFROPATIA DIABETICA 25

3.2.1 Fatores Hemodinamicos .. . 27

3.2.2 Fatores Metab6Iicos 29

3.3 DESENVOLVIMENTO CLiNICO E APRESENTA<;Ao 33

3.3.1 Hiperfiltrag80 Glomerular e Renomegalia.. . 36

3.3.2 Fase de Lesiio Glomerular Inicial 37

3.3.3 Fase da Nefropatia Diabetica Incipiente 37

3.3.4 Fase de Nefropatia Clinica ou Evidente .. . 38

3.3.5 Doenga Renal Cr6nica Terminal ou Fase Uremica 38

3.4 DIAGNOSTICO 39

3.5 FATORES DE RISCO GENETIC OS 44

3.5.1 Raga.. . 49

3.6 FATORES DE RISCO NAo GENETICOS...................... 50

3.6.1 Hiperglicemia. 51

3.6.2 Hipertensao Arterial.. . 52

3.6.3 Tabagismo 54

3.6.4 Obesidade e Sedentarismo .. . 54

3.6.5 Ingesta Proteica 55

3.6.6 Metabolismo dos Lipides 56

3.6.7 Idade '0 •••••••••••• 57

RESUMO

A nefropatia diabetica (ND) e uma complica9ao cronica do diabetes e tem sideconsiderada a principal causa de insuficiencia renal cr6nica avanr;ada. A nefropatiadiabetica e uma sindrome clinica caracterizada par albuminuria persistente,elevac;ao da pressao arterial e urn inexoravel declinio da taxa de filtragaoglomerular. Esta complic8c;ao desenvolve-se em aproximadamente 35% dospacientes diabeticos tipo 1 e 10 a 40% dos diabeticos tipo 2. Atraves do controle dahiperglicemia e dos niveis de pressao arterial nos individuos diabeticos e passivelprevenir 0 desenvolvimento da nefropatia diabetica, como as dernais complicac;6esvascuiares. Este estudo enfaca as aspectos cllnicos, a hist6ria natural e os fataresde risco predisponentes aND. Enfatiza a necessidade de medidas preventivaseficazes para 0 diagnostico precoce do diabetes e da NO, devido ao alto custo detratamento dos pacientes em estagio de insuficiencia renal cronica para os serviyosde saude publica, onde apenas a dialise ou a terapia de substituiy.3o renal podemproporcionar uma maior sobrevida para esses individuos.

Palavras chaves: Insuficiencia renal cronica, historia natural, fatores de risco,

tratamento.

INTRODUCAO

Diabetes Mellitus (Diabetes) e uma doen<;8 caracterizacta par anormalidades do

metabolismo da glicose e par complicay6es vasculares tardias, como a nefropatia,

retinopatia e neuropatia. Dentre as complic8\=oes do Diabetes, ressalta-se a Nefropatia

Diabetica que e 0 tema central do presente estudo, uma sind rome clinica caracterizada

par albuminuria persistente, pressao sangOinea elevada e diminui<;ao da taxa de

filtra<;aa glomerular (CAVALCANTI, 2005).

A nefropatia diabetica e uma das principals causas de insuficiencia renal cranica

avan<;ada no Deidente. Embora a incidemcia da nefropatia devido ao diabetes tfpo 1

esteja declinando, 0 diabetes tipo 2 tornou-se atualmente a principal causa de

insuficiencia renal nos EUA, Japaa e Europa (RITZ et al., 1999; REMUZZI, SCHIEPPATI

e RUGGENENTI, 2002).

De acordo com a Organizayao Mundial de SaLlde, 0 OM afeta mais de 170

milh6es de pessoas em todo a mundo, e este numero devera aumentar para 370

milh5es ate 2030 (GUIA PARA 0 DIABETES E A DOEN~A RENAL, 2003). Cerca de um

ter90 dos afetados, eventualmente progredira para deteriorayao progressiva da funC;ao

renal, manifestada pel a presenya de microalbuminuria, numa estimativa de 2 a 5% dos

pacientes par ano. Desses, 20 a 40 % evoluem para proteinuria evidente. Dos pacientes

com proteinuria, 10 a 50% evoluem para doenya renal cronica e requerem dialise au

transplante renal. Dos pacientes OM 2 que apresentam microalbuminuria, 40 a 50%

eventualmente morrem devida a doen<;as cardiovasculares (RUGGENENTI et aI., 2004).

A prevalencia do Diabetes Mellitus tipo 2 ( OM 2) na populac;ao brasileira era

190 milh6es de pessoas, 7,6% na populayao de 30 a 69 anos de ida de, chegando a

13

17,4% na popula98o de 60 a 69 anos de idade no inicio da decada de 90. Estima-se

que, no ano de 2025, existam 300 milhoes de diabeticos no Brasil, sendo que 90% deles

serao portadores do OM tipo 2. Estudos revelaram urn alto grau de desconhecimento em

relay80 a doenry8, 46,5% dos diagnosticados naD sabiam ser portadores de diabetes

(GUIA PARA 0 DIABETES E A DOENi;A RENAL, 2003). Em pacientes brasileiros com

OM 2, observou-se uma incidemcia cumulativa de nefropatia diabetica de 31% nurn

periodo de 10 anos, semelhante a 34% em finlandeses e 51% em israelenses. Alem

disso, a sobrevida em 2 anos dos pacientes americanos com insuficiencia renal

instalada e de apenas 50% e a principal causa de morte e a doen98 cardiovascular

(MURUSSI et aI., 2003), sendo que 0 risco de morte aumenta em 6% para cada ana

adicional em dialise (LOPES et aI., 2003).

o custo do tratamento do Diabetes Mellitus aumenta em 65% na nefropatia

incipiente, 195% na nefropatia clinica e 771 % na insuficiencia renal terminal, e deve ser

ressaltado que 0 gasto com nefropatia diabetica representa apenas 10% dos gastos

adicionais com os pacientes com OM (MURUSSI et al., 2003). Pacientes com doen",

renal terminal consomem mais de $ 18 bilh6es de d61ares nos Estados Unidos

(HOSTETTER, 2001). No Brasil, dados do Ministerio da Saude informam que no ana de

2002 foram gastos mais de R$ 280 milh6es, enquanto em 1998, esse custo foi de R$ 78

milh6es. 0 prOprio Ministerio da Saude aponta a existencia de 65.534 pacientes em

dialise em maio de 2002, enquanto a Sociedade Brasileira de Nefrologia estima que

ocorram aproximadamente 20.000 novos casos por ano (GUIA PARA 0 DIABETES E A

DOENi;A RENAL, 2003).

A nefropatia diabelica esta associada com altas taxas de morbidade e

mortal idade devido a doem;a cardiovascular e insuficiencia renal avanc;ada, alem de ser

a principal causa de insuficiencia renal em pacientes que ingress am em programas de

dialise (SVENSSON, 2003). Estudos recentes demons tram que 0 inicio e a curso da

14

nefropatia diabetica podem ser melhorados a urn grau mUlto significante atraves de

varias interveny6es, cuja resultado preventivo sera melhor, quanta mais precocemente

forem instituidas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004).

Face a comprovada existemcia de medidas terapeuticas eficazes, promotoras de

preven980 primaria, secundaria e terciaria da nefropatia diabetica, e altarnente

recomendada a ado980 dessas estrategias para retardar a progressao da nefropatia

diabetica e aumentar a sobrevida dos pacientes com OM (MURUSSI et al., 2003).

Em virtude da necessidade de aprofundamento neste tema, a presente trabalho

fo; desenvolvido objetivando, portanto, discutir as fatores de risco relacionado$ ao

desenvolvimento e a progressao da nefropatia diabetica, assim como as estrategias de

prevenctao e as recursos terapeuticas que padem ser empregados para evitar a

instalayao au retardar a progressao da nefropatia, correlacionando qualidade e

expectativa de vida dos pacientes, bern como a onus desta complica~o para os

sistemas de saude publica.

15

2 DIABETES E SUAS COMPLlCA!;OES

o Diabetes mellitus e um grupo de doenyas metab61icas caracterizado par

hiperglicemia resultante da secreyao au 89ao deficiente da insulina, au ambos (MEIGS,

2004; SVENSSON, 2003). A American Diabetes Association (2004), apresenta uma

classificay80 e as respectivos criterios diagn6sticos para as diferentes tipos de diabetes,

aprimorando publica90es anteriores de Bennett (1994) e Pyke (1997). Esta classifica9ao

baseia-se na etiologia da doen<;:a e apresenta quatro grupos: diabetes tipo 1, diabetes

tipo 2, Qutros tipos especificos e diabetes mellitus gestacional.

1. Diabetes tipo 1 au diabetes imuno-mediado - Acomete cerca de 5 a 10% dos

individuos diabeticos, previamente denominado de diabetes insulino-dependente,

diabetes tipo 1 (OM 1), ou diabetes com inicio na adolescencia. 0 OM 1 resulta de uma

destrui<;fjo auto-imune das celulas-j3 do pancreas, caracterizada pel a presenya de

marcadores de destrui~ao auto-imune de celulas-j3, como os auto-anticorpos contra

celulas das ilhotas, os auto-anticorpos contra insulina, os auto-anticorpos contra

descarboxilase do acido glutamico (GA06s) e os auto-anticorpos contra as tirosinas

fosfatases IA-2 e IA-2j3. Usualmente um ou mais desses auto-anticorpos estao

presentes em cerca de 85 a 90% dos individuos quando a hiperglicemia de jejum e

detectada. A doenya tem enorme associa~ao com HLA e esta relacionada aos genes

DQA e DQB. sendo infiuenciada pelo gene ORB. Estes alelos HLA - DR I DQ podem

ser predisponentes ou protetores.

Nesta forma de diabetes, a taxa de destruiC;8o de celulas-j3 e variavel, a

cetoacidose pode ou nao estar presente, porem em fases avanyadas, ha pouca ou

16

nenhuma secrectao de insulina, manifestada pelo nivel pequeno au indetectavel de

peptideo-C no plasma. 0 diabetes imuno-mediado S8 desenvolve comumente em

crianctas e adolescentes, porem pode ocorrer em qualquer ida de, me sma aos 80 au 90

anos.

A destruiC;80 auto-imune de celulas-(3 atem de ter predisposic;ao genetica,

tambem esta relacionada com fatores ambientais, as quais sao pobremente descritos na

literatura. Os pacientes raramente sao obesos quando diagnosticada a doen9a,

entretanto, a presenc;a de obesidade naD e incompativel com 0 diagn6stico. Estes

pacientes sao predispostos a outras desordens auto-imunes como Doenc;a de Graves,

Tireoidite de Hashimoto, Ooenya de Addison, Vitiligo, Hepatite Auto-imune, Miastenia

Grave e Anemia Perniciosa.

Algumas formas de OM 1 nao tern etiologia conhecida. Os pacientes

apresentam-se com permanente insulinopenia e sao predispostos a cetoacidose, mas

nao he. evidemcias de auto-imunidade.

2. Diabetes tipo 2 - Esta forma de diabetes acomete cerca de 90 a 95% dos individuos

diabeticos, previamente denominado diabetes nao-insulino-dependente, diabetes tipo 2

ou diabetes com inicio na vida adulta. Acomete individuos que tem resistencia e. insulina

e usual mente tern deficiencia relativa de insulina. Ha diferentes causas para esta forma

de diabetes, porem a etiologia especifica nao e conhecida, visto que a destruic;ao de

celulas-13 nao ocorre.

Muitos pacientes com esta forma de diabetes sao obesos e, a obesidade, p~r si

s6, causa certo grau de resistencia a insulina. Esta forma de diabetes freqOentemente

nao e diagnosticada durante muitos anos porque a hiperglicemia desenvolve-se

gradualmente e, em esta9ios iniciais freqOentemente nao e suficientemente severa para

o paciente apresentar algum sintoma classico de diabetes. Entretanto, os pacientes tem

17

um risco aumentado de desenvolver complicac;:oes macro e microvasculares. Nesses

pacientes a secre930 de insulina e deficiente e insuficiente para compensar a resistencia

a insulina, a qual pade melhorar com redu930 de peso e/au terapia farmacol6gica

hipoglicemiante, mas raramente retorna ao normal. 0 risco de desenvolvimento desta

forma de diabetes aumenta com a idade, obesidade e falta de atividade fisica. Ocorre

mais freqOentemente em mulheres que apresentaram Diabetes Mellitus Gestacional

(GOM) e em individuos hipertensos ou com dislipidemia, e a freqOencia varia em

diferentes ravas e subgrupos etnicos. Esta frequentemente associado com uma enorme

predisposi<;:30 genetica, como a forma auto-imune de OM 1. Entretanto, a genetica desta

forma de diabetes e complexa e nao esta claramente definida.

3. Qutros tipos especificos de diabetes - Esta classificayao vai incluir diabetes

decorrente de defeitos geneticos das celulas 11 ou da ac;:ao da insulina, doenc;:as do

pancreas exocrin~, endocrinopatias, induzidas p~r drogas, infecy6es, formas de

diabetes imunomediadas e sindromes geneticas associadas algumas vezes com

diabetes.

a) Oefeito genetico de celulas-p - Caracteriza-se com inieio da hiperglieemia em idade

jovem (geralmente antes dos 25 anos), onde se observa secrec;:ao prejudicada de

insulina, porem minimo ou nenhum defeito na ayao da insulina. A forma mais comum

esta associada com mutac;:oes no cromossomo 12 do fator de transcric;:ao hepatico

relacionado com 0 fator nuclear do hepat6cito (HNF) - 1a..

b} Oefeito genetico na a<;ao da insulina - de causa incomum, mas resultante de

anormalidades na ac;:ao da insulina determinadas geneticamente, cuja anormalidade

metab61ica associa-se com muta95es no receptor da insulina, podendo apresentar de

hiperinsulinemia e modesta hiperglicemia a diabetes severo.

18

c) Ooen~a do pancreas ex6crino - qualquer injuria que atete difusamente 0 pancreas

pade causar diabetes, como pancreatite, trauma, infec~Oes, pancreatectomla e

carcinoma pancreatico.

d) Endocrinopatias - varios hormOnics antagonizam a ac;ao da insulina, como

harmOnics do crescimento, cortisol, glucagon, epinefrina. Geralmente ocorre em

individuos com defeitos pre-existentes na secreC;ao de insulina e a hiperglicemia

tipicamente se resolve quando 0 excesso de harmOnic e resolvido.

e) Oroga5 OU diabetes quimicamente induzido - muitas drogas podem prejudicar a

secreC;ao da insulina. Elas podem naD causar diabetes por 5i 56, mas podem antecipar a

diabetes em indivlduos que apresentam resist~ncia a insulina. Citam-se: acido

nicotinico, glicocortic6ides, tiazidas e outros.

f) Fonnas incomuns de diabetes imunomediado - ha duas categorias conhecidas: A

slndrome do homem rlgido rstiff-man") com altos titulos de auto-anticorpos contra

descarboxilase do acido glutamico (GAD). No qual aproximadarnente urn ter-;;o dos

indivlduos desenvolve diabetes; e 0 anticorpo anti-receptor da insulina, 0 que

compromete a ligac;ao da insulina com seus receptores em tecidos-alvo e geralmente eencontrado em pacientes com lupus eritematoso.

g} Infec~oes - certos virus tern sido associados com destruicao de celulas-p, como

virus de rubeola congenita, coxsackievirus B, citomegalovirus, adenovirus.

h) Outras sindromes geneticas algumas vezes associadas com diabetes - incluem

a Sindrome de Down, Sindrome de Klinefelter, Sindrome de Turner, Sindrome de

Wolfram, bern como outras slndromes.

4. Diabetes Mellitus Gestacional (GDM) - Definido como urn grau de intolerancia aglicose com inlcio ou com primeiro surgimento durante a gesta-;;ao. 0 GDM gera

complica,ao em cerca de 4% de tedas as gesta9<les nes Estados Unides. resultando em

19

aproximadamente 135.000 casas anualmente. A prevalemcia e evidenciada em 1 a 14%

das gesta,Oes, dependendo da popula,ao estudada. 0 GOM representa

aproximadamente 90% de todas as gestaC;C'ies complicadas por diabetes. A deterioraC;ao

na toler~nciaa glicose ocorre normalmente no primeiro trimestre da gestac;ao.

Intoterante parciat a 911c05e (IPG) e intolerante parcial a glicemia em jejum (IPGJ) -

Compreende urn grupo intermediario de sujeitos no qual as nlveis de glicose nao

atingiram as valores usados como criteria para 0 diagn6stico de diabetes, conforme

tabela 1> mas sao maio res do que as considerados normais. E definido como tendo

glicemia de jejum com nlveis ~ 100 mg/dL, mas < 126 mg/dL ou valores do teste oral de

tolerancia a glicose (TOTG) apos 2h ~ 140 mg/dL, mas < 200 mg/dL, sendo

padronizados as seguintes valores:

- Glicemia de jejum < 100 mg/dL como normal;

~ GHcemia de jejum entre 100·125 mg/dL como intolerante parcial a glicemia em

jejum;

- Glicemia de jejum ;;;::126 mgfdL como diagn6stico temporario de diabetes,

sendo 0 diagn6stico confirmatorio obtido com 0 teste oral de toterancia a glicose

(TOTG).

20

TABELA 01 - CRITIORIOS DIAGN6STICOS DE DIABETES MELLITUS

1. Sintomas de diabetes e concentrayao casual de glicose no plasma ~ 200 mg/dL. 10definida como casual urna amostra colhida a qualquer hora do dia, sem considerar 0

tempo em que a ultima refeh;:ao foi realizada. Os sintomas classicos de diabetes incluempoliuria, polidipsia e inexplicada perda de peso.

ou

2. Glicemia de jejum ~ 126 mg/dL. Jejum e definido como a nao ingestao de calorias porno minima Bh.

ou

3. Glicemia 2h ap6s administrayao de glicose ~ 200 mg/dL durante um TOTG. 0 testedeve seguir a padronizaJ;ao da OMS, usanda urna quantidade de glicose que contenhao equivalente a 75 9 de glicose anidra dissolvida em agua.

Obs: Na ausfmcia de hiperglicemia inequlvoca, estes criterios devem ser confirmadospela repetiyao de um teste diferente em um outro dia. A terceira dosagem (TOTG) nilo erecomendada para usc de retina.

FONTE: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004, p. 541.

o teste oral de tolerancia a glicose, vide tabela 2, faz uso de 75g de glicose

anidra dissolvida em agua e e considerado como teste confirmat6rio para diabetes,

sendo considerados as seguintes valores:

- Glicemia 2h ap6s adminislrac;ao oral de glicose < 140 mg/dL e considerada

como toler:mcia normal a glicose;

- Glicemia 2h ap6s administrayao oral de glicose 140-199 mg/dL e considerada

como intolerante parcial a glicose (IPG);

- Glicemia 2h ap6s administra,ao oral de glicose ~ 200 mg/dL classifica 0

paciente como diabetico.

Pacientes intolerantes parciais a glicose (IPG) au com glicemia de jejum nos

limites entre 100 e 125 mg/dL (IPGJ) sao referidos como pre-diabeticos, indicando um

risco aumentado de desenvolvimento de diabetes. IPG e IPGJ estao associados com

sind rome metab61ica. principalmente se concomitantes com obesidade (especialmente

21

abdominal), dislipidemia (com aumento de triglicerides etou redu9ao do HDL-colesterol),

e hipertensao.

TABELA 02 - DIAGN6STICO DE DIABETES COM ADMINISTRA!;AO ORAL DE 100G

OU 75G DE GLiCOSE

MgtdL MmoltL

100-g sobrecarga oral de glicose

Jejum 95 5.3

1-h ap6s 180 10.0

2-h ap6s 155 8.6

3-h ap6s 140 7.8

75-g sobrecarga oral de glicose

Jejum 95 5.3

1-h ap6s 180 10.0

2-h ap6s 155 8.6

o teste deve ser feila de manha, depois de 8 a 14 horas da ultima refei~o noturna e ap6s no minima 3dias de dieta sem restriyOes (2: 150 9 carboidratos por dial e atividade flsica nao limitada. 0 paciente devepermanecer sentado e nao fumar durante 0 teste.

FONTE: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004, p. 541.

As conseqOemcias do diabetes naQ tratado incluem hiperglicemia com

complicac;Oes agudas, como cetoacidose ou sindrome hiperosmolar nae cetetiea, e

crOnicas, as quais estao associadas com dan as a longo prazo. As compliC8r;Oes tardias

incluem retinopatia com potencial perda da visao; nefropatia levando a insuficiencia

renal; neuropatia periferica com risco de ulcerac;oes nos pes e amputa90es; neuropatia

autonOmiea eausando sintomas gastrointestinais, geniturinarios e eardiovasculares, bem

como disfun9ao sexual. Pacientes com diabetes tern urna incidencia aumentada de

doen9a cardiovascular ateroscler6tica, doen9a arterial periferica e cerebrovascular.

Hipertensao e anormalidades no metabolismo de lipoproteinas sao freqOentemente

encontradas em pacientes com diabetes. (BENNETT, 1994; AMERICAN DIABETES

ASSOCIATION,2004).

22

Alguns estudos relatam que cerea de 35% dos pacientes com diagn6stico

recente de Diabetes Mellitus tipo 2 (OM 2) j~ apresentam sinais de retinopatia diabetica,

sugerindo que desde 0 momento em que 0 diagn6stico e feito, as anormalidades

metab61icas ja estao presentes par varios anos. Isto ressalta a importancia da

implementa,ao de cuidados preventivos imediatamente apos 0 diagn6stico de diabetes,

bem como a detecc;ao precoce de pre-diabeticos e diabeticos, objetivando retardar a

evolu,"o das complica,Oes advindas do desenvolvimento da doen,a (GULLIFORD,

CHARLTON e LATINOVIC, 2005). A prevalencia da retinopatia est~ fortemente

relacionada com a dura~ao do diabetes, sendo que ap6s vinte anos de diabetes,

aproximadamente todos as pacientes com OM 1 e mais de 50% dos pacientes com OM

2 possuem algum tipo de retinopatia. Nao he'!. risco de perda da visao nos pacientes com

OM 1, durante as cinco primeiros anos da doenya au antes da puberdade. A retinopatia

progride tanto para alterac;Oes nao proliferativas leves, quando OCorre aumento da

permeabilidade vascular retiniana, quanto para moderada, ate alterac;Oes graves,

caracterizadas par areas isquemicas. A fase seguinte e a retinopatia proliferativa, onde

ha crescimento de novas vasos e tecido fibrosa na retina e na superficie posterior do

vltreo, podendo provocar tralfoes ou deslocamentos retinianos e perda da visao nos

casos mais avan,ados (BOASAUDE, 2002).

Os sistemas nervoso central e periferico nao sao poupados pelo diabetes. 0

padrao mais freqOente de envolvimento e a neuropatia periferica e simetrica dos

membros inferiores, a qual afeta a func;ao motora e sensitiva, mas particularmente a

sensitiva. Outras formas incluem (a) neuropatia autonOmica, produzindo disturbios da

func;ao intestinal, vesical elou impotencia sexual e, (b) neuropatia diabetica periferica,

que pode manifestar-se como pe em gota, punho caido au paralisias isoladas dos

nervos cranianos. As alterac;oes neurol6gicas podem ser devidas a microangiopatia e

aumento da permeabilidade dos capilares que irrigam as nervos, bern como lesao direta

23

dos axOnios causada par alteravoes no metabolismo. 0 eneMata, junta mente com 0

restante do carpa, desenvolve microangiopatia difusa. Essas lesoes da microcirculaC;ao

podem levar a degenera,Bo neuronal generalizada. Existe tambem uma certa

predisposiC;ao a infartos vasculares cerebrais e hemorragias cerebrais, talvez

relacionadas a hipertensao e aterosclerose freqOentemente observadas em diabeticos.

Nenhurn des disturbios neurol6gicos, incluindo a neuropatia diabetica, e especifico para

esta doen,a (MORRIS, 1995).

Mulheres com diabetes t~m altas taxas de doenc;a cardiovascular, vista que as

martes par doen9a cardiaca tern se elevado em cerea de 23% em mulheres com

diabetes, comparadas com urna queda de 27% entre mulheres nao diabeticas. Para as

homens 0 progn6stico e melhor, com mortes devidas a doen~ cardlaca declinando em

13% em homens com diabetes, comparando·se com os 36% em nao diabeticos. Para a

popula~ao em geral as mortes por doen~a cardlaca, derrame e cancer t~m declinado,

porem as mortes por diabetes aumentaram, evidenciando que a diabetes e 0 maior fator

de risco para doen,a cardlaca (BOASAUDE, 2002).

Sob a 6tica de Morris (1995), independente da idade de inicio, no decorrer de 10

a 15 anos de diabetes a maio ria des indiv/duos desenvolve significativas anormalidades

vasculares, afetando desde a aorta ate as menores arterlolas e capilares. A aorta e as

arterias grandes e medias sofrem aterosclerose intensa e acelerada, a qual e

indistinguivel de aterosclerose em nao diabetico, exceta par sua maior sensibilidade e

menor idade de inicio. 0 infarta do miocardia par aterosclerose des arterias coronarias e

a causa mais comum de morte em diabeticos, enquanto que a gangrena dos membros

inferieres, resultante da doenca vascular avant;:ada e cerca de 100 vezes mais comum

em diabeticos do que na populac;ao em gera!. As arterias rena is tarnbam podem sofrer

aterosclerose acentuada, mas 0 efeilo do diabetes sabre os rins e exercido ao nivel dos

glemerulos e da microcircula~ao.

24

3 NEFROPATIA DIABETICA

3.1 HISTORICO E EPIDEMIOLOGIA

Segundo Bennett (1994) e Bilous (1997), a detec,ao da presen,a de proteinuria

em pacientes diabeticos provem do seculo XVIII, mas somente no ano de 1830

postulou·se que a albuminuria poderia fefletir uma grave doenc;a renal especifica do

diabetes. Em 1936, Kimmelstiel e Wilson descreveram uma lesao intercapilar glomerular

nodular no rim diabetico e relata ram a exist~ncia de uma s(ndrome cHnica de proteinuria

profusa e insuficiencia renal acompanhada de hipertensao arterial. Porem, somente em

1921 surgiu a insulina, aumentando a sobrevida dos pacientes com OM tipo 1

portadores de doenc;a renal diabetic8.

No que S8 refere a incid~ncia da doenc;a renal crOniea no OM 2, esta tomou

propon;Oes catastr6ficas e atingiu dimensoes mundiais. A incidimcia da condic;ao

combinada de DM 2 e insuficiencia renal crOnica (IRe) tern aumentado

progressivamente nas ultimas decadas em todos os palses com estilo de vida ocidental.

Presumivelmente, a principal explicaC;ao para este aumento e a diminuiC;ao da

mortalidade devido a hipertensao e causas cardiovasculares resultando em urna maior

sobrevida dos pacientes, 0 suficiente para 0 desenvolvimento da nefropatia e IRe (RITZ

et ai, 1999).

Estudos realizados por Jones (2003) nos Estados Unidos e em Singapura

reforc;am 0 que se tern observado no Brasil e no restante do mundo quanto ao aumento

alarmante na incidencia de doenc;a renal crOnica nos ultimos 20 anos, a qual eprimariamente atribuida ao diabetes e a hipertensao. Nestes estudos a albuminuria tern

sido considerada como urn potente indicador de disfunC;ao renal e esta associada ao

25

risco aumentado de doenlYa renal e cardiovascular, alem de mortalidade e morbidade

em pessoas com hipertens8o.

A pre"al~ncia da insufici~ncia renal crOniea esta aumentando a taxas

alarmantes. Em 2000, a insufici~ncia renal crOniea acometeu mais de 90.000 pessoas

nos Estados Unidos, sendo que a popula~ao de pacientes em dialise era de cerea de

300.000 e destes 80.000 foram submetidos a transplante renal. Atualmente a incidancia

e a prevah§ncia da doen~a renal crOniea sao aproximadamente duas vezes maiores do

que hi'! dez anos atras. Se a tend~ncia das duas ultimas decadas persistir,

aproximadamente 175.000 novas casas de uremia serao diagnosticados em 2010

(HOSTETTER,2001).

Nao existem dad os de morbidade que possam ilustrar a magnitude da incidencia

e preval~ncia da doen9a renal no Brasil, porem, dados do DATASUS (2002) mostram

que entre 1998 e 2001 ocorreram cerca de 400.000 internayoes, e em 2001 cerca de

9.500 pessoas foram a 6bito por doenya renal. Dados do Anuario Estatistico Brasileiro

(2001), estimam a existencia de 65.534 pacientes em dialise em maio de 2002, sendo

que a Sociedade Brasileira de Nefrologia estima que ocorram aproximadamente 20.000

novos casos por ano (GUIA PARA 0 DIABETES E A DOEN<;:A RENAL, 2003).

Oesta forma, ha necessidade de se tomar medidas preventivas mais eficazes

que 0 controle da glicemia e da pressao arterial na prevenC;;2Iodo diabetes e de sua

evolu~o para insuficii§ncia renal cronica, como bem se demonstra com dados

estatisticos (HOSTETTER, 2001).

3.2 PATOG~NESE DA NEFROPATIA DIABETICA

A nefropatia diabetica e uma s!ndrome cllnica caracterizada par albuminuria

persistente, eleva,ao da pressao arterial, implacavel decllnio na taxa de filtra,ao

26

glomerular e urn risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares

(PARVING et ai, 2001).

Atualmente existem evidf!ncias convincentes de que as mecanismos basicos da

fisiopatologia que eventualmente levarn a nefropatia sao similares no diabetes tipo 1 e

tipo 2 (PARVING et ai, 2001). Contudo, no diabetes tipo 2, outras latores nacivos

relacionados ou "aD ao diabetes, como a hipertensao, obesidade, dislipidemia e doen98

renal isquemica causada pela aterosclerose poderiam causar injuria adicional ao rim,

resultando em um complexo padrao de nelropatia (WOLF, 2004).

De acorda com Woll (2004), Dijk e Berl (2004) e Jawa, Kcomt e Fonseca (2004),

o desenvolvimento da nefropatia diabetica caracteriza·se pela interac;;ao de altera90es

hemad inamicas e metab6licas. Entre as fatores hemodinamicos pade-s9 ressaltar 0

aumento de pressao sistemica e intra glomerular, mudant;;:as hemodinamicas decorrentes

da ativac;ao do sistema Renina - angiotensina (SRA) e aumento de harmOnics vasa-

ativos. Ja as mudan~as metab6licas incluem especies reativas de axig~nia (ROS).

produtos avan~ados de glica~o (AGEs), poli6is, angrotensina II, redu~ao de nelrina,

estimulo de crescimento celular e aumento da matriz celular. citoquinas e compastos

intracelulares mediadores do ambiente diabetico (Figura 01).

27

FIGURA 01 - INTERA~AO ENTRE FATORES HEMODINAMICOS E NAO

HEMODINAMICOS NO DESENVOLVIMENTO DA NEFROPATIA

DIAS~TICA.

FATORES METAB6L1COS I FATORES HEMODINAMICOS I

FONTE: DIJK & SERL, 2004, p. 245.

3.2.1 Fatores Hemodinamicos

As altera90es glomerulares de ordem hemodinamica observadas no inleio do

desenvolvimento da nefropatia diabetica sao a hiperfiltrar;ao e a hiperperfusao. Estas

alterac;6es sao caracterizadas par uma elev8r;80 na pressilo capilar glomerular,

responsavel par causar um acentuado gradiente de pressao hidraulica trans-capilar e

um aumento no fluXQ plasmatico glomerular. Estes, par sua vez, estao correlacionados

com um aumento na produc;ao das celulas mesangiais da matriz, provocando um

espessamento da membrana basal glomerular e, eventualmente, levando a

glomeruloesclerose. Essas alterac;oes podem ser decorrentes de defeites na

autarregulayaa, dande citam·se cema agentes causais as prostaglandinas, 6xido nitrice,

fatar natriuretice atrial, harmOnies de crescimente, glucagon, insulina e angietensina \I

(ANG II). dentre outros (WOLF, 2004; DIJK e SERL, 2004).

28

Estudos recentes tem demonstrado que 0 estresse hemodin~mico contribui para

as mudanc;as estruturais da nefropatia diabetica, par ativac;ao local dos fatores de

crescimento e citoquinas (WOLF, 2004). Estas anormalidades estruturais caracteristicas

da nefropatia diabetica compreendem a glomeruloesclerose, doenC;8s vasculares e

mudanC;as na arquitetura tubula·intersticial, com atrofia tubular e fibrose intersticial. A

expansao mesangial e a mudanC;8morfol6gica mais precoce da nefropatia diabetica, a

qual resulta da deposic;t!io aumentada da matriz extracelutar e hipertrofia de celulas

mesangiais. Ha uma correlaC;ao inversa entre taxa de filtrac;ao glomerular e expanst:io

mesangial. Sabe-se que a hipertrofia mesangial e induzida par hiperglicemia. contudo, 0

mecanismo molecular ainda nao foi elucidado. 0 espessamento da membrana basal

glomerular ocorre precocemente e ja pode ser demonstrado ap6s um ana do inicio de

diabetes tipo 1. Como demonstra a figura 02, 0 espessamento da membrana basal

glomerular e progressivo atraves dos anos. 0 aumento na sintese da matriz extracelular,

a inibi~ao da degrada~ao da matriz e a modula~ao na expressao de receptores na

matrjz sao as fatores responsaveis pelo espessamento da membrana basal glomerular

(WOLF,2004).

Urn importante fator pro' -fibrinogenico para 0 desenvolvimento da nefropatia

diabetica e a TGF-~. Hiperglicemia, produtos Amadori e AGEs aumentam a TGF-~ RNA-

m e proteinas nas celulas tubulares e mesangiais. A hipertensao glomerular e urn

potente estimulador da expressBo renal de TGF-~, correlacionando efeitos metab61icos

e hemad inamicas. A expressao do TGF-~ e de seu receptor do tipo II estao aumentados

em modelos de diabete tipo 1 e tipo 2. Um nucleotldeo denominado de Melemento

senslvel a glicose" tem sido caracterizado no TGF-~ promotor. A ativa,30 de PKC e p38

MAP quinase, atraves do AP-1 estimula a transcril'30 do TGF-~. 0 TGF-~ estimula a

produ~ao de varias protelnas da matriz extracelular, como a fibronectina, colageno dos

tipo I, III e IV. Tambem inibe a degradayao de componentes da matriz extracelular

29

atraves da inibi9~o de metalo-proteinases da matriz. Alem dis so, 0 tratamento de

camundongos com diabetes tipo 1 e tipo 2 utilizando terapia de neutralizaC;8o com

anticorpos anti-TGF-J3, previne a expansao da matriz extracelular e atenua 0 decrescimo

na fun,ao renal (WOLF, 2004; BORDER e NOBLE, 1998).

FIGURA 02 - BIOPSIA RENAL

Figura 2 BiOpsia renal (microscopia eletrOnica) de diferentes pacientes com diabetes tipo 1 em vaMosperlodos (3 meses ale 12 anos). Ha urn aumento progressivo no espessamento cia membrana basalglomerular de normal (painel a esquerda) ate estreitamenlo dos capitares e expansao maciva domesangio da matriz extracelular (painel a direita). 0 processQ leva anos ate atingir 0 estagio da direila.

FONTE: WOLF, 2004, p. 788.

3.2.2 Fatores Metab6licos

Evid~ncias recentes sugerem que urn aumento na formarr80 de especies de

oxigemio reativo (ROS) nas mitocOndrias, mediado por hiperglicemia, pode ser urn

evento precoce no desenvolvimento de complicarroes diabeticas. A hiperglicemia leva a

um aumento de forma,;;o de ROS. A primeira etapa deste processo e 0 transporte da

glicose para a interior da celula por transportadores especificos. Um aumento da

capta,ao de glicose leva a produ,ao de doadores de eletrons (NADH e FADH) atraves

do estimulo da glic61ise e cicIo dos acidos tricarboxllicos. Na membrana interna da

mitoccndria, onde esta localizada a cadeia transportadora de eletrons, a aumento de

doadores de eletrons gera urn alto potencial de membrana. Par conseguinte, 0

transporte de eh~trons e inibido a n[vel de complexo III, aumentando a tempo de meia

JO

vida de radicais Ilvres intermediarios da coenzima Q, a qual finalmente reduz 02 a

superoxido (Oi)(Figura 03) (SINGH, 2001).

FIGURA 03 - PROCESSO DE GERA<;:AO DE ESPECIES DE OXIG~NIO REATIVO

Figura 3 Oescrigao do processo que leva a gera~o de especies de oxig@mio reativo (ROS). A glicoseentra nas c~lulas atraves de transportadores insulino independentes (GLUT·1). Par conseguinle, ahiperglicemia leva a urn aumento na concentra~o intracelular de gHcose, a qual subseqoentemente emetabolizada a piruvato atraves da glic6lise. Durante esle processo, NADH e gerado e transportado paradentro da mitoc6ndria. No cicio do acido tricarboxilico (TCA) 0 piruvato e metabolizado a C02 e agua coma gera!jAo de elelrons doadores adicionais (NADH e FADH2) Este aumento em doadores de eh~trons levaa urn disturbio da cadeia respirat6ria com a formayao de ROS.

FONTE: WOLF, 2004, p. 789.

As especies de oxigemio reativo (ROS) sao um mediador cemum dos efeitos

fisiopatol6gicos da hiperglicemia, on de 0 aumento da entrada de glicose dentro das

celulas leva a ferma9ae de ROS mitocondrial (Figura 04). Este estresse oxidative, per

sua vez, ativa diferentes processes, envelvendo protein a quinase C (PKC), fatar de

transcri9ae nuclear, NF-kB, citoquinas, forma9ao de produtos avan9ados de glica9ao

(AGEs), aumento no fluxo dos poli6is e da hexosamina, dentre outros (WOLF, 2004;

DIJK eBERL, 2004).

31

FIGURA 04 - ESTRESSE OXIDATIVO COMO UM MEDIADOR COMUM

HiPerlicemia

ROS Mitocondrial

1Estresse OxidativQ

t Protelna Quinase C t Citoquinas

t Prostanoides t NF-kS

Figura 4 Espedes de oxig~nio reativo (ROS) sao urn rnedlador comum dos efeitos fisiopatol6gicos dahiperglicemia. 0 aumento na entrada de glicose nas celulas estimula a formagao de ROS mitocondrial.Este estresse oxidativo, par 5i 56, ativa diferentes mecanismos envolvendo protelna quinase C (PKC), NF~kB, citoquinas, formagAo de produtos avan9ados de glicayao (AGEs) e outros.

FONTE: WOLF, 2004, p. 788.

Os produtos avan,ados de glica,80 (AGEs) sao um complexo, mas

heterogemeo grupo de componentes implicados nas complicac;oes relacionadas ao

diabetes, inclusive a nefropatia diabetica. A glicose reage nao enzimaticamente com 0

grupo amino das proteinas, acidos nucleicos e lipidios, atraves de urna serie de reac;oes

que levam a formaC;ao de bases de Schiff e produtos Adamori para, finalmente produzir

AGEs. Os componentes estruturais da matriz tecidual como a membrana basal

constituem importantes alvos dos AGEs. Ocorrem modificac;oes das func;oes essenciais

dos leuc6citos por a,ao dos AGEs, os quais contribuem para redu,ao da fun,ao imune

em indivlduos diabeticos (WOLF, 2004; DIJK e SERL, 2004).

Varios fatores de crescimento e citoquinas sao induzidos atraves da transduc;ao

de sinais complexos envolvendo protelna quinase C (PKC), protelna quinase ativada por

32

agentes mitogi'micos e transcri,30 do fator NF-kB. A hiperglicemia, as AGEs e as ROS

atuam de forma a induzir fatores de crescimento e citoquinas, cnde TGF-B (fator pr6-

fibrogenico) desempenha papel importante no desenvolvimento da hipertrofia renal e

acumulo de componentes da matriz extracelular, como mencionado anteriormente

(WOLF, 2004; DIJK eBERL, 2004).

Na via dos poli6is a glicose e convertida a sorbitol par ayao da aldose redutase

e subsequentemente. a frutose, par ayao da sorbitol deidrogenase. A taxa de produr;:a.o

de sorbitol depende primariamente da disponibilidade de glicose intracelular. A ativa,30

da via dos poli6is tern varies efeitos deleterios, vista que a reduyao da glicose a sorbitol

requer deplec;ao celular de urn importante substrate para a regenerar;:a.o de glutationa, 0

NADPH, exacerbando 0 estresse oxidativ~ intracelular. 0 prod uta intermediario 3-

deoxiglucona e urn precursor de AGEs. Dessa forma, a ativac;ao da via dos poli6is

aumenta 0 estresse oxidativo e tambem acentua a formaC;ao de AGEs (WOLF, 2004).

Um aumento no fluxo de glicose atraves da via da hexosamina tambem tern sido

relacionado com os mecanismos de desenvolvimento e progressao da nefropatia

diabetica, particularmente um aumento do TGF-P". Nesta via, a frutose-6-fosfato e

convertida a glicosamino-6-fosfato atraves da glic6lise. A glicosila,ilo pela N-

acetilglicosamina de um fator de transcrir;ao como 0 Sp1 estimula a transcriC;ao do TGF-

P (WOLF, 2004).

A ativac;ao do sistema renina-angiotensina atraves da hiperglicemia, estresse

mec€mico e proteinuria, resulta em um aumento na formac;30 local de angiotensina II

(ANG II), a qual e responsavel p~r varias mudanc;as fisiopatol6gicas associadas com a

nefropatia diabetica. A angiotensina II est:" envolvida em quase todos os processos

fisiopatol6gicos implicados no desenvolvimento da nefropatia diabetica, como alterac;Oes

hemodinamicas, hipertrofia, acumulo de matriz extracelular, induc;ao de fatores de

33

crescimento e citoquinas, forma9ao de ROS, dana aos pod6citos, proteinuria e

inflama9ao intersticial (Figura 05) (WOLF, 2004; DIJK eBERL, 2004).

FIGURA 05 - MEDIADORES ENVOLVIDOS NA FISIOPATOLOGIA DA NEFROPATIA

DIABETICA

Hiperglicemia

~~~----~

~"~~T~Citoquinas (TGF-~, VEGF, MCP-1) ~

L>'""'~'·Destruicao tecidual

fibrose

Figura 5 SumMo dos mediadores envotvidos na fisiopatologia da nefropatia diaMtica. Aumentos daglicose levam a gera~ao de especies de oxig~nio reativo (ROS) e aumento de stntese de produtosavam;:ados de glicayao (AGEs). ROS estimuta a gera~o local de ANG II, com aumento da proteinuria.mas a proteinuria, adicionalmente, aeentua a slntese tubular de angiotensina II (ANG 11).Angiotensina Ittambem aumenla formacao de AGEs, sendo 0 fator central na indu.;:ao de vanas citoquinas e fatores decrescimento. Algumas dessas citoquinas estimulam direlamenle a slntese de matriz extracelular (TGF-~).bem como outros mediadores inflamat6rios (MPC-1). Como conseqOl!ncla deste processo, resultamdestruiya.o tecidual e fibrose.

FONTE: WOLF, 2004, p. 791,

3,3 DESENVOLVIMENTO CLiNICO E APRESENTAyAo

A incidemcia e a progressao da injuria renal variam sUbstancialmente entre os

indivlduos considerados do grupo de risco para a doenga renal cronica. Oito por cento

dos novos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tern proteinuria no momento do

diagn6stico. Entre os pacientes com diabetes melittus tipo 2 que nao apresentam

34

proteinuria inicialmente, a risco em 20 anos de desenvolver nefropatia diabetica e de

41%. Depois que ocorre a proteinuria, 0 risco de progressao para doen~a rena] croniea

em 10 anos e de 11%. Portanto, cerca de metade daqueles com diabetes tipo 2

desenvolverao nefropatia e 10% desses individuos evoluira para perda progressiva da

lun9ao renal (MCLELLAN e FLANDERS, 2003).

Ha urna serie de dados cllnicos sugestivos de nefropatia diabetica, como a

proteinuria, a hipertensao arterial, a uremia e 0 tamanho do rim. A proteinuria quando

atinge urn valor superior a 300 mg/24 h caracteriza a presenc;:a da nefropatia diabetica e

quanta maior for a proteinuria menor sera a tempo necessaria de evolUl;ao para a

insuficiencia renal crOniea terminal. Quanta maior 0 nivel da hipertensao arterial, mais

rapidamente 0 paciente evolui para uremia, desta forma, 0 aumento da creatinina serica

e a dado mais importante no dlagnostico da insuficiemcia renal e a sua pragressao

depender~ de multiplos latores (IANHEZ, 1999). J~ em rela9ao ao uso do tamanho do

rim como dado clinica, ha controversias na literatura. Estudos realizados par lanhez

(1999) demonstram ausencia de altera~aa de tamanho, 0 que diverge dos achados nos

estudos realizados por Viberti et al (1994).

A historia natural da nefropatia diabetica (NO) e complexa e, muitas altera90es

renais naa sao correntemente detectaveis na pratica clinica (Figura 06). 0 curse da NO

e lente e felizmente modificflvel por interven~Oes usadas na pratica cllnica (JAWA,

KCOMT e FONSECA, 2004).

35

FIGURA 06 - HIST6RIA NATURAL DA NEFROPATIA DIABETICA TIPO 2

I Diabetes Clinico I

I MudanIY3S funcionais I

I Mudans;as estruturais IElevacao da Pressao arterial IMicroalbuminuria I

I Proteinuria II Creatinina soro I

I Doen~ renal cronica II Morte Cardiovascular I

leia 0 I I I IInDiabetes 2 10 20 30

(Anos)FONTE: FOLAN, 2004, p. 387.

A evolUl;M cllnica da Nefropatia Diabetica pode didaticamente ser classificada

em cinco fases sendo elas: hipertiltrac;ao glomerular e renomegalia, lesOes glomerulares

precoces, Nefropatia Diabetica incipiente, Nefropatia Diabetica cHnica ou evidente e,

doenC;8 renal croniea terminal ou fase uremica, conforme demonstrado na tabela 03

(MURUSSI et ai, 2003; JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).

36

TABELA 03 - FASES DA NEFROPATIA DIABETICA

Nefropatia avan9ada

Taxa de excreC;ao normal de albumina(AER<20pg/min)

Aumento na taxa de excrec;ao de albumina (AER20-200pg/min)

Microalbuminuria persistente (em no minima 2 de3 amostras em sels meses) ± hiperfiltrac;ao,elevac;a.o da pressa.o arterial.

Classificagao cHnica de proteinuria(AER*>200mg/min em 2 au 3 amostras dentro de 6meses au teste dipstick positivo para proteinuria);hlpertensa.o.

Proteinuria progressiva; hipertensa:o; declinio nastaxas de filtrac;a.o glomerular Uclearence decreatinina; Turela, nitrogenio e creatinina nacircula9aO).Uremia, sindrome nefr6ticB, necessidade de

Doenc;a renal em estagio final terapia de substituic;ao renal (trans plante audi~lise)

CaracteristicasEsta ios

Normoalbumlnuria

Microalbuminuria

Nefropatia incipiente

\nlcio da nefropatia evidente

•AER - Taxa de excreyao de albumina

FONTE: JAWA; KCOMT; FONSECA, 2004,1003.

3.3.1 Hiperfiltra9ao Glomerular e Renomegalla

Ap6s 0 diagn6stico de diabetes tem~se uma tase elinicamente silenciosa de

durar;ao YariaYel, on de se observam eleyar;Oes na taxa de filtrar;ao glomerular (GFR),

sendo que cerea de 25% a 45% dos paeientes tam GFR excedendo 0 limite superior da

normalidade. A hiperfiltrar;ao glomerular esta relaeionada com nlYeis de glicemia normal

ou de hiperglicemia moderada e, da mesma forma as yalores glicamieos eleyados

podem estar assoeiados com GFR normal au diminulda. Cerea de 40% dos pacientes

OM 1 tern rins com tamanho 20% maior que a normal, justifieando em partes 0 aumento

da GFR (ANDRADE, BASTOS e GOMES, 2000, SVENSSON, 2003; MURUSSI et

al.,2003).

37

3.3.2 Fase de Lesao Glomerular Inicial

Esla fase e caracterizada par urn leve espessamento da membrana basal

glomerular e normal mente se estabelece 18 a 24 meses ap6s a inicio da DM 1, a qual

torna-se pronunciado ap6s 3,5 a 5 anos. A (mica evid~ncia clinica do envolvimento renal

durante esla fase e a microalbuminuria induzida par exercicio, podendo se estender de

4 a 15 anas ap6s a diagn6stica de DM. Tem-se sugerida que alteracoes das

componentes da estrutura molecular dos glome-rulos e da membrana basal constituem 0

mecanismo patogtmico primario da microabulminuria. 0 aumento da filtravao de

proteinas resulta da reducao da carga negativa da membrana basal. Esta, par sua vez,

e secundaria a diminuicao de proteoglicanas sulfatadas e ricas em acido sialico et

aparentemente e responsavel pela proteinuria da NO. Como resultado destas

alterayoes, proteinas carregadas negativamente (como a albumina) tem sua filtrayao

aumentada devido a reduyao da repulsao eletrostatica. Oesta forma, a microalbuminuria

tern sida apantada como preditara da ND cllnica (MOGENSEN, 2003).

3.3.3 Fase da Nefropatia Diabetica Incipiente

Esta fase e caracterizada per microalbuminuria, a qual e definida per uma taxa

diaria de excreyao de albumina urinaria entre 20 a 200 Mg/min. Esta taxa de excrer;ae

de albumina urinaria e um prediter da deteriorayc3e da funyc3erenal e esta associada a

daen,as vasculares em autros 6rgaas (MURUSSI et aI., 2003; JAWA, KCOMT e

FONSECA,2004).

38

3.3.4 Fase de Nefropatia Clinica ou Evidente

o inieio da fase clinica da nefropatia diabetica caracteriza-se pelo aparecimento

de proteinuria persistente (excre~ao total de protelnas ~0,5 g/dia), com AER 200 ~gfmin

(macroalbuminuria). A maior incidencia de macroalbuminuria ocorre em pacientes

diabeticos ap6s 15 a 20 anos. Nesta fase, observa-se um decllnio progressivQ na GFR

ate estagio final de insufici{mcia renal. Sem intervenc;:ao, a GFR em pacientes

macroalbuminuiricos com DM 1 decai em aproximadamente em 1 mllmin/mes. Nesta

fase, a sfndrome nefr6tica, e muito comum. A reduc;:ao na GFR e variavel e nao se

relaciona com idade, sexo, dura9ao do diabetes au grau inieial de proteinuria. 0 controle

glicemico tern impacto limitado na progressao ap6s 0 estabelecimento da

macroalbuminuria, porem nlveis press6ricos e de creatinina elevados estao fortemente

correlacionados, tanto que a medida do clearence de creatinina correlaciona-se

inversamente com a redur;;:c3ona GFR. Com a progressao da insuficiemcia renal ha urn

aumento na probabilidade do paciente desenvolver hipertensao e 0 nivel de proteinuria

passa a relacionar-se diretamente com 0 grau de intensidade da lesao glomerular

(MURUSSI et ai., 2003; JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).

3.3.5 Doen<;;aRenal Cronica Terminal ou Fase Uremica

A fase ur~mica e caracterizada como sendo composta por inumeras Qutras

complic8r;;:oes e Qcorre em 30 a 40% dos pacientes OM 1 ap6s 20 8 30 anos do inicio da

doenr;;:8. Os sinais e sintomas da uremia manifestam-se com niveis de clearence de

creatinina maiores do que em pacientes nac diabeticos e a terapia de substituir;;:c3orenal

faz-se necessaria dentro de 2 a 3 anos ap6s a instal8980 da sind rome nefr6tica em

pacientes eom tratamento inefieiente (JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).

39

Oentre as complic8ifOes, a que estes pacientes estao sujeitos, podemos citar:

retencao de IIquidos e edema, observados no inicio do desenvolvimento da insuficiemcia

renal na ausencia de hipoalbuminemia. Em pacientes idoSDS ha insuficiencia cardlaca,

neuropatia e doenc;a vascular periferica; diurese osm6tica; pade haver edema pulmonar;

hipercalemia com passlvel quadro de acidose metab6lica e insuficiencia renal crOniea.

Infecl(oes nos pes podem levar a amputal(Oes e sao a maior causa de incapacidade e

morbidade nestes pacientes; neuropatia autonomiea com hipotensao postural e

impotencia podem estar presentes. Disturbios no metabolismo dos IIpides e uremia

combinadas a hipertensao arterial contribuem para 0 desenvolvimento de dano

escler6tico severo, tornando a doenga arterial coronaria a maior causa de morte nestes

pacientes (ANDRADE, BASTOS e GOMES, 2000, SVENSSON, 2003; MURUSSI et

al.,2003).

3.4 DIAGNOSTICO

o diagn6stico cllnico da nefropatia diabetica, tanto para portadores de DM 1

como de DM 2, baseia~se na albuminuria persistente (> 300 mg/24h), presenga de

retinopatia diabetica e ausE'mcia de evidemcias clfnicas ou laboratoriais de outra doenga

renal ou do trato renal (PARVING, 1996).

Microalbuminuria como preditora do desenvolvimento da nefropatia diabetica, "e

definida conforme consenso ja estabelecido, como a taxa de excregao urinaria de

albumina entre 20 . 200 J.1g/min em pelo menos duas de tres amostras de urina~

(PICCIRILLO et aI., 2002, p. 641). Estes nlveis sao descritos na tabela 02, disposta a

seguir.

40

TABELA 04 - INTERPRETA<;:Ao DA EXCRE<;:AO DE ALBUMINA URINARIA

(Baseada em diferentes metod as de medida)

Urinaria Urinaria Razao albumina Concentray~o dealbumina em

Achado AER" AER urinfma e unna da manha(pg/min) (mgI24h) creatinina (mg/g) (mglL)

Normal <20 <30 <30 <30Microalbuminuria 20-200 30-300 30-300 30-300Macroalbuminuria >200 >300 >300 >300• AER - Taxa de excre/yao de albumina

FONTE: JAWA; KCOMT; FONSECA, 2004, 1019.

Segundo Mogensen (2003, p. 46), "s microalbuminuria e urn fator de risco

significante de progressao para a proteinuria e doenc;a cardiovascular subseqOente, bern

como mortalidade precoce". Oesta forma, preconiza-se que 0 rastreamento das

complicac;Oes cranicas deva ser realizado cinco anos ap6s 0 diagn6stico de Diabetes

Mellitus, atraves da detecc;ao da microalbuminuria, a qual deve ser realizada par urn

metoda sensivel e especifico (imunolurbidimetria ou radioimunoensaio). 0 resultado

deve ser confirmado com uma medida em amostra isolada e uma medlda de urina de 24

h, realizadas com urn intervalo de tempo de 3 a 6 meses (figura 07). Quando for feito 0

diagn6stico de microalbuminuria com amostras ao acaso, deve-se fazer a razao

albumina: creatinina (ACR) sendo que estes niveis vao se encontrar entre 30 - 300

mg/g (BABAZONO, TAKA HASHI e IWAMOTO, 2004). Nos pacientes com diagn6stico

de micro ou macroalbuminuria deve ser realizada a medida da creatinina serica

anualmente para avalia~iio da fun~ao renal (FORTI et ai, 1998).

41

FIGURA 07 - TRIAGEM PARA MICROALBUMINURIA

FONTE: JAWA; KCOMT; FONSECA, 2004, 1020.

Devida a variabilidade biol6gica de 40% e da existemcia de fatores que resultam

em interfer~ncia falso positiva, ocorre com certa freqOencia a produyao de

microalbuminurias positivas transit6rias, que posteriormente nao se confirmam. Dentre

estes fatores pode-se citar: exercicio fisico muito intenso, existencia de infecc;:ao

urinaria, menstruac;::to, presenc;:a de insufici~ncia cardiaca, enfermidades agudas,

periodos de descompensac;ao hiperglicemica importante, alguns processos urol6gicos e

alguns farmacos (ANTUtilA, 1998)

42

Alguns estudos t~m revelado que 50% dos pacientes DM 2 j~ possuem dana

tecidual provocado pelo diabetes no momento do diagn6stico, suscitando a importancia

do desenvolvimento de programas de screening e detec,ao precoces do OM na

popula~ao. Alem disSO,ha a necessidade de urn melhor controle nos valores da pressao

arterial e da glicemia para reduzir as risees de complic890es diabeticas, urna vez que

estas sao responsaveis pela morbidade e mortatidade prematuras dos pacientes

(TURNER, 1998).

Oesta forma, ha necessidade urgente de se desenvolver tecnicas de diagn6stico

rnais precoces para nefropatia, bern como criterios bern estabelecidos de manejo clinico

desses pacientes, vista que a nefropatia diabetica e a causa mais comum de doenya

renal crOnica terminal (CRAIG et ai, 2003).

Caramori, Fioretto e Mauer (2000), avaliam a necessidade de se investigar

marcadores de risco mais acurados e de detec~ao mais precoce para nefropatia

diabetica, visto que a medida da taxa de excre~ao urinaria de albumina nao prediz risco

de nefropatia diabetica com a acuracia que se imaginava inicialmente (quando se

acreditava que 80% dos pacientes evolulam de macroalbuminuria para proteinuria

evidente), especialmente nos diabeticos normoalbuminuricos, urna vez que a

macroalbuminuria e incomum nos primeiros cinco anos do OM. Atualmente, sabe-se que

o risco de progress8o de macroalbuminuria para proteinuria em pacientes OM 2 e de

40%, 0 risco de desenvolvirnento de proteinuria evidente dentro de 10 a 15 anos em

pacientes OM 2 normoalbuminuricos seria de 12%. Embora, a taxa de excre~ao renal de

albumina hipoestime a progress8o da doen~a, ainda permanece sendo a melhor

avalia~ao preditora e nao invasiva do risco de nefropatia diabetica, desde que

regularmente medida e de acordo com criterios estabelecidos.

Estudos demonstram que, apesar de a medida da excre~ao urinaria de albumina

em urina de 24h ter sido usada por muito tempo como "gold standard" para avalia~ao

43

quantitativa de albuminuria em pacientes diabeticos, ela apresenta erras significativos

par superestimar au subestimar a albuminuria. Entretanto, a American Diabetes

Association e 0 National Kidney Foundation, recentemente tern recomendado como

"gold standard", a medida da razaa albumina/creatinina (ACR), usanda a primeira

arnostra da manha porque a correla'1ao e maior com a excreC;ao de albumina de 24hs.

Contudo, se a primeira arnostra da manha nao for passivel, colhe-se urna arnestra ao

acasa (BABAZONO, TAKAHASHI e IWAMOTO, 2004).

Tanto para Selgren (2004), quanta para Camper e Osicka (2004), hi'! uma

defici~ncia comprovada na detecc;ao de microalbuminuria em pacientes diabeticos pelos

metodos qualitativos de fita urinaria, sendo preconizado pela Food and Drug

Administration (FDA) a medida da albuminuria pelo metoda da cromatografia IIquida de

alta performance (HPLC), a qual se diferencia dos demais metodos par permitir a

medida direta da albumina intacta, apesar da reatividade potencial da albumin a cam

anticarpos, send a considerada sua sensibilidade de detec~ao superior a 95%.

Tern se sugerido que a retinopatia poderia constituir urn poderoso marcador de

progressao de lesao renal em pacientes diabeticos tipo 2 cam proteinuria, vista que a

taxa de progressao de doen~a renal em pacientes diabeticos tipo 2 cam retinopatia e

mais rapida que a observada naqueles sem retinopatia. 0 screening para retinopatia

identifica pacientes cam alta risco para deteriora~ao rapida da fum;ao renal. Pacientes

diabeticos com proteinuria cllnica e aus€mcia de retinopatia tem um methor progn6stico

renal e cardiovascular, independentemente dos nlveis de pressao arterial e de controle

metab6lica (TREVISAN, et ai, 2002).

Estudas de Hong et al. (2003) em asi~ticos sugerem 0 usa da ",- Micraglobulina

urinaria como marcador de nefropatia diabetica. Por ser uma proteina de baixo peso

molecular, e filtrada livremente atraves da membrana basal do glomerulo renal e

reabsorvida nas celulas dos tubulares proximais. sendo que, quatquer disfun~aonas

44

celulas tubulares proximais resulta em aumento na quantidade de u1-Microglobulina na

urina. A u1-Microglobulina urinaria esta relacionada com a dura9a.o, severidade e

controle do diabetes. A u1-Microglobulina urinaria e a albumina estao diretamente

relacionadas, mas em alguns pacientes. Urna esta presente na aus~ncia da outra.

Portanto, alem da albuminuria (que mede disfun9ao glomerular), a <l,-Microglobulina

urinaria (que mede disfun9aO tubular proximal) e util para a deteq:ao precoce de

nefropatia em individUDS diabeticos.

Mais recentemente tem-se avaliado urna gama variada de novos marcadores

propostos para a detec9ao precoce da nefropatia. Entre eles encontram-se marcadores

geneticos, substancias no sangue e urina, marcadores de funCiaO tubular e celular em

fibroblastos, biopsia renal, tecnicas de tomografia e ressonancia magnetica. Alguns

possfveis marcadores seriam Ca++ e H", pr6-renina, determinar;1:Io da excrer;1:Io renal de

colageno, nlveis press6rios, controle glicemico e dislipidemias. E de consenso que a

press1:lo arterial, incluindo a hipertensao glomerular e tida como importante marcador

para a progress1:lo da albuminuria, mas os demais marcadores tem se mostrado sem

importancia clinica, urna vez que se rnantem aquem da capacidade preditora de

nefropatia pelo metodo-padrao atual, a razao entre albumina-creatinina (MOGENSEN,

2003).

3.5 FATORES DE RISCO GENt::TICOS

De acordo com Wolf (2004), 0 risco de nefropatia e fortemente determinado por

fatores geneticos, a qual se manifestara em cerca de 40 - 50% dos pacientes, tanto no

diabetes tipo 1 como no tipa 2. Experimentos realizados atraves de transplantes de MO

de camundongos db/db portadores de nefropatia diabetica por OM 2 para camundongos

narmoglicemicas e sadias mostraram que os camundongos receptores nao

45

desenvolviam diabetes, entretanto, desenvolviam albuminuria e lesOes glomerulares

semelhantes as dos doadores (ZHENG et ai, 2004). Este dado experimental comprova

que a nefropatia e forte mente determinada por fatores geneticos.

Enfatiza-se que fatores geneticos que influenciam diretamente

desenvolvimento de nefropatia diabetica podem pertencer ao mesma grupo que

influencia Qutras doenc;as cardiovasculares. Alguns genes potenciais tern sido

identificados em alguns subgrupos etnicos, mas n~o na maiaria da populaC;ao. Tern se

observado uma passlvel associac;ao entre polimorfismos em genes candidatos e a

desenvolvimento e progressao da nefropatia diabetics, cnde se considera que 0

polimorfismo da enzima conversora de angiotensina (ACE) seja a mais importante. No

entanto, em certes grupes etnicos est30 associados cern progressao da deen9a, mas

nao com a predi'tao do desenvolvimento de nefropatia diabetica. Essas discrepancias

podem ser explicadas pela heterogeneidade genetica, porem ha muito a se pesquisar

para definir os genes envolvidos. Na tabela 05 seguem alguns genes implicados cern a

susceptibilidade e/ou progress30 da nefropatia (WOLF, 2004).

Gene

TABELA 05 - ALGUNS DOS GENES IMPLICADOS NA SUSCEPTIBILIDADE E/OU

PROGRESSAO DA NEFROPA TIA DIABETICA

Gene variante

Promotor de RAGE

Enzima Conversera Angiotensina

Angiotensinogenio

Aldose redutase

Fator de Crescimento transformante

Peptideo Natriuretico atrial

Transportador de glicose 1

63pb Dele,30 (risco diminuido)

D/I

M235T

Z + 2 alelos

Leu 10 Pro, Arg25 Pro

C 708T

Xba1/Haclll

FONTE: WOLF, 2004, p. 786.

46

De acordo com Singh et al (2001), tern sido identificados varios receptores para

AGEs, expressos em celulas da musculatura lisa, monocitos, macr6fagos, pod6citos,

astr6citos e celulas da micr6glia. Nos macr6fagos observa-se a presen98 de receptores

para AGE (RAGE). oligosssacaril-transferase-48 (AGE-R1), 80K-H fosfoproteina (AGE-

R2) e galectina - 3 (AGE-R3). sendo que a expressao de RAGE esta aumentada nos

vases sanguineos e rins de pacientes diabeticos. Estes receptores de AGEs agem com

recolhedores e como mediad ores na sinaliza~ao intracelular. Sabe-se que a intera9aO

AGE-RAGE em macr6fagos e micr6glia leva ao estresse oxidativo e ativ89ao do fator

NF-kB. 0 qual induz forma9ao de citoquinas pro-inflamaterias (IL-1a. IL-6 e TNF-a) alem

de induzir urn estado de pro-coagula9ao (par aumento de fator tecidual e

trombomodulina), vasoconstri\=ao (por aumento de endotelina-1) e acentuada expressao

de moleculas de adesao (por aumento de VCAM 1). conforme figura 8.

47

FIGURA 08 - INTERAC;;AO AGE-RAGE E ATIVAC;;AO NF-kB LEVANDO AO

ESTRESSE OXIDATlVO,

PROCOAGULANTE

VASOCONSTRIC;;AO E ESTADO

RAGE

MACROFAGOI

1Gerayao intracelular de radicals Hvres e estresse oxidativ~

IDesencadeador I {de sinalizayaocelular

p21ras/MAP Quinase

!OXidal'ao NF-kB

!jExpressao de genes control ados par NF-kB

Gera~ao de citoquinas pro-inflamatorias Estado p,6-coagulante

IL -10:IL-6TNF-CI

i Fator teciduali TrombomodulinaT Vasoconstrir;:aot Endofelina 1

Acentua a expressao de mohkulas de adesao1 VCAM1

FONTE: SINGH el ai, 2001, p.133.

peptldeos solClveis, as quais sao ellminados pelos rins. No entanto, a efetividade da

Durante 0 mecanismo de degradac;ao, AGEs sao reduzidos a pequenos

eliminac;ao e dependente de urn clearence de creatinina normal. Qualquer deteriorac;:ao

48

na fun~ao renal resulta em acumulo de AGEs podendo causar perturbac;oes endoteliais

e doenc;a vascular, como e bern evidenciado em individuos diabeticos em estaglo de

doen,a renal lerminal (SINGH, 2001).

o aumento da sintese de Angiotensina II (ANG II) exerce urn importante papel

no inleio e progressao da nefropatia diabetica. Fai demonstrado que urn polimorfismo de

inser,ao (I) I dele,ao (D) da enzima conversora de angiolensina (ACE) esl;; associada

com nlvel de ACE circulante. 0 nlvel de ACE no plasma de pacientes com 0 gen6tipo

DO e duas vezes maior que 0 de pacientes com 0 gen6tipo II, enquanto pacientes com

gen6tipo 10 tt§m valores intermediarios. Alern disso, pesquisas comprovam que 0 alelo 0

tern urn efeito delete rio sabre a funC;ao renal de pacientes com diabetes tipo 2, bem

como t~m side documentadas lesOes de glomerulopatia diabetic a mais severas tanto no

desenvolvimento quanta na progressao da doen~a renal em diabetes tipo 2 com alelo D.

o ateto 0 tarnbern constitui urn fator de risco para acelerar a curso da nefropatia

diabetica em pacienles com diabeles Iipo 1 (PARVING, 2001; JAWA, KCOMT e

FONSECA, 2004).

Esludos de Dijk e Berl (2004) relalam um aumenlo cumulalivo do risco, de 25

para 72% de desenvolvimento de nefropatia diabetica em individuos pertencentes a

famllias que apresentam proteinuria persistente. Observa-se a presen~ade urn gene no

cromossorno 3q, pr6ximo ao taco AT1, enquanto pOlimorfismos no angiotensinogEmio e

enzima conversora de angiotensina parecem trazer uma menor contribui~ao.

Esludos de Nakajima el al. (2003) em japoneses, avaliaram os efeilos do

polimorfismo da regiao promolora do gene RANTES e do gene que codifica para 0

receplor RANTES. 0 pOlimorfismo -28G da regiao promolora do gene RANTES esl;;

associado com a nefropatia diabetica em pacientes japoneses tipo 2,

independenlemenle do polimorfismo G/A do gene CCR5 59029. Os gen6tipos -28G do

promolor RANTES e 59029' do gene CCR5 podem ser falores de risco independenles

49

para nefropatia diabetica em pacientes com diabetes tipo 2 e podem ter urn efeila aditivo

na nefropatia, porem e necessaria confirmar a efelta destes gen6tipos na nefropatla

diabetica per urn ample estudo, visando esclarecer a mecanisme de desenvolvimento e

progress30 da nefropatia diabetica.

3.5.1 Raya

A incidimcia do Diabetes Mellitus tipo 1 e mais frequente em pessoas do norte

da Europa e menos comum entre Qutros grupos racials, como as negros, nativas

americanos e asittticos, sendo menes de 1 a 2 par 100.000 par ano em japoneses e

mais que 40 par 100.000 par ano em Finlandeses. Essas diferen98s na incidencia sao

devidas a maior susceptibllidade genetic a para Diabetes Mellitus tipo 1 em popula~Oes

racialmente distintas, porem dieta e outros fatores ambientais tamb6m podem ser

importantes (ATKINSON e MACLAREN, 1994).

A nefropatia e prevalente em pacientes diabeticos idosos, sendo que idosos de

racta negra tem maior preval~ncia de doenc;a renal do que idosos brancos. A prevalencia

de nefropatia diabetica com doenca renal crt~nica e maior em negros do que em brancos

e a freqOemcia de falencia renal aguda tambem e maior em idosos negros do que em

brancos. Homens tern maior preval~ncia de doenca renal que mulheres. A mortalidade

tambem esta diretamente ligada ao numero de anos com a doenc;a, urna vez que

indivfduos com 45 anos tern taxa de mortalidade men or que idosos com 75 anos, bem

como e menor em mulheres do que em homens (Young et aI., 2004),

Indivfduos da raC;a negra com hipertensao e diabetes tern um risco

consideravelmente maior de desenvolver doenc;a renal cronica. Foi demonstrado que a

incidencia de doenca renal terminal em mulheres negras com 20 anos de idade e de

50

7,8%; em homens ne9ros, de 7,3%; em mulheres brancas, de 1.8%; e em homens

brancos, de 2.5% (MCLELLAN E FLANDERS, 2003)

Relatos de Jawa, Kcomt e Fonseca (2004), indicam que a incidencia e a grau de

severidade da nefropatia diabetica estao aumentando em indivlduos da ra9a negra (de

tres a seis vezes mais que em brancos), Americanos-Mexicanos e Indios Pima com

diabetes tipo 2. Possivelmente ha urn envolvimento primtnio de fatores s6cio-

economicos, como dieta, controle ineficiente da hiperglicemia, hipertensao, obesidade e

fatores geneticos.

3.6 FATORES DE RISCO NAo GENETICOS

o risco de nefropatia e fortemente determinado par fatores geneticos ainda naD

totalmente determinados e par fatores nao-geneticos, tais como: pressao arterial

elevada, habito de fumar, controle glicl!mico ineftcaz, albuminuria au proteinuria,

hiperlipidemia e aumento da ingesta protE~ica. Todos estes fatores sao passlve;s de

intervenyao, 0 que resultarla no retardamento da progressao de perda da funyao renal

(Ritz e Orth, 1999),

Estudos de Perkins et al. (2003) com pacientes OM 1 demonstraram que valores

normals de gHcemia (com valores de hemoglobina glicosilada < 8%), reduyao nos niveis

da pressao arterial sist61ica (com valores abaixo de 115 mmHg) e redu9ao dos IIpides

no sora (colesterol e triglicerldeos) tem urn efelto aditivo na regressao da

microalbuminuria, uma vez que sao responsaveis pel a confert3ncia de 60 a 85% de risco

no desenvolvimento de nefropatia evldente dentro de 6 a 14 anos nos pacientes

acometidos.

51

3.6.1 Hiperglicemia

A hiperglicemia e urn fator de alto risco para 0 desenvolvimento e para a

progressao de complica90es microvasculares, tanto em OM 1 quanto em OM 2. Pode

estabelecer valores de hemoglobin a glicosilada normais como expressao do born

controle glic~mico, sendo a menor risco obselVado com valores de hemoglobina

glicosilada inferiores a 6%. A redul;aO de 1% da hemoglobin a glicosilada esta associada

a uma diminuic;ao de 21% do risco para qualquer desfecho relacionado ao OM e 37%

para complica90es microvasculares (MURUSSI et aI., 2003). 0 intenso contra Ie

glicemico atua como potenta fator de prevenyao primario para a nefropatia diabetica,

enquanto que nas fases de micro e macroalbuminuria, ele nao pareee ter urn efeito

protetor definido (MURUSSI et aI., 2003).

Para Kralewski et al. (1995), urn tratamento intensivo do diabetes reduz 0 risco

de desenvolvimento de microalbuminuria e das demais complica~6es diabeticas, uma

vez que 0 risco de microalbuminuria em pacientes OM 1 esta altamente relacionado com

a dura~ao do diabetes e 0 grau de hiperglicemia. Foi evidenciado que 0 risco aumenta

multo com valores de hemoglobin a glicosilada acima de 10,1% (usando 8,0% como

valor normal para hemoglobina glicosilada). Desta forma, sugere-se que esfor~os para

reduzir a freqOemcia de nefropatia diabetica deveriam ser focades na reduyao dos

valores de hemoglobina glicosilada que estao aeima deste limiar.

Relatos de estudos de Nathan (2003), reforpm a afirma980 de que a tratamento

intensivo da glicemia em OM 1 retarda efetivamente a progressao da nefropatia

diabetica, baseando-se no fato de que ap6s uma decada ou mais de exposi~o ahiperglicemia e que ocorre a primeira manifestayae de nefropatia diabetica.

De acordo com Edelstein et al. (1997), a intolerancia parcial a glicose e uma

fase de intoleraneia a glicose indicativa de um risco maior que a normal de progressao

52

para OM 2. e tern sido usada como criteria para inclusao em grupos de preven~ao do

diabetes. Ha fatores associados com 0 risco aumentado de intolerancia a glicose, como

obesidade, idade adulta, hist6rico familiar de diabetes, ra98, hist6rico de intolerfmcia

parcial a glicDse DU de Diabetes Me/mus gestaciDnal, e anormalidades nos lipidios. No

entanto, afirma~se que pessoas com intolerancia parcial a glicose sao de alto risco para

o Diabetes Mellitus TipD 2.

3.6.2 Hipertensao Arterial

A importa:ncia do controle da pressao arterial em se tratando dos estagios de

desenvolvimento da nefropatia diabetica e dos fatores de risco associ ados se justifiea

mesma sem ter se estabelecido se a hipertensao e causa ou conseqUencia da lesac

renal. Na verdade, n;!to existem duvidas de que a elevac;ao da pressao arterial acelera a

evolu~o da nefropatia diabetica e que 0 tratamento anti-hipertensivo efetivo reduz de

forma marcante a velocidade de queda da filtrac;ao glomerular. Uma vez iniciado. os

processos de lesao renal e eleva~ao dos nlveis press6ricos tendem a se perpetuar e

estima-se que sem tratamento anti-hipertensivo a pressao arterial se eleva a uma taxa

anual de 5 a 8% e a filtra~ao glomerular se reduz a uma taxa de 10 ml/min por ano. Na

fase em que a lesao glomerular se manifesta pela macro proteinuria, 0 tratamento da

hipertensao arterial lorna-se absolutamente necessaria no sentido de reduzir 0 declinio

da fun,"o renal (ZANELLA, 1998).

Cerca de 30% dos pacientes com diabetes tipo 2 tern hipertensao no momenta

do diagn6stico do diabetes e quase 70% tem elevac;a.o da pressa.o arterial ap6s 0

desenvolvimento da nefropatia. A doenc;a renal vascular contribui para a hipertensa.o em

20% dos pacientes com diabetes tipo 2 e acima de 40% naqueles com nefropatia

evidente (REMUZZI, SCHIEPPA TTl e KUGGENENTI, 2002).

53

Segundo Flack et al. (2003). 85% das pessoas com doen,a renal crOnica tern

hipertensao, islo indica que as nlveis de pressao arterial estao diretamente

correlacionados com doenr;:a renal croniea, proteinuria e mortalidade associada a

doen,a renal. Ja foi demonstrado que pacientes DM 2 com pressilo controlada (128175

mmHg) tern menor progressao de normoalbuminuria para microalbuminuria e de

microalbuminuria para albuminuria evidente, menes ataques cardlacos subitos e menor

progressao de retinopatia diabetica, que aqueles com nlveis de pressao arterial de

137/81 mmHg.

Sob a 6tica de Oigman (2003). a hipertensao arterial e 0 principal fator de risco

para a doenr;:a cardiovascular, especialmente se acompanhada de diabetes,

hipercolesterolemia, tabagismo e hipertrofia ventricular. A hipertens80 arterial ediagnosticada quando as nlveis tensionais estao repetidamente aeima dos valores de

140/90 mmHg, porem para hipertensos dlabeticos, com nefropatla ou com insuficj~ncia

cardlaca. e provavel que os valores fiquem restritos a 130/85 mmHg.

Segundo Deira. Diaz e Grande (2003). 0 bloqueio completo do SRA em

pacientes OM 2 tern urn efeito nefroprotetor muito grande, principal mente se for feito a

medio e longo prazos, devido a sua a980 antiproteinurica, visto que a proteinuria e um

importante fator de risco para a progress30 da doen9a renal.

Para Ruggenenti et al. (2004). a redu,ao dos niveis de pressao arterial e de

eXCre98.0 de albumina urinaria em pacientes com OM 2, diminui 0 risco de progress30

para doen9a renal cronica, bem como os riscos de eventos cardiovasculares. Foi

demonstrado que 0 usa de terapia anti-hipertensiva nesses pacientes,com drogas

inibidoras do sistema Renina-Angiotensina (ACE) e mais eficiente em seu efeito

nefroprotetor do que 0 tratamento com drogas inibidoras de canal de Ca++.

Segundo Barnett (2004). 0 uso de terapia anti-hipertensiva com 0 objetivo de

retardar a perda da fun930 renal em pacientes diabeticos, hipertensos e com taxa de

54

excre9a.ourinaria de albumina aumentada, mostrou~se eficaz, tanto com drogas

inibidoras do SRA (ACE) quanto com dragas bloqueadoras do receptor de Angiotensina

II (ARB). Os riscos de insuficiencia renal. como as riscos para doenq8 cardiovascular,

serao reduzidos.

3.6.3 Tabagismo

Estudos apontam 0 fumo como urn fator de risco para a nefropatiadiabetica. 0

habito de fumar tern sido considerado urn preditor alarmante de risco renal em OM 1.

Pacientes com OM 2 e micro albuminuria em sua male ria sao fumantes. Em pacientes

masculinos com diagn6stico recente de OM 2, a albuminuria e de tres a quatro vezes

mais comum em fumantes que em naD fumantes, alem do fato que 0 habito de fumar

tambern e um preditor independente de albuminuria em pacientes com hipertensao

essencial. Mesma em indivlduos sem OM ou hlpertensao, tern sido evidenciado que 0

fumo esta associado com dane renal, expresso atraves da ocorrencia de proteinuria e

diminuiyao da taxa de tHtrayao glomerular. Estes achados corroboram a hip6tese de que

o tabagismo seria urn agente causal para 0 dano renal (HASSAN e HOSTETTER, 1997;

MURUSSI et ai., 2003).

3.6.4 Obesidade e Sedentarismo

A obesidade e considerada 0 tat~r de risco preponderante para as duas maiores

causas de doenya renal cronica nos Estados Unidos - a Diabetes Mellitus e a

hipertensao, sendo que a tat~r determinante da obesidade e a excessiva ingesta

cal6rica associada a urn gasto energetico diminuido (FLACK et al. 2003).

55

A obesidade e a inatividade fisica sao as principals fatores ambientais

determinantes do OM 2, as quais ern associa~ao com intolerancia parcial a 91ic05e,

aumentam a risco para 0 OM 2 e para complic8yOes cardiovasculares. Em palses

desenvoividos aproximadamente 10 a 15% da populaC;ao adulta apresenta tolerancia

parcial a glicose, lazendo-se necessario urn intenso trabalho preventivo (TUOMILEHTO

et ai, 2003).

Hi! um crescente aumento do numero de crian,!(as e adolescentes que vern

desenvolvendo OM 2 em todo a mundo. IS50 se deve, ali3rn da predisposiC;Ao genetica,

principalmente ao sedentarismo e aos pessimos habitos alimentares que geram a

obesidade, sendo necessarias medidas preventivas que incluam a reeducac;ao dos

habitos alimentares e a pratica de exerclcios fisicos, visando reduzir a co~morbidade

cardiovascular desses pacienles (KIESS et ai, 2004).

3.6.5 Ingesta Proteica

Varios estudos tern demonstrado que dietas com restri~o proteica apresentam

eteito nefroprotetor. Evidencia~se uma desacelera~ao no declinio da taxa de filtra~ao

glomerular em pacientes OM 1 macroalbuminuricos e redu~ao da excr~ao urinaria de

albumina em pacientes com DM 1 microalbumintlricos (MURUSSI et aI., 2003).

Paeientes com OM 1 que relatam urn con sumo de proteinas inferior a 20% da

ingestao total apresentam niveis de albuminuria inferiores ao daqueles com consumo

proteico mais elevado. Oemonstrou-se que uma maior ingestao de proteina oriunda de

peixe pareee estar associada a redu~ao do risco de desenvolver nefropatia diabetica em

pacientes com DM 1 (MURUSSI et aI., 2003).

A ingesta proteica diaria preconizada e de 0,8 g.Kg-1.dia-1 (10% das calorias

diarias) no paciente com netropatia evidente. Caso a taxa de filtra~ao glomerular

56

comece a declinar, deve-se iniciar urna restri~ao adicionat de 0,6 g.Kg-1.dia-1, a quat,

comprovadamente. reduz a velocidade de decllnio na taxa de filtravao glomerular. Nso

se deve, no entanto, descuidar-se de urna passive1 deficiencia nutritiva em alguns

indivlduos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004; SVENSSON, 2003).

3.6.6 Metabolismo dos Upides

Tanto no OM 1 quante no OM 2, mesma em fases iniciais do envolvimento renal,

observam-se varias anormalidades nas concentra~Oes de lipoprotelnas no plasma. Na

nefropatia diabetica 0 perfil lipidico caracteriza-se par eleva9aO da VLDL e LOL, com

concomitante a diminuic;ao da HDl, atem de elevadas concentrac;5es de apolipoproteina

B, apoC-III e lipoproteina (a), porem, a patog~nese que envoive estes disttirbios das

Iipides na progressaa da daen,a renal diabetica ainda e incerta (VIBERTI et ai, 1994).

A hiperlipidemia tern sido considerada urn promotor na progressao da doen~a

renal cronica ap6s iniciado 0 dano na parede capilar glomerular. Este dano capilar

permite um aumento na passagem de lipidios e lipoprotefnas para dentro do mesa:ngio.

Varios estudos com diabeticos tipo 1 e tipo 2 tern indicado a existencia de urna

correla~ao entre nlveis de colesterol no sora e progressi:1o da nefropatia diabetica,

entretanto sao necessarios outros estudos visando a comprolJac;ao do colesterol como

um fator de risco independente para a pragress;;a da nefrapatia diabetica (PARVING,

2001).

Usualmente observam-se niveis normais OU levemente elevados de LDL-

colesterol e de coleteroJ total na insuficiencia renal. mas tern se demonstrado a present;a

de particulas de LDL menos densas e menores em pacientes com NO inicial e cllnica.

Estas particulas de LDL menos densas oxidam-se e sao glicosiladas mais facilmente,

57

alem de serem mai5 deleterias para as paredes dos vasos sanguineos que as particulas

de LOL normais (mais densas). 0 LDL-colesterol pareee ter urn efeito similar nas celulas

mesangiais glomerulares e nas celulas endoteliais. As celulas mesangiais estao

intima mente relacionadas com celulas da musculatura lisa dos vasos e possuem locais

para Iiga<;8o de LDL e LDL oxidado, as quais ajudam a recrutar macr6fagos e secretam

fatares proliferativos, induzindo a glomerulo-esclerose (SVENSSON, 2003).

3.6.7Idade

A idade e uma variavel de importancia controversa na epidemiologia da

nefropatia diabetica do OM 2. Entretanto, observa-se que individuos idosos, masculinos,

com OM 2 t~m maior risco para a proteinuria, sobretudo aqueles cujo diagn6stico de

diabetes foi feito ap6s as 50 anos de idade. Estudos demonstram alta prevalencia (76%)

e nlveis elevados de proteinuria quando comparados com aqueles diagnoslicados antes

dos 40 anos (38%) (ANDRADE, BASTOS E GOMES. 2000).

Estudos revelam que individuos com diagn6stico de diabetes antes dos cinco

anos de idade desenvolvem as complicat;oes decorrentes do diabetes mais tardiamente

que individuos diagnosticados na idade adulta visto que, naquela faixa eta ria os

pacientes estao isentos da influencia de outros fatores promotores de complicayoes

microvasculares (PICCIRILO et aI., 2002; SVENSSON, 2003).

3.6.8 Sexo

Existe consenso na literatura de que a prevalencia da nefropatia diabetica em

pacientes do sexo masculino, porem nao he explicayoes claras a respeito do

mecanismo envolvido na predisposi.;ao. Para Svensson (2003), pacientes do sexo

58

masculino com insufici~ncia renal tern nlveis de testosterona no plasma diminuldos ou

abaixo do normal, ah~m de ter aumento dos hormOnics LH (harmOnia luteinizante) e FSH

(harmOnia foticulo estirnulante), sendo que esses baixos nlveis de androgenos em

hornens estaa associados com fatores de risco cardiovasculares e com resist~nciaa

insulina (SVENSSON, 2003).

3.7 TRATAMENTO

Estudos tem ressaltado a importancia do controle da pressao arterial para

retardar a progressao e evolur;ao da nefropatia diabetica tanto no OM 1 quanta no OM 2.

Fa; demonstrada eficacia no tratamento em que fo; feito usa de drogas inibidoras da

ACE e mais recentemente tem-se obtido resultados animadores com bloqueadores de

receptores da angiotensina (ARB II) (MOGENSEN, 2003; JAWA, KCOMT e FONSECA,

2004).

Pacientes diabeticos, seja hipertensos ou normotensos, tratados com drogas

inibidoras da ACE apresentam menor aumento das concentravoes de creatinina e

menor probabilidade de progressao para doenc;a renal crOnica ou morte. 0 uso dos

inibidores da ACE esta associ ado com redu~ao de 50% no risco de morte per doe.n9a

renal cronica, dialise e transplante (JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).

Estudos clinicos realizados para avaliar a eficacia dos bloqueaderes de

receptores da angiotensin a (ARB II) comprovam reduc;oes de 10 mm Hg na pressao

arterial sist6lica, 0 que esta associ ado com uma redur;ao de 12% no risco de

desenvolvimento de complicac;Oes diabeticas. Entretanto, e de consenso que a

combinaC;8o de tratamentos tern sido bem tolerada e e mais efetiva na reduc;ao da

pressao arterial (JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).

59

Eleva90es dos nlveis de creatinina no plasma indieam diminui9ao no clearenee

e, par conseqO~ndia, hfl uma piera significativa no progn6stico do paciente. Sabe·se que

pacientes no estagio de nefropatia t~m urn manejo elinice dificil e que a sua progressao

leva 0 paciente ao tratamento dialitica. Em geral, as pacientes toleram melhor a dia.liseI

peritoneal que a hemodialise e, melhor 0 transplante que a dialise. Para pacientes

diabeticos tipo 1, 0 trans plante combinado de pancreas e rim, alam de eliminar a

necessidade de administraQao ex6gena de insulina, tem urn resultado melhor que a

Itransplante renallsolado (JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).

No Brasil, as portadores de doenc;a renal croniea que permanecem entre 3 e 10

anos em tratamento diaiftico, tern urn risco de morte men or que os pacientes com menor

nOmero de anos em dialise (lOPES et ai, 2003).

Como mencionado anteriormente, os estados hiperglicE':!micos estimulam

diretamente a gera9ao de ROS, loslorila9aO de p38 MAPK e expressao do gene ANG

(Angiotensinog~nio) in IRPTC (eelulas imortalizadas de tObulo renal proximal). Desta

I I 'd b' .orma, tem·se suger! 0 que 0 loqueto na geraC;8o de ROS podena representar um

metoda terapeutico inedito para prevenir au atenuar a expressao de genes ANG glicose·

induzidos e, consequentemente, 0 desenvolvimento de nefropatia diabetica (HSIEH et

ai, 2002). Io custo de tratamento de pacientes em estagio de doenc;a renal eranieo, nos

Estados Unidos, no ano de 2001, loi estimado em $22,8 bilhOes de d61ares em

diabeticos, sendo 13% maior que em pacientes em estagio de doenc;a renal craniee,

sem diabetes (FOLAN e TUTIlE, 2004).

Ressalla·se que as estratt~gias de intervenC;8o terapeutica ineluem prevenc;30

primaria, em paeientes com diabetes e normoalbuminuria; prevenc;ao secundaria, em

paeientes eom sinais de nefropatia incipiente, isla a, mieroalbuminuria; e prevenc;30

terciaria, em nefropatia evidente para retardar 0 desenvolvimento da doenc;a renal em

60

65ta9io terminal, sendo que atingida a fase em que as fins sa tornam nao funcionais,

res tarn apenas a hemodialise e 0 transplante renal como oP'roes de sobrevida para

esses pacientes (BENETT, 1994; SVENSSON, 2003).

Segundo Guia para a diabetes e a daen,a renal (2003), a hemadialise e a

transplante renal sao extremamente caras. A dialise custa aproximadamente R$

105.000,00 par paciente, por ana. 0 custo do transplante renal e de aproximadamente

R$ 45.000,00 pela primeira ana e R$ 18.000,00 para cada um das anas subsequentes.

Oesta forma, faz-s6 necessaria a tamada de medidas que evitem 0 desenvolvimento da

doen98 renal cronies.

3.8 MEDIDAS PREVENTIVAS

Apesar de melhorias significativas na terapia nas ultimas dEkadas, a prognostico

de pacientes com nefropatia diabetica continua sendo pobre. Em estudo realizado par

cinco anos foi observado que as pacientes diabeticos nefropatas apresentaram urna

taxa de 37% de mortalidade contra 8% do grupo sem nefropatia. Este dado confirma

que a risco para martalidade par doen,a cardiovascular em Diabetes Mellitus do tipa 2

quadruplica quando ha nefropatia evidente. Vale a pen a ressaltar que 0 numero real de

6bitos por OM 2 em pacientes com nefropatla evidente e muito maior que a mortalidade

de pacientes diabeticos nefropatas selecionados para estudos anti~hipertensivos, vista

que pacientes com dano cardiaco sao excluidos dos estudas (BIESENBACH e

JANCKO, 2003).

Embora os eventos macrovasculares causem mais 6bitos em pacientes OM 2,

ha uma grande demanda de recursos para controlar complicac;:5es microvasculares. A

cada ano, 4 a 8% dos pacientes com microalbuminuria tem progressao para retinopatia

au para nefrapatia diabeticas (GAEDE et ai, 1999).

61

Nelson et al. (1988) e Mattock et al. (1992) ja alertavam quanto a necessidade

de se desenvolverem esforc;os preventives ao desenvolvimento do diabetes e de suas

complicaltOes, evidenciando 0 usc da medida da microalbuminuria como preditora de

mortalidade em indivlduos diabeticos do tipo 2, principal mente no que se refere as

mortes por doen9as cardiovasculares e par dana renal irreverslveL

Sob a 6tica de Hostetter (2003), a preven,ao para a doen,a renal cronica epasslvel adotando·se medidas de preven930 e controle intensos para diabetes e

hipertensao. 0 centrole da glicemia isoladamente naa pade prevenir a aparecimento

precoce de diabetes, mas pade retardar 0 curso de estabelecimento de injuria diabetics,

sendo necessarias outras medidas de interven9ao para mudar 0 curso da doen9B, como

o controle dos niveis de pressao arterial, a redU9aO na ingesta proteica, a

descontinuidade no habito de fumar, a redu9ao nos Hpides e 0 desenvolvimento de

tecnicas mais acuradas e de detec9Bo mais precoce da micro albuminuria.

Engelgau et al. (2003) apontam a necessidade de se desenvolverem pollticas de

saude publica eficazes e a padroniza9ao de cuidados a serem tomados com pacientes

pre·diabeticos intolerantes ~ glicose e, diabeticos para combater a assustador avan90

do DM 2 e de suas complica90es no mundo, visto que apenas 0 controle glicemico com

medida da hemoglobina glicosilada, 0 controle da presseo arterial com drogas inibidoras

ACE, 0 contrale dos nlveis lipidicos, exames de fundo de olho e dos pes nao estao se

mostrando eficazes 0 suficiente no combale a essa pandemia, sendo estimado para 0

ano de 2025 urn aumento no numero de pessoas com diabetes de 51 para 72 miihOes

em paises desenvolvidos e 84 para 228 milhoes em palses em desenvolvimento.

Para Rodrigues, Lisboa e Rocha (1996), Ramann (1996) e Parving (2001), 0

tratamento da nefropatia diabetica inclui fases distintas, como relatadas a seguir:

Preven9Bo prima ria - medidas que previnem ou retardam a progresseo da

fase de normoalbuminuria para a de micro albuminuria, incluinda 0 contrale glicemica,

62

centrole da pressao arterial, restri9~10 de proteinas na dieta, centrale dos Hpides,

supressao do fume e redw;ao do peso corp6reo;

Prevenc;ao secunda ria - medidas que retardam a progress8.o da fase de

microalbuminuria para a de nefropatia clinica, destacando 0 contrale glicemico que

isola do, ja naa tern a mesma importa.ncia que tinha na fase anterior, a centrole da

pressao arterial com inibidores da ACE como a (mica intervenyao terapeutica capaz de

retardar a evolu~ao da nefropatia diabetica, alem dos fatores de risco concomitantes

como obesidade, sedentarismo, tabagismo e dislipidemia;

Prevenc;ao terciaria - medidas que retardam a velocidade de progressao

da nefropatia clinica para as fases terminais de insuficie!Ocia renal, on de novamente a

controle da pressao arterial e a interven~ao prioritaria, alem da redw;;:ao de proteinas na

dieta oferecer renoprote~ao de forma independente;

Ooen~a renal em estagio terminal - com 0 desenvolvimento de fases mais

avan~adas de insuficiencia renal, novos disturbios metab6licos e eletrollticos surgem

que, somados aos ja existentes, agravam a sind rome cilnica e impOem novas

exigencias terapeuticas, com aten~ao especial a hipercalemia, doen~a ossea,

neuropatia diabetica e cuidados com a pele;

Na ultima elapa do tratamento da netropatia diabetica destaca-se 0

tratamento dialltico, 0 qual abrange a hemodialise e a dialise peritoneal, seguido do

transplante renal.

Como demonstra Fagerudd et al. (2004), hi!! a necessidade de se estabelecerem

novos criterios clinicos para prevenyao da nefropatia diabetica em OM 1, visto que um

decllnio na incid@ncia cumulativa de complicayoes diabeticas microvasculares com urn

melhor controle glicernico, terapia anti-hipertensiva agressiva e decrescimo nos habitos

de turnar sao alcan~adas apenas em alguns subgrupos de pacientes.

63

4 CONSIDERAC;;OES FINAlS

Em concomitancia com a aumento de obesidade e Qutros males decorrentes da

vida sedentaria moderna, as cases de Diabetes Mellitus tipo 2 crescem alarmantemente,

demonstrando a estreita relal(ao existente entre as habitos da vida moderna e a

instalal(ao da doenC;8. Como fator aditiva encontra~se a falta de diagn6stico de novas

individuos diabeticos devido as falhas das triagens cHnicas, vista que cerca da urn terl(o

dos diabeticQs nos Estados Unidos naD sabem ser portadores da dOenl(8 e que apenas

metade dos latinoMarnericanos sabem ser diabeticos.

As triagens clinicas sao deficientes na freqOemcia com que sao efetuadas, na

abrang~ncia e na conduta adotada com esses individuos apas 0 diagn6stico, a qual, na

maioria das vezes, ocorre anos ap6s 0 inieio da doenc;a, quando as complicac;Oes

secundarias comec;am a se manifestar.

Para a minimizac;ao deste problema, far-se-ia necessario urn investimento maior

por parte dos governos em medidas de detecc;a.o precoces do diabetes e de suas

complicac;5es, visto que 0 aumento alarmante na incidencia do diabetes reflete nurn

Onus financeiro grandioso para 0 tratamento e 0 manejo clinico das complicac;Oes

diabetic as, as quais tendem a se manifestar ap6s cinco anos de doenc;a nao controlada.

Alem de urn investimento urgente em medidas de diagn6stico precoce da

doenc;a, ha que se atentar para 0 diagn6stico precoee das complicaC;aes diabeticas,

visto que a taxa de morbidade e mortalidade associada ao diabetes e assustadora,

principalmente no que se refere a mortes par problemas cardiovasculares, alem da

reduzida sobrevida dos individuos em estagio de doenc;a renal terminal, dos problemas

relacionados com a retinopatia e a neuropatia.

64

A nefropatia, como as demais manifestac;Oes secundarias ao diabetes, avanc;a

de maneira assustadora, principalmente devido a maior expectativa de vida das

pessoas, aas habitos alimentares e ao sedentarismo, caracterlsticos das civilizac;Oes

ocidentais. A esses fatores somados a deficiemcia na detecc;a.o precoce do inicio do

comprometimento renal, impedem a prevenc;ao da progressao da doenc;a renal croniea,

cnde apenas a diillise au a terapia de reposic;30 renal possa prolongar a sua sobrevida

par alguns poucos anos.

Embora 0 progn6stico de pacientes com nefropatia diabetica tenha melhorado

recentemente, ainda permanece um alto Indice de mortalidade de 70 a 100 vezes maior

que a populagao considerada normal. Sobreviv~ncia em dialise permanece reduzida,

com cerca de urn tert;:o dos pacientes indo a cbito dentro de urn ano depois de iniciada a

dialise. Para pacientes que requerem terapia de reposiySlo renal, a morbi dade e avaliada

pelo numero de hospitaliza90es que e de duas a tr~s vezes maior que em pacientes

nao·diabeticos com doent;:a renal terminal.

No entanto, a ci{mcia nao descansa na sua busca para conter 0 avan<;o da

enfermidade e 0 horizonte parece melhor em um futuro nao multo distante. Enquanto

isso ha que se esperar e aprender a utilizar os elementos que temos na atuatidade,

como uma boa dieta, medica<;ao, atividade (isica, educa<;ao adequada, a adequado

controle dos niveis de pressao arterial, a tratamento da dislipidemia, a restri<;ao proteica,

a desencorajamento do tabagismo e 0 rigoroso controle glicemico para preven;r ou

retardar a progressao da nefropatia diabetica.

65

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