RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL DOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS

DA UTI NEONATAL DO HRASMonografia de conclusão da Residência em Neonatologia/HRAS/SES/DF

Autora: Nathália BardalOrientadora: Dra. Martha Vieira

www.paulomargotto.com.brBrasília, 29 de fevereiro de 2012

Secretaria do Estado de Saúde do Distrito FederalHospital Regional da Asa Sul- Brasília

Fevereiro/ 2012

HRAS

"A verdadeira ciência ensina sobretudo a duvidar e a ser ignorante.“

Unamuno

Introdução

• Avanços científicos X viabilidade dos recém-nascidos pré-termos (RNPT)

• Consolidação:corticoterapia ante-natal / uso de surfactante

• Novo desafio: promover aporte nutricional a essa população

Rugolo. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S101-110Uiliani e Carvalho . J Pediatr (Rio)1996;72:388-93

Introdução

• AAP: taxas de crescimento pós-natal semelhante as de fetos de mesma idade gestacional

• Desnutrição pós-natal: quadro inevitável ?-Ambiente extra-uterino adverso-Comorbidades neonatais

Introdução

• Nutrição do RNPT: emergência nutricional, tão importante quanto medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico

• Interrupção do aporte nutricional intra-útero• Reserva energética insuficientes• Imaturidade Metabólica

Estado Catabólico

Introdução• Ausência de uniformidade de condutas

• Consenso: abordagem alimentar agressiva:-uso precoce de NPT com maior teor de

aminoácidos-introdução precoce da nutrição enteral mínima

Impactos a longo prazo: programação nutricional

RUGOLO. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S101-110CAMELO. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1(Supl), 2005.

Objetivos

• Avaliar a recuperação nutricional dos RNPT internados na UTIN – HRAS:

- Análise do ganho de peso diário e evolução do perímetro cefálico nas primeiras semanas de vida, e sua relação com comorbidades neonatais

- Identificar e analisar as práticas nutricionais adotadas na unidade

Metodologia

• Desenho do estudo: longitudinal prospectivo• População: RNPT < 34 semanas admitidos na

UTIN – HRAS• Período: maio a dezembro de 2011• Tempo mínimo de permanência na UTIN: 15

dias• Aprovação pelo comitê de ética

Metodologia

Excluídos:• mal-formação congênita grave• cromossomopatias• erro inato do metabolismo• cardiopatias • infecção congênita do grupo TORCH

(toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes)

Metodologia

• Peso, PC , IG : prontuário médico• Pesagem semanal / Medida de PC semanal

MetodologiaVariáveis analisadas:• gênero• Idade gestacional ao nascimento /alta• Tempo de permanência na UTIN• Início da dieta enteral• Dieta enteral plena• Início da nutrição parenteral total (NPT)• NPT plena• Tipo de leite• Total de dias da NPT• Porcentagem de perda de peso

Metodologia

Comorbidades:

• Persistência do canal arterial• Sepse• SDR• Enterocolite necrosante• Hemorragia intraventricular• Asfixia perinatal• Displasia broncopulmonar• Anemia

Análise estatística*

• Software SPSS versão 16,0• Variáveis contínuas e comparação de médias:

teste T de Student. • Variáveis categóricas: teste qui-quadrado• Valores de risco relativo e intervalo de confiança. • p< 0,05*Análise realizada em conjunto com a Dra. Marta David

Rocha de Moura e Dr. Paulo R. Margotto

ResultadosN=81 RNPT<34 sem selecionados

N=51 incluídos

N=24 óbitos <15 dias

N=31 exclúidos

N=7 perda de dados

Tabela 1 . Características da população estudada

  População estudada n = 51 RN

Sexo masculino 22 (43,1%)

RN PIG 12 (23,5%)

Peso ao nascer (g) 1198g ± 340,0

Idade gestacional ao nascer (sem) 29,5± 2,1

Peso na alta (g) 1521g ± 318,3

Idade gestacional na alta (sem) 33,6

Tempo de Internação (dias) 29,7 ± 14,4

Tipo de leite:

LME 32(62,7%)

Fórmula 13 (25,5%)

LM +FM-85® 6 (11,8%)

RN PIG (recém-nascido pequeno para a idade gestacional; LME (leite materno

exclusivo); LM(leite materno); FM-85® (fortificante do leite humano)

Tabela 2.

Frequência de comorbidades apresentadas pelos RN estudados

  n = 51

Persistência do Canal Arterial 9 (17,6%)

Sepse Neonatal precoce 47 (92,2%)

Síndrome do Desconforto Respiratório 39 (76,5%)

Hemorragia Intraventricular 3 (5,9%)

Asfixia (Apgar5 mim < 6) 3 (5,9%)

Anemia (Hg < 10 g/dl) 20 (39,2%)

Tabela 3. Ganho de peso semanal (média e desvio padrão)

  g/dia

2ª semana 17,3±11,3

3ª semana 19,8±13,1

4ª semana 21,7 ±15,5

5ª semana 26,9±14,8

6ª semana 22,6±10,6

Tabela 4. Práticas nutricionais na UTI neonatal

  média e desvio padrão

Dias de início da dieta enteral 3,4 ± 2,0

Dias de vida de início da NPT 2,5 ± 1,0

Dias de vida que atingiu a NEP 14,1 ± 6,2

Dias de vida em que atingiu a NPTP 5,8 ± 1,4

Total de dias com NPT 13,8 ± 6,4

% da perda de peso (1ª semana) 8,1% ± 5,6

NPT(nutrição parenteral total);NEP (nutrição enteral plena);NPTP

(nutrição parenteral total plena)

Tabela 5. Fatores determinantes para a nutrição enteral plena (≤10 dias e >10 dias)  

 NEP ≤10 dias n =

10

NEP > 10 dias

n= 41RR IC (95%) p

RN PIG 2 (10%) 10 (24, 4%) 0,81 0,20 - 3,32 0,77

Fórmula para PT 3 (30%) 10 (24,4%) 1,25 0,38 - 4,15 0,71

Leite Materno Exclusivo 7 (70%) 25 (61%) 1,38 0,41 - 4,7 0,6

PCA 1 (10%) 8 (19,5%) 0,52 0,07 - 3,6 0,48

Sepse Neonatal Precoce 8 (80%) 39 (95,1%) 0,34 0,10 - 1,1 0,11

SDR 8 (80%) 31 (75,6%) 1,23 0,30 - 5,03 0,76

Anemia (Hg < 10g/dl) 4 (40%) 16 (39%) 1,03 0,25 - 4,28 0,95

LM +FM-85® 0 (0%) 6 (14,6%) - - 0,33

Enterocolite Necrosante 0 (0%) 2 (4,9%) - - 0,48

Hemorragia Intraventricular 0 (0%) 3 (7,3%) - - 0,38

Asfixia Neonatal (Apgar 5min < 6) 0 (0%) 3 (7,3%) - - 0,38

Tempo de vida para inicio da NE

(dias) 5,8 ± 5,0 16,8 ± 4,5 - - 0,001

Tempo de vida para atingir NPP

(dias) 4,9 ± 1,1 5,9 ± 1,1 - - 0,024

Peso ao nascer (g) 1432,0 ± 441,5 1140 ± 289,2 - - 0,014

Percentagem de perda de peso 10,5 ± 5,0 7,5 ± 5,7 - - 0,14

Discussão

• Mudança de paradigma: queda do componente pós-neonatal da taxa de mortalidade infantil

• Rede de pesquisas neonatais: sobrevida dos RNPT entre 500-749 gramas:

-2008: 25,8%-2010: 41,8% (aumento de 68,5%)

Discussão• Grande desafio: redução do componente

neonatal

• Dificuldades: - Complexidade de ações e recursos – alto custo,

tecnologia

- Práticas efetivas e de baixo custo: uso de corticóide antenatal, nutrição enteral mínima (NEM) com leite materno, método canguru

CAMELO. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1, 2005.

Discussão

• Aporte Nutricional na UTIN : ação primordial de benefício imediato

• Efeito tardio:programação nutricional>Diabetes Mellitus e hipertensão arterial sistêmica (HAS)

• Lubchenco em 1963: crescimento do RNPT deve seguir o padrão de crescimento intra-uterino.

• Parâmetros clínicos de acompanhamento: peso e perímetro cefálico (PC)

LUBCHENCO et al. Pediatrics. 1963;32:793-800CARDOSO. Rev Paul Pediatria 2007;25(2):135-41.

Discussão

• Até 20% de perda de peso na primeira semana• Ganho diário: 15-20g/dia• Recuperação do peso de nascimento (PN): 2-3

semanas• No estudo: média de ganho de peso

correspondeu às expectativas e % de perda de peso foi menor do que a esperada

RUGOLO et al. Rev Paul Pediatria 2007;25(2):142-9.

Discussão

• PC: apenas 46% dos recém-nascidos (RN) mantiveram PC no mesmo percentil do PC de nascimento

• Associação significativa entre o crescimento adequado do PC e uso de leite humano fortificado (p=0,012), porém sem associação com o uso de fórmula (p=1,0) e leite materno exclusivo (p=0,08)

KREBS. Pediatr. vol.85 no.2 Porto Alegre Mar./Apr. 2009

Discussão

• Qual a melhor estratégia nutricional???• Controvérsias:-Quando iniciar a dieta enteral?-Qual o volume ideal?-Qual a velocidade de aumento ideal?-Quando suspender?

Discussão

• Peculiaridades do RNPT:-Intensa proteólise (AA parenteral precoce +

início da oferta enteral)

• Importância da NEM

• Definição de dieta enteral plena

HAY. Neonatology 2008;94:245–254

Discussão• META: dieta enteral plena com até 10 dias de

vida• ACEITÁVEL: até 14 dias-Noruega:Sepse Tardia x retardo em atingir a dieta

enteral plena-Brasil: 1.Diminuição da desnutrição ao termo em 2x,

sem aumentar a incidência de enterocolite necrosante (ECN).

2.Quanto maior o tempo necessário para recuperação do PN ,menor o peso atingido ao termo GIANINI et al.Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1, 2005.

RENNESTAD et al. Pediatrics. 2005 Mar;115(3): e269-76. Epub 2005 feb 1)

Discussão

• Hospital Regional da Asa Sul: média=14,1 dias (±6,2 dias)

• 2 grupos: <10 dias X >10 dias -Grupo que atingiu dieta enteral plena com

<10 dias-maior peso ao nascer (p=0,014)-introdução mais precoce da nutrição enteral (p=0,001) -menor tempo para atingir a NPT (p=0,024)

Discussão

• Maior presença de persistência do canal arterial (PCA) no segundo grupo , sem significância estatística.

• Literatura (2003): presença de PCA um fator importante de falha para se atingir a dieta enteral plena antes dos 10 dias de vida.

BERSETH, Cl. Pediatr Res 2003;2:A2647

Discussão

• Críticas:• n pequeno• Falta de informação (coleta de dados) sobre

pré-natal, patologias maternas, uso de corticóide

• Grande número de casos excluídos

Conclusão

• Importância da nutrição: curto e longo prazo

• NPT precoce e NEM

• Tempo para atingir a dieta enteral plena foi razoável (14,1 dias) , porém deve-se objetivar período de até 10 dias

Conclusão

• Significância estatística:

- Peso ao nascer, introdução mais precoce da dieta enteral e menor tempo para se atingir a nutrição parenteral plena X menor tempo para se atingir a dieta plena

Conclusão

• O ganho de peso diário correspondeu à média de ganho de peso relatada na literatura, porém houve dificuldade na manutenção do percentil de PC ao longo da internação.

• Necessidade de novos estudos

“ .... Em um final de tarde, caminhando pela beira da praia,

avistei um vulto humano ao longe, que parecia dançar. Ao

chegar mais perto vi que era um jovem recolhendo as

estrelas-do-mar que estavam na areia, e as arremessando

para além da arrebentação. Perguntei a ele para que fazia

aquilo, já que a orla era imensa e isso não faria diferença.

Ele me olhou nos olhos, pegou outra estrela-do-mar e

arremessou-a para o oceano e disse: para esta fez a

diferença. “

Loren Eisely

OBRIGADA!

Drs. Joseleide, Raulê, Miza, Paulo R. Margotto, José David Urbáez Brito (Infectologista), Ana Lúcia (Chefe-atrás), Fabiana Márcia,, Evelyn-Coordenadora do

Programa), ,Nathália Bardal, , Roberta Rassi e Felipe Teixeira (Infectologista)

Dra. Nathália Bardal