Renato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPTRenato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPT

Recorrência de TEV: 26%(D7), 57%(D14) e 72%(D21).

CHEST 2002:121; 877

Regras preditivas para identificar pacientes com Regras preditivas para identificar pacientes com

TEP e risco baixo de desfechos adversosTEP e risco baixo de desfechos adversosGPI - Geneve Prognostic Index

Risco baixo 2

Wicki J. Thromb Haemost

2000;84:548.

Arch Intern Med 2006;166:169.

Objetivo: criar uma regra preditiva que identifique pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade a curto prazo.

Banco de dados de 186 hospitais não públicos da Pensilvania.

Analisados retrospectivamente 15531 pacientes com diagnóstico de TEP. (identificados por CID e não critérios padronizados de diagnóstico)

Selecionados aleatoriamente 10354 para derivação da regra preditiva e 5177 para validação interna.

Desfecho : mortalidade em trinta dias.

Validação externa com dados de um estudo europeu com 221 pacientes com diagnóstico de certeza de TEP( Angio TC).

Regras preditivas para identificar pacientes com Regras preditivas para identificar pacientes com

TEP e risco baixo de desfechos adversosTEP e risco baixo de desfechos adversosPESI – Pulmonary Embolism Severity Index

Arch Intern Med 2006;166:169.

Pontos Classe

65 I 66-85 II 86-105 III 106-125 IV >125 V

Pacientes classe I e II são definidos como risco baixo.Pacientes classe I e II são definidos como risco baixo.

VariávelVariável Derivação (n=10354)

Validação Interna (n=5177)

Validação Externa (n=221)

Risco baixo

alto

21,6%

78,4%

21,6%

78,4%

33,9%

66,1%

30d-mortalidade Risco Baixo

0,6% 1,55% 0%

30d-mortalidade Risco Alto

11,5% 11,7% 4,1%

Acurácia para prever 30d- mortalidade

Derivação Validação interna

Validação externa

Sensibilidade 99% 97% 100%

VPN 99% 98% 100%

Regra preditiva para identificar pacientes Regra preditiva para identificar pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade com TEP e baixo risco de mortalidade

Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169.

J Intern Med 2007;261:597.

Estudo de validação do PESI ( PPulmonary EEmbolism SSeverity IIndex ) realizado com 899 pacientes de 119 hospitais na França e Suíça

A mortalidade total em três meses foi de 6,5%. Foram classificados como risco baixo – classe I ou II, 426 pacientes (47%).

PESI apresentou sensibilidade de 91% e VPN de 99% para prever mortalidade.

Pacientes classe I ou II tiveram mortalidade em três meses de 1,2% (5/426).

Comparação entre dois escores de risco de mortalidade na TEP : Geneve e PESI.

Foram incluídos 615 pacientes com diagnóstico confirmado de TEP por Cintilografia V/P, US MIs ou AngioTC.

Foram avaliados 599 quanto à mortalidade por qualquer causa após trinta dias,

Mortalidade em trinta dias:

Geneve risco baixo - 5,6%5,6% vs PESI l e ll - 0,9%0,9% (p<0,0001).

Thorax 2008;63:1-16.

Thorax 2003;58:470.

Eur Respir J 2009;33:1148.

Os critérios de exclusão para tratamento domiciliar foram heterogêneos porém instabilidade hemodinâmica (11/11) e necessidade de oxigenoterapia (8/11) foram os principais.

Estudo prospectivo, randomizado, controlado.

N = { 415 TVP e 9090 TEP.

Critérios de exclusão em pacientes com TEP : hipotensão, hipóxia em ar ambiente, dor com necessidade de analgesia endovenosa ou hospitalização por comorbidade.

Os pacientes foram acompanhados por três meses.

Dos 90 pacientes tratados por TEP houve duas recorrências (1TVP e 1TEP) , nenhuma morte por TEP e sem sangramento maior.

RiscoRisco

Marcadores de RiscoMarcadores de Risco

Terapêutica Terapêutica Clínico Clínico (choque / (choque /

hipotensão)hipotensão)

Disfunção Disfunção VD(Eco, VD(Eco, TC,BNP)TC,BNP)

Injúria Injúria MiocárdicaMiocárdicacTrop T, IcTrop T, I

Elevado > 15%Elevado > 15% ++++++ (+) (+) aa (+) (+) aa Trombólise ou Trombólise ou embolectomiaembolectomia

Não Não elevadoelevado

IntermediárioIntermediário3 a 15%3 a 15%

++++

++++

HospitalizaçãoHospitalização

Baixo < 1%Baixo < 1% Alta precoce ou Alta precoce ou

tratamento tratamento domiciliardomiciliar

Estratificação de Risco e decisão TerapêuticaEstratificação de Risco e decisão Terapêutica

a – em caso de choque ou hipotensão não é necessárioa – em caso de choque ou hipotensão não é necessário

Thorax. 2008;63:853.

J Pneumol 2002;28:137.

Medical therapy continues to move in the outpatient direction when possible, with the goals of cost savings and patient satisfaction. A reduction in iatrogenic problems and nosocomial disease are potential benefits. Nonetheless, a means by which the approach to outpatient therapy can be standardised further is crucial

“A terapia médica continua a mover na direção do tratamento domiciliar sempre que possível, com objetivos de menores custos e maior satisfação dos pacientes. Redução de problemas iatrogênicos e de doenças hospitalares são benefícios potenciais. Entretanto um meio pela qual a abordagem da terapia domiciliar deve ser padronizada é crucial”.

Renato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPTRenato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPT

Circulation.2007;116:427.

Sete estudos prospectivos incluindo 915 pacientes sem hipotensão arterial à admissão: mortalidade 17,9% X 2,3%.

Oito estudos prospectivos (645 pacientes) avaliaram a mortalidade por TEP: 16,4% X 1,4%.

Nove estudos prospectivos (530 pacientes) analisaram desfechos desfavoráveis (choque, trombólise, entubação, necessidade de vasopressor ou reanimação cárdio-respiratória): 43,6% X14,7%. Em quatro estudos com 252 pacientes normotensos: 36,9% X 21,5%.

Eur Heart J 2005;26:2166

Mortalidade 30%Mortalidade 30%

Mortalidade 0%Mortalidade 0%Mortalidade 4%Mortalidade 4%

Mortalidade 8%Mortalidade 8% Mortalidade 11%Mortalidade 11%

Mortalidade Mortalidade 33%33%

(ROC)

(ROC)