relato de caso iv curso nacional de circulação pulmonar sbpt-2013

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Relato de Caso IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar SBPT-2013 Prof. Dr. Mário Terra Filho Disciplina de Pneumologia- FMUSP

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Relato de Caso IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar SBPT-2013. Prof. Dr. Mário Terra Filho Disciplina de Pneumologia-FMUSP. Identificação e história clínica. MMJS 64 anos feminino Paulista nascida em São Paulo Assistente social - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Relato de CasoIV Curso Nacional de Circulação Pulmonar

SBPT-2013

Prof. Dr. Mário Terra FilhoDisciplina de Pneumologia-

FMUSP

Page 2: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Identificação e história clínica

• MMJS 64 anos feminino • Paulista nascida em São Paulo • Assistente social

• Queixas: Tosse seca e dispnéia progressiva há 11 meses

Obesidade mórbida

Page 3: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

História clínica

• 2007: Dispnéia – início insidioso Dispnéia progressiva

• Janeiro/2008: Dispnéia - NYHA III

• Dezembro/2008: Dispnéia - NYHA IV Introduzida warfarina

Page 4: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Historia Clínica

Hirpertensão arterial sistêmica há 24

anos : atenolol

Rinite

TEV em1993

Page 5: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Exame clínico

• Dispnéia de repouso

• PA: 130/76 FC: 96 FR: 18 Oxig Sat: 94%

• Hiperfonese de segunda bulha

• Alguns estertores bilaterais

• Discreto edema de membros inferiores

• Peso: 144 Kg IMC= 42

Page 6: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

O que fazer para prosseguir a

investigação ?

Page 7: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013
Page 8: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Ecorcardiograma transtorácico

• Aumento de câmara cardíaca direita

• Regurgitação tricúspide discreta

• PSAP: 76 mmHg

• FEVE: 69%

Page 9: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Exames laboratoriais

Hb 9,6 TSH 1,73

Ht 31% T4 livre 1,4

Leucócitos 8000 INR 1,10

Plaquetas 388000

R 1,20

Na 139 Glicemia 107

K 5,2 TGO 17

Calcio total 4,50 TGP 31

Mg 1,6 GGT 39

Ur 20 FALC 93

Cr 0,86 BNP 555

PCR 97,8

Page 10: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Pesquisa de trombofilias

• Homocisteína: 5,1

• Pesquisa de anticoagulante lúpico: negativa

• Dosagem de AT III: 76%

Page 11: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Angiotomografia de tórax

Page 12: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Angio TC

Page 13: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Angio TC

Page 14: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Diagnóstico diferencial

Page 15: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Diagnóstico diferencial

•Mediastinite?

•Trombose In situ ?

•Tumor vascular?

•TEPCH?

Page 16: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Angio TC

Page 17: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

40mm

55mm

50mm

35mm

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Page 19: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013
Page 20: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Diagnóstico: TPCHConduta?

Page 21: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Avaliação hemodinâmica

• RVP= 492 dyn.s.cm-5

• PsP= 92 mmHg Pm= 51 mmHg

Page 22: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Arteriografia Pulmonar

Page 23: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Arteriografia Pulmonar

Page 24: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Balão Intragástrico

•Balão inflado com 520 ml

•Sem intercorrencia

•Depois de 6 meses: 92 Kg

Page 25: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Tromboendarterectomia pulmonar

• Esternotomia mediana

• Hipotermia profunda

• Parada cardiorespiratória total 58

min

• Tempo total de circulação

extracorpórea 144 min

Page 26: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Tromboendarterectomia pulmonar

• Ventilação mecânica: 24 horas

• Período de internação pós operatória:

19 dias

• Sintomas: Discreta dor torácica

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Page 28: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Tromboendarterectomia: resultados

0

50

100

PRÉ-OP PÓS-OP (3m) PÓS-OP TARD

ASSINT+ CF I CF II CF III CF IV

Classe Funcional (NYHA)

Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. 2003

%

Page 29: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Tromboendarterectomia Pulmonar: Fatores preditivos de bons

resultados• História prévia de EP ou TVP

• Trombos proximais

• Ausência de comorbidades importantes

• PVR> 300 dyn.s.cm-5 < 1000 dyn.s.cm-5

• Circulação sistêmica desenvolvida

• Resistência pulmonar relacionada com a obstrução anatômica

Page 30: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

AD - PSAP= 55 mmHg

AngioTC: Artérias brônquicas dilatadas

Page 31: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Thromboendarterectomia:mortalidade / resistência pulmonar

Dartevelle et al. Eur Respir J. 2004

Page 32: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Discussão Impacto da obesidade nos resultados da

tromboendarterectomia

• 208 controles / 120 0besos (IMC 30)

• RVP maior nos obesos (1002 X 882 din)

• Mais de dias vent mec / complicações

infecciosas

• Não houve impacto no resultado hemodinâmico

• Não houve maior mortalidade nos obesosKerr KM et al. ATS 2013

Page 33: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Conclusão

• Tratamento de escolha é a

tromboendarterectomia pulmonar

• O transplante pulmonar é opção em casos

selecionados

• Tratamento clínico : novas drogas

• Obesidade mórbita: Aparentemente

emagrecimento não é obrigatório

Page 34: Relato  de  Caso IV  Curso Nacional  de  Circulação Pulmonar SBPT-2013

Obrigado!

Prof. Dr. Mário Terra Filho