Indicações e Uso do CPAP em Recém-Nascidos

Dr. Alexander R. PreciosoUnidade de Pesquisa Experimental

Departamento de Pediatria da FMUSP

CPAP - DefiniçãoPressão de Distensão Contínua

– Manutenção de uma pressão

transpulmonar (positiva ou negativa)

contínua durante a fase expiratória da

respiração.

Histórico• 1930

– CPAP em adultos → edema pulmonar e asma → advento da VM• 1960

– Ventilação mecânica intermitente por pressão positiva “standard” para o tratamento da SDR do RN

• 1971– Gregory e col.: CPAP → cânula endotraqueal

para o tratamento da SDR do RN• 1973

– Agostino e col.:CPAP nasal → SDR do RN• Posteriormente

– Outras formas de CPAP: câmaras faciais e máscaras faciais.

Componentes do CPAP nasal

• Circuito para fluxo contínuo de gases

• Interface nasal para conectar o sistema de CPAP com as vias aéreas do RN

• Sistemas geradores de pressão positiva contínua

Fluxo Contínuo de Gases

• Fonte de oxigênio e ar comprimido• Gases umedecidos e aquecidos• Fluxo de O2

– Fluxo mínimo (FM) para evitar respiração de CO2

– Fluxo para compensar as perdas– Fluxo para gerar a pressão positiva contínua

Fluxo Contínuo de Gases

• Fluxo de 6L/min (5-10 L/min)

– Gerador de CPAP

– Compensa extravasamento de ar pelo nariz e pela boca

– Perda de pressão (uso de prongue de diâmetro inadequado)

Interfaces Nasais

•Vazamento•Compressão vascular (pescoço)•Manipulação difícil da cabeça e da cavidade oral•Dificulta reanimação

•Fácil aplicação•Sem intubação

“Head Box”

•Manipulação difícil da cavidade oral•Retenção de CO2

•Necrose nasal por pressão•Risco de aspiração

•Fácil aplicação•Sem intubação

Máscara

•Necrose por pressão•Alta resistência•Distensão abdominal

•Sem intubaçãoTubo nasofaríngeo

•Necrose, ulceração, obstrução nasal por secreção•Distensão abdominal

•Baixa resistência•Sem intubaçãoProngue nasal

•Complicações → intubação•Alta resistência

•Fácil conexão com a VMTubo endotraqueal

DesvantagensVantagensMétodo

Prongue Nasal

• Prongue nasal– Único– Duplo

• Tamanho do prongue– Curto (nasal)– Longo (nasofaringe)

Prongue Nasal• Duplo melhor que único

– No tratamento da SDR neonatal– Oxigenação e freqüência respiratória

Mazzella M, Arch.Dis. Child. Fetal Neonatal Ed, 2001.

• Curto melhor que longo– Em RNPT na prevenção da re-intubação na primeira

semana após extubaçãoDe Paoli A, The Cochrane Library, Issue 4, 2002.

• Duplo e curto– Menor resistência– Maior transmissão da pressão aplicada às vias

aéreasDe Paoli A, Arch.Dis. Child. Fetal Neonatal Ed, 2002.

Tipos de Prongue• Argyle• Udson• Infant flow driver (IFD)• INCA• Cânula ou cateter nasal

– Oferecer O2 de forma complementar, sem o objetivo de gerar CPAP.

– 2L/min pode gerar CPAP• Locke RG. Pediatrics, 2001.

Ainda são necessários estudos para definir qual é o melhor prongue

Sistemas Geradores de CPAP

• Aparelho convencional de VM• “Bubble CPAP”

– Recipiente com água gera CPAP– Ouvir e ver o borbulhamento

• Aparelho de Benveniste– Sistema próprio gerador de CPAP– Fluxo necessário: até 14 L/min– CPAP = 3 a 10 cmH2O

Sistemas Geradores de CPAP

• Infant Flow Driver– Sistema próprio gerador de CPAP

– 8L/min → CPAP = 5 cmH2O

– Circuito expiratório aberto para o meio ambiente

– Obtenção de gás extra pelo circuito expiratório → menor queda de pressão →menor trabalho respiratório.

Quantidade de CPAP

• Fluxo– Resistência do sistema (diâmetro e

comprimento)– >diâmetro e <comprimento = <resistência– Fluxo muito elevado

turbulência= > resistência

• Sistema de obstrução a saída do ar do sistema

CPAP - Efeitos fisiológicosRespiração

• Padrão respiratório mais regular– Estabilização da parede torácica– Redução da distorção torácica– Aumento do tempo inspiratório e expiratório

• Estabilidade diafragmática• Prevenir e tratar o colapso alveolar

– > liberação e disponibilidade de surfactante– < consumo de surfactante

• Melhora da complacência pulmonar

CPAP - Efeitos fisiológicosPulmão

↓ Resistência vascular pulmonar

↑PaO2 e ↓PaCO2

↑Volume pulmonar

↑Capacidade residual funcional

↑trocas gasosas(↑superfície)

↑ ↑ PaO2

↑Fluxo sanguíneo pulmonar

↓shunt pulmonar

Recrutamento alveolar

CPAPVolume Pulmonar Excessivo

Extravasamento de ar ↓vol.corrente ↑espaço morto

↑PaCO2

↓do retorno venoso

Alteração Q/P↓Perfusão Pulmonar ↓DC

↓PaO2

Complacência Pulmonar Estática ExpandidaComplacência Pulmonar Estática Expandida

CPAPEfeitos Colaterais

• Dependentes da doença pulmonar de base– Mais significativos com complacência

pulmonar normal–↑ da pressão intra-torácica–↑ da transmissão da pressão para

estruturas intra-torácicas–↑ da resistência vascular pulmonar

CPAPEfeitos Colaterais

↑ Pressão intra-torácica

↓ Retorno venoso ↑ PVC ↑pressão alveolar

↓ DC

↓ PA

↑RVPulm.↑ PIC

FO e PCA

HP

CPAPEfeitos Renais

Pressãono sistema cardiovascular

↓fluxo sanguíneo renal↑Aldosterona

↑H.anti-diurético

↓DC e ↓ PA

?

↓TFG

↓Diurese↓Nau

CPAPOutros efeitos colaterais

• Ulceração e/ou escoriação e/ou necrose nasal

• Distensão gástrica (evento benigno)– Prejudicar a motilidade diafragmática

• Enfisema Pulmonar• Pneumotórax• Pneumomediastino

CPAP - Indicações• Insuficiência Respiratória

– Atelectasia– Diminuição da capacidade residual

funcional– Alteração da relação ventilção/perfusão– Edema pulmonar– Shunt intra-pulmonar

CPAPConsenso de Indicação no RN

• Alternativa a intubação para o tratamento da SDR do RN

• Apnéia da prematuridade

• Prevenção do insucesso da extubação

• Alternativa a intubação para: Pneumonia / SAM

CPAP Terapêutico

• Iniciar com 5 cmH2O– Acréscimos de 1 cmH2O até 10 cmH2O

• Desmame– Direto

• CPAP = 5 cmH2O e FiO2 < 0.4– Intercalar períodos de CPAP ligado e

desligado antes da suspensão completa

Falha de tratamento com CPAP

• Episódios recorrentes de apnéia

• PaCO2 ≥ 60 mmHg

• FiO2 ≥ 0.6 → PaO2 = 50 a 70 mmHg

Causas de insucesso do tratamento com CPAP

• CPAP insuficiente• Fluxo insuficiente• Prongue

– tamanho inadequado, mal posicionado,obstruído por secreções

• Boca constantemente aberta• Excessiva flexão ou extensão do pescoço

e excessiva rotação da cabeça

A ventilação intermitente por pressão positiva aplicada ao CPAP melhora a

eficácia do CPAP?• Estudo controlado randomizado para

avaliar VIPP+CPAP X CPAP

• VIPP+CPAP mais efetivo em prevenir a re-intubação durante a primeira semana pós-extubação.

Davis PG, The Cochrane Library, Issue 1, 2002.

Porcentagem de RN estabilizados inicialmente com intubação ou CPAP (Columbia University)

Estabilização inicial Evolução com 72 Estabilização inicial Evolução com 72 hshsn Intubação CPAP Falha CPAP Sucesso CPAPn Intubação CPAP Falha CPAP Sucesso CPAP

Peso nascimentoPeso nascimento< 699 g < 699 g 79 27 % 73 % 40 % 79 27 % 73 % 40 % 33 %33 %700700--999 g 999 g 90 11 % 89 % 18 % 90 11 % 89 % 18 % 71 %71 %10001000--1250 g 1250 g 92 1 % 99 % 8 % 92 1 % 99 % 8 % 92 %92 %

Idade gestacionalIdade gestacional2323--25 sem 25 sem 87 31 % 69 % 38 % 87 31 % 69 % 38 % 31 %31 %2626--28 sem 28 sem 106 5 % 95 % 17 % 106 5 % 95 % 17 % 78 %78 %2929--31 sem 31 sem 54 0 % 100 % 7 % 54 0 % 100 % 7 % 93 %93 %

AmmariAmmari etet al, J al, J PediatrPediatr 20052005

O que se sabe definitivamente sobre o uso de CPAP em recém-nascidos

• Prongue nasal duplo e curto: mais eficiente

• Aplicado após a extubação é efetivo como suporte respiratório

• VIPP nasal aumenta a eficácia do CPAP

• Pode ser usado como a primeira forma de tratamento da SDR

Paoli et al, Arch Dis Child, 2002

O que ainda é necessário ser estudado quanto ao uso do CPAP no RN?

• O uso precoce de CPAP reduz a morbi-mortalidade de RNPT quando comparado a intubação e ventilação mecânica?

• Pode-se elaborar um sistema de CPAP mais efetivo e menos traumático para o RNPT?

• Qual a forma mais efetiva de gerar pressão entre os sistemas atualmente disponíveis?

O que ainda é necessário ser estudado quanto ao uso do CPAP no RN?

• Qual o fluxo ideal a ser utilizado e como este pode ser mensurado?

• Qual o nível de pressão ideal e como este nível pode ser mensurado?

• Qual o método mais efetivo de desmame do CPAP?