vi curso nacional de ventilação mecânica - sbpt...

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A. Farias

VI Curso Nacional de Ventilação

Mecânica - SBPT 2014

VNI na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

Augusto M. C. Farias

• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA

• Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT

• Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013

A. Farias

Prospectivo, multicêntrico, 2770 pacientes com IRespA Hipoxêmica, 2416

admitidos intubados, 354 selecionados para VNI. VNI falhou em 30%.

Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728

EAP Contusão Pn In Atelec PN SARA PAC SARAex TEP/FP

VNI - Fatores Preditores de Sucesso

A. Farias

VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico

Recomendação: Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até

15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema

Agudo de Pulmão de origem cardiogênica, visando diminuir a

necessidade de intubação endotraqueal (RR de 0,53 [IC 95% 0,34-

0,83]) e redução na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC 95% 0,45-

0,84]).

SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013

Vital FM e cols. Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD005351 (2011)

Masip J e cols. JAMA 2005;294(24): 3124-3130

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A. Farias

VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico

Mehta S et al.RespirCare 2009;54(2):186 –195

CPAP

BIPAP

Mortalidade Intubação

CPAP

BIPAP

A. Farias

SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013Gupta D e cols.Respir Care 2010;55(5):536-543

Sugestão: A VNI pode ser

utilizada em conjunto com terapia

medicamentosa para melhorar à

obstrução ao fluxo aéreo e

diminuir esforço respiratório em

pacientes em crise asmática

moderada e acentuada.

VNI na Exacerbação da Asma

A. Farias

VNI na SARA

• Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos

de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de

sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a

intubação.

• Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta taxa

de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em

pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35 .


Agarwal R e cols. Respir Care 2010;55(12):1653-1660

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A. Farias

VNI na SARA

•Analisados 13 estudos, 540 pacientes.

•A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48%

•A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto

•Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for auniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS”

Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010

Intubação

A. Farias

VNI na SARA

Zhang Q e cols. Crit Care Med 2012; 40:455– 460)

Estudo randomizado controlado multicêntrico, 10 UTIs gerais.

VNI x Tratamento convencional (oxigênio)

40 pacientes com lesão pulmonar aguda (PaO2/FIO2 200 a 300 mmHg)

A. Farias

VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave

Sugestão: Pode-se utilizar a VNI em PAC grave

com insuficiência respiratória hipoxêmica,

especialmente nos portadores concomitantes de

DPOC com os cuidados de se observar as metas de

sucesso de 0,5 a 2 horas.

No caso de não sucesso evitar retardar a intubação.


Confalonieri M e cols. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1585–1591.

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A. Farias

VNI- Pneumonia

“We conclude that in selected patients with ARF caused by severe CAP, NPPV was

associated with a significant reduction in the rate of endotracheal intubation and duration

of ICU stay. A 2-mo survival advantage was seen in patients with COPD”

Confalonieri M et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:1585–1591

A. Farias

VNI- Pneumonia

• VNI reduziu a necessidade de Intubação (25% vs. 52%, p 0.010)

• A incidência de choque séptico (12% vs. 31%, p 0.028)

• A mortalidade na UTI ( 18% vs. 39%, p 0.028)

• Análise multivariada : VNI estava associada independentemente com redução de risco para

intubação (odds ratio, 0.20; p 0.003) e mortalidade em 90 dias (odds ratio, 0.39; p 0.017)

Ferrer M et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 1438–1444, 2003

A. Farias

VNI em Pós-Operatório

Recomendação: A VNI para Tratamento da IRpA no pós-operatório

imediato de cirurgia abdominal e torácica eletivas deve ser utilizada

estando associado à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e

diminuição do trabalho respiratório, além de diminuição da necessidade de

IOT e possivelmente da mortalidade...

Sugestão: Em cirurgias esofágicas pode-se usar VNI para se evitar IRpA,

mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15).

A mesma sugestão vale para Cirurgia Torácica, Cirurgia Abdominal,

Cirurgia Cardíaca, e Cirurgia Bariátrica.


Chiumello D e cols. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929.

Squadrone V e cols. JAMA 2005; 293(5):589-595.

Huerta S e cols. J Gastrointest Surg 2002 6:354-358.

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A. Farias


British Journal of Anaesthesia109(3): 305–14 (2012)

Reintubação

Sobrevivência hospitalar

A. Farias


Olper L e cols. Crit Care Resusc 2013; 15: 220–227

14 estudos (1211 pacientes)

Redução na taxa de reintubação

(risk ratio [RR], 0.29; 95% CI, 0.16–

0.53; P < 0.0001), permanência

hospitalar e mortalidade.

Benefícios mais importantes no

curso da falência respiratória e

naqueles com alto risco de

complicações pulmonares

A. Farias

Cirurgias Abdominais e VNI Preventiva

Prospectivo, randomizado,

controlado, não-cego, multicêntrico.

209 pacientes de cirurgia abdominal

eletiva receberam CPAP 7,5

cmH2O/6h ou TTo padrão.

No grupo CPAP (helmet) houve

menor taxa de IOT (1% x 10%

p=0,005), pneumonia (2% x 10%

p=0,02), infecção (3% x 10% p=0,03)

e sepse (2% x 9%, p=0,03)

Squadrone V at al. JAMA, February 2, 2005—Vol 293, No. 5

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A. Farias

Prospectivo, randomizado

controlado, 48 pacientes

(24 x 2) para avaliar VNIn em

pacientes com IRespA após

ressecção pulmonar

Necessitaram IOT 50%

(12/24) dos controles vs.

20,8% (5/24) do grupo VNIn

(P=0,035).

Morreram 9 controles

(37,5%) vs. 3 (12,5%) VNIn

(P= 0,045)

Cirurgia Torácica e VNI Curativa

Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp1231-1235,2001

A. Farias

VNI em Imunocomprometidos

Antonelli M et al.JAMA 2000;283(2):235-241.

Hilbert G et al. N Engl J Med 2001;344(7):481-487

Etiologia heterogênea da

IRespA (EAP, SDRA,

Pneumonia)

Menor taxa de intubação

menor e mortalidade na

UTI(RCT,40 pac.Antonelli)

Redução da Intubação,

mortalidade na UTI e no

hospital (Hilbert RCT, 52

Pac.)

A. Farias

VNI em Imunocomprometidos

• Análise retrospectiva de dados colhidos prospectivamente de 1302 pacientes

em 158 UTIs italianas

• 21% inicialmente receberam VNI

• 46% destes requereu VMI

• Melhores desfechos foram associados ao sucesso da VNI (vs. VMI inicial e

vs. VMI após falência da VNI). Mortalidade respectivamente : 42% vs. 69% e

77%.

• Retardo no início da VMI (vs. VMI imediata) foi associado a elevação não

significante na mortalidade hospitalar (65% vs. 58%, p .12).

• Após ajustes, VNI foi associada a menor mortalidade que VMI

Gristina GR et al. Crit Care Med 2011; 39:2232–2239)

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A. Farias

VNI no Trauma

Chiumello D. Intensive Care Med (2013) 39:1171–1180

Dez estudos (368 pac.).

VNI aumentou de forma

significativa a oxigenação arterial e

foi associado com uma redução

significativa na mortalidade, taxa

de intubação, na incidência de

complicações em geral e

infecções.

A. Farias

VNI no Trauma

• 25 pacientes em cada grupo. VNI e

controle – O2

• Estudo interrompido por causa da redução

significativa da taxa de intubação no grupo

VNI (40% vs 12% p = .02).

• Conclusão: VNI reduz a intubação

comparada com oxigenioterapia em

pacientes de trauma torácico severo (PaO2

/FiO2 < 200 for > 8 h)

Hernandez G et al.CHEST 2010; 137(1):74–80

A. Farias

• Randomizado, controlado

• 52 pac. ventilados mecanicamente

• CPAP não invasivo com anestesia

epidural vs VMI

• CPAP - Redução da mortalidade e

menor taxa de infecção nosocomial

• Oxigenação e permanência em UTI

foram similares entre os grupos

Gunduz M et al.Emerg Med J 2005;22:325–329

VNI - Trauma

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chiumello%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23571872

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A. Farias

VNI e Broncoscopia

Sugestão: A VNI pode ser utilizada durante e após a

broncoscopia visando diminuir o risco de complicações

associadas ao procedimento em pacientes com hipoxemia

grave refratária, insuficiência respiratória pós-operatória, ou

DPOC grave.

Cuidados especiais devem ser utilizados após procedimento

de biópsia transbrônquica mantendo-se as pressões de vias

aéreas abaixo de 20 cmH20 e realizando RX de tórax se

descompensação clínica do paciente e após cerca de 6 horas

do procedimento para verificação de possível ocorrência de

pneumotórax.


Cabrini L e cols. Minerva Anestesiol. 2013 Jun;79(6):683-94

Hess DR. Respir Care 2013;58(6):950–969

A. Farias

VNI – sucesso vs. insucesso

Recomendação: O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da

saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas.

Para ser considerado sucesso:

– Deve ser observado diminuição da freqüência respiratória

– Aumento do VC,

– Melhora do nível de consciência,

– Diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória

– Aumento da PaO2 e/ou da SpO2

– Diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.

Quando não há sucesso:

– Recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva.

Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em

75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.


A. Farias

OBRIGADO PELA ATENÇÃO

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A. Farias

VNI – Pós-operatório

CirurgiaAbdominal superior, Squadrone et al. JAMA 2005; 293:589–595.

Torácica, Ricksten SE et al. Chest 1986; 89:774–781

Cardíaca, Kilger E et al. Heart Surg Forum 2010; 13:91–95.

Vascular, Bagan P et al. Ann Vasc Surg 2011; 25:920–922.

Hepática, Narita M et al. Intern Med 2010; 49:1501–1507.

Tireoidectomia. Chi SY et al. World J Surg 2011; 35:1977–198

Metanálise, 09 RCT

“This systematic review suggests that CPAP decreases the risk of PPCs, atelectasis,

and pneumonia and supports its clinical use in patients undergoing abdominal surgery”

A. Farias

VNI – D. Intersticial

• Retrospectivo. Comparação dos períodos

pré e pós VNI

• 11 episódios em 11 pacientes Pre-VNI

• 27 episódios em 22 pacientes pós -VNI

• Cinco pacientes usaram VMI pré -VNI

• Nove pacientes usaram VNI - Pós VNI

• A sobrevivência em 60 dias foi melhor no

grupo que usou VNI (0% vs. 44%, p=0.03)

• A permanência em UTI foi menor (17 vs. 6

days, p=0.03)

Tomii K et al. Inter Med 49: 1341-1347, 2010

A. Farias

VNI - Trauma

• Randomizado, controlado

• 69 pacientes randomizados em

dois grupos:

1. CPAP via máscara com

anestesia regional

2. VMI com PEEP

• Menos dias de tratamento

• Menor estadia em UTI

• Menor hospitalização

• Menor nº. de complicações

Bollinger CT et al.Chest 1990;97(4):943-948

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A. Farias

VNI - Contraindicações

Absolutas (sempre evitar)

Necessidade de intubação de emergência

Parada cardíaca ou respiratória

Relativas (analisar caso a caso risco x benefício)

Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes

Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC)

Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas

ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)

Cirurgia facial ou neurológica

Trauma ou deformidade facial

Alto risco de aspiração

Obstrução de vias aéreas superiores

Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)


A. Farias

A. Farias

VNI- Pneumonia

RCT, 47 pacientes. Rapidez com que atingiam

PaO2/FiO2>315Cosentini R et al.CHEST 2010; 138(1):114–120

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A. Farias

VNI- SARA

•Analisados 13 estudos, 540 pacientes.

•A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48%

•A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto

•Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for auniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS”


Intubação Mortalidade

A. Farias

VNI- SARA


1. Apenas em UTI

2. Ausência de:

1. Severa hipoxemia

2. Instabilidade

3. Disfunção orgânica

1. SAPS>34

4. Ventilador de UTI

5. BIPAP, Masc. oronasal

6. Cabeceira a 45º

A. Farias Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728


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A. Farias

Abdome

Distensão abdominal

Expiração ativa

Carga respiratória

MM esternocleido

M. Paradoxal abdominal

Máscara

Ajuste

Conforto

Vazamento

Secreção

Necrose facial

P. Objetivos

Fr

TA

FC

P. Subjetivos

Dispnéia

Conforto

Estado mental

P. Fisiológicos

VE

Oximetria

Gases arteriais

VNI - Monitorização

A. Farias Metha S, Hill N. AJRCCM 2001;163:540–577

Complicação Ocorrência

Relacionada a máscara %

Desconforto

Eritema facial

Claustrofobia

Úlcera nasal

Rush Acneiforme

30-50

20-34

5-10

5-10

5-10

Relacionada a pressão e fluxo aéreo

Congestão nasal

Dor sinusal e do ouvido

Ressecamento nasal/oral

Irritação ocular

Insuflação gástrica

Vazamentos

20-50

10-30

10-20

10-20

5-10

80-100

Complicações maiores

Pneumonia aspirativa

Hipotensão

Pneumotórax

<5

<5

<5

A. Farias

Critérios de Falha da VNI

Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60

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A. Farias

VNI e IResp Hipoxêmica

A. Farias

Contra-indicações para uso de VNI na IRespA

Jaber S at al.Anesthesiology 2010

Liesching T. Chest 2003

Absolutas

•Parada cardíaca ou respiratória

•Falência de múltiplos órgãos

•Agitação severa ou encefalopatia

•Vômitos incoercíveis

•Grave sangramento digestivo alto ou respiratório

•Necessidade de imediata intubação

•Instabilidade hemodinâmica ou elétrica (arritmias)

•Incapacidade de proteger vias aéreas

•Incapacidade de ajustar a máscara (trauma facial, queimaduras)

•Obstrução de via aérea (VA) alta

•Pneumotórax não drenado

•Secreção abundante

Relativas

•Não cooperação

•Leve redução da consciência

•Grave falência respiratória progressiva

•Cirurgia recente em VA ou Ap.digestivo alto (PSV+PEEP>25cmH2O)

A. Farias

Critérios de Seleção da VNI na IRespA


Ausência de

contra-indicações

•PCR

•Instabilidade hemodinâmica ou elétrica

(arritmias)

•Incapacidade de proteger vias aéreas

•Incapacidade de ajustar a máscara (trauma

facial, queimaduras)

•Obstrução de via aérea (VA) alta

•Pneumotórax não drenado

•Secreção abundante

•Não cooperação

•Cirurgia recente em VA ou Ap.digestivo alto

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A. Farias

• Piora clínica

• Ausência de melhora ou piora da gasometria

• Desenvolvimento de novos sintomas ou

complicações

• Intolerância ou falha na coordenação com o

ventilador

• Falha em aliviar sintomas

• Piora do nível de consciência

• Paciente ou assistente decidem suspender o

tratamento

Falência da VNI

BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002

A. Farias Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60

A. Farias

VNI em Insuficiência Respiratória Aguda (IRespA)

Carlucci A et al.Noninvasive versus conventional mechanical ventilation.

An epidemiologic survey, Am J Respir Crit Care Med 2001

42 UTIs , 1337 pacientes, 689 receberam suporte ventilatório

VMI foi usada em 581 pacientes (84%) e VNI em 108 (16%)

VNI foi utilizada em 35% dos pacientes não intubados na

admissão

43 (40%) dos pacientes de VNI necessitaram VMI e intubação

VNI foi usada em 50% daqueles com IRespA hipercápnica, 27%

dos pac. com edema pulmonar cardiogênico, e 14% c/ IRespA

hipoxêmica

15

A. Farias

• Retrospectivo, 59 episódios de IRespA, em 47 pacientes com DPOC

tratados com VNI [PSV (25) e IPPV (34)]. 78% bem sucedidos.

• O fracasso correlacionou-se com menor peso (desnutrição), pior

estado neurológico, gravidade (APACHE II), pior pH e PaCO2 basal

e após VNI, e presença de pneumonia (38% x 9% dos casos de

IRespCa que falharam).

• O sucesso foi associado a melhor aderência ao tratamento, menor

severidade clínica e funcional dos pacientes e menor acidose no

momento da triagem.

Ambrosino et al.Thorax 1995;50:755-757


A. Farias

EAP – NPPV x CPAP

Mortalidade Hospitalar

Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49

A. Farias

EAP – BIPAP x CPAP

Risco de Requerer VMI


16

A. Farias

EAP – BIPAP x CPAP

Duração do Edema Pulmonar e Risco de IAM


A. Farias

Critérios de seleção da VNI na IRespA


1. Diagnóstico Apropriado (de acordo com a patologia e nível

de evidência para uso de VNI), com potencial reversibilidade

2. Estabelecimento da

necessidade de VM

• Dispnéia moderada a severa

• Taquipneia ( FR > 35 )

• Uso de musculatura acessória ou

Movimento paradoxal do abdome

• Alterações gasométricas

pH < 7,35

PaCO2 > 45

PaO2 / FiO2 < 200

A. Farias

• Keenan e cols. RCT, 81 pacientes com falência dentro de 48 horas da

extubação.

1. Sem diferença na taxa de reintubação, mortalidade hospitalar, duração da VM,

tempo de UTI e hospitalização

• Esteban A e cols. (RCT, 221pac.)

1. A reintubação foi de 48% em ambos os grupos

2. Aumento da mortalidade no grupo VNI (25% vs 14%, P = 0.048).

3. O tempo para a reintubação foi maior nos pacientes de VNI (12 x 2,5horas

p=0,02).

Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244

Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

VNI - Após a Falência

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A. Farias

Muito Obrigado

A. Farias

Máscara Nasal

Mais usada em VNI prolongada

Preferencial p/ IRA leve-moderada

Menor espaço morto

Causa menos claustrofobia

Menor risco de aspiração

Facilidade p/ expectorar

Facilidade p/ alimentar-se (VO)

Melhor vocalização

Melhor tolerada

Não funciona se há obstr. nasal

Meduri GU. Clinics in Chest Medicine, 1996. Brochard L.Critical Care Medicine, 2000

A ESCOLHA DA INTERFACE

Máscara Facial

Mais usada em CPAP

Preferencial p/ IRA severa

Mais eficaz em ↓ a PaCO2

Mais útil em pacientes que

respiram pela boca

Maior incremento de VC

Outras

Plug nasal

Bocais / Ortodônticas

Full face / Capacete

A. Farias


18

A. Farias

A ESCOLHA DO RESPIRADOR

Variáveis Invasiva Não-invasiva

Pressão

Inspiratória++ ++

Tolera

vazamento+ ++

Diversidade de

modos++ +

Alarmes ++ +

Monitorização ++ +

Bateria - -

Controle de FiO2 ++ -

Mais compacto + ++


A. Farias

MONITORIZAÇÃO DA VNI

Avaliação clínica (vigilância especial na 1ª hora) (D)

ØConforto

ØNível de consciência

ØMovimentação da parede torácica

ØUtilização de musculatura acessória da respiração

ØSincronia com o respirador

ØFreqüência respiratória e cardíaca

Avaliação de gases sanguíneos (B)

ØHabitualmente entre 1-2 horas e após 4-6 horas, se houve

pequena melhora inicial.

ØSe pH e PaCO2 não melhorarem após este período, com ajuste

otimizado da VNI, esta deve ser descontinuada.


A. Farias

1. Posicione a cabeceira do paciente a 45º

2. Explique ao paciente a técnica e suas vantagens,

obtendo a sua confiança e colaboração

3. Conecte a máscara ao respirador

4. Ligue o respirador e ajuste os parâmetros iniciais

Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000

Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998

Ajustando os Parâmetros da Ventilação

19

A. Farias

5. Silencie os alarmes

6. Inicie com um modo assistido

7. Prefira os modos limitados a pressão (PSV, BIPAP,

PCV).

8. Modo limitado a volume (VCV) também pode ser

usado, mas o conforto é menor

9. Modos com ciclagem a tempo (PCV, BiPAP) podem

melhorar a sincronia na presença de vazamentos




A. Farias

8. Ajustes iniciais:

• PEEP = 0,

• PSV / IPAP = 10 cm H2O,

• Sensibilidade = (-1 a -2) cm H2O ou

1-5 L/min,

• FiO2 para SaO2 > 90 mmHg

• Se modo VCV (A/C) limite a pressão

a 40 cm H2O




A. Farias

9. Ajuste a máscara gentilmente e a

fixe manualmente quando iniciar

o método

• Observe a sincronia entre o

respirador e o paciente

• Atente para pontos de

vazamento e maior atrito

• Se necessário proteja-os com

adesivos




20

A. Farias

10. Após a sincronia ser obtida , fixe a máscara com

tiras elásticas

• Evite apertar demais (o ideal é que dois dedos

possam passar sob a tira)

• Pequenos vazamentos podem ser permitidos se

não comprometerem a eficácia da ventilação

• Distribua igualmente a pressão sobre a máscara

• Proteja do atrito as áreas de contato com as tiras


Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000, V26


A. Farias

11.Incremente lentamente os parâmetros para o ajuste definitivo

• PEEP

• PEEP mínimo de 5 cm H2O

• Incrementos de 2 a 3 cm H2O, até SaO2 >90%, com FiO2 menor ou igual a 60% (até 10 -15 cm H2O)

• Em DPOC: buscar 85% do auto-PEEP (ou empiricamente 5-8 cm H2O)

• Volume corrente

• Ajustar a pressão para um VC de 7ml/kg (habitualmente pico de pressão < 25 cm H2O) e FR < 25




A. Farias

12. Observe vazamentos e FR

13. Questione o paciente quanto ao seu conforto

14. Regule os parâmetros de alarme e vent. de apnéia do

respirador

15. Solicite ao paciente que informe qualquer desconforto

ou necessidade

16. Estabeleça vigilância especial na primeira hora




21

A. Farias

A máscara deve ser:

Macia (silicone) - Conforto e prevenção de lesões

Facilmente ajustável - Minimizar vazamentos

Transparente - Visualização de secreções

Considerar :

Dispositivos anti-asfixia

Risco de re-inalação (circuitos únicos, maior espaço morto)

Necessidade de umidificação

Interferência de vazamentos na ciclagem do modo ventilatório


A. Farias


A. Farias

M. Facial

59%

M. Nasal

41%

Adaptado de Meduri GU. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients

With Acute Respiratory Failure: Clinics in Chest Medicine, 1996

Pacientes Ventilados de Forma Não Invasiva

sob Pressão Positiva em Diversos Estudos

AC

19%

BIPAP

30%

CPAP/PSV

31%

IPAP ou PSV

20%

INTERFACES MODOS UTILIZADOS

22

A. Farias


O tratamento clínico/fisioterápico está otimizado?

Existem complicações? Pneumotórax? Pneumonia?Aspiração?

PaCO2 está elevado?

üOferta excessiva de O2 - Ajuste FiO2

üEscape aéreo - Ver máscara, considere full face ou mentoneira

üProblemas no circuito - Ver conexões e escapes

üProblemas com reinalação - Ver válvula expiratória, aumente EPAP

üAssincronia - Ajuste FR e/ou I/E, sensibilidade ins e expiratória, considere

EPAP em DPOC

üA ventilação está inadequada - Veja expansão, aumente a pressão

(IPAP), volume, tempo ins. ou FR, considere outro modo ventilatório

PaCO2 está melhor, porem PaO2 permanece baixo

Aumente FiO2 ou EPAP


A. Farias


1. SaO2 deve ser monitorizada continuamente por ao menos 24 h.

Suplementação de O2 deve ser administrada para SaO2 entre

85-90% (C)

2. Pacientes que demonstram benefício com a VNI devem ser

ventilados pelo maior tempo possível durante as primeiras 24

h ou até melhorarem (B)

3. Todos os pacientes submetidos a VNI por IResp Hipercápnica

devem realizar gasometria arterial em ar ambiente e

espirometria antes da alta (C)


A. Farias

VNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva

Introdução

Insuficiência respiratória aguda (IRespA) ou agudizada não

responsiva as medidas conservadoras freqüentemente necessita

de ventilação mecânica invasiva (VMI)

Entretanto, a intubação traqueal acrescenta riscos de

pneumonia, sinusite e trauma em via aérea, entre outros

problemas

A utilização de uma interface menos invasiva (máscara) poderia

dar suporte a ventilação sem os riscos inerentes a técnica

convencional

23

A. Farias

• Prospectivo, 44 episódios em 36 pacientes. DPOC, bronquiectasias, seqüela de TB e outros com

limitação crônica do fluxo aéreo.

• Sucesso em 77% dos pacientes. Os bem sucedidos tinham melhor nível de consciência (LC)

prévio a abordagem e melhora significativa de LC, PaCO2 e pH após 1 h.

Anton A et al. CHEST 2000; 117:828–833


A. Farias

• Prospectivo, multicêntrico, randomizado, controlado, 232 pac. DPOC (VNI x convenc.)

Plant PK et al. Thorax 2001;56:708-712


A. Farias

VNI - Indicações

•DPOC com acidose respiratória (pH 7,25-7,35) (A). Pacientes com

pH < 7,25 estão mais sujeitos a falha e devem ser tratados em UTI

•IRA hipercápnica secundária a deformidade torácica (escoliose,

toracoplastia) ou doença neuromuscular (C)

•Edema pulmonar cardiogênico não responsivo a CPAP (B)

•Desmame da intubação traqueal (B) na falha de estratégias

convencionais

•VNI não é substituto da VMI (B) Pacientes com severa hipoxemia

(elevado gradiente alvéolo-arterial) são melhor tratados com VMI

BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute

respiratory failure. Thorax 2002

24

A. Farias

Fatores associados ao sucesso da VNI na IRespA


• Menor vazamento pela

máscara

• Melhor escore SAPS II ou

APACHE II

• Respiração sincronizada • Melhor escore neurológico

• Pouca secreção • Ausência de pneumonia

• Dentição intacta • PaCO2 < 92 mmHg

• Melhor adesão a técnica • pH > 7,10

• Boa tolerância a máscara • Boa resposta inicial a VNI

( ↑ pH, ↓ FR, ↓ PaCO2)

A. Farias

VNI e EAP – CPAP e NPPV

Winck JC e col.Critical Care 2006, 10:R69

CPAP NPPV

A. Farias

Introdução

A VNI e o CPAP tem sido progressivamente utilizados na IRespA

de forma a evitar a intubação traqueal e suas complicações.

Entretanto nem todos os grupos de pacientes com IRespA

beneficiam-se igualmente desta estratégia.

Em algumas situações constitui a estratégia preferencial de

abordagem. Em outras ainda necessita melhor definição na

literatura com taxa de falha mais elevada.

VNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva

25

A. Farias

Forte (múltiplos ensaios

controlados e metanálises)

EA-DPOC / desmame DPOC

EAP (mais forte para CPAP)

Imunocomprometidos

Prevenção da falência da

extubação (não instalada)

Menos forte (mais de um ensaio

controlado, caso controle,

coortes)

IRespA – Pós-operatório

Oxigenação antes da intubação

Suporte durante endoscopia

Fraca (séries de casos ou

resultados conflitantes)

Obstrução de VAS

ALI / SDRA

Asma

Pneumonia

Recusa de intubação

VNI na Insuficiência Respiratória

Pierson DJ.Respir Care 2009;54(1):40–50. 2009

A. Farias

VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico - Intubação

CPAP

BIPAP

CPAP x BIPAP

Mehta S et al.RespirCare 2009;54(2):186 –195

A. Farias

Demoule A, Girou E, Richard JC, et al. Benefits and risks of success or failure

of noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2006; 32:1756–1765.

26

A. Farias

VNI- SDRA

Metanálise de três ensaios randomizados controlados

•A adição de VNI aos cuidados dos pacientes com SDRS não reduziu a taxa de

intubação traqueal

•Não houve impacto na taxa de sobrevivência na UTI

•A atual evidência sugere que estes pacientes provavelmente não possuem

desfechos melhores pelo uso de VNI.

•Estas conclusões são limitadas pela heterogeneidade dos estudos

A. Farias

VNI na Insuficiência Respiratória

Hipoxêmica

• Edema pulmonar cardiogênico

• Pneumonia

• ALI / SDRS

• Imunocomprometidos

• Trauma Torácico

• Fibrose pulmonar idiopática

• Pós-cirúrgica

Hipercápnica

• DPOC

• Asma

• Fibrose cística

• Bronquiectasia

• Depressão do SNC

• Lesão medular

• Neuropatia

• Neuromuscular

• Miopatia

• Cifoescoliose

vi curso nacional de ventilação mecânica - sbpt...

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