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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITÓRIA - EMESCAM
MARIA LAURA FERNANDES GAIGHER
MIRELLY RONCETTE DE BORTOLI
TATIANE EDUARDO DOS SANTOS ALVES
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM RECÉM NASCIDOS PRÉ TERMO
VITÓRIA
2016
MARIA LAURA FERNANDES GAIGHER
MIRELLY RONCETTE DE BORTOLI
TATIANE EDUARDO DOS SANTOS ALVES
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM RECÉM NASCIDOS PRÉ TERMO
Trabalho de conclusão de curso de graduação
apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa
Casa de Misericórdia de Vitória-EMESCAM como
requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Fisioterapia.
Orientadora: Professora Mestre Leticia Guimarães Peyneau
VITÓRIA
2016
MARIA LAURA FERNANDES GAIGHER
MIRELLY RONCETTE DE BORTOLI
TATIANE EDUARDO DOS SANTOS ALVES
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM RECÉM NASCIDOS PRÉ TERMO
Trabalho de conclusão de curso de graduação
apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa
Casa de Misericórdia de Vitória-EMESCAM como
requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Fisioterapia.
Aprovada em ____ de ___________________ de ________.
BANCA EXAMINADORA:
______________________________________________________
Professora Mestre Leticia Guimarães Peyneau
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM
Orientadora
______________________________________________________
Professora Mestre Cassia Valeska Torati
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM
______________________________________________________
Professora Mestre Roberta Barbosa Ribeiro
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM
DEDICATÓRIAS
Dedico esta vitória a Deus, aos meus pais e
meu namorado por me fortalecerem
para que eu não desistisse.
Maria Laura Fernandes Gaigher
A Deus, que me criou, e foi criativo. A todos
que contribuíram para realização do meu
sonho, em especial, aos meus Pais.
Tatiane Eduardo dos Santos Alves
Dedico a Deus, meus pais e meu namorado por
serem meu alicerce e estarem sempre
presentes na minha vida.
Mirelly Roncette De Bortoli
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que iluminou о meu caminho durante esta caminhada e esteve
presente nas horas das minhas angústias, Ele que me deu força е coragem pra chegar até aqui.
Agradeço também а todos os professores que me acompanharam durante а graduação, em
especial à Professora Letícia, por todo apoio e paciência durante a elaboração deste trabalho. A
esta universidade que oportunizou а realização do meu sonho, minha formação profissional!
Aos meus pais, pela capacidade de acreditar e investir em mim, me dando a esperança para
seguir, meu namorado Gustavo, que de forma especial е carinhosa me deu força е coragem, me
apoiando nos momentos de dificuldades e pela paciência que teve comigo, sei que não estou
sozinha nessa caminhada.
Maria Laura Fernandes Gaigher
Primeiro agradeço a Deus, que é centro e fundamento de tudo em minha vida, por me fazer
confiar e acreditar, por Se fazer presente e nunca me deixar desistir mesmo nos momentos de
angustia, sem Ele nada disso seria possível. Agradecer a Professora Letícia, responsável pela
realização deste trabalho, em nome de todos os meus professores que, mais do que isso, foram
mestres e amigos, por todos os ensinamentos. A EMESCAM pela oportunidade de aprender e
realizar o sonho da minha formação profissional. Aos meus amigos que sempre me encorajaram
a seguir em frente. Por último, porém com uma importância enorme, agradecer a minha família,
que durante toda minha caminhada, investiu e acreditou no meu sonho. Em especial aos meus
pais, que sempre me deram força, colo e apoio. Sempre foram meu porto seguro!
Tatiane Eduardo dos Santos Alves
Gostaria de agradecer a Deus em primeiro lugar, por ter me dado saúde e força para realizar
este trabalho. Agradecer a professora Leticia, por proporcionar a oportunidade de realizar esse
trabalho e a todos os professores que fizeram parte da minha graduação, sempre serei grata por
todo conhecimento a mim fornecido, e mais que isso por todos os ensinamentos que levarei
para vida toda. A EMESCAM pela oportunidade de realizar minha formação profissional,
concluindo assim a primeira de muitas etapas da minha vida. A minha família, por todo apoio,
encorajamento e dedicação, sem eles nada disso seria possível. Ao meu namorado Luis
Guilherme, por toda paciência, estando sempre ao meu lado me apoiando e incentivando meu
sonhos, sei que isso foi essencial para torna-los reais. Enfim a todos que fizeram parte dessa
jornada, serei eternamente grata.
Mirelly Roncette De Bortoli
“Que os vossos esforços desafiem as
impossibilidades, lembrai-vos de que as
grandes coisas do homem foram conquistadas
do que parecia impossível.”
Charles Chaplin
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Quanto ao Perfil dos RNs incluídos no estudo.
Tabela 2. Quanto as Variaveis Quantitativas.
Tabela 3. Quanto as Mordidades Respiratorias.
Tabela 4. Teste qui-quadrado para “Atelectasia x Insucesso”.
Tabela 5. Do insucesso relacionado a modalidade de VNI.
Tabela 6. Do percentual de insucesso nos relacionado ao tipo de VNI.
Tabela 7. Teste de qui-quadrada para “Insucesso x Tipo de VNI”.
Tabela 8. Quanto ao Pefil dos RNs que tiveram insucesso.
Tabela 09. Quando relacionada a Fisioterapia a ocorrência de insucesso.
Tabela 10. Das técnicas de Fisioterapia.
Tabela 11. Teste qui-quadrado de Peardon para “Fisioterapia x Insucesso”.
LISTA DE IMAGENS
Imagem 1. Sumarização de Teste de Hipótese para “PN/IG x Insucesso”.
Imagem 2. Sumarização de Teste de Hipótese para “Tempo de Ventilação x Insucesso”.
Imagem 3. Sumarização de Teste de Hipótese para “PN x Insucesso” na modalidade CPAP.
Imagem 4. Sumarização de Teste de Hipótese para “PN x Insucesso” na modalidade nIPPV.
LISTA DE SIGLAS
APGAR – Activity, Pulse, Grimace, Appearance e Respiration.
BIPAP – Pressão Positiva Bi-level.
BP – Baixo Peso.
BPM – Batimentos por minuto.
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa.
CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas.
DBP – Displasia Bronco-Pulmonar.
EBP – Extremo Baixo Peso.
EMESCAM – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória.
FC – Frequência Cardíaca.
FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio.
HSCMV – Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória
IPPV – Ventilação Por Pressão Positiva Intermitente.
IG – Idade Gestacional.
IOT – Intubação Orotraqueal.
MBP – Muito Baixo Peso.
mmHg – Milímetros de mercúrio.
nIPPV – Ventilação Por Pressão Positiva Intermitente Nasal.
PaCO2 – Pressão arterial de Gás Carbônico.
PaO2 – Pressão arterial de Oxigênio.
PMVA – Pressão média de vias aéreas.
PN – Peso ao Nascimento.
RN – Recém Nascido.
RNPT – Recém Nascidos Pré-termo.
SDR – Sindrome do desconforto respiratório.
SpO2 – Saturação parcial de Oxigênio.
UTIN – Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.
VNI – Ventilação não invasiva.
VPM – Ventilação Pulmonar Mecânica.
SUMÁRIO
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS ...................................................................................................... 10
1.1 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................ 19
2. ARTIGO CIENTÍFICO ................................................................................................................. 20
INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 22
MÉTODOS ....................................................................................................................................... 25
RESULTADOS ................................................................................................................................. 26
DISCUSSÃO ..................................................................................................................................... 33
CONCLUSÃO .................................................................................................................................. 35
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 36
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................................... 37
4. REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 40
ANEXOS .............................................................................................................................................. 44
ANEXO 1 – Preparação do Manuscrito ................................................................................................ 44
APÊNDICES ........................................................................................................................................ 48
APÊNDICE A – Dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido .......................................... 48
APÊNDICE B – Carta de anuência ....................................................................................................... 49
APÊNDICE C – Variáveis neonatais .................................................................................................... 50
10
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A prematuridade é considerada um grande problema de saúde pública, principalmente
em países em desenvolvimento com relação aos elevados índices de morbimortalidade
(OLIVEIRA; MORAN, 2009), gerando assim altos custos para o governo no âmbito de Sistema
de Saúde.
Em levantamento feito pelo Ministério da Saúde em 2010, no Brasil 7,2% dos nascidos
vivos foram pré-termos. Os registros de incidência de prematuridade e baixo peso ao nascer
vêm aumentando em capitais e cidades de grande porte no país, como no Rio de Janeiro (12%)
e Pelotas (16%), o que tem sido fonte de grande preocupação. (BRASIL, 2012)
Estudos têm apontado que diversas podem ser as causas que levam a prematuridade,
dentre elas destacamos as que estão ligadas ao aparelho genital feminino, alterações
placentárias e excesso de líquido amniótico. Sobre outros fatores de risco podemos citar: a idade
materna, sendo a maior incidência em mães jovens; infecções maternas; primiparidade, mais
frequente no primeiro filho. Porém, não há causa aparente, na maioria dos casos. (RAMOS;
CUMAN, 2009)
Ainda segundo o Ministério da Saúde (1994), são considerados recém-nascidos (RNs)
pré-termo os neonatos com idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas, RNs a termo os com
IG entre 37 e 41 semanas e 6 dias, já os RNs pós-termo são os nascidos com IG de 42 semanas
ou mais. De acordo com o peso ao nascimento (PN), são classificados RNs de baixo peso (BP)
os que apresentam peso <2.500g, neonatos com PN <1.500g são classificados como RN de
muito baixo peso (MBP) e RNs de extremo baixo peso (EBP) aqueles que nascem com peso <
1000g.
No decorrer do desenvolvimento intra-uterino o feto passa por importantes alterações
estruturais. Considerando o sistema respiratório, a mais precoce acontece nas vias aéreas,
durante o estágio pseudoglandular, em torno da 16ª semana de IG, onde estás já se apresentam
formadas. No estágio canalicular, que se inicia após 17ª semana, em sincronia com a
vascularização pulmonar as estruturas aumentam de calibre, sendo esta fase caracterizada pela
formação da integração alvéolo-capilar, além disso, as vias aéreas se dividem formando
ramificações brônquicas. No estágio sacular as vias aéreas crescem, os ductos alveolares se
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transformam em alvéolos e o pulmão imaturo dá lugar a um pulmão com grande superfície
interna, ainda nesse estágio as paredes se afinam e há uma extensa subdivisão das unidades de
troca gasosa, processo que acontece entre a 25ª e a 40ª semana e é fundamental para a maturação
do pulmão. Após o nascimento as vias aéreas continuam se desenvolvendo, dobrando seu
diâmetro e triplicando seu comprimento até a idade adulta, enquanto isso os alvéolos, que
iniciam seu desenvolvimento apenas em torno de 28ª semana de gestação, mantém seu
desenvolvimento até os 3 anos de idade e multiplicam-se até o início da idade adulta.
(BARBOSA; SOARES, 2008)
Devido a esta imaturidade do sistema, os RNs pré-termo (RNPTs) apresentam maior
risco de desenvolver complicações respiratórias. Por si só, os RNs já apresentam algumas
peculiaridades estruturais e funcionais, como é o caso da posição das costelas, que se mostram
mais horizontalizadas causando uma consequente silhueta circular da caixa torácica,
prejudicando, assim, a expansão pulmonar. Além disso, a inserção do diafragma também se
apresenta horizontalizada, o que altera sua funcionalidade. A capacidade destes RNs de resistir
a fadiga também se torna reduzida em consequência do pequeno número de fibras musculares
do tipo 1, o diâmetro da traqueia dos RNs são menores, as via aeres inferiores mais estreitas,
ainda não se encontram completamente formadas e o processo de alveolização só se dará por
completo por volta dos 8 anos de idade. Como descrito, mesmo em condições normais, as
diferenças estruturais e mecânicas dos RNs já se mostram prejudiciais, apresentando
desvantagens e desfavorecendo o bom funcionamento da biomecânica ventilatória. Essas
características somadas as condições patologias e as consequências de uma imaturidade do
sistema, aumentam as desvantagens e os prejuízos se tornam mais evidentes. O conhecimento
dessas particularidades é importante para auxiliar na compreensão e na escolha da assistência
ventilatória de maneira eficiente e protetora. (AMENDOLA; AZEVEDO; CASTRO, 2008)
Pesquisas de autópsia realizadas apontam que entre 32% e 52% de todos os óbitos
perinatais estão relacionados a patologias respiratórias. Além disso, na maioria dos casos os
RNs necessitam de suporte respiratório que é fornecido através de Ventilação Pulmonar
mecânica. (KOMATSU, 2007)
Com a introdução da ventilação pulmonar mecânica (VPM) a sobrevida dos pacientes
portadores de insuficiência respiratória de diferentes etiologias tem melhorado
significativamente, em especial os RNs, que apresentam, por sua imaturidade pulmonar, maior
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susceptibilidade ao desconforto e à insuficiência. Apesar de salvar vidas e mostrar grande
importância nestes tratamentos, a VPM é invasiva, tem sido associada frequentemente a
complicações agudas e crônicas e seu uso é identificado como um dos principais fatores de
lesão pulmonar em prematuros, principalmente a displasia bronco-pulmonar (DBP).
(MEDEIROS; CARVALHO; SORIANO, 2012; BADIEE; NEKOOIE;
MOHAMMADIZADEH, 2014; GIZZI et al., 2012)
Devido à agressividade da VPM, é importante que processo de desmame se inicie o mais
precocemente possível, sendo um dos momentos cruciais da assistência ventilatória mecânica,
a forma como é executado influencia diretamente no sucesso ou insucesso do método. Além
disso, o sucesso da extubação depende da capacidade do paciente executar, espontaneamente,
a respiração e ter, ainda, capacidade de manter adequadamente as trocas gasosas. É necessário
que a musculatura inspiratória esteja suficientemente fortalecida para vencer as resistências das
vias aéreas e tecidual e ainda sobrepor a elastância pulmonar e torácica. Do ponto de vista
clínico, não existem parâmetros definidos que possam garantir a falha ou o sucesso da
extubação. (FÁVERO et al., 2011; JOHNSTON; CARVALHO, 2008)
Ao decidir sobre a extubação, é necessário comparar os riscos de manter o paciente em
VPM com os riscos da extubação antecipada, o que pode levar a falha do método de desmame
e consequente reintubação, expondo esses RNs a possíveis complicações. Devem-se levar em
consideração critérios objetivos para se realizar a extubação, para isso existem testes que
simulam a respiração espontânea do paciente a fim de reconhecer o momento ideal de realização
do processo. (ANDRADE, 2016)
Em estudo realizado por Fávero et al. (2011), a extubação precoce mostrou-se fator
relevante para determinação do sucesso do método, podendo incidir fortemente sobre as
complicações pulmonares.
Este processo é passível de complicações que podem estar ligadas tanto a própria
extubação precoce quanto ao risco de complicações secundárias ao adiantamento da extubação
e a necessidade de reintubar o paciente. Determinar um processo de evolução para o desmame
da VPM é de extrema importância, visto que pacientes reintubados apresentam maior risco de
morbimortalidade do que aqueles que são extubados com sucesso (GONÇALVES et al, 2007).
Entre as lesões mais frequentes da falha na extubação podemos destacar: apneias recorrentes,
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bradicardia, desaturação e desenvolvimento de acidose respiratória. (RAMANATHAN et al.,
2012)
É importante reconhecer a causa que levou ao fracasso do processo de desmame, já que
a taxa de reintubação varia de 14 a 24% em pediatria e de 20 a 30% em neonatologia, podendo
chegar a 40% nos RNs de muito baixo peso. (ANDRADE, 2016; MEDEIROS, 2011)
Os fatores associados à falha da extubação em RNs prematuros mais citados na literatura
referem-se a IG inferior a 26 semanas, persistência do canal arterial com repercussões
hemodinâmicas significativas, atelectasias, VPM acima de 10 dias, histórico de reintubações,
edema subglótico, evidência de lesão pulmonar, como DBP e enfisema intersticial, extubação
com parâmetros ventilatórios altos, pressão média de vias aéreas (PMVA) acima de 8cmH2O,
fração inspirada de oxigênio (FiO2) superior a 0,4. (ANDRADE, 2016)
Em RNPTs o insucesso da extubação é muito comum, dado que o esforço respiratório
pode ser insuficiente para manter o volume corrente, ou pelo paciente apresentar controle
inspiratório central inadequado. A extubação está associada a um aumento da carga
diafragmática, aumento da frequência respiratória e maior recrutamento dos músculos
respiratórios, que são fatores importantes para que o RN possa manter os volumes pulmonares.
(FÁVERO et al., 2011)
A ventilação adequada depende da capacidade de contração da musculatura respiratória
estar em harmonia com a demanda do indivíduo, além da eficácia do drive respiratório central.
A falência ventilatória, juntamente com o prejuízo das trocas gasosas, pode surgir quando há
um comprometimento dessa harmonia. Pacientes com doença neuromuscular podem gerar
anormalidades na contração devido à fraqueza intrínseca da musculatura, assim como acontece
nos pacientes com deformidade da caixa torácica quando os músculos são forçados a trabalhar
em desvantagem mecânica. A sobrecarga da demanda pode ocorrer por obstrução da via aérea,
tanto superior como inferior, e por alterações de complacência pulmonar. (SILVA; FORONDA;
TROSTER, 2003)
Quando os pacientes são incapazes de realizarem as adaptações necessárias surgem às
complicações, dentre as quais podemos destacar as apneias, que se caracterizam como uma
causa importante da falha na extubação. Neste contexto, a utilização de ventilação não invasiva
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(VNI) após a retirada do tubo, na intenção de minimizar o índice de falha na extubação, tem se
tornado cada vez mais frequente na neonatologia. A VNI tem como objetivo a diminuição das
áreas de atelectasia e melhora da troca gasosa, diminuição do trabalho respiratório,
consequentemente melhorando a fadiga muscular e a capacidade residual funcional. (FÁVERO
et al., 2011; SILVA; FORONDA; TROSTER, 2003)
Em razão das complicações da VPM e como um esforço para minimizar a lesão
pulmonar, técnicas suaves de VNI são agora a principal forma de suporte respiratório em
prematuros. O uso de VNI tem sido considerado como uma estratégia importante na redução
do tempo de VPM, assim como para auxiliar na progressão da VPM para a respiração
espontânea. Porém, a efetividade desses suportes vem sendo questionada quanto à relação com
o sucesso ou não da extubação e qual, das várias técnicas já conhecidas, teria maior eficácia.
(MEDEIROS; CARVALHO; SORIANO, 2012; MORLEY et al., 2008)
Segundo Venzon (2006), os RNs indicados para reintubação apresentaram FiO2 ˃ 60%,
pressão arterial de oxigênio (PaO2) < 50 mmHg, pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) ≥
60 mmHg, episódios de apneia com bradicardia, frequência cardíaca (FC) < 80 BPM e queda
de saturação parcial de oxigênio (SpO2) < 70%.
A VNI tem como principais indicações as insuficiências respiratórias primariamente
hipercápnicas, apesar de também ser utilizada em algumas patologias hipoxêmicas, o desmame
ventilatório, alteração da medula espinhal, hipoventilação central, pneumopatias crônicas,
como a fibrose cística, doenças neuromusculares, além de ser um possível tratamento para
pacientes oncológicos que apresentem dispneia. Entretanto, existem várias contra indicações
que podem impedir seu uso, como cirurgia, trauma ou deformidade facial, obstrução total de
vias aéreas superiores, ausência de reflexo de proteção de via aérea, hipersecreção respiratória,
alto risco de broncoaspiração, pneumotórax não drenado, falência orgânica não respiratória,
encefalopatia severa, com Glasgow < 10, hemorragia digestiva, arritmia cardíaca, alterações no
drive respiratório, risco de parada cardiorrespiratória, instabilidade hemodinâmica e pouca
adesão do paciente ao tratamento. (SILVA; FORONDA; TROSTER, 2003; FREITAS, 2011)
Nas décadas de 1970 e 1980 foram introduzidos, na prática clínica, dois métodos de
ventilação não invasiva com pressão positiva, podendo ser utilizados tanto com máscara facial
quanto com máscara nasal, sendo estes, a pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP),
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indicado para melhorar a oxigenação em pacientes com insuficiência respiratória aguda com
hipoxemia, e a ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV) com indicação de aumentar
a ventilação e descansar a musculatura respiratória de pacientes com insuficiência respiratória
crônica decorrente de doenças neuromusculares e/ou doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC). (SILVA; FORONDA; TROSTER, 2003)
A VNI nasal é uma alternativa para garantir auxílio ventilatório para estes pacientes de
maneira menos invasiva, já que os tubos são menores, indo apenas até as narinas, ocasionando
menor dano. O uso de VNI proporciona a manutenção de maior pressão nas vias aéreas, o que
garante recrutar maior número de alvéolos, diminuir o espaço morto, melhorar a mecânica
pulmonar e aumentar as trocas gasosas. (BADIEE; NEKOOIE; MOHAMMADIZADEH, 2014)
A VNI foi uma das primeiras formas de suporte respiratório utilizados em crianças com
insuficiência respiratória no início dos anos setenta. O método refere-se ao suporte ventilatório
sem o uso de tubos endotraqueais ou de traqueostomia e pode ser realizada através de
equipamentos que forneçam pressão positiva, contínua ou intermitentemente. (BANCALARI;
CLAURE, 2014; LOH; CHAN; CHAN, 2007)
O funcionamento adequado da VNI depende da utilização correta das interfaces, estas
devem ser escolhidas levando em consideração a morfologia e a faixa etária do paciente. As
mais comuns são as máscaras nasais, máscaras faciais, máscaras faciais totais, e prongas nasais.
A literatura mostra que as prongas nasais são as mais utilizadas, já que são pouco invasivas e
promovem um maior conforto ao RN, apesar de estarem muito relacionadas a ocorrência de
lesão de septo, além disso, são as mais indicadas para RNs termo, pré-termo e lactentes até 5kg.
A escolha da interface adequada, evita a necessidade de grandes pressões nas fixações
diminuindo o risco de lesões faciais, além de evitar vazamentos. (RESENDE; RIBEIRO, 2015;
FREITAS, 2011)
A VNI pode ser administrada atraves de ventiladores convencionais ou específicos para
a modalidade. A utilização de ventiladores específicos diminuem a perda de pressão, permitem
o uso domiciliar, por serem de fácil transporte, e evitam problemas de assincronia do paciente
com o ventilador. As modalidades de VNI comumente utilizada são: CPAP, bubble CPAP,
pressão positiva bi-level (BIPAP) e ventilação por pressão positiva intermitente nasal (nIPPV),
sincronizado e não sincronizado. (FREITAS, 2011)
16
O uso de CPAP, que é uma pressão fornecida as vias aéreas inferiores através da faringe,
que foi a precursora das modalidades de VNI, tem sido defendido como suporte respiratório
não invasivo de primeira escolha em RNPTs com algum tipo de morbidade respiratória e tem
se provado ser um modo eficaz, no entanto, muitos pacientes ainda necessitam de reintubação,
aumentando o risco de morbimortalidade nestes. Esta modalidade gera um aumento de pressão
nas vias aéreas, permitindo a abertura dos alvéolos, recrutando maior número de zonas de troca
gasosa e possibilitando a conservação do surfactante, além de melhorar a oxigenação, aliviar a
fadiga dos músculos inspiratórios, evitar o colapso alveolar, aumentar a capacidade residual
funcional e diminuir o trabalho respiratório, reduzindo a resistência das vias aéreas. Mostrando-
se, assim, eficiente no tratamento de sindrome do desconforto respiratório (SDR) e apneias, por
exemplo. (BADIEE; NEKOOIE; MOHAMMADIZADEH, 2014; ROBERTS; DAVIS;
OWEN, 2013; MENESES et al., 2010; FREITAS, 2011)
A melhora da oxigenação promovida pelo CPAP é capaz de reverter a vasoconstrição
pulmonar, diminuindo a resistência vascular e aumentando o fluxo, o que evita o shunt. A
utilização do CPAP gera uma redução do débito cardíaco, devido a redução do retorno venoso,
e o uso de pressões adequadas diminui o gasto energético, pois permite maior oferta de oxigênio
aos tecidos. Para a utilização do CPAP é necessário que o RN apresente respiração espontânea
e PaO2 abaixo de 50 mmHg, com oferta de oxigênio de 40%. (FREITAS, 2011)
Na intenção de diminuir ainda mais a incidência de intubação e reintubação nesta
população, outras modalidade de VNI vem sendo estudadas, como é o caso do bubble CPAP.
Este sistema consiste em uma mistura de gases umidificados e aquecidos que chegam as
prongas nasais através de um ramo inspiratório, enquanto um ramo expiratório, também ligado
às prongas, permite a saída dos gases expirados em um selo d’água que gera uma pressão
variável em vias aéreas, através de um fluxo constante. O nível da pressão positiva é
determinado pela imersão do ramo expiratório na água, sendo 5cm abaixo da superfície igual a
5 cm de H2O. (DIBLASI, 2009)
Mais recentemente a pressão contínua foi combinada com ciclos de pressão positiva
intermitente utilizando ventiladores convencionais ou dispositivos desenvolvidos
especificamente para este propósito. Dentro deste contexto de VNI, podemos citar o BIPAP,
que consiste em uma forma de suporte ventilatório nasal em que a pressão das vias aéreas é
elevada discretamente acima da pressão positiva fisiológica de forma intermitente. Entre os
17
efeitos do BIPAP podemos destacar o aumento da pressão transpulmonar, do volume residual,
da capacidade residual funcional, da complacência pulmonar, do diâmetro de estabilização das
vias aéreas, prevenindo o colapso alveolar, conservando o surfactante e reduzindo as chances
de shunt intrapulmonar. Se aumentarmos o pico de pressão de cada ciclo, a velocidade com que
a pressão se eleva e a duração e frequência do ciclo, a pressão intermitente deixa de ser
considerada BIPAP e se torna nIPPV. (BANCALARI; CLAURE, 2014; FREITAS, 2011)
O nIPPV é conceituada como modalidade de VNI que oferece suporte inspiratório de
forma intermitente e com nível de pressão possitiva inspiratória maior que a expiratória, e
associa as vantagens da pressão positiva contínua nas vias aéreas aos benefícios dos ciclos de
pressão. Este método vem sendo cada dia mais utilizado, provando reduzir o assincronismo
toracoabdominal e otimizar a estabilidade da parede torácica, além de melhorar o volume
corrente e o volume minuto e diminuir o esforço inspiratório. (MEDEIROS; CARVALHO;
SORIANO, 2012; GIZZI et al., 2012)
Estudos apontam que o nIPPV vem sendo indicado como estratégia de extubação em
RNs por se mostrar mais eficaz que o CPAP, principalmente naqueles que apresentam EBP ao
nascer. Além disso, ele parece reduzir consideravelmente a incidência de complicações como a
DBP. Acredita-se que a utilização de pressão intermitente pode aumentar os benefícios já
alcançados através do CPAP. (BHANDARI et al., 2009)
Segundo Oliveira et al., a indicação para a ventilação não invasiva em RNPT baseia-se
apenas na experiência, considerando que um maior número de RNPTs é submetido ao uso de
CPAP, se comparado ao nIPPV.
Assim como é importante saber o momento correto para indicar a VNI, também deve-
se ter atenção à clínica do paciente e aos parâmetros que indicam que este RN necessita de
retornar a VPM. É necessário manter o RN, que faz uso de VNI, sob constante monitorização
e estar atento à piora do quadro respiratório, afim de evitar maiores complicações. (FREITAS,
2011)
Deve-se verificar a integridade das vias aéreas, a umidificação e o aquecimento
adequado do circuito. Os cuidados com a pele também são importantes, há uma necessidade
de tentar manter a hidratação da área sob a cânula, proteger o local com hidrocoloide, afim de
18
diminuir a pressão, e estar sempre atento a hiperemia ou irritações. O posicionamento da pronga
nasal deve ser feito após a instalação do dispositivo, para que seja necessário o mínimo de
manipulação após a adaptação do RN ao aparelho. (FREITAS, 2011)
Além dos riscos relacionados a pressão que as fixações aplicam sobre a pele, podemos
citar também os riscos relacionados a aplicação de pressão positiva e do fluxo, como irritação
conjuntival, dor paranasal, ressecamento das vias aéreas, congestão nasal, distensão gástrica,
barotrauma, hiperventilação, piora do retorno venoso, broncoaspiração, e ainda, hipoxemia
transitória após a retirada do suporte, decorrente de uma necessidade de implantação de
oxigênio imediatamente. (SILVA; FORONDA; TROSTER, 2003)
Com o objetivo de prevenir possíveis agravos e complicações respiratórias e ajudar na
recuperação de pacientes que apresentaram estas morbidades, a fisioterapia vem atuando
constantemente dentro das unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) e pediátrica, junto a
uma equipe multiprofissional, na aplicação da VPM e da VNI, no protocolo de desmame e
extubação da VPM, no protocolo de insuflação/desinsuflação do balonete intratraqueal, na
aplicação de surfactante, entre outros. (JOHNSTON et al., 2012)
O acompanhamento fisioterapêutico proporciona estabilidade das variáveis
hemodinâmicas, previne alterações de perfusão/ventilação, na tentativa de diminuir a
resistência pulmonar e o trabalho respiratório, além de tentar evitar a intubação e a reintubação
traqueal dos RNs. A VPM prejudica a função mucociliar e inibe o reflexo de tosse, neste âmbito,
a fisioterapia pretende ajudar a manter as vias aéreas com o mínimo de secreção, evitando a
obstrução brônquica e a hiperinsuflação pulmonar, bem como, melhorar o funcionamento
mucociliar e reexpandir áreas de colabamento. (MARTINS; SEGRE, 2010)
Também tem-se investigado os efeitos do posicionamento dos RNs no leito, em especial
quando o mesmo se encontra em um período crítico, como no desmame da ventilação mecânica,
no qual o efeito da posição ainda não foi avaliado. Contudo já existem comprovações dos
benefícios da posição de prono na mecânica pulmonar, como aumento do volume corrente,
melhora da função diafragmática e otimização da coordenação toracoabdominal. (ANTUNES;
RUGOLO; CROCCI, 2003)
19
Diante do exposto e considerando a importância desta modalidade de suporte
respiratório na tentativa de evitar nova intubação, afim de garantir prevenção de complicações
respiratórias, foi realizada uma pesquisa transversal com coleta de dados retrospectiva através
de análise de prontuários de paciente internados na UTIN do Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Vitória, tendo como objetivo principal analisar qual das modalidades
escolhidas de ventilação não invasiva, CPAP e nIPPV, no tratamento de Recém Nascidos pré-
termos após a extubação traqueal apresentam maior índice de insucesso e associar este
insucesso às características destes pacientes.
Os resultados deste estudo serão apresentados em formato de Artigo Científico que será
publicado na revista SALUS, dentro de suas normas (ANEXO 1).
1.1 JUSTIFICATIVA
A escolha do tema para realização desta pesquisa foi motivada pelo interesse mútuo das
participantes pela área de neonatologia bem como pela pneumologia. O alto índice de
reintubação em recém-nascidos prematuros associado à escassez de estudos científicos que
comprovem a eficácia dos métodos propostos, além da ausência de protocolos que auxiliem a
escolha do tratamento a ser utilizado na intenção de diminuir a reincidência de intubação e
visando a diminuição de complicações pulmonares nestes pacientes, também influenciaram na
escolha do tema.
Cabe ressaltar que conhecendo as características do RN será possível a realização de
intervenção precoce para prevenir as possíveis complicações, diminuindo o tempo de
internação, reduzindo os custos do tratamento, e proporcionando melhor qualidade de vida para
o RN e para os pais, facilitando a interação destes na sociedade.
20
2. ARTIGO CIENTÍFICO
USO DE VENTILAÇÃO POR PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE E PRESSÃO
POSITIVA CONTÍNUA EM VIAS AÉREAS EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO
APÓS A EXTUBAÇÃO TRAQUEAL
USE OF INTERMITTENT POSITIVE PRESSURE VENTILATION AND
CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE IN PRETERM NEONATES
AFTER EXTUBATION
MARIA LAURA FERNANDES GAIGHER1 MIRELLY RONCETTE DE BORTOLI2
TATIANE EDUARDO DOS SANTOS ALVES3 LUCIANA CARRUPT MACHADO
SOGAME4 LETICIA GUIMARÃES PEYNEAU5
1Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil,
2Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil.
3Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil.
4Fisioterapeuta, Doutora em Ciências, Docente do Curso de Fisioterapia e do Programa de Pós-
Graduação em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local da Escola Superior de Ciências da
Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil.
5Fisioterapeuta, Mestre em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local, Docente e Supervisora
de Estágio do Módulo Saúde da Criança e do Adolescente da Escola Superior de Ciências da
Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil.
Descritores (Palavras-chave): Neonato. Recém-nascido. Pré-termo. Ventilação não invasiva.
Resumo (Português)
Objetivo: Analisar qual das modalidades escolhidas de ventilação não invasiva, pressão
positiva contínua na via aérea (CPAP) e pressão positiva intermitente nasal (nIPPV), no
21
tratamento de recém-nascidos pré-termos após a extubação traqueal apresentam maior índice
de insucesso e associar este insucesso às características destes pacientes. Método: O presente
estudo trata-se de uma pesquisa aplicada, exploratória e quantitativa, onde foi efetuada uma
pesquisa de campo caracterizada como estudo transversal com coleta de dados retrospectiva,
utilizando uma amostra de conveniência. Foram analisados 641 prontuários de neonatos
prematuros nascidos entre janeiro de 2008 e dezembro de 2014, internados na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal da Santa Casa de Misericórdia de Vitória submetidos a intubação
orotraqueal. Foi realizada uma análise estatística através do teste Qui-quadrado de Pearson,
Exato de Fisher e Teste U de Mann-Whitney. O presente estudo foi apresentado e aprovado
pelo comitê de ética em pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia
de Vitória. Resultados: Dos pacientes que utilizaram ventilação não invasiva após a retirada
do tubo 28,1% obtiveram insucesso, destes 61,8% foram classificados como prematuridade
extrema, 58,8% eram de muito baixo peso e 88,2% estavam adequados se relacionado seu peso
ao nascer à sua idade gestacional. Quando utilizado CPAP após a extubação apenas 19%
apresentaram insucesso, enquanto 32,9% dos que fizeram uso de nIPPV precisaram ser
reintubados, porém, os testes estatísticos mostraram que a diferença entre as duas modalidades
não apresenta significância. Do total de prontuários analisados, 84,3% realizaram fisioterapia,
desses, 98% realizaram técnicas de Reequilíbrio Tóraco-Abdominal e 88,2% precisaram de
fisioterapia motora, esse resultado foi estatisticamente significativo para evitar a reintubação.
Conclusão: O estudo mostrou que o índice de reintubação em recém-nascidos é relativamente
alto quando associada à prematuridade extrema e muito baixo peso ao nascer, apesar de não ter
relação aparente com a adequação peso/idade gestacional destes pacientes. A maior parte dos
neonatos prematuros submetidos à nova intubação antes de 72 horas foram aqueles que
utilizaram nIPPV, porém, não houve significância estatística na diferença deste grupo em
comparação com os pacientes que utilizaram CPAP.
Keywords: Neonate. Newborn. Preterm. Noninvasive ventilation.
Abstract (English)
Objective: analyze which one of the non invasive ventilation modalities, continuous positive
airway presssure (CPAP) and nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) on
premature newborn after the traqueal extubation with the aim of seeing witch one presents the
higher failure index, and associate this failure index with the paciente individually. Method:
22
The present study it is an applied research, exploratory and quantitative, with a performed field
research characterized as a transfersal study whith retrospective data collection using a
convenience sample. 641 medical records were analyzed, all of premature newborn born
between january 2008 and december 2014, all hospitalized in Santa Casa de Misericórdia of
Vitória in the newborn intensive care unit, and all undergoing endotracheal intubation. An
statistically analysis was performed through Person’s chi-square test, Fisher's exact test and
Mann-Whitney U test. The present study were presented and approved by the Santa Casa de
Misericórdia of Vitória school of science committee of ethics. Results: From the patients that
utilized non invasive ventilation after the withdrawing of the tube, 28,1% not succeeded, and
from the ones that not succeeded, 61,8% were classified as extreme prematurity, 58,8 had too
little weight and 88,2% were appropriate when taking in consideration the weigth associated
with the gestational age. When utilized the CPAP after the extubation, only 19% not succeeded
and Between those who underwent the NIPPV, 32,9% needed to be reintubated. However, the
statistical tests have shown that the difference between the modalities are insignificant. From
all the analyzed medical records, 84,3% underwent physiotherapy, from these, 98% performed
rebalancing thoraco-abdominal techniques and 88,2% needed physical therapy. This method
has proved itself important to prevent the reintubation. Conclusion: This study have shown that
the reintubation index in newborn is relativaly high when associated to extreme prematurity
and low weight at birth, despite not having aparent relation with the wheight/gestational age
adequacy of the patients. Most of the premature newborn that were subjected to new intubation
before 72 hours were the ones that utilized NIPPV, however, there were no statistical
significancy in the difference between this group and the group subjected to CPAP.
Instituição: Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória –
EMESCAM
Correspondência: Avenida Nossa Senhora da Penha, 2190, Santa Luiza, Vitória, ES. Cep:
29045-402
INTRODUÇÃO
Estudos têm apontado que diversas podem ser as causas que levam a prematuridade,
sendo considerada um grande problema de saúde pública, principalmente em países em
desenvolvimento.2 Segundo o Ministério da Saúde em 2010, no Brasil 7,2% dos Nascidos Vivos
foram pré-termos.3
23
Recém-nascidos pré-termos (RNPT), aqueles nascidos com idade gestacional (IG)
inferior a 37 semanas, possuem uma imaturidade do sistema respiratório já que apresentam
algumas peculiaridades estruturais e funcionais como costelas e diafragma mais
horizontalizados o que altera o funcionamento, além disso possuem quantidade reduzida de
fibras musculares resistentes a fadiga e vias aéreas mais estreitas prejudicando a mecânica
respiratória, deixando-os mais vulneráveis, aumentando a probabilidade de desenvolver
complicações.4-5
Pesquisas de autópsia realizadas apontam que entre 32% e 52% de todos os óbitos
perinatais estão relacionados a patologias respiratórias.6 Como alternativa de aumentar a
sobrevida destes pacientes vem sendo utilizados dentro das unidades de terapia intensiva
neonatal (UTIN) o suporte respiratório, que normalmente é oferecido pela ventilação pulmonar
mecânica (VPM), que apesar de benéfica, é invasiva e está diretamente associada a
complicações, portanto, é importante que ocorra um desmame rápido e adequado influenciando
diretamente no sucesso do método.7-9
Além disso, o sucesso da extubação depende da capacidade do paciente executar,
espontaneamente, a respiração e de manter as trocas gasosas adequadas.10-11
Considera-se insucesso quando o paciente for submetido a uma nova intubação no
período de até 72 horas após a extubação, clinicamente não existem parâmetros que garantam
o sucesso, sabe-se apenas que pacientes reintubados estão predispostos a desenvolver
morbimortalidades.12
Em estudo realizado por Fávero et al. (2011), a extubação precoce mostrou-se fator
relevante para determinação do sucesso do método, podendo incidir fortemente sobre as
complicações pulmonares. As complicações surgem quando os pacientes são incapazes de
realizarem as adaptações necessárias.
Em razão das complicações da VPM e como um esforço para minimizar a lesão
pulmonar, técnicas suaves de ventilação não invasiva (VNI) são agora a principal forma de
suporte respiratório em prematuros. A VNI nasal é uma alternativa para garantir auxílio
ventilatório de maneira menos invasiva. O uso deste método proporciona a manutenção de
24
maior pressão nas vias aéreas, garantindo o recrutamento de maior número de alvéolos,
diminuindo o espaço morto, melhorando a mecânica pulmonar e aumentando as trocas
gasosas.7,13
O uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) tem sido defendido como
primeira escolha em RNPTs com algum tipo de morbidade respiratória e tem se provado ser
um modo eficaz. Além de melhor a oxigenação, o CPAP alivia a fadiga dos músculos
inspiratórios, evita o colapso alveolar, aumenta a capacidade residual funcional e diminui o
trabalho respiratório, reduzindo a resistência das vias aéreas.8,14,15
Outro método de VNI que podemos destacar é a ventilação por pressão positiva
intermitente nasal (nIPPV), que vem mostrando menor necessidade de reintubação com relação
ao CPAP, segundo estudos, pois oferece suporte inspiratório de forma intermitente e com nível
de pressão possitiva maior que a expiratória. Este método vem sendo cada dia mais utilizado,
provando reduzir o assincronismo toracoabdominal e otimizar a estabilidade da parede torácica,
além de melhorar o volume corrente e o volume minuto e diminuir o esforço inspiratório.7,9
Com o objetivo de prevenir possíveis agravos e complicações respiratórias e ajudar na
recuperação de pacientes que apresentarem estas morbidades, a fisioterapia vem atuando
constantemente dentro das unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) na tentativa
proporcionar estabilidade hemodinâmica, prevenir alterações de perfusão/ventilação, diminuir
a resistência pulmonar e o trabalho respiratório, ajudar a manter as vias aéreas com o mínimo
de secreção, evitando a obstrução brônquica e a hiperinsuflação pulmonar, além de, melhorar o
clearance mucociliar e reexpandir áreas de colabamento.16
Considerando o exposto, o objetivo desta pesquisa foi analisar as modalidades de VNI,
CPAP e nIPPV, no tratamento de recém-nascidos pré-termo após a extubação traqueal. Para
isso iremos caracterizar o perfil dos RNPT quanto ao peso do nascimento, idade gestacional,
classificação, tempo de VM e modalidade de ventilação utilizada, identificar as principais
morbidades respiratórias adquiridas pelos RNPT durante a internação, verificar a prevalência
de insucesso na extubação, identificar qual modalidade apresenta maior ou menor índice de
reintubação, associar as características do RN à ocorrência de insucesso na extubação e verificar
a frequência de fisioterapia e os recursos utilizados em RNPT.
25
MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) da Escola
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV), cadastrado com o
número 1.099.365, caracterizado como um estudo transversal com coletas de dados
retrospectivo. Foram analisados 521 prontuários, de recém-nascidos (RN) internados entre
janeiro de 2010 a dezembro de 2014, somados a 120 prontuários que foram analisados pelas
pesquisadoras Simoura JB e Tosta AAM, dos nascidos entre janeiro de 2008 a dezembro de
2009, coletados para a pesquisa “Estudo entre o uso de ventilação por pressão positiva
intermitente e pressão positiva contínua em vias aéreas em recém-nascidos pré-termo após a
extubação traqueal”, totalizando 641 prontuários analisados. Destes foram selecionados 121
prontuários de RNPT admitidos na UTIN do HSCMV. Participaram do estudo todos os RNPT
com IG ≤ a 36 semanas e 6 dias e peso ao nascimento (PN) < 2000g, submetidos à VPM e
intubação orotraqueal (IOT), e extubados em até 40 dias de vida. RNs com maior PN possuem
musculatura mais fortalecida, devido a este fator o corte de peso foi utilizado na tentativa de
evitar viés de pesquisa. Consideramos também o fato de que grande parte dos artigos estudados
utilizaram o mesmo corte, o que impediria a realização de comparações caso o corte deste
estudo fosse diferente.
Foram excluídos os RNs que apresentaram anomalias congênitas que comprometessem
o sistema cardiorrespiratório; doenças genéticas; doença neuromuscular que comprometesse a
ventilação mecânica; APGAR inferior a 4 no quinto minuto de vida; hemorragia intracraniana
de graus III e VI; malformações do sistema nervoso central; depressão do sistema nervoso
central por drogas. Os dados foram coletados na empresa responsável pelo arquivo de
documentos do HSCMV e no próprio hospital de maneira sistematizada, através da ficha
elaborada pelas pesquisadoras, contendo variáveis neonatais como: data de nascimento, sexo,
IG, PN, APGAR, adequação PN/IG, tempo de VPM, modalidade de VNI pós extubação, se
tiveram ou não insucesso, tempo de insucesso, morbidades respiratórias adquiridas, se fizeram
fisioterapia, quantas seções e que técnicas foram utilizadas.
Foi realizada uma análise descritiva dos dados considerando as frequências e
percentuais para as variáveis qualitativas e medidas de resumo de dados como média, mediana
e desvio padrão para as variáveis quantitativas. Para verificar a prevalência de insucesso na
extubação foi considerado o número de RNPT, em cada modalidade, que foram submetidos a
26
reintubação e o número total de RNPT analisados. Utilizando os dados obtidos foi possível
identificar qual modalidade apresenta maior ou menor índice de reintubação.
Foi realizada uma análise estatística através dos testes de qui-quadrado de Pearson,
exato de Fisher e teste U de Mann-Whitney, considerando como valor de significância p < 0,05.
O teste U de Mann-Whitney foi utilizado na comparação de dois grupos não
paramétricos, para verificar se há evidências para acreditar que valores de um grupo são
superiores aos valores do outro grupo, testando a igualdade das medianas. A maior separação
dos dados em conjunto indica que as amostras são distintas, rejeitando-se a hipótese de
igualdade das medianas.
Para as variáveis qualitativas, a fim de verificar se a frequência com que um determinado
acontecimento observado em uma amostra se desvia significativamente ou não da frequência
com que ele é esperado, foram utilizados teste de qui-quadrado e exato de Fisher.
RESULTADOS
Da população geral incluída neste estudo, 57,9% dos RNs eram do sexo masculino e
42,1% eram do sexo feminino. Em relação ao peso ao nascer, 51,2% eram de baixo peso (BP),
37,2% muito baixo peso (MBP) e 11,6% extremo baixo peso (EBP), com uma média de peso
de 1471,04 gramas, ± 359,79 gramas. Quanto à idade gestacional, 10,7% foram classificados
como limítrofes, 60,3% como moderados e 28,9% como extremos (tabela 1), a média de idade
gestacional foi de 31,4 semanas, ± 2,1 semanas (tabela 2). Quanto à adequação peso/idade
gestacional, 88,4% eram considerados adequados para idade gestacional (AIG), 11,6%
pequenos para idade gestacional (PIG) e nenhum foi classificado como grande para idade
gestacional (GIG). Quando considerado o tempo de assistência ventilatória mecânica, 34,7%
ficaram um dia ou menos, 32,2% ficaram entre 2 e 5 dias e 33,1% ficaram mais que 5 dias no
ventilador, com tempo médio de 4,64 dias, ± 5,67 dias. Do total, 65,3% fizeram uso de nIPPV
enquanto 34,7% utilizaram CPAP.
27
Durante a internação, a morbidade respiratória mais encontrada foi a apneia, presente
em 28,3% do total de RNs, o que corresponde a 43,3% dos casos. Outras patologias encontradas
em números consideráveis foram atelectasia, em 25% dos RNs, e pneumonia, em 21,7%.
Também foram encontradas patologias como displasia broncopulmonar (DPB), hemorragia e
hipertensão pulmonar, pneumotórax, edema agudo de pulmão, pneumomediastino e derrame
pleural, porém, em números menores (tabela 3). Quando correlacionadas as morbidades
respiratórias à ocorrência de insucesso, o teste de qui-quadrado mostrou que para Atelectasia
encontrou significância, sendo valor de p=0,019. (tabela 4).
N %
Feminino 51 42,1
Masculino 70 57,9
BP 62 51,2
MBP 45 37,2
EBP 14 11,6
EXT 35 28,9
LIM 13 10,7
MOD 73 60,3
AIG 107 88,4
PIG 14 11,6
CPAP 42 34,7
NIPPV 79 65,3
NÃO 87 71,9
SIM 34 28,1
NÃO 19 15,7
SIM 102 84,3
Perfil dos RNs incluidos no estudo.
INSUCESSO
FISIOTERAPIA
TABELA 1. QUANTO AO PERFIL DOS RNs
CARACTERÍSTICAS
SEXO
PN
IG
ADEQUAÇÃO PN/IG
VNI
Média Mediana Desvio padrão
PN 1741,04 1525 359,79
IG 31,42 32 2,15
TEMPO 4,64 3 5,67
TABELA 2. QUANTO AS VARIAVEIS QUANTITATIVAS
Média, mediana e desvio padrão das variaveis peso ao nascimento, idade e tempo de ventilação mecânica.
28
A prevalência de reintubação foi de 28,1%. Quanto à modalidade de VNI, dos que
utilizaram o CPAP, 19% obtiveram insucesso, enquanto 32,9% dos que fizeram uso do nIPPV
foram submetidos a uma nova intubação. Entretanto o Teste Qui-Quadrado mostrou que a
diferença não apresenta significância comparando as duas modalidades (Tabela 7).
N Porcentagem
Apnéia 26 28,3% 43,3%
Atelectasia 23 25,0% 38,3%
Pneumonia 20 21,7% 33,3%
Displasia
Broncopulmonar9 9,8% 15,0%
Hemoragia Pulmonar 6 6,5% 10,0%
Pneumotórax 4 4,3% 6,7%
Outras 4 4,3% 6,7%
Total 92 100,0% 153,3%
Porcentagem de casos
a. Grupo de dicotomia tabulado no valor 1.
CARACTERÍSTICARespostas
TABELA 3. QUANTO AS MORBIDADES RESPIRATÓRIAS
Morbidades respirtórias encontradas nos RNs durante o periodo de internação.
Valor gl
Significância
Assintótica
(Bilateral)
Sig exata (2 lados) Sig exata (1 lado)
Qui-quadrado de Pearson 5,470a 1 ,019
Correção de continuidadeb 4,331 1 ,037
Razão de verossimilhança 5,082 1 ,024
Teste Exato de Fisher ,037 ,021
Nº de Casos Válidos 121
TABELA 4. Testes qui-quadrado para "Atelectasia x Insucesso"
a. 0 células (0,0%) esperavam uma contagem menor que 5. A contagem mínima esperada é 6,46.
b. Computado apenas para uma tabela 2x2
Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de Insucesso a presença de Atelectasia.
29
CARACTERÍSTICAS INSUCESSO N %
SIM 34 28,1
NÃO 87 71,9
SIM 8 19,0
NÃO 34 81,0
SIM 26 32,9
NÃO 53 67,1
CPAP
NIPPV
Da ocorrência de insucesso relacionada a modalidade respiratória.
TABELA 5. DO INSUCESSO RELACIONADO A MODALIDADE DE VNI
TOTAL
NÃO SIM
n 34 8 42
% 39,1% 23,5% 34,7%
n 53 26 79
% 60,9% 76,5% 65,3%
n 87 34 121
% 100,0% 100,0% 100,0%Total
TABELA 6. QUANDO RELACIONADO O INSUCESSO AO TIPO DE VNI
INSUCESSOTotal
Tipo de VNI
CPAP
NIPPV
Percentual de insucesso em cada modalidade respiratória.
Valor gl
Significância
Assintótica
(Bilateral)
Sig exata (2 lados) Sig exata (1 lado)
Qui-quadrado de
Pearson2,609
a 1 ,106
Correção de
continuidadeb
1,968 1 ,161
Razão de
verossimilhança2,719 1 ,099
Teste Exato de
Fisher,138 ,079
Nº de Casos Válidos 121
TABELA 7. Testes qui-quadrado para "Insucesso x Tipo de VNI"
a. 0 células (0,0%) esperavam uma contagem menor que 5. A contagem mínima esperada é 11,80.
b. Computado apenas para uma tabela 2x2
Teste estatistico correlacionando a ocorrência de insucesso ao tipo de VNI.
30
Quando relacionadas as características dos RNs à ocorrência de insucesso, encontramos
que, 61,8% dos RNs que obtiveram falha na extubação eram de idade gestacional considerada
extrema, 88,2% eram adequados para idade gestacional e 58,8% apresentaram peso ao
nascimento menor que 1500 gramas (tabela 8).
De acordo com o Teste U de Mann-Whitney, os números mostram significância na
associação da ocorrência de insucesso na extubação com a idade gestacional e o peso ao
nascimento (imagem 1), porém, não foi encontrada significância estatística em relação ao tempo
de permanência na ventilação mecânica (imagem 2).
N %
BP 9 26,5
MBP 20 58,8
EBP 5 14,7
EXT 21 61,8
LIM 0 0,0
MOD 13 38,2
AIG 30 88,2
PIG 4 11,8
NÃO 4 11,8
SIM 30 88,2FISIOTERAPIA
Perfil dos RNs que necessitaram de nova intubação.
TABELA 8. QUANTO AO PERFIL DOS RNs QUE TIVERAM INSUCESSO
CARACTERÍSTICAS
PN
IG
ADEQUAÇÃO PN/IG
IMAGEM 1. Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de insucesso ao Peso ao Nascimento e a
Idade Gestacional. O teste encontrou que ambos são significativos.
31
Ao associarmos o peso ao nascimento às modalidades de VNI escolhidas, nos RNS que
obtiveram insucesso, foi encontrado, através do Teste U de Mann-Whitney, que no CPAP
(imagem 3) o peso apresentou maior significância do que no nIPPV (imagem 4), ou seja, no
nIPPV o índice de reintubação relacionado com esta variável, não tem significância, sendo mais
indicado para RNs com menor peso ao nascimento. Quanto à idade gestacional não houve
diferença entre as modalidades não mostra significância.
IMAGEM 2. Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de insucesso ao Tempo de Assistência
Ventilatória Mecânica. O teste não encontrou resultados significativos.
CPAP
IMAGEM 3. Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de insucesso ao CPAP quando
associado ao Peso ao Nascer. O teste encontrou resultados significativos.
NIPPV
IMAGEM 4. Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de insucesso ao nIPPV quando
associado ao Peso ao Nascer. O teste não encontrou resultados significativos.
32
A fisioterapia foi realizada em 84,3% dos RNPT (tabela 1), desses atendidos apenas
29,4% apresentaram insucesso (tabela 9). Quanto as técnicas utilizadas, quase todos os RNs
realizaram reequilíbrio tóraco abdominal, 88,2% realizaram fisioterapia motora (tabela 10). O
Teste de Qui-Quadrado mostrou que a realização de fisioterapia apresenta significância
estatística para evitar a ocorrência de reintubação (tabela 11).
n % n %
72 70,6 30 29,4
TABELA 9. QUANDO RELACIONADA A FISIOTERAPIA A OCORRÊNCIA DE
INSUCESSO
Ocorrência de insucesso relacionada a realização de fisioterapia.
INSUCESSOFISIOTERAPIA
NÃO SIMn=102
N Porcentagem
100 28,2% 98,0%
44 12,4% 43,1%
90 25,4% 88,2%
46 13,0% 45,1%
59 16,6% 57,8%
16 4,5% 15,7%
355 100,0% 348,0%
Tecnicas de Fisioterapia realizadas nos RNs incluidos no estudo.
a. Grupo de dicotomia tabulado no valor 1.
TABELA 10. DAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA
RTA
AFE
BABY BOBATH
HIG. BRONQUICA
AP. ARTICULAR
ALONGAMENTO
TécnicasRespostas
Porcentagem de casos
Total
Qui-quadrado
gl
Sig.
INSUCESSO
17,998
6
,006*
Teste estatistico correlacionando a realização de fisioterapia com a ocorrência de insucesso. O teste
encontrou resultado significativo.
*. A estatística qui-quadrado é significativa no nível ,05.
FISIOTERAPIA
TABELA 11. Testes qui-quadrado de Pearson "Fisioterapia x Insucesso"
33
DISCUSSÃO
O presente estudo encontrou que, da amostra analisada, a maior parte era composta por
pacientes do sexo masculino (57,9%), classificados como adequados para idade gestacional
(88,4%), com média de peso ao nascer de 1471,04 ± 359,79 gramas e idade gestacional média
de 31,4 ± 2,1 semanas. Em estudo realizado por Venzon (2006), apesar de ter mostrado números
semelhantes com relação ao sexo masculino (54,9%), as médias de peso ao nascimento e idade
gestacional mostram-se inferiores as encontradas neste estudo, sendo 1034,21 ± 174,19 gramas
e 28,79 ± 1,96 semanas, respectivamente. Fávero et al. (2011) também encontraram que a
prevalência de IOT é maior no sexo masculino (58,3%).
Quanto a morbidade respiratória, foi encontrado que a atelectasia está presente em
38,3% dos casos de intercorrência, sendo a que apresenta maior significância quando
correlacionada à ocorrência de insucesso. Um resultado similar foi encontrado por Khorana et
al. (2008), onde a atelectasia se mostrou fator de risco significativo para reintubação no grupo
CPAP. Em contra partida, Komatsu (2007) relatou em seu estudo que o fator mais relacionado
a falha na extubação, independente da modalidade de VNI utilizada, era a apneia, que esteve
presente em 41,2% dos casos de reintubação. Nesta pesquisa, no entanto, apesar da apneia ser
a mais frequente, presente em 43,3% dos casos intercorrência, ela não mostrou significância
estatística quando relacionada à necessidade de nova intubação.
A prevalência de reintubação neste estudo foi de 28,1%. Número parecido foi
encontrado por Venzon (2006), onde 21,5% da amostra necessitou de reintubação. Enquanto
em estudo realizado por Fávero et al. (2011) a prevalência de falha foi menor, correspondente
a 16,4% da amostra.
Apesar de, percentualmente, a falha ter sido diferente entre os RNs que usaram CPAP e
os que usaram nIPPV, 19% para o primeiro grupo e 32,9% para o segundo, os testes estatísticos
não mostram significância na diferença entre as duas modalidades. Komatsu (2007) vem
mostrar em seu estudo que, mesmo que os números apresentem uma diferença na ocorrência de
insucesso entre CPAP e nIPPV, esta diferença não tem significância estatística, o que corrobora
com esta pesquisa. Venzon (2006) e Khorana et al. (2008) também encontraram que,
estatisticamente, as duas modalidades de VNI não apresentam diferença. Porém, Kahramaner
34
et al. (2014) descreve que, em seu estudo, a reintubação apresentou número significantemente
maior no grupo que usou CPAP.
A literatura diz que a falha do método de extubação pode estar relacionada às
características do RNs.18 Por isso, procurou-se relacionar a ocorrência de insucesso ao peso ao
nascimento e a idade gestacional destes pacientes, afim de verificar se há diferença
estatisticamente significante, e foi encontrado que a maior parte dos pacientes que precisaram
de nova intubação era de IG considerada extrema e de muito baixo peso, e ambas características
mostram correlação estatisticamente significante com o insucesso. O que não aconteceu na
pesquisa realizada por Komatsu (2007) onde foram encontrados resultados que indicam que há
maior chance de insucesso em RNs com IG mais baixa, porém, não houve diferença
estatisticamente significante quanto ao PN, apesar dos números mostrarem alguma variação.
Ao contrário do que encontrou Venzon (2006) em seu estudo, onde o IG não foi significante
para ocorrência de falha, porém, o PN apresentou números estatisticamente significativos.
Quando correlacionadas as modalidade de VNI separadamente, as variáveis PN e IG
mostraram que, quanto a IG, não há diferença significante entre CPAP e nIPPV, enquanto o PN
se apresentou significativo para ocorrência de insucesso no grupo CPAP, mostrando que, para
este grupo, menor peso ao nascimento significa maior risco de ser submetido a nova intubação.
O que leva a acreditar que, nestes pacientes, o nIPPV seria mais indicado, já que, para essa
modalidade, não há influência do peso. A literatura não mostra diferença significante para
nenhum das modalidades relacionadas ao PN e IG, no entanto, existe uma escassez de estudos
que comparem as duas modalidades associadas as características do RN.
Também foi correlacionada a necessidade de reintubação com o tempo de permanência
desses RNs em VPM, neste caso o teste estatístico mostrou que não há correlação significante.
O que vem de encontro com Komatsu (2007) que mostrou que, apesar do grupo com maior
número de insucesso ter permanecido no ventilador por mais tempo, esse resultado não foi
significativo estatisticamente.
Quanto a fisioterapia, os números mostram que uma parte considerável da amostra
(84,3%) realizou alguma técnica, e que, destes, quase todos (98%) fizeram fisioterapia
respiratória, esse número foi estatisticamente significativo para prevenção do insucesso. Estudo
35
realizado por Pianezzola et al. (2010) mostrou que a fisioterapia é um marcador importante na
tentativa de evitar IOT.
CONCLUSÃO
Da população geral incluída neste estudo, encontramos que o perfil dos RNs intubados
é do sexo masculino, baixo peso ano nascer, com média de peso de 1471,04 gramas,
prematuridade moderada, com média de 31,4 semanas, adequados para idade gestacional,
média de tempo de VPM de 4,64 dias e a maior parte faz uso de nIPPV.
A morbidade respiratória mais encontrada nos RNs intubados, durante a internação, foi
a apneia, seguida da atelectasia. Porém, estatisticamente apenas a segunda se mostrou marcador
importante para ocorrência de insucesso.
A prevalência de reintubação foi deste estudo foi de 28,1%. Quando relacionado esse
insucesso a modalidade de VNI utilizada, encontramos que a prevalência de reintubação é maior
nos que utilizaram nIPPV, porém, estes número não apresentam significância estatística.
Ao relacionar as características dos RNs encontramos que o perfil dos RNs reintubados
era de prematuridade extrema, adequados para idade gestacional e de muito baixo peso.
Estatisticamente as variáveis peso ao nascer e idade gestacional mostram-se marcadores
importantes para ocorrência de insucesso. Quando associada a característica PN ao tipo de VNI
separadamente o estudo encontrou que para o CPAP a variável tem significância, o que nos
leva a concluir que, para RNs com PN menor, o nIPPV é mais indicado.
Quanto a fisioterapia, foi realizada em grande parte dos RNPT, destes 29,4%
apresentaram insucesso. A técnica mais utilizada foi reequilíbrio tóraco abdominal, seguida da
fisioterapia motora. Os testes estatísticos mostraram que a realização de fisioterapia apresenta
significância para evitar a ocorrência de reintubação.
36
REFERÊNCIAS
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38
20. Pianezzola EM, Canto FF, Fernandes PV. A importância da fisioterapia na aplicação
da ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda no plantão noturno.
Revista Brasileira de Fisioterapia. 2010;14(1):194.
AGRADECIMENTOS
À Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, pela oportunidade de
adquirir conhecimento. Ao Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, onde a pesquisa foi
realizada. E ao PIBIC-EMESCAM/FAPES pelo suporte financeiro.
39
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ressaltamos, em primeiro momento, que não há serviço de fisioterapia na equipe
multidisciplinar na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Vitória, de onde foi retirada a amostra. Sendo os atendimentos realizados pelos
acadêmicos de fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de
Vitória, que realizam estágio supervisionado neste setor. Precisamos enfatizar, também, o fato
de que a escolha da modalidade de VNI utilizada se dá devido a experiência profissional da
equipe, não havendo, dentro da unidade estudada, um protocolo a ser seguido.
É importante ressaltar, ainda, a escassez de estudos nesta aérea e a necessidade de se
intensificarem as pesquisas, a fim de mostrar qual a melhor escolha como método de extubação
neste pacientes. Além da relevância de se obter um registro apropriados desses RNs,
considerando que, a falta de informações limita a amostra incluída na pesquisa.
O nosso estudo encontrou que, de maneira geral, não há significância estatística na
diferença entre as duas modalidades ventilatórias após a retirada do tudo. Porém, quando
associado ao PN, o CPAP apresenta maior falha, o que nos leva a concluir que, em pacientes
com PN menor, esta modalidade não deve ser utilizada como primeira escolha.
40
4. REFERÊNCIAS
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43
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2006.
44
ANEXOS
ANEXO 1 – Preparação do Manuscrito
Título e Autores. O título do trabalho, em português e inglês, deve ser conciso e informativo.
Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e vinculação institucional de
cada um deles.
Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Métodos,
Resultados e Conclusão. O Resumo em inglês deve seguir a mesma estrutura do Resumo em
português. Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as
recomendações da tabela (Limites por tipo de artigo). Nos artigos tipo Relatos de Casos, o
resumo não deve ser estruturados (informativo ou livre). As Correlações clínico-cirúrgicas e
seções Multimídia dispensam resumo.
Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-
chave).
Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser divididos
nas seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão e Agradecimentos
(opcional). Os Relatos de Caso devem ser estruturados nas seções: Introdução, Relato do Caso
e Discussão; e as Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma,
Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção Multimídia deve apresentar as
seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Os Artigos
de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em seções a critério do autor.
As Cartas ao Editor, em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na
SALUS, mas também podem versar sobre outros temas de interesse geral. Recomenda-se
tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que não devem exceder a cinco,
podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e possível, uma resposta dos autores do artigo
em discussão será publicada junto com a carta.
45
Referências: As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas
de acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE, disponível em: http://www.icmje.org).
As referências devem ser identificadas, no corpo do texto, com algarismos arábicos, sobrescrito,
obedecendo à ordem de citação no texto. A acurácia das referências é de responsabilidade do
autor. Se forem citadas mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última
devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: 6-9). Em caso de citação
alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: 6,7,9).
Publicações com até 6 autores, devem ser citados todos os autores; publicações com mais de 6
autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina “et al.”. Títulos de periódicos
devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE (disponível
em:http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).
Modelos de Referências
Artigo de Revista
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Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):10-21.
Organização como Autor
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Sem indicação de autoria
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Artigo publicado eletronicamente antes da versão impressa (“ahead of print”)
Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, Macarthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al. Predicting right
ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist device era. Ann Thorac
Surg. 2013 Jun 21. [Epub ahead of print]
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animais para fins científicos e didáticos (DBCA) e prática de eutanásia.
Outros exemplos de referências podem ser consultados no site:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Tabelas e Figuras: As Tabelas e Figuras devem ser numeradas de acordo com a ordem de
aparecimento no texto, conter um título e estar em arquivos separados. As tabelas não devem
conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo
totalmente branco.
47
As abreviaturas utilizadas nas tabelas devem ser mencionadas em ordem alfabética, no rodapé,
com as respectivas formas por extenso. Da mesma forma, as abreviaturas empregadas nas
figuras devem ser explicitadas nas legendas.
As figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de
impressão das páginas coloridas.
Só serão aceitas imagens nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução mínima de acordo com o
tipo de imagem, tanto para imagens em preto e branco como para imagens em cores, conforme
a Tabela abaixo.
A SALUS solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois caso as
imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para impressão, entraremos em
contato para que nos envie estes originais.
Limites por Tipo de Artigo: Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número
de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de
publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto,
referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os
espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e
de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.
48
APÊNDICES
APÊNDICE A – Dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido
DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicito a dispensa da aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do projeto de
pesquisa intitulado USO DE VENTILAÇÃO POR PRESSÃO POSITIVA
INTERMITENTE E PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA EM VIAS AÉREAS EM
RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS APÓS A EXTUBAÇÃO TRAQUEAL, com a
seguinte justificativa: Trata-se de um estudo transversal com coleta de dados retrospectiva,
através de análise de prontuários.
Declaro:
a) Que o acesso aos dados registrados em prontuário de pacientes ou em bases de dados para
fins da pesquisa cientifica será feito somente após aprovação do projeto de pesquisa pelo
Comitê de Ética;
b) Que o acesso aos dados será supervisionado por uma pessoa que esteja plenamente
informada sobre as exigências de confiabilidade;
c) Meu compromisso com a privacidade e a confidencialidade dos dados utilizados
preservando integralmente o anonimato e a imagem do sujeito bem como a sua não
estigmatização.
d) Não utilizar as informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em
termos de autoestima, de prestígio e/ou econômico-financeiro;
e) Que o pesquisador responsável estabeleceu salvaguardas seguras para confidencialidades
dos dados de pesquisa;
f) Que os dados obtidos na pesquisa serão usados exclusivamente para finalidade prevista no
protocolo;
g) Que os dados obtidos na pesquisa somente serão utilizados para o projeto vinculado, os
quais serão mantidos em sigilo, em conformidade com o que prevê os termos da resolução
466/12 do Conselho Nacional de Saúde, assino este termo para salvaguardar seus direitos.
Devido à impossibilidade de obtenção do TCLE (Termo de Consentimento Livre Esclarecido)
de todos os sujeitos, assino este termo para salvaguardar seus direitos.
_____________________________________________
Leticia Guimarães Peyneau
Vitória
2015
49
APÊNDICE B – Carta de anuência
50
APÊNDICE C – Variáveis neonatais
VARIÁVEIS NEONATAIS
Identificação
Número do prontuário: ________________.
Data de nascimento: ___/___/___
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Peso ao nascer: ___________________
Idade gestacional: _________________
Adequação Peso/Idade: _____________
Índice de APGAR: 1° min:____ 5° min:____
Ventilação mecânica
Tempo de ventilação mecânica: ________.
Data da extubação: ___/___/___.
Hora da extubação: _________.
Modalidade Ventlatória: ( ) nIPPV ( ) CPAP
Insucesso: ( ) Sim – horas: _________ ( ) Não
Morbidades respiratórias adquiridas durante internação:
( ) Displasia Broncopulmonar ( ) Apnéia da prematuridade
( ) Pneumonia ( ) Atelectasia
( ) Hemorragia pulmonar ( ) Pneumotórax
( ) Derrame pleural ( ) Pneumomediastino
( ) Hipertensão Pulmonar ( ) Outras: ___________________
Necessidade de atendimento fisioterapêutico: ( ) Sim ( ) Não
Número de sessões diárias: ________
Técnicas utilizadas:
( ) DRR ( ) DRR + I
( ) Drenagem Postural ( ) Vibrocompressão
( ) Percussão ( ) Estimulação da Tosse
( ) GPR ( ) AFE
( ) ELP ( ) RTA
( ) Baby Bobath ( ) Outras: ___________________
( ) Alongamentos:__________________________________________________________