Ventilação não invasiva na IRA pós-extubação?

III Curso Nacional de Ventilação MecânicaSBPT, São Paulo, 2008

Marcelo Alcantara HolandaProf Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará

UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortalezamarceloalcantara2@gmail.com

IRA pós-extubação

• Definição:Necessidade de re-instituição de VM após 48h da extubação

Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

IRA pós-extubação

Epidemiologia:• 3 a 19% dos pacientes extubados eletivamente

- 1 em cada 6 pacientes • Mortalidade 7 x maior

- 11% - obstrução de vias aéreas superiores

- 36% - outras etiologias (aspiração, ICC, etc)• Morbidade global ~50%

Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

IRA pós-extubação

Principais fatores de risco :• Pacientes clínicos vs cirúrgicos• Idade avançada• Uso de sedação IV• Duração prolongada da VM • Gravidade da doença (Apache II) no início do desmame

Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted?Update in Intensive care Medicine, 2003.Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

Ventilação Não-invasiva (VNI) - Limitações

• Dificuldades na interface paciente-máscara-ventilador• “Demora” para correção da hipercapnia e/ou hipoxemia• Impossibilidade de uso em pacientes muito graves• Critérios de sucesso e ajustes ainda não bem definidos• Dificuldades para implementação como rotina• Protelação da intubação• Insucessos variam de 5 a 60%.

Meduri GU. Clin Chest Med 1996Keenan SP e col, Crit Care Med 1997Holanda MA et al, J Pneumol, 2001Schettinno G et al, Crit Care Med, 2008

Contra-indicações para VNI

III Consenso Brasileiro de VM, 2007

20% dos indivíduos sadios têm depressão do reflexo nauseoso

“Gag-reflex”

Jubran & Tobin, 1998

Fenômenos respiratórios pós-extubação

Jubran A & Tobin MJ, 1998

Normalmente ocorre:• Aumento do “drive” respiratório • Aumento do VE ~2l/min• Aumento do VC e da f respiratória• Redução do grau de movimento abdominal paradoxal • Redução do trabalho respiratório

Estudo observacional em 11 pacientes

Brochard et al, Anesthesiology, 1981• Nas 24h seguintes não há mudanças significativas

Fenômenos respiratórios pós-extubação

Nathan SD et al. Chest, 1993

Mas pode haver aumento do trabalho respiratório!

VNI para facilitar o desmame e extubação

• Proporcionar extubação precoce prosseguindo

o desmame

• Prevenir re-intubações

– Como tratamento de resgate da IRA pós-extubação

– Como prevenção da IRA pós-extubação

VNI na IRA pós-extubação

•Como tratamento de resgate

•Como prevenção

III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

VNI na IRA pós-extubação

• Como tratamento de resgate:

•

III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory

distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002

• 01 UTI de Hospital Terciário, ao longo de 3 anos• Pacientes com doença cardíaca ou respiratória ou mais de 2 dias de VM• IRA nas 48h após a extubação:

f > 30irpm ou uso de m acessória ou resp paradoxal

N=39VNI

BiPAPMáscara Facial

N=42Convencional

n=81

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory

distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory

distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002

Comentários:Baixa aderência à VNI:10/39 (25%) pacientes não toleraram a VNI

Níveis de pressão adequados?

IPAP : 10,2 +/- 2cmH2O

EPAP : 5,1 +/- 1,2cmH2O

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after

extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

• 37 centros, 8 países, • Pacientes com mais de 2 dias de VM (10% com DPOC)• IRA nas 48h após a extubação (pelo menos 2 critérios):

Acidose respiratória: pH < 7,35 4 PaCO2 > 45mmHg Uso de m. acessória ou respiração paradoxal f > 25irpm por 2 h Hipoxemia: SpO2 < 90% ou PaO2 < 80mmHg em FIO2 > 50%

n=114VNI

Ventilador da UTI?

n=107Convencional

n=221

980 Extubated Patients Meeting Inclusion

and Exclusion Criteria for

“At-Risk” Cohort

244 Developed Respiratory Failure within 48 Hours

221 Randomized

23 excluídos

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after

extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after

extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

Resultados

Re-intubação (48% vs 48%)

Mortalidade > grupo com VNI (25% vs 14%; RR 1,75; IC 0,99-3,09; p=0,048)NNT para malefício da VNI: 9

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after

extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after

extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

Comentários:

• Tempo decorrido até a reintubação maior no grupo de VNI

(mediana 12,7 vs 2,4 horas; p = 0,02)

Protelação da re-intubação aumentou a mortalidade ?

• Análise Post-hoc não detectou diferenças

significativas para subgrupos:

DPOC

Acidose respiratória (hipercapnia)

• VNI na IRA pós-extubação é ineficaz e pode aumentar a mortalidade!

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after

extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

VNI no tratamento de resgate da IRA pós-extubação

Re-intubação

Mortalidade

Resp Care, 2007

Motivos que podem levar a protelação da IOT na

IRA pós-extubação

Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted?Update in Intensive care Medicine, 2003.III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

• A decisão de re-intubar o paciente “implica em assumir” que houve erro de decisão quanto a extubação (extubação precoce)• Se falha da VNI na IRA pós-extubação: 2 erros • De forma compreensível, ocorre hesitação em se intubar imediatamente o paciente com sinais leves a moderados de IRA ante os riscos da re-intubação

VNI na IRA pós-extubação

•Como tratamento de resgate

•Como prevenção em pacientes de risco

III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

VNI na IRA pós-extubação

•Como tratamento de resgate

•Como prevenção em pacientes de risco

III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

• Pacientes em VM por mais de 48 h

• Desmame com tubo T ou PSV

• Fatores de risco para falência de extubação

1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de

desmame

2. Insuficiência cardíaca

3. PaCO2>45 mmHg após extubação

4. Mais de uma co-morbidade

5. Tosse ineficaz

6. Estridor pós-extubação

Noninvasive Ventilation to prevent respiratory failure after extubation

in high risk patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

Grupo VNI

• N=48

• IPAP=13,2+4,5

• EPAP=5,3+1,6

• Mínimo 8 h/dia, 48 h

Grupo controle

• N=49

• Oxigênio (SpO2>92%)

• Tratamento convencional

VNI determinou:VNI determinou:• menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027p=0,027))• redução do risco de óbito na UTI (-10%, redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01p<0,01) )

Noninvasive Ventilation to prevent after extubation in high risk

patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

• Pacientes em VM por mais de 48 h

• Resolução da causa da IRpA

• Tolerância ao teste de respiração espontânea

• Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios

• Idade acima de 65 anos

• Falência cardíaca como causa da intubação

• APACHE II acima de 12 no dia da extubação

Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at

risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170

VNI

(n=79)

Controle

(n=83)

p

Re-intubação

Dias UTI

Óbito na UTI

Óbito hospital

11%

11+8

3%

16%

22%

13+11

14%

23%

0,12

0,14

0,015

0,41

Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at

risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170

Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at

risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170

Sobrevida

Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at

risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170

Sobrevida

Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at

risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170

Sobrevida

VNI na prevenção da IRA pós-extubação em pacientes de risco

Re-intubação

Mortalidade na UTI

Mortalidade hospitalar

Resp Care, 2007

● Critérios de inclusão:- > 18 anos, Período > 48h de VM- Desmame completo - Sucesso em pelo menos 1 prova de ventilação espontânea

Ingrid Alves, Emilia Rocha, Marcelo A Holanda, Projeto em andamento:Avaliação da VNI na prevenção da IRA pós-extubação e da re-intubação traqueal

Randomização

VNI imediatamente apósBipap 4h, depois 2h cada 6h por 72h

ControleTto convencional

Desfechos: 1o: Incidência de IRA pós-extubação e re-intubação

2o: Variáveis fisiológicas: gasometria arterial, padrão repsiratório

Critérios de Exclusão:● Traqueostomizados;● Recusa a participar do estudo;● Expectativa de sobrevida < 3 meses● Critérios que contra-indiquem a VNI.

VNI na IRA pós-extubação ?

• Não deve ser utilizada de rotina• Deve ser reservada para:

- Prevenção, em pacientes de risco

- Resgate em casos selecionados

de IRA hipercápnica -Centros com experiência em VNI-Atenção especial para imediata IOT se falha da VNI

Avanços tecnológicos podem ajudar no sucesso da extubação – tosse + VNI

Homnick DN, Mechanical Insufflation-Exsufflation for airway mucus clearanceResp care, 2007

UTI respiratória

UTI respiratória

UTI respiratória

HUWC, UFC

HospitalMessejana

UTI respiratória (Prof Mário Rigatto) do Hospital de Messejana, Fortaleza

Desde 1996