ventilaÇÃo nÃo invasiva e desmame patricia ruedar2 clínica médica

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E DESMAMEPatricia Rueda R2 Clínica Médica

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

Grau de recomendação e força de evidênciaGrau de

Recomendação Estudos

A

Revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizadosEnsaio clínico controlado e randomizado com IC estreitoResultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada”

B

Revisão sistemática de estudos de coorteEnsaio clínico randomizado de menor qualidadeEstudo de coorteObservação de resultados terapêuticos / Estudo ecológicoRevisão sistemática de estudos caso-controleEstudo caso-controle

C Relato de casosEstudo de coorte ou caso-controle de menor qualidade

DOpinião de especialista sem avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Ventilação com pressão positiva

através de interfaces não

invasivas

Conceito

UpToDate 2008

Benefícios

Reduz mortalidade Viés de seleção (pacientes menos graves são selecionados

para VNI) Menor taxa de complicação relacionada à intubação

Reduz infecção nosocomial Reduz infecções associadas à intubação Reduz demais infecções (sinusite, cateter) – menor tempo

de internação ou menor duração da monitorização invasiva

Reduz necessidade de intubação

Benefícios variam conforme a causa da Insuficiência respiratória aguda (IRpA).

Melhores resultados foram obtidos entre pacientes com EAP e DPOC exacerbado.

UpToDate 2008

Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3


Global = - 8% DPOC = - 13%

Miscelânea = 0

Mortalidade

Global = - 19% DPOC = - 18%

Miscelânea = - 22%

Necessidade de VM


Global = - 2,74d DPOC = - 5,66d

Miscelânea = NS

Tempo de Internação


ASPECTOS TÉCNICOS

Interfaces Máscara Nasal

Mais confortável Não usada na IRpA

Resistência das narinas Escape de ar pela boca

Máscara Oronasal (Facial) Mais utilizadas na IRpA Permitem maior volume

corrente Difícil monitorar aspiração

Não existe evidência para

recomendação da máscara oronasal ao invés da nasal.

Máscaras com orifício de exalação permitem menor reinalação de

CO2.Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Interfaces Máscara Facial Total

Maior conforto; menos lesão de pele Permite maior pressão inspiratória

Capacete Não tem contato com a face evitando lesão de pele e

irritação nos olhos Possibilita fala, leitura e deglutição Maior espaço-morto

Maior Complacência Ruído interno intenso

Maior reinalação de CO2Necessidade de maiores pressões

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

J Bras Pneumol. 2009;35(2):164


Ensaio Clínico Randomizado26 pacientes com IRpA e hipercapnia (DPOC ou doença restritiva)

13 – A/C13 – PSV

Todos os pacientes utilizaram as 3 máscaras (plug nasal, nasal e facial total) em ordem aleatória Resultados

Melhora no padrão da gasometria e volume minuto independente da patologia, tipo de máscara ou modo ventilatório Tolerância – Máscara nasalMenor PaCO2 – Máscara nasal ou facial totalVolume minuto – Facial totalNão houve diferença em relação ao modo ventilatório

Conclusão: Tipo de máscara foi mais importante que o modo ventilatório

Ventiladores e Modos Ventilatórios

Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita vazamento

Circuito único para inspiração e expiração Circuito com orifício terminal que permite

vazamento constante para eliminação do CO2 na expiração


Ventiladores específicos para VNI

Vantagens Tolerância ao

vazamento Boa sincronia Preço mais baixo

Desvantagens Restrição de modos

ventilatórios Limitação de alarmes Dificuldade de ajuste

da FiO2 Uso de circuito único

Não existem estudos comparando ventiladores específicos para VNI e

ventiladores de UTI.Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Modos Assisto-controlado (AC):

Usado para garantir volume minuto mínimo Reduz o trabalho respiratório

Pressão de Suporte (PSV): Melhora o conforto e sincronia

Pressão Positiva Contínua (CPAP): Usado principalmente no EAP

“Bilevel Positive Airway Pressure” (BPAP)**: Pressão positiva inspiratória (IPAP) e pressão positiva expiratória

(EPAP) Semelhante à PSV + PEEP

Assistida Proporcional (PAV)**: Pressão inspiratória dependente do esforço ventilatório do paciente

(volume e fluxo) Maior tolerabilidade Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

INDICAÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES, MONITORIZAÇÃO

Contra-indicações Parada cardiorrespiratória Necessidade de suporte ventilatório contínuo Diminuição da consciência* (glasgow < 10), sonolência,

agitação, confusão ou recusa do paciente Instabilidade hemodinâmica (uso de DVA), choque (PAs

< 90 mmHg) Infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição Obstrução de via aérea superior ou trauma de face Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea

superior ou esôfago Sangramento digestivo alto ou via aérea Distensão abdominal, náuseas ou vômitos – alto risco de

aspiração

CONTROVERSO: Cirurgia gástrica e Gravidez

Exceção – Encefalopatia hipercápnica:

• Monitorar de perto• Melhora do NC deve ocorrer em 1 a 2 horas• Se houver piora ou falha realizar IOT• Probabilidade de reversão é inversamente proporcional ao grau de hipercapnia• Acidose respiratória não é contra-indicação à VNI

UpToDate 2008

Indicações Enfoque: redução na mortalidade e taxas

de intubação

DPOC exacerbado grave Asma EAP IRpA hipoxêmica Cuidados paliativos Pós-operatório imediato Desmame e após falha de extubação


Monitorização A reavaliação deve ser constante Melhora no pH e PaCO2 após 30 minutos a

2 horas de VNI são preditores de sucesso Critérios de falha

Ausência de melhora do pH ou PaCO2 Piora da encefalopatia ou agitação Incapacidade para mobilizar secreção Instabilidade hemodinâmica Dessaturação Não adaptação às interfaces


DPOC exacerbado Tratamento de primeira linha principalmente

em casos graves (acidose respiratória e hipercapnia)

Reduz IOT e mortalidade

Não há estudos suficientes para os casos leves

Melhora fisiológica Diminui FR Aumenta volume corrente Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2

A


Ann Intern Med. 2003;138:861

Mortalidade = - 10% IOT = - 28%

Respir Care 2005;50(5):610

Ensaio Clínico Randomizado Controlado52 pacientes com DPOC leve – terapia padrão x VNI com diferentes freqüênciasNão mostrou benefício

Ensaio Clínico Randomizado Controlado Multicêntrico342 pacientes – terapia padrão x VNI nas primeiras 24h de internaçãoReduziu necessidade de IOT (11,3% - 2,8%)Chin Med J 2005;118(24):2034

X

Crise de Asma Usado na exacerbação aguda e grave B

Chest. 2003;123(4):1018

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007 Rowe Brian e Wedzicha, Cochrane 2005

30 pacientes com agudização de asma15 pacientes – VNI por 3h15 pacientes – Placebo (máscara com pressão não terapêutica)

Resultados:Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%)Diminuição da necessidade de internação (18% x 63%)

Inter Med 47: 493, 2008

Edema Agudo de Pulmão Reduz IOT Melhora parâmetros clínicos e respiratórios

Dispnéia Hipercapnia Acidose FC

Impacto na mortalidade é incerto CPAP x BPAP

Tendência a melhor eficácia do CPAP PE 10cmH2O

A

B


Mortalidade

Necessidade de IOTCochrane 2005

Metanálise21 artigos – 1071 pacientes

Tratamento convencionalVNI (CPAP x BPAP)

VNI x Tto convencionalRedução mortalidade e IOT

VNI x CPAPRedução mortalidade e IOT

VNI x BPAP = NS

CPAP x BPAP = NS

IRpA Hipoxêmica Pode ser benéfica Tem benefícios dependendo da causa Uso cauteloso, sob monitorização intensiva Pneumonia

Benéfico se houver habilidade em eliminar secreção Diminui mortalidade e IOT

SARA Estudos observacionais sugerem benefícios Viés de seleção (pacientes menos graves)

Imunossupressão Melhora da oxigenação Reduz IOT e mortalidade – reduz infecção nosocomial

Pós-ressecção pulmonar, cirurgias torácicas e abdominais Reduz IOT e mortalidade

D

B

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007 UpToDate 2008

Cuidados Paliativos

Usar se causa da IRpA for potencialmente reversível e não evolução da doença de base

Estudos envolvem principalmente pacientes que recusam IOT

Benefício associado a DPOC exacerbado e EAP cardiogênico

B


Pós-extubação

Parece benéfico se precoce Pode ser utilizada em paciente com

repetidas falhas no teste de respiração espontânea

Não deve ser utilizada como método de resgate na IRpA – retarda a reintubação.A

B


DESMAME

Desmame

Processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo

superior a 24 h Sucesso: manutenção da ventilação espontânea

durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial

Falência ou fracasso: retorno à ventilação artificial nesse período


Interrupção da Ventilação Mecânica

Sucesso: teste de respiração espontânea bem sucedido Devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da via

aérea artificial Falência ou fracasso: paciente não tolera teste de

respiração espontânea Promover suporte respiratório para repouso da

musculatura Revisão das possíveis causas de fracasso Planejar estratégia para nova tentativa

Pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis

para extubação


Extubação e Decanulação

Reintubação ou fracasso de extubação: necessidade de reinstituir via aérea artificial

Reintubação precoce: menos de 48h após a extubação (ou decanulação)

Retirada da via aérea artificial


Ventilação mecânica prolongada

Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6h/dia e

tempo superior a 3 semanas, apesar de programas de reabilitação, correção de

distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação


Introdução Desmame = até 40% do tempo total de

ventilação mecânica

Protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica (VM) podem reduzir significativamente sua duração

Descontinução da VM envolve 2 etapas: Identificar pacientes candidatos a iniciar o

desmame Escolha do método e início do desmame


Estratégias e Protocolos

Identificar pacientes elegíveis para teste de ventilação espontânea Avaliação sistemática e não empírica Reduz o tempo de ventilação mecânica

Interrupção diária de sedação Reduz tempo de ventilação mecânica Reduz tempo de internação em UTI

A

A


Chest 1998, 114; 541

NEJM 2000, 342(20); 1471

Ensaio clinico randomizado controlado (N = 128)

68 pacientes – Despertar diário60 pacientes – Sedação contínua

ResultadosDuração da VM: 7,3d - 4,9dDias em UTI: 9,9d - 6,4dComplicações relacionadas ao menor nível de sedação: Sem diferençaCritical Care 2008, 12(Suppl 3);S6

Lancet 2008; 371: 126–34M

orta

lidad

e 1

ano

Dia

s hos

pita

l

Dia

s UTI

Extu

baçã

o

Identificação de Pacientes Elegíveis para Teste de Respiração Espontânea (TRE)

Evidência de melhora clínica Doença que indicou IOT resolvida ou em resolução

Critérios respiratórios Oxigenação adequada: PaO2 ≥ 60mmHg com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 5 a 8cmH2O PaCO2 normal ou basal Capacidade de iniciar esforços respiratórios

Critérios cardiovasculares Estabilidade hemodinâmica: PA e perfusão adequadas com nenhum ou dose mínima de vasopressor Ausência de isquemia miocárdica ou arritmias graves FC ≤ 140 bpm

Ausência de condições co-morbidas corrigíveis Febre DHE significativo

Compêndio de UTI 2008

Índices fisiológicos preditivos de fracasso Pré-teste ou screening – idealmente com alta sensibilidade Importância:

Identificar pacientes com alto risco de fracasso poupar o paciente do desgaste do TRE

Mais de 50 testes propostos Auxiliam pouco Medidas combinadas estão sob análise

B


Índice de respiração rápida-superficial = Tobin Relação FR/VT (volume corrente)

Parece ser mais acurada

Medida no primeiro minuto de respiração espontânea

Normal = 40 a 50/L

Limite = > 104/L Acima = 95% de fracasso Abaixo = 80% de sucesso

Compêndio de UTI 2008 Yang e Tobin, N Engl J Med. 1991 23;324(21)

Pressão Inspiratória Máxima

Paciente expira ao máximo e inspira forçadamente contra uma válvula fechada

Normal = -90 a -120cmH2O Limite = -20cmH2O

Menos negativa = 100% de fracasso Mais negativa = 60% de sucesso*

Compêndio de UTI 2008 Yang e Tobin, N Engl J Med. 1991 23;324(21)

Índices fisiológicos – Valor preditivo


Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10

Ensaio clinico randomizado cego controlado (N = 304)Avaliaram influencia do índice de respiração rápida superficial na decisão de extubação

151 pacientes não usaram o índice153 pacientes usaram o índice

Testes de Respiração Espontânea (TRE) Paciente pode estar ou não conectado ao

ventilador

Duração: 30 a 120 min Pode variar de acordo com tempo de VM

Aumentar FiO2 em 10%

Útil para selecionar pacientes Cerca de 80% dos pacientes que toleram o

teste podem ser removidos do ventilador


Conectado ao ventilador

Vantagens: Monitorar volume corrente e FR

Desvantagem: Aumento do trabalho respiratório Pressão negativa para abertura da válvula Resistência dos tubos do ventilador

PSV X SIMV


Conectado ao ventilador Redução da Pressão de Suporte

2 a 4 cmH2O; 2 a 4 vezes ao dia Até 5 a 7 cmH2O Nível de pressão que neutraliza resistência dos tubos é

muito variável Melhor que SIMV Resultados controversos em relação ao tubo T

SIMV Evitar SIMV sem PSV Redução progressiva da FR mandatória Aumenta muito o trabalho respiratório Método menos eficaz (*estudos não utilizaram PSV)

Outros métodos em estudoConsenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

UpToDate 2008

Desconectado do VentiladorTeste do Tubo T

Circuito em forma de T Tempo e freqüencia: estudos sugerem que 30 minutos, 1

vez ao dia seria suficiente Vantagem: Menor trabalho respiratório em relação ao

teste conectado ao ventilador Desvantagem: Incapacidade de monitorar volume

corrente e FR

UpToDate 2008Compêndio de UTI 2008

SIMV x PSV x Tubo T Brochard e col., 1994 – PSV > Tubo T > SIMV

Am J Respir Crit Care Med. 1994 150(4):896

NEJM 1995 V.332(6), 345

Pressure support versus T tube for weaning from

mechanical ventilation in adults

[protocol] Ladeira M, Burns K, Atallah A, Vital F, Andriolo R, Soares B

The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine V. 159, 1999

Critérios de Fracasso do TRE

Monitorização da pressão esofágica Sensibilidade 91% e Especificidade 89%


Abordagem para Respiração Rápida

Ansiedade X

Falha respiratória

Respiração paradoxal


Conduta no Paciente que Não Passou no TRE

Repouso da musculatura Ventilação em modo confortável por 24h (AC) Reavaliar e tratar causas de falha

Nova tentativa após 24h Desde que revistos critérios de elegibilidade Realização diária do teste abrevia o tempo de

ventilação mecânicaA

A


Causas de Falha no TRE

Condição patológica que indicou IOT ainda não está resolvida

Baixo débito cardíaco (DC)

Alimentação excessiva

Fraqueza dos músculos respiratórios


Baixo Débito Cardíaco Transição de ventilação com pressão positiva para pressão negativa

Aumento da pós-carga Alternativa: CPAP

Detecção do Baixo DC Medidas realizadas no início do teste e no momento da falha Extração de O2 (SaO2 – SvO2)

De 25% para 50% Gradiente PCO2 arterial – expirada final (PaCO2 – PetCO2)

Aumento da diferença

Isquemia miocárdica Freqüentemente silenciosa Realizar ECG de pacientes com DAC que não toleram o TRE


Alimentação Excessiva

Aumento na ingesta diária de calorias = Aumento na produção de CO2

O excesso de CO2 deve ser removido pelos pulmões – aumento no Volume minuto

Ideal: Cálculo das necessidades energéticas por calorimetria indireta


Fraqueza dos Músculos Respiratórios Discussão em relação à fraqueza do

diafragma

Polineuropatia e miopatia do doente crítico Não há tratamento específico Recuperação leva semanas a meses

Depleção eletrolítica Principalmente Mg e P Corrigir DHE


Conduta no Paciente que Passou no Teste de Respiração Espontânea

Checar se paciente é elegível para extubação


Extubação Proteção das vias aéreas

Paciente alerta e responsivo a comandos Reflexos de vômito e tosse

Teste com cartão e espirometria Volume de secreções respiratórias

Cuidados pré-extubação Cabeceira elevada (30 a 45º) Aspiração de via aérea Manter guia para reintubação em pacientes sob maior

risco

Remover o tubo durante a expiração

D


UpToDate 2008Compêndio de UTI 2008

Estridor Pós-Extubação Teste de vazamento do balonete

Edema de laringe 40%das IOTs prolongadas; 5% com obstrução significativa

Quantitativo ou qualitativo Associado a tosse Teste de permeabilidade pode ser usado em pacientes com

maior risco de obstrução de via aérea, especialmente após IOT prolongada

Múltiplos fatores podem influenciar os resultados

Corticóides Uso profilático de corticóides para prevenir estridor laríngeo ou

reintubação não é recomendado Parece melhorar em pacientes de alto risco

IOT prolongada Teste de vazamento reduzido

Metilprednisolona 20mg, 4/4h, 4 doses

B

C


Chest 1996

Prospectivo observacional100 intubações (88 pacientes)

6% de estridor pós extubaçãoTeste de permeabilidade nas primeiras 24h de IOT e nas 24h antes da extubaçãoVolume limite = 110mL

Se < - VP para ocorrência de estridor = 0.8Se > - VP para ausência de estridor = 0.98Sensibilidade 67 a 80%Especificidade 99%

Cochrane 2000

Re IOT

Incidência de Estridor

Incidência de Estridor – Múltiplas doses X Dose única

Incidência de Estridor – 6h antes X menos de 6h

Outros aspectos Trocadores de calor X Aquecedores

Trocadores de calor tem influencia negativa no desmame Aumento de volume minuto, FR, PaCO2, trabalho respiratório, produto P x T, Pesof. e Ptransdiafr., PEEP intrínseco, acidose respiratória, desconforto respiratório

Hormônio de crescimento Não existe respaldo literário para uso

Transfusão sanguínea Não devem ser usadas rotineiramente Não há evidência na redução do tempo de ventilação mecânica

Suporte nutricional Dietas com alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados Poucos estudos Não se recomenda uso rotineiro

A

B

B

B


Período Pós-Extubação Monitorizar pacientes de perto

Trabalho respiratório Maior após extubação Tubos endotraqueais não devem ser removidos

com base na suposição de que será mais fácil para respirar

Falha na extubação 12 a 14% dos pacientes necessitam de

reintubação em 48 a 72h Aumenta mortalidade, tempo de UTI e hospital,

PAVUpToDate 2008


Chest Dec 2006

Coorte multicêntrica internacionalPacientes extubados após sucesso no TRE

980 pacientes121 falharam

Principais indicadores de falha na extubação

PNM como indicador de IOTÍndice de respiração rápida superficial > 57 resp/min/LBH + em 24h

VNI Parece benéfica quando aplicada logo

após a extubação Principalmetne em casos de hipercapnia

durante o TRE (DPOC)

Não deve ser utilizada como resgate caso a falência respiratória se instale

A


Metanálise – 5 artigosPacientes em VM por qualquer causa que falharam no TRE

Manutenção da VMExtubação seguida de VNI imediata

End Point Primário – mortalidade globalConclusões:

Faltam evidências para recomendação rotineiraPacientes com DPOC tem maior beneficio

Cochrane 2004

Cochrane 2004

Pneumonia nosocomial

Tempo de UTI

Falha no desmame

Tempo de VM

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 30–38

Am J Resp Crit Care Med V.174 2006

Estudo multicêntrico randomizado controlado (N = 147)

Desmame convencional (n = 70)Desmame por computador (n = 74)

End PointTempo de desmameTempo de VM

Auto-Extubação Extubação não planejada = Reintubação imediata

Atraso na reintubação aumenta a mortalidade

Pacientes em desmame e clinicamente estáveis podem ser observados cuidadosamente

50% dos pacientes necessitam de reintubação em 12h

Principais causas Sedação inadequada Fixação inadequada do tubo

UpToDate 2008

Traqueostomia

Diminui a resistência e o trabalho ventilatório

Traqueostomia precoce Até 48h do início da VM Pacientes com previsão de IOT por mais de 14 dias Reduz mortalidade, PAV, tempo de UTI e tempo de

VM

??

B


Estudo randomizado controladoN = 123 (previsto 470)Pacientes com previsão de IOT > 7 dias

TQ até 4o dia (n = 61)IOT prolongada (n = 62)

End Point primário – mortalidade em 28 diasÚnico benefício = maior conforto para paciente

ventilaÇÃo nÃo invasiva e desmame patricia ruedar2 clínica médica

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