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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
O QUE O CIRURGIÃO DENTISTA HABILITADO EM ODONTOLOGIA HOSPITALAR DEVE SABER SOBRE O
PACIENTE ANTICOAGULADO
ODETE DA SILVA PINTO
SÃO PAULO
2018
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
O QUE O CIRURGIÃO DENTISTA HABILITADO EM ODONTOLOGIA HOSPITALAR DEVE SABER SOBRE O
PACIENTE ANTICOAGULADO
ODETE DA SILVA PINTO
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva - SOBRATI, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Terapia Intensiva. Área de Concentração: Terapia Intensiva
Orientadora: Profa. Dra. Elaine Cristina Cappellano
SÃO PAULO2018
SUMÁRIORESUMO....................................................................................................................7
ABSTRACT..................................................................................................................8
1 INTRODUCÃO..........................................................................................................9
2 OBJETIVO..............................................................................................................11
3 METODOLOGIA.....................................................................................................12
4 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................134.1 SISTEMAS DE HEMOSTASIA........................................................................................13
4.1.1. HEMOSTASIA E COAGULACAO.................................................................................154.1.2. CASCATA DE COAGULACAO.....................................................................................16
4.2 ANTICOAGULANTES...................................................................................................174.2.1. ANTICOAGULANTES ORAIS......................................................................................194.2.2. CAUSAS E SINTOMAS DA FORMACAO DE TROMBOS...............................................224.2.3. PLAQUETAS..............................................................................................................234.2.4. MEDIDAS HEMOSTATICAS LOCAIS...........................................................................244.2.5. PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO............................................................................25
5 DISCUSSÃO............................................................................................................27
6 CONCUSÃO............................................................................................................30
6
RESUMO
Este trabalho é uma revisão literária com o intuito de alertar a importância, para
o cirurgião dentista (CD), habilitado em Odontologia Hospitalar sobre pacientes
anticoagulados sendo que os eventos tromboembólicos, principalmente o
tromboembolismo venoso, com suas consequências de morbidade e
mortalidade, representam a segunda causa mais comum de complicações em
pacientes hospitalizados. Pacientes com transtornos de coagulação sanguínea
constituem um grupo que requer atenção e cuidados especiais na prática
odontológica. Em razão do crescimento do número de indivíduos submetidos à
terapêutica anticoagulante, cada vez mais o CD, sente a necessidade de se
inteirar e estar preparado para o atendimento destes pacientes. A terapêutica
com varfarina, o anticoagulante oral mais utilizado atualmente, está indicada
em múltiplas situações, como a fibrilação atrial, próteses valvulares cardíacas e
o tromboembolismo venoso. O tratamento requer um conhecimento tanto das
drogas como da fisiologia da coagulação. Novos estudos de fármacos
concluem que dabigatrano, rivaroxabano e apixabano, são pelo menos tão
eficazes e seguros como os antagonistas da vitamina K na prevenção dos
eventos trombóticos.
Palavras-chave: Anticoagulantes orais; terapia anticoagulante; hemostáticos;
Transtornos de Coagulação Sanguínea
7
ABSTRACT
This project is a literary review intending to increase awareness of the
importance of having a doctor of dental surgery (D.D.S.) for Hospital Dentistry
professionals. Anticoagulated patients who experience thromboembolic events,
specially the tromboembolismo venoso – can have morbidity and mortality
consequences. This represents the second most ordinary complication of
hospital patients. Patients with Blood Clotting Disorders are another group
which require attention and special care in dental practices. Due to the
increasing number of individuals applying to anticoagulant therapy, D.D.S. are
becoming more prepared to take care of these types of patients. Therapy with
warfarin, an anticoagulation oral medication most prescribed currently, is
indicated in multiple situations, such as atrial fibrillation, cardiac valve
prostheses, and venous thromboembolism. The treatment requests both drug
knowledge and coagulation physiology. Further medical studies conclude that
dabigatran, rivaroxaban and apixaban are at least as effective and safe as
vitamin K antagonists in preventing thrombotic events.
Keywords: Oral anticoagulants; anticoagulant therapy; hemostats; Blood
Coagulation Disorders
8
1 INTRODUCÃO
A odontologia está vivenciando uma época em que se deve avaliar o
paciente pelo seu estado de saúde geral e não somente a cavidade oral 1. As
doenças tromboembólicas, ou condições com potencial para causa-las, são
diagnosticadas e esses pacientes por estar hospitalizados, geralmente
necessitam de terapia anticoagulante a longo prazo ou até ad eternum. Uma
boa anamnese, associada a um bom exame físico e bucal podem ajudar na
detecção de coagulopatias. Apesar do progresso no diagnóstico e tratamento,
as doenças tromboembólicas continuam a ser causas maior de morbidade e
mortalidade a nível mundial 2,3,4. Entre essas doenças encontramos a
tromboembolia venosa (trombose venosa profunda e/ou tromboembolismo
pulmonar), a fibrilação atrial (FA), as próteses cardíacas, a cardiopatia
isquêmica, a doença cerebrovascular e a vasculopatia arterial periférica. O
tromboembolismo venoso (TEV) está entre as principais causas de morte por
doenças cardiovasculares no mundo, atrás apenas do infarto agudo do
miocárdio (IAM) e do acidente vascular cerebral (AVC) 5. Há uma grande
diversidade de opiniões tanto na área medica quanto na odontológica em como
realizar um tratamento odontológico estabelecendo diretrizes adequadas e
seguras, em pacientes anticoagulados com derivados cumarínicos. Vários
protocolos de atendimento são sugeridos e incluem desde a interrupção
completa do medicamento, sua redução ou a substituição pela heparina até a
manutenção da terapia anticoagulante sem alteração 7,8. É primordial a atenção
com ênfase na utilização de hemostáticos locais 9,10.
Nenhum desses esquemas está livre de riscos, o que torna imprescindível
uma avaliação completa da condição sistêmica do paciente, do
acompanhamento do seu grau de anticoagulação através de exames
laboratoriais e da classificação da amplitude do trauma cirúrgico envolvido no
procedimento odontológico a ser realizado. Os protocolos pesquisados são
para garantir um tratamento que previna a ocorrência de sangramentos e, ao
mesmo tempo, não exponha o paciente a um risco de tromboembolismo 7,8.
Interromper a terapia anticoagulante, expondo dessa maneira o paciente a um
9
risco desnecessário de tromboembolismo, não é uma atitude cautelosa, pois
muitos autores demonstram que é seguro realizar a maioria dos procedimentos
cirúrgicos odontológicos sem risco de hemorragias graves, quando o Índice
Normatizado Internacional (INR) estiver dentro dos níveis terapêuticos 6.
Procuramos nesse trabalho, conceituar pacientes anticoagulados e sua
terapêutica, e qual o comportamento nas intervenções odontológicas. Há uma
grande preocupação pelo CD pelo risco de hemorragia, após os procedimentos
cirúrgicos, principalmente naqueles indivíduos que usam o anticoagulante oral,
nos casos de eventos tromboembolíticos. Anticoagulantes orais são
medicamentos utilizados para diminuir o risco de trombos. Os anticoagulantes
orais, são medicamentos utilizados na prevenção do TEV, embolia sistêmica
em pacientes com próteses de válvulas cardíacas, doença vascular cardíaca,
FA, AVC, IAM. Notadamente a prevenção é fundamental e algumas atitudes
simples podem reduzir o risco de sangramento individual do paciente seja qual
for o anticoagulante escolhido. Evitar o uso concomitante de anti-inflamatórios
não hormonais ou de antiagregantes plaquetários, controlar a pressão arterial
sistêmica, avaliar a necessidade de profilaxia de hemorragia digestiva alta com
o uso de um inibidor de bomba de prótons, avaliar periodicamente a função
renal e hepática e educar o paciente são medidas que contribuem para a
prevenção de tais complicações.
10
2 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura sobre a
necessidade do conhecimento pelo CD habilitado em odontologia hospitalar
(O.H.) no que se refere a pacientes anticoagulados sendo que os eventos
tromboembólicos, principalmente o tromboembolismo venoso, tem suas
consequências de morbidade e mortalidade.
11
3 METODOLOGIA
O estudo se realiza por meio de uma revisão bibliográfica, através de uma
abordagem metodológica por método exploratório qualitativo, com uma revisão
de literatura sobre o que o CD habilitado em OH, deve saber sobre o paciente
anticoagulado. Foram estabelecidos como critérios de inclusão, artigos de
revisão publicados em periódicos especializados ou sites científicos em língua
portuguesa e inglesa. Foram consultadas as bases de dados Periódicos
CAPES, Scielo, Pubmed e Medline.
12
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 SISTEMAS DE HEMOSTASIA
A hemostasia é um conjunto de eventos mecânicos e bioquímicos pelo
qual o organismo faz que o sangue permaneça circulando nos vasos
sanguíneos, no estado liquido. O processo de hemostasia consiste na
manutenção do sangue em estado líquido nos vasos normais e permite a
formação de um tampão hemostático no local de uma lesão vascular. A
hemostasia é o processo de formação de um trombo em local de lesão
vascular, composta pela sequencia de eventos que envolvem vaso sanguíneo,
fator de von Willebrand, plaquetas, proteínas da coagulação, anticoagulantes
naturais e sistema fibrinolítico 10.
Na lesão vascular ocorre, uma vasoconstrição local para que não haja o
sangramento. Em seguida haverá uma exposição aos diversos elementos
subendoteliais, como o colágeno, que levará à ativação e adesão plaquetária,
mediada pelo fator de von Willebrand (FVW). O FVW é um multímero
glicoprotéico produzido pelas células endoteliais e megacariócitos e uma de
suas funções é realizar a "ponte" entre o colágeno e a plaqueta 10.
Quando há lesão endotelial o FVW liga-se ao colágeno exposto por meio de
um receptor especifico e à glicoproteína Ib/V/IX na superfície plaquetária pelo
outro receptor, permitindo assim que haja adesão e ativação de plaquetas ao
local de dano vascular. Forma-se, então, o trombo plaquetário, cujo efeito
hemostático é transitório e por isso ativará os fatores de coagulação e a
consequente produção de fibrina para estabilizar o coágulo. Os três
componentes, vaso sanguíneo, plaqueta e FVW constituem o que
denominamos hemostasia primaria. Os fatores vasculares, plaquetários e
plasmáticos, devem ser contrabalançados por mecanismos oponentes que
limitam o acúmulo de plaquetas e fibrina na área de lesão vascular. Estes
efeitos antagônicos permitem ao sangue fluir dentro do vaso sem coagular,
que é a trombose ou extravasar, que é a hemorragia 11.
13
Quando acontece uma lesão, o normal é que após um pouco de
sangramento, as plaquetas façam a coagulação através de um trombo, o qual
serve apenas para bloquear o sangramento. Depois esse trombo é dissolvido,
o vaso sanguíneo é recanalizado e a circulação volta ao normal. Em algumas
pessoas, contudo, graças a um distúrbio de hemostasia acontece a formação
de trombos em locais onde não há sangramentos. Essa doença é conhecida
como trombose. Assim, o trombo pode se desprender dos vasos e circular junto
com o sangue. Em alguns casos, ele pode causar entupimento e levar a sérias
complicações. A hemostasia refere-se ao fim do sangramento espontâneo de
um vaso lesionado 11.
A hemostasia ocorre em três etapas: vasoconstrição, tampão plaquetário e
coagulação. A primaria é uma ação conjunta dos vasos e das plaquetas.
Depois de ocorrer a lesão, as musculaturas lisas dos vasos são estimuladas a
vaso constrição, levando a diminuição do lúmen do vaso o fluxo local e a
permeabilidade vascular 12 .
Um novo modelo da hemostasia, baseado em superfícies celulares, é
capaz de explicar alguns aspectos clínicos do mecanismo hemostático que o
modelo clássico da cascata não permite. Este novo modelo propiciou um
melhor entendimento do processo da coagulação in vivo, e apresenta maior
consistência com as observações clínicas de vários distúrbios da coagulação 12.
O processo da hemostasia depende da resistência e contratilidade dos
vasos, da constituição e elasticidade dos tecidos periféricos, da atividade
normal das plaquetas, de um sistema adequado de coagulação e da
estabilidade do coágulo que se forma. Envolve os vasos sanguíneos, os
elementos celulares sanguíneos, as proteínas do plasma, sistema fibrinolítico e
as proteínas anticoagulantes 13.
Hemorragia, Trombose intravascular e Embolismo são manifestações
clinicas de muitas doenças. Uma hemorragia pode ir além de uma lesão num
14
vaso, poderá ser uma doença hereditária ou adquirida no sistema hemostático.
Por outro lado, uma trombose ou um embolismo podem ter como causa uma
desregulação do sistema hemostático. Um correto diagnóstico passará por uma
boa história clinica, rigoroso exame físico e se necessário por exames
laboratoriais 11.
4.1.1. HEMOSTASIA E COAGULACÃO
Em um indivíduo normal, a coagulação é iniciada dentro de 20 segundos
após a lesão ocorrer ao vaso sanguíneo causando dano às células endoteliais.
O endotélio vascular é um tecido localizado entre o lúmen vascular e os
constituintes da parede do vaso, capaz de liberar várias substâncias envolvidas
nos tônus vasculares local e na coagulação sanguínea14..
Os Fatores de Coagulação são produzidos no fígado, exceto fator III /FT 15.
A ativação da coagulação e sua consequente produção de coagulo de fibrina
devem estar restritas, única e exclusivamente, ao local da lesão do endotélio
vascular. Para os eventos tromboembólicos, o uso de anticoagulantes pode ser
indicado. A suspenção indiscriminada da administração do anticoagulante
poderá aumentar de forma inaceitável o risco de complicações trombóticas.
Um vaso sanguíneo quando lesionado, libera o fator tissular, que está no
liquido intersticial da célula, e que vai ativar as plaquetas, promovendo a
ativação da via extrínseca da coagulação 15.
Existem eventos de coagulação, que não dependem da lesão, chamados
eventos tromboembolísticos. Esses são provocados por substancias de
contato estranhos, isto é, substancias que se encontram em pacientes com
próteses de válvulas cardíacas, marca passo, cateter, e estas podem ativar a
via intrínseca da coagulação 16.
4.1.2. CASCATA DE COAGULACÃO
15
A coagulação desde 1964 fundamenta-se na hipótese da cascata, na qual
ocorre por meio da ativação proteolítica sequencial de pró-enzimas e proteases
do plasma, resultando na formação de trombina que quebra a molécula do
fibrinogênio em monômeros de fibrina17.
Existem duas vias: intrínseca (via da ativação de contato, na qual todos os
fatores estão presentes no espaço intravascular) e extrínseca (via do fator
tissular, que faz a ativação extrínseca ao sangue circulante). Ambas vias têm
grande importância e acabam se unindo para formação do coágulo de fibrina.
Os fatores de coagulação são numerados por algarismos romanos e a adição
da letra “a” indica que eles estão em sua forma ativada. Os fatores de
coagulação são geralmente enzimas (serino proteases) com exceção dos
fatores V e VIII que são glicoproteínas e do fator XIII que é uma
transglutaminase. Em cada etapa da cascata de coagulação uma enzima
converte um precursor inativo em uma enzima ativa, através do auxilio de íons
de cálcio, fosfolipídios de membrana, ou fatores adicionais 17. O íon cálcio na
quantidade suficiente promove a conversão da protrombina em trombina.
A via intrínseca da coagulação, é avaliada pelo exame de tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa) que sofre influência dos fatores de
coagulação XII, XI, IX, VIII, X, V protrombina e fibrinogênio. A via extrínseca da
coagulação é avaliada pelo exame de tempo de protrombina (TP), que sofre
influencia dos fatores VII, X, V, protrombina e fibrinogênio. A via comum
compreende os fatores X, V, protrombina e fibrinogênio. A Via intrínseca
necessita dos fatores de coagulação VIII, IX, X, XI e XII além das proteínas pré-
calicreína (PK), cininogênio de alto peso molecular (HWHK) e íons cálcio18.
A trombina tem várias funções, a principal é a conversão do fibrinogênio em
fibrina. O fibrinogênio é uma molécula constituída por dois pares de três
cadeias diferentes de polipeptídeos. O cálcio também está presente em vários
pontos da cascata da coagulação. A Vitamina K atua como cofator da enzima
gamma-glutamil carboxilase que adiciona um carboxil ao ácido glutâmico
residual dos fatores II, VII, IX e X e também as proteínas C, S e Z. Defeitos
quantitativos e qualitativos destas substâncias podem aumentar a tendência a
16
trombose. A Proteína C age degradando os fatores Va e VIIIa. Exemplos de
anticoagulantes farmacológicos: Heparina e Varfarina18.
4.2 ANTICOAGULANTES
Na década de 1950, os anticoagulantes orais tornaram-se a viga mestra da
prevenção da doença tromboembólica e passaram a ser administrados a
milhares de pacientes. A varfarina é o protótipo dos anticoagulantes orais e,
indubitavelmente, o que é prescrito com mais frequência18. Os anticoagulantes
orais ou drogas anti-vitamina K (AVK) são administrados para profilaxia de
fenômenos tromboembólicos. Sua ação é impedir a carboxilação dos fatores
VII, IX, X e II da coagulação, levando à síntese de fatores inativos. Sua ação
deve ser monitorizada, de forma cuidadosa e periódica, no sentido de se evitar
a superdosagem, que pode levar a sangramento 18. A monitorização é feita
através da medida do tempo de protrombina (TP), expresso pela RNI, e reflete
o efeito anticoagulante do AVK, cuja dose varia para cada indivíduo 19,20.
Valores de RNI >5 estão associados a risco de sangramento e a reversão
do efeito do AVK pode ser conseguido com várias medidas, desde a simples
suspensão da droga, a administração de vitamina K ou a administração de
plasma fresco congelado (PFC) ou complexo protrombínico, de acordo com a
urgência da situação. O objetivo dessa intervenção é levar o valor do RNI à
faixa terapêutica entre 2 e 4, minimizando o risco de sangramento, sem,
contudo, expor o paciente ao risco de recorrência do tromboembolismo 21.
Alguns estudos relatam, que a reversão do efeito anticoagulante das drogas
AVK deve ser cuidadoso, uma vez que ao mesmo tempo em que o paciente
tem risco de sangramento, especialmente com RNI mais elevado, ele também
é um paciente de risco para a recorrência do fenômeno tromboembólico, que
constitui a indicação da anticoagulação. Ademais, a administração de vitamina
K, especialmente por via intravenosa, pode tornar esse paciente refratário à
ação do AVK por períodos longos, até de semanas 21.
O objetivo do tratamento é diminuir a tendência de coagulação do sangue
sem evitar a coagulação completamente. Até bem pouco tempo, por questões
17
referentes à farmacocinética e farmacodinâmica do medicamento, a
capacidade de o sangue coagular em uso de anticoagulante necessitava ser
cuidadosamente monitorada. Há aproximadamente 60 anos, os AVK
(principalmente varfarina) têm utilização clínica e eficácia no tratamento e
prevenção de fenômenos tromboembólicos, mas se associam a problemas que
limitam sua utilização universal como uma janela terapêutica estreita,
imprevisibilidade de sua farmacodinâmica e farmacocinética, importantes
interações medicamentosas, necessidade de monitorização laboratorial
frequente, interação alimentar, e, paradoxalmente, com indução de estados de
hipercoagulabilidade (como, por exemplo, necrose de pele induzida por
varfarínicos), ocasionando eventos trombogênicos ou hipocoagulabilidade
sistêmica, com presença de eventos adversos hemorrágicos 22,23.
Várias doenças e condições médicas podem exigir tratamento com fármaco
anticoagulante de duração prolongada, isto é, de quatro semanas ou mais.
Entre estes estão a profilaxia (prevenção) e tratamento de pulmo-embolia nula
(PE) e trombose venosa, ou seja, TEV e trombose venosa profunda (TVP),
incluindo tromboprofilaxia para a prevenção da TEV pós-operatória após a orto-
procedimentos cirúrgicos pedicais, incluindo fratura de quadril e substituição
protética completa do quadril ou joelho 24.
Quando usado varfarina (Marevan®) ou femprocumona (Marcoumar®), a
dose é ajustada individualmente, com base nos resultados do TP, também
chamado TAP. Este mede o tempo que leva para que o mecanismo de
coagulação se complete e é particularmente sensível aos fatores de
coagulação afetados pela varfarina e femprocumona. O RNI é uma forma de
expressar o TAP de maneira padronizada, isso garante que os resultados
obtidos pelos diferentes laboratórios, possam ser comparados com
confiabilidade. Nesses casos, quanto mais tempo o sangue leva para coagular,
maior o TAP e RNI. O valor alvo do RNI depende da situação clínica, e é
chamado de faixa terapêutica. Na maioria dos casos será 2 a 3, embora outros
intervalos possam ser escolhidos em circunstâncias especiais. Se o RNI está
abaixo da faixa terapêutica, há risco de trombose. Se, por outro lado, o RNI
18
estiver acima do intervalo, há risco aumentado de sangramento. No entanto, os
novos anticoagulantes e as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são
medicamentos mais modernos, mais estáveis e que sofrem menos interferência
de outros medicamentos e dieta, dentre vários fatores. Estes medicamentos
não necessitam de monitorização nem de ajuste de dose 22.
4.2.1. ANTICOAGULANTES ORAIS
A varfarina é o prescrito com mais frequência, no entanto, seu uso é
limitado por um índice terapêutico estreito e farmacodinâmica complexa, que
requer monitoramento regular e ajustes de dose. Esses medicamentos
interferem especificamente, no sistema de coagulação, fatores solúveis no
plasma que apresentam capacidade de induzir a formação de coágulos. A
varfarina não tem efeito sobre a atividade de moléculas plenamente
carboxiladas na circulação e em doses terapêuticas, diminuindo em 30 a 50% a
quantia de total dos fatores II, VII, IX e X, por conseguinte, o tempo necessário
para que a atividade de cada fator plasmático alcance um novo estado de
equilíbrio dinâmico após o inicio da terapia, ou ao seu ajuste, depende da taxa
de depuração individual 23.
Tendo em vista que a meia vida de alguns fatores de coagulação, como a
do fator II (59 horas) é longa, o efeito antitrombótico pleno após a instituição da
terapia com varfarina só é atingido após alguns dias, apesar do TP poder
aumentar logo após sua administração, em virtude da redução rápida de fa-
tores com uma meia vida menor, em especial, o fator VII (6 horas) 25.
Erroneamente existe o conceito de que estes medicamentos afinam o
sangue. No entanto, eles não tornam o sangue menos espesso, apenas menos
propenso a coagular. Os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado e
trabalham em sequência para formar o coágulo de sangue. Para que o fígado
produza fatores de coagulação, quantidades adequadas de vitamina K devem
estar disponíveis 24.
19
Os anticoagulantes mais frequentes utilizados na pratica clinica são:
heparina não fracionada (HNF); HBPM e varfarina sódica. A HNF é composta
por cadeias de glicosaminoglicanas (sacarídeos) com número médio de 45
sacarídeos e media de peso molecular de 15.000 (3.000-30.000) daltons. A
ação anticoagulante do HNF ocorre pela ligação da sua sequência de
pentassacarideos com antitrombina (AT), que tem sua atividade anticoagulante
potencializada em 1000 vezes 24.
A AT inibe os fatores de coagulação ativados, em especial a trombina, os
fatores Xa, IXa e XIa. É importante ressaltar que a HNF não tem ação quando
administrada por via oral. O efeito anticoagulante da HNF tem inicio imediato
quando for administrado por via intravenosa e após 1 ou 2 horas quando
administrada por via subcutânea (SC) 24.
A HNF pode ser utilizada para anticoagulação profilática ou plena. A
profilática será administrada na dose de 5.000 unidades por via SC a cada 8
horas ou a cada 12 horas, em função do peso e do risco trombótico do
paciente. No caso plena, deve ser iniciada com doses de ataque em bolus com
o objetivo de aumentar rapidamente a sua concentração no sangue para um
nível eficaz, e em função do valor de r-TTPa (pré heparina). Essa dose de
ataque visa saturar os sítios de ligação de heparina e obter nível estável em ate
6 horas. A dose de manutenção da HNF deve ser iniciada imediatamente após
a dose de ataque e, no paciente adulto, pode ser de 18 (15-25) UI/Kg/h, por
infusão continua intravenosa 25.
Com o processo de despolimerização e consequente redução do tamanho
da molécula, a HBPM terá algumas características diferentes da HNF, que são:
redução da capacidade de inibir a trombina (fator IIa), manutenção da
capacidade de ligações inespecíficas com proteínas e células, causando
prolongamento de meia vida e maior previsibilidade de efeito coagulante;
redução da ligação com plaquetas e F4P, reduzindo a ocorrência de
plaquetopenia induzida heparina e redução da ligação aos osteoblastos com
20
menor ativação dos osteoclastos e consequente menor perda óssea, como a
osteoporose26.
Nos Mecanismos de ação da varfarina ela atua como um antagonista da
vitamina K, inibindo redutases envolvidas na síntese de hidroquinona a partir
do epóxido, particularmente a epóxidoredutase. A inibição da conversão cíclica
da vitamina K induz a produção e a secreção hepática de proteínas descarboxi-
ladas ou parcialmente carboxiladas, que apresentam 10 a 40% da atividade
biológica normal 27,28.
A Varfarina é o cumarínico mais utilizado. As doses do Warfarin são
ajustadas de acordo com o tempo de Protrombina, expressado como RNI.
Causa queda rápida dos níveis de fator VII e Proteínas C e S devido a suas
curtas meias-vidas (6-8h). Outros fatores de coagulação levam 24-48h para
terem seus níveis reduzidos. Portanto, quando se inicia o uso da Varfarina,,
seu efeito anticoagulante precede seu efeito antitrombótico em cerca de 24h, e
esse efeito é associado a um estado de hipercoagulabilidade transitório devido
à redução das proteínas C e S. Por isso normalmente inicia-se com a mesma,
quando o paciente já está anticoagulado com heparina 29.
Recentemente, tem-se demonstrado grande interesse nos agentes que
inibem seletivamente o fator Xa e a trombina, que são fatores de coagulação
chaves. Estes novos anticoagulantes orais - dabigatrano etexilato (um inibidor
direto da trombina) e rivaroxibano (um inibidor do factor Xa) - foram aprovados
para uso na América do Norte e na Europa. Ao contrário da varfarina, o
dabigatrano e o rivaroxibano são moléculas relativamente pequenas que
funcionam como anticoagulantes, visando etapas únicas específicas da
cascata de coagulação. Suas vantagens, em relação à varfarina, incluem:
farmacocinética previsível, intervenções limitadas de alimentos e
medicamentos, início rápido da ação e meia-vida curta, além de não
requererem monitoramento. No entanto, não possuem, no momento, um
agente de reversão específico e seu consumo está aumentando 30.
21
A dabigatrana é um anticoagulante oral que age inibindo diretamente a
trombina (importante fator na sequência de reações químicas que culminam
com a formação de coágulos sanguíneos). Segundo os resultados de um
ensaio clínico que a comparou com a varfarina, concluiu-se que ambas tem a
eficácia e segurança semelhantes, no que se refere à prevenção de eventos
tromboembólicos cerebrais e sistêmicos em portadores de FA 31.
Existem algumas vantagens dos novos medicamentos em relação à
varfarina como a farmacocinética previsível, intervenções limitadas de
alimentos, início rápido da ação, meia-vida curta e não requererem
monitoramento. No entanto, eles não possuem um agente de reversão
específico. Existem algumas recomendações para o uso dos novos
anticoagulantes orais no período peri operatório ou na vigência de
sangramento. Numa cirurgia eletiva é importante interromper temporariamente
a droga, avaliar o risco de hemorragia em relação ao procedimento, como
também avaliar a função renal 32.
4.2.2. CAUSAS E SINTOMAS DA FORMACÃO DE TROMBOS
A trombose pode ser originada por diversas causas, dentre elas estão:
imobilidade provocada por prolongadas internações hospitalares; dificuldade de
movimentação durante viagens longas em aviões e ônibus; terapia de
reposição hormonal; uso de anticoncepcionais. A trombose pode levar a outras
doenças e causar algumas complicações. Isso acontece porque o coágulo
sanguíneo pode desprender-se e deslocar-se para os pulmões, levando a uma
embolia pulmonar, ou para qualquer outra parte do corpo, sendo indicado o
tratamento rápido 3,1.
A produção inicial de trombina, a partir do FXa, será suficiente para produzir
o coagulo de fibrina final, porém, ativara diretamente os fatores XI, V, VIII, XIII,
e plaquetas, o que levara a um processo de retroalimentação positiva e
ampliação do processo de coagulação. Este processo multiplicara a produção
de trombina. A ativação dos fatores IX, X e protrombina ocorrerá de forma mais
22
intensa na superfície de plaquetas ativadas, situação que potencializa a
formação de coagulo de fibrina no local da lesão endotelial. O fator XIII, ativado
a partir da trombina dará estabilidade ao coagulo de fibrina. Com a formação
do coagulo de fibrina ocorrera a ativação secundaria da fibrinólise com
produção de plasmina 33.
A inibição fisiológica da coagulação deverá ocorrer nos fatores de
coagulação ativados que se encontram distantes do local da lesão do endotélio
vascular. As três principais vias de inibição são inibidor da ativação via fator
tecidual (TFPI), antitrombina (AT) e trombomodulina (TM), proteína C e
proteína S. A TM, expressa na célula endotelial integra, é ativada pela
trombina. Com a regeneração das estruturas lesadas, o coágulo de fibrina
passará a ser indesejável e devera ser progressivamente destruído pelo
sistema fibrinolítico 33.
4.2.3. PLAQUETAS
As plaquetas, ou trombóticos, possuem um papel muito importante no
processo de coagulação, atuando indiretamente na função de defesa do
organismo. A sua importante função é na regeneração de um ferimento e a
contenção da hemorragia, chamada de função hemostática. As plaquetas
constituem fragmentos citoplasmáticos de 2,0 a 3,0 μm de diâmetro derivados
do megacariócito da medula óssea e no vaso sanguíneo intacto se encontram
em estado de repouso28.
As plaquetas têm como condição fisiológica manter a integridade do
endotélio vascular se agregando no local da lesão e formando um tampão
plaquetário que irá minimizar a hemorragia inicial. Na agregação plaquetária
e a formação do tampão temos a presença do FVW que é sintetizado na
célula endotelial e tem as funções de mediar a adesão das plaquetas ao
subendotélio lesado. Funciona como uma ponte entre receptores da plaqueta e
o subendotélio lesado, além de manter os níveis plasmáticos do fator VIII que é
uma proteína procoagulante, retardando a sua degradação. Ao se ligarem ao
colágeno exposto pelo endotélio, as plaquetas sofrem modificações
23
morfológicas, adquirindo formas irregulares e maior volume, expondo em suas
superfícies proteínas contráteis e grânulos ativos que sintetizam o tramboxano
A2, que junto com outros fatores estimulam a ativação de outras plaquetas,
ocorrendo à agregação plaquetária que formam um tampão sobre a ruptura do
vaso. Do total das plaquetas presentes no organismo animal, 70% estão
presentes na circulação e 30% no baço 35,36.
As plaquetas medem entre 1,5 e 3,0 micrômetros de diâmetro, sendo
visíveis apenas em microscópios potentes. Possuem uma vida média de 5 a 10
dias em indivíduos sadios, que pode variar entre as espécies, depois são
destruídas e retiradas de circulação pelos macrófagos, principalmente no baço
e no fígado. Fazem parte dos constituintes sanguíneos junto com os leucócitos
e eritrócitos e se localizam na periferia dos vasos sanguíneos 37, 38.
4.2.4. MEDIDAS HEMOSTATICAS LOCAIS
Dentre as medidas hemostáticas locais estão: Gelatina absorvível ou pellets
de celulose oxidados, suturas e gaze embebidas em 5% de acido
tranexâmetro, sob pressão. Devido risco de tromboembolismo, o dabigatrão
nunca deve ser descontinuado sem consulta prévia com o médico assistente. 44,45,46. Neste caso não deve haver um risco significativo de sangramento grave
após tratamento odontológico, incluindo extrações dentárias mais simples, e
em pacientes com insuficiência renal e sem outros fatores de risco para
sangramento 46,47,48.
24
4.2.5. PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO
Segundo alguns estudos, é necessário monitorar o grau de coagulação do
paciente, antes de nosso planejamento para procedimentos odontológicos,
fazendo os devidos ajustes quando necessários 39,40.
Trabalhos apresentam recomendações, que devem ser feitas antes do
planejamento de um tratamento cirúrgico odontológico, como uma boa
anamnese, colhendo informações sobre o estado de saúde geral, do paciente,
suas comodidades e o monitoramento dos pacientes anticoagulados. Estes,
quando alterado deve ser acompanhado pelo medico responsável para o
monitoramento da coagulação sanguínea. A utilização dos protocolos tem o
intuito de procurar estabelecer diretrizes para um tratamento cirúrgico-
odontológico adequado e seguro, avaliando seu nível de anticoagulação
através do INR ou TP e classificando a amplitude do trauma cirúrgico, antes do
procedimento cirúrgico. Desse modo, observamos que, dentre os vários
protocolos propostos na literatura, à manutenção da terapia anticoagulante,
com a utilização de hemostáticos locais, parece o mais adequado à maioria dos
casos cirúrgicos ambulatoriais 41.
Alguns autores preconizam, nas cirurgias eletivas com baixo risco de
tromboembolismo, a suspensão da medicação pelo médico ou substituição da
varfarina pela heparina sódica via subcutânea (SC), 4 a 5 dias antes do
procedimento, mantendo a profilaxia antitrombótica por 24 horas, retorno logo
em seguida da varfarina. As cirurgias odontológicas de pequeno e médio
trauma podem ser realizadas com segurança mantendo-se a medicação em
pacientes anticoagulados por dicumarínicos e com INR menor que 4, desde
que os princípios de técnica cirúrgica atraumática sejam seguidos
rigorosamente e com o auxílio dos hemostáticos locais. Os autores lembram
que a presença de sangramento não deve ser atribuída somente à
anticoagulação, sendo indicado investigar a presença de alteração orgânica. 42.
25
Com a RNI estável, que deve ser avaliada no dia anterior ou até 72 horas
antes das cirurgias bucais com menor invasividade, menor do que 3,5, em
geral, não será necessário alterar ou suspender o uso da varfarina. No caso da
RNI ser maior ou igual do que 3,5 e um procedimento cirúrgico mais complexo,
sempre haverá uma avaliação médica. Os autores alertam ainda sobre as
interações medicamentosas, menos frequentes com os cumarínicos.
Cefalosporinas e Penicilinas, porem podem aumentar o risco de sangramento.
O uso associado de outros antitrombóticos aumenta o risco de hemorragia.
Outros fármacos com relato de aumento do efeito da heparina são anti-
histamínicos, tetraciclina, quinina, nicotina e digoxina. A nitroglicerina em altas
doses pode reduzir o efeito da heparina 43.
As recomendações de alguns autores para procedimentos odontológicos
cirúrgicos indicam que, para exodontias simples ou quando mínimo
sangramento é esperado, um INR menor que 4.0 é aceitável; para casos de
sangramento moderado, cirurgias de terceiros molares ou exodontias múltiplas,
o INR deverá ser reduzido e em casos onde uma hemorragia maior é
esperada, um INR menor que 3.0 é indicado. Os autores afirmam que quando o
INR estiver acima de 5.0, cirurgias não devem ser realizadas 41,24.
26
5 DISCUSSÃO A hemostasia ocorre em três etapas: vasoconstrição, tampão plaquetário e
coagulação. A hemostasia inicial ocorre em uma ação conjunta dos vasos e
das plaquetas. Depois de ocorrer à lesão, as musculaturas lisas dos vasos são
estimuladas diminuindo seu lumem e conseguintemente o fluxo local, assim
como a permeabilidade vascular 10,12. Assim, o processo da hemostasia
depende da resistência e contratilidade dos vasos, da constituição
e elasticidade dos tecidos periféricos, da atividade normal das plaquetas, da
coagulação adequada, dentro de 20 segundos, e da estabilidade do coágulo
que se forma. Envolve os vasos sanguíneos, os elementos celulares
sanguíneos, proteínas do plasma, sistema fibrinolítico e
proteínas anticoagulantes 10, 12,13, 14.
A ativação da coagulação e sua consequente produção de coagulo de
fibrina devem estar restritas, única e exclusivamente, ao local da lesão do
endotélio vascular, porem para alguns pacientes, ocorre os chamados eventos
tromboembólicos, que são eventos de coagulação, algumas vezes
independentes de lesão, hereditários ou adquiridos, o que leva a necessidade
do uso de anticoagulantes. A suspenção indiscriminada destas drogas poderá
aumentar de forma inaceitável o risco de complicações trombóticas 11, 15, 16.
A Varfarina tem sido o anticoagulante usado com maior frequência 15, 16, 19,20.
Quando usado varfarina (Marevan®) ou femprocumona (Marcoumar®), a dose
é ajustada individualmente, com base nos resultados do TP ou do TAP que
mede o tempo para que o mecanismo de coagulação se complete e é
particularmente sensível aos fatores de coagulação afetados pela varfarina e
femprocumona. O RNI é uma forma de expressar o TAP de maneira
padronizada, isso garante que os resultados obtidos pelos diferentes
laboratórios, possam ser comparados com confiabilidade. Nesses casos,
quanto mais tempo o sangue leva para coagular, maior o TAP e RNI. O valor
alvo do RNI depende da situação clínica, e é chamado de faixa terapêutica. Na
27
maioria dos casos será 2 a 3, embora outros intervalos possam ser escolhidos
em circunstâncias especiais. Se o RNI está abaixo da faixa terapêutica, há
risco de trombose. Se, por outro lado, o RNI estiver acima do intervalo, há risco
aumentado de sangramento. No entanto, os novos anticoagulantes e as
heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são considerados mais estáveis e
que sofrem menos interferência de outros medicamentos e dieta, dentre vários
fatores 22, 29.
Os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado, e necessitam de
quantidades adequadas de vitamina K no organismo para formar o coágulo de
sangue 19, 20, 24. Os anticoagulantes orais ou drogas anti-vitamina K (AVK) são
administrados para profilaxia de fenômenos tromboembólicos, como é o caso
da Varfarina. Sua ação deve ser monitorizada, de forma cuidadosa e periódica,
no sentido de se evitar a superdosagem, que pode levar a sangramento. A
monitorização é feita através da medida do TP, expresso pela RNI, e reflete o
efeito anticoagulante do AVK, cuja dose varia para cada indivíduo 18, 19, 20, 21.
Trabalhos são realizados sobre tratamento odontológico seguro em
pacientes anticoagulados. Vários protocolos de atendimento são sugeridos e
incluem desde a interrupção completa do medicamento, sua redução ou a
substituição pela heparina até a manutenção da terapia anticoagulante sem
alteração 7,8.
Alguns autores, para procedimentos cirúrgicos odontológicos, indicam para
exodontias simples ou quando mínimo sangramento é esperado, um INR
menor que 4.0 é aceitável; para casos de sangramento moderado, cirurgias de
terceiros molares ou exodontias múltiplas, o INR deverá ser reduzido; em
casos onde hemorragia maior é esperada, um INR menor que 3.0 é indicado; e,
quando o INR estiver acima de 5.0, cirurgias não devem ser realizadas 8,43.
Os protocolos vêm sendo pesquisados para que seja garantido um
tratamento que previna a ocorrência de sangramentos e, ao mesmo tempo, não
28
exponha o paciente a um risco de tromboembolismo. A terapia anticoagulante,
não pode ser interrompida para não expor o paciente a um risco desnecessário
de tromboembolismo, pois muitos autores demonstram que é seguro realizar a
maioria dos procedimentos cirúrgicos odontológicos sem risco de hemorragias
graves, quando o INR estiver dentro dos níveis terapêuticos 44,45.
O consenso mais recente das sociedades europeias de cardiologia e de
doenças respiratórias coloca os novos anticoagulantes com a mesma
recomendação e nível de evidência do tratamento convencional, inicialmente
com as heparinas e seguidas do uso de varfarina, sem hierarquização 51.
No último consenso da American College of Chest Physicians, publicado em
2009, os novos anticoagulantes são colocados como primeira escolha para o
tratamento de TEV, ressaltando a necessidade do conhecimento de suas
propriedades farmacológicas e de seus efeitos colaterais, como evitar o uso
concomitante de anti-inflamatórios não hormonais ou de antiagregantes
plaquetários, controlar a pressão arterial sistêmica, avaliar a necessidade de
profilaxia de hemorragia digestiva alta com o uso de um inibidor de bomba de
prótons, avaliar periodicamente a função renal e hepática e educar o paciente
para a prevenção de complicações 52.
Os novos anticoagulantes orais foram desenvolvidos e entre estes, o
rivaroxabano, o apixabano e o etexilato de dabigatrano estão no estágio mais
avançado de desenvolvimento clínico. A vantagem destes relaciona-se
principalmente por não necessitarem de ajustes regulares baseados no
monitoramento do INR ou coleta de outros exames. Em contrapartida, até o
momento não existem antídotos comprovadamente eficazes para reversão do
efeito dos novos anticoagulantes 53.
29
6 CONCUSÃO
- Destacamos que o manejo de pacientes anticoagulados, que precisam ser
submetidos à cirurgia oral bucal, é muito importante devendo sempre preceder
um planejamento, visto às sérias consequências que podem ocorrer com a falta
de protocolos adequados para o controle da hemostasia e do risco
tromboembólico.
- Os CD não devem interromper o uso de anticoagulantes orais sem
antecedente consulta com o médico do paciente.
- Trabalhos mostram que cirurgias odontológicas de pequeno e médio trauma
podem ser realizadas com segurança mantendo-se a medicação em pacientes
anticoagulados com INR menor que 4, desde que os princípios de técnica
cirúrgica traumática sejam seguidos rigorosamente e, se necessário, com o
auxílio dos hemostáticos locais. .
- É de grande importância a participação de cirurgiões dentistas nas equipes
multidisciplinares de atendimento aos pacientes portadores de coagulopatias
em ambientes hospitalares.
30
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