Profilaxia da Profilaxia da TEV TEV na na cirurgia cirurgia videolaparoscópvideolaparoscópicaica

Renato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPTRenato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPT

Profilaxia da Profilaxia da TEV TEV na cirurgia na cirurgia videolaparoscópicvideolaparoscópicaa

Você faz?Você faz?

Estudos prospectivos de pacientes com pesquisa de TVP após CVL

CVL variadas com incidência baixa de TVP porém com profilaxia frequente.

Vantagens da CVL

1- Menor trauma cirúrgico

2- Redução da dor pós-operatória

3- Mobilização pós cirúrgica mais precoce

4- Permanência hospitalar mais curta

5- Melhores resultados estéticos.

Desvantagens da CVL 1- Maior duração do procedimento até o desenvolvimento adequado da técnica cirúrgica.

2- A pressão de insuflação do pneumoperitôneo causa estase venosa de MIs e compressão das ilíacas e cava inferior.

3- O pneumoperitôneo induz a hipercoagulabilidade

4- A posição de Trendelemburg invertida (supina em aclive) utilizada para melhor visualização do campo operatório acentua a venostase.

Desvantagens da CVL 1- Maior duração do procedimento até o desenvolvimento adequado da técnica cirúrgica.

2- A pressão de insuflação do pneumoperitôneo causa estase venosa de MIs e compressão das ilíacas e cava inferior.

3- O pneumoperitôneo induz a hipercoagulabilidade

4- A posição de Trendelemburg invertida (supina em aclive) utilizada para melhor visualização do campo operatório acentua a venostase.

Tempo cirúrgico (min)

Permanência hospitalar (dias)

MC/OC -2.7 (p = 0.50) -1.3 p = 0.004

LC/OCLC/OC +20.2 (p < 0.001)+20.2 (p < 0.001) -1.2 p = 0.003

Cirurgia aberta(OC), laparoscópica(LC) e mini-laparotomia(MC)

Desvantagens da CVL 1- Maior duração do procedimento até o desenvolvimento adequado da técnica cirúrgica.

2- A pressão de insuflação do pneumoperitôneo causa estase venosa de MIs e compressão das ilíacas e cava inferior.

3- O pneumoperitôneo induz a hipercoagulabilidade

4- A posicão de Trendelemburg invertida (supina em aclive) utilizada para melhor visualização do campo operatório acentua a venostase.

Estase venosa após insuflação abdominal para colecistectomia videolaparoscópica

8 pac - Anest. Geral + entub.orotraq tempo médio cirúrgico = 80 min

Insuflacão. abdominal com pressão de até 14 mm Hg

Cateterização V. femoral D medida da pressão venosa

Scan Duplex V.femoral E medida do fluxo,dimensão, pulso venoso

T1 T2 T3 T4

Pressão venosa 10,2 18,2 18,5 12,2 mmHg

Veloc. Fluxo 25,0 18,5 14,3 28,1 cm/s

Area seccional 1,1 1,2 1,4 0,9 cm²

Pulsatilidade 100 25 37,5 100

T1 = pré insuflT1 = pré insufl

T2 = 5´pós insuflT2 = 5´pós insufl

T3 = pré desinsufT3 = pré desinsuf

T4 = 5´pós desinsufT4 = 5´pós desinsuf

Bebee DD.- Surg Gyn Obst - 1993

“ Insuflação abdominal causa venostase e elevação da pressão venosa femoral , sugerindo risco aumentado de TVP e TEP.”

Bebee DD.- Surg Gyn Obst - 1993

Conclusão :

Desvantagens da CVL 1- Maior duração do procedimento até o desenvolvimento adequado da técnica cirúrgica.

2- A pressão de insuflação do pneumoperitôneo causa estase venosa de MIs e compressão das ilíacas e cava inferior.

3- O pneumoperitôneo induz a hipercoagulabilidade

4- A posicão de Trendelemburg invertida (supina em aclive) utilizada para melhor visualização do campo operatório acentua a venostase.

Entre maio/1999 e junho/2000 setenta pacientes foram prospectivamente randomizados para cirurgia gástrica aberta ou por laparoscopia. Profilaxia de TEV era feita com MCEG e CPI. Medidas de coagulacão

CVL gástrica induz a um estado de hipercoagulabilidade similar a cirurgia aberta.

“Nossos achados sugerem que a profilaxia da TEV utilizada na CVL gástrica deveria ser a mesma das cirurgias abertas”.

Tríade de Virshow

• RISK FACTORS FOR VTE (One Point Each) RISK FACTORS FOR VTE (One Point Each)

• PROCEDURE SPECIFIC PATIENT SPECIFIC • Duration >1 Hour History of VTE, Congestive heart failure,• Pelvic Procedures Age >40,

Myocardial infarction, Immobility, Hormone replacement therapy Varicose Veins Oral Contraceptive Use

Cancer Multiparity (3)

Chronic Renal Failure Inflammatory bowel disease

Obesity Severe infection Peri-partum

• For inherited or acquired thrombophilias hematology consult is recommended where available

Guidelines for DVT Prophylaxis During Laparoscopic Surgery Guidelines for DVT Prophylaxis During Laparoscopic Surgery - 10/2006- 10/2006 Soc. of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Soc. of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)

SUGGESTED VTE PROPHYLAXISSUGGESTED VTE PROPHYLAXIS • PROCEDURE RISK FACTORS RECOMMENDATION LEVEL OF RECOMMEND/

LEVEL OF EVIDENCE • Lap Chole 0 or 1 None,PCD's,UH or LMWH C; II,III

Lap Chole 2 or more PCD's,UH or LMWH C; II,III Lap Appy 0 or 1 None,PCD's,UH or LMWH

C; II,III Lap Appy 2 or more PCD's,UH or LMWH

C; II,III Diagn Lap 2 or more PCD's,UH or

LMWH C; II,III Lap Ing H 2 or more

PCD's,UH or LMWH C; II,III Lap Nissen 0 or

1 PCD's,UH or LMWH B; II Lap Nissen 2 or more PCD's and UH or LMWH B; I,II LapSpltomy 0 or 1 PCD's,UH or LMWH B; II LapSpltomy 2 or more PCD's and UH or LMWH B; II

Other Major Lap proceds: Roux-Y, etc 0 or more PCD's and UH or LMWH B; III

Guidelines for DVT Prophylaxis During Laparoscopic Surgery Guidelines for DVT Prophylaxis During Laparoscopic Surgery - 10/2006- 10/2006 Soc. of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Soc. of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)

(Pneumatic compression devices (PCD)

Recommendations: Laparoscopic SurgeryRecommendations: Laparoscopic Surgery

2.5.1. For patients undergoing entirely laparoscopic procedures who do not have additional thromboembolic risk factors, we recommend against the routine use of thromboprophylaxis, other than early and

frequent ambulation (Grade 1B).

2.5.2. For patients undergoing laparoscopic procedures, in whom additional VTE risk factors are present, we recommend the use of

thromboprophylaxis with one or more of LMWH, LDUH, fondaparinux, IPC, or GCS (all Grade 1C).

Estudo prospectivo não randomizado de 100 pacientes Estudo prospectivo não randomizado de 100 pacientes submetidos a colecistectomia videolaparoscópica (59) ou por submetidos a colecistectomia videolaparoscópica (59) ou por minilaparotomia (41).minilaparotomia (41).

PROFILAXIAPROFILAXIA : HBPM pré e pós op + MCEG + CPI intraoperatória

SCAN DUPLEX MMIIs dia 0 , 1,e 2 a 4 semanas após a cirurgia.

Incidência de TVP : 2 casos diagnosticados no primeiro dia de PO.

A duração do ato anestésico foi de 118min na CVL e 98 min na ML. A duração do ato anestésico foi de 118min na CVL e 98 min na ML.

Arch Surg-1998;133:967

CONCLUSÃOCONCLUSÃO : ” Um protocolo de tromboprofilaxia com HBPM pré e pós operatória + MCEG + CPI intra operatória deve ser recomendado para pacientes submetidos a

colecistectomia minimamente invasiva”

Thromboembolism in Laparoscopic Surgery: Risk Factors and Preventive

MeasuresCatheline JM. Surg Laparosc Endosc Percut Techniques. 1999;9:135.

De junho/92 a junho/97 foram estudados prospectivamente 2384 pacientes consecutivos submetidos a CVL digestiva sendo 848 colecistectomias ( 1/3 aproximadamente).

Todos receberam profilaxia com MCEG e HBPM até completa mobilidade.

Durante a cirurgia a pressão de pneumoperitôneo era mantida em 12 mmHg.

Nos trinta dias que se seguiram a CVL os pacientes eram avaliados em busca de sinais de TVP e quando havia suspeita era realizado US doppler de MIs.

Diagnosticados oito casos de TVP e todos nos primeiros dez dias de PO.

“Tromboprofilaxia para cirurgia laparoscópica deve ser a mesma que na cirurgia convencional, adequada aos fatores de risco individuais e mantida por sete a dez dias. Recomendamos também baixas pressões de insuflação e descompressão intermitente do pneumoperitôneo além de manter a posicão de Trendelemburg inversa pelo tempo possível”.

Catheline JM. Surg Laparosc Endosc Percut Techniques. 1999;9:135.

Estudo prospectivo avaliando diferentes pressões de pneumoperitôneo na colecistectomia VL : 7mmHg ou 12 mmHg.

148 pacientes consecutivos com indicação de colecistectomia sem complicacões foram randomizados.

O tempo cirúrgico foi semelhante.

Questionário de QoL após 7 dias de cirurgia foi significativamente melhor no grupo de baixa pressão (p<0,001).

Conclusão : Apesar das inegáveis vantagens como menor trauma cirúrgico, deambulação precoce e hospitalização mais breve, não existe evidência cientifica que permita concluir que a colecistectomia videolaparoscópica seja de baixo risco para TEV. Pelo contrário, sugerimos que a tromboprofilaxia na CVL deve ser a mesma da cirurgia convencional, observando-se as respectivas categorias de risco.

J Bras Pneumol. 2004;30:480J Bras Pneumol. 2004;30:480

Profilaxia da Profilaxia da TEV TEV na cirurgia na cirurgia videolaparoscópicvideolaparoscópicaa

Você fará?Você fará?

Renato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPTRenato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPT