Fibrose Pulmonar Idiopática e Hipertensão Pulmonar

II Curso Nacional de Circulação PulmonarSBPT

Jaquelina Sonoe Ota ArakakiDisciplina de Pneumologia - UNIFESP

Serviço de Cirurgia Torácica e Pneumologia Prof. Dr. Vicente Forte –Hospital Beneficencia Portuguesa de São Paulo

C IR U R G IA TO RÁ C IC A P N E U M O LO G IAFIS IO TE R A P IAFO N O A U D IO LO G IA

U NITTO

Fibrose Pulmonar Idiopática Doença pulmonar

fibrosante crônica Causa desconhecida Biópsia cirúrgica:

pneumonia intersticial usual

Fibrose Pulmonar idiopática

100

80

60

40

20

0

Bjoraker, J.A. et al., AJRCCM 1998

181614121086420

ANOS

SO

BR

EV

IDA

(%)

OUTROS

PIIF

PIU

FIP - Sobrevida

FIP – mecanismos de dispnéia Distúrbio restritivo Obstrução de via aérea

Hiperreatividade brônquica Alterações estruturais – fibrose Aprisionamento aéreo – V/Q - Vasoconstrição

hipóxica Comprometimento da circulação

pulmonar

FIP – mecanismos de dispnéia Distúrbio restritivo Obstrução de via aérea

Hiperreatividade brônquica Alterações estruturais – fibrose Aprisionamento aéreo – V/Q -Vasoconstrição

hipóxica Comprometimento da circulação

pulmonar

Fibrose Pulmonar Idiopática

DestruiçãoDestruiçãoLeitoLeito

vascularvascular

FibroseFibrosePerivascularPerivascular

Angiopatia Angiopatia trombóticatrombótica

Inflamação Inflamação VascularVascular

VasoconstriçãoVasoconstriçãoHipóxicaHipóxica

Hipertensão Hipertensão PulmonarPulmonar

FIP

DestruiçãoDestruiçãoLeitoLeito

vascularvascular

FibroseFibrosePerivascularPerivascular

Angiopatia Angiopatia trombóticatrombótica

Inflamação Inflamação VascularVascular

VasoconstriçãoVasoconstriçãoHipóxicaHipóxica

Hipertensão Hipertensão PulmonarPulmonar

comorbidadescomorbidades

FIP

FIP & Edotelina1

Uguccioni et al. J Clin Pathol 1995

Patogenia

Patogenia

EstresseEstresseoxidativooxidativo

PDGFPDGFCTGFCTGFTGFTGF 11CITOCINASCITOCINAS vasoconstriçãovasoconstrição

apoptoseapoptose

ProliferaçãoProliferaçãoSínteseSíntese

proliferaçãoproliferação

Endotelina 1Endotelina 1

proliferaçãoproliferação

inativaçãoinativação sGCsGC cGMPcGMP VasodilataçãoVasodilataçãoAnti-proliferaçãoAnti-proliferação

Intracelular CelularIntracelular Celular

EstresseEstresseoxidativooxidativo

Bher J European Respiratory Journal 2007Bher J European Respiratory Journal 2007

miofibroblastosmiofibroblastos

Cels muscularesCels musculares

Cels endoteliaisCels endoteliais

I. Hipertensão arterial pulmonar HAP idiopática HAP hereditária Induzida por droga ou toxina Relacionadas a:

Doença do colágeno HIV Cardiopatia congênita Hipertensão portal Esquistossomose Anemia hemolítica crônica

HPPRNI’. Doença venooclusiva pulmonar Hemangiomatose capilar pulmonar

II. HP dç cardíaca esquerdaIII. HP dç pulmonar/hipoxemia

DPOC DIP Distúrbios do sono Hipoventilação Altas altitudes Anormalidades de

desenvolvimento

IV. HP tromboembólica V. HP miscelânea

Classificação diagnóstica

4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008)

FIP & HP : Qual a importância? Marcador de prognóstico Perspectivas terapêuticas

FIP & HP Prevalência

8 a 84% Acompanhamento evolutivo

33% (avaliação inicial) – 85% (no transplante) UNOS: 45% pacientes lista de transplante

9% PAPm> 40mmHg

Nadrous et al. Chest 2005Nadrous et al. Chest 2005Lettieri CJ et al Chest 2006Lettieri CJ et al Chest 2006Shorr et al Chest 2006Shorr et al Chest 2006

FIP & HP: Qual a importância?

Lettieri et al. Chest 2006;129:746Lettieri et al. Chest 2006;129:746HP 31,8%

PAPm 29,5 3,3mmHg

N=79N=79PAPmPAPm≤25mmHg≤25mmHg

PAPm>PAPm>25mmHg25mmHg

Ecocardiograma

Equação de BernouilliPSVD= 4.v2 +PAD

correlação: 0.57 a 0.95 : 3 A 38 mmHg

S: 0.79 A 1E: 0.6 a 0.98

HP : PAPs > 35 a 40 mmHg

ECO & Doença pulmonar avançada

374 pacientes DPA-DPOC 68%-DIP 28%-DVP 4%

Coef. correlação: 0,69S: 85%E: 55%VPP: 52%VPN: 87%

Arcasoy, AJRCCM 2003;167:735-40

0

10

20

30

40

50

Sem HP Com HP

> = <

Arcasoy, AJRCCM 2003;167:735-40

r = 0,69r = 0,69

ECO & Doença pulmonar avançada

S 85% E55% VPP 52%VPN 87%S 85% E55% VPP 52%VPN 87%

Achados TC – HP na FIP

Estudo retrospectivo (1990-1995) n = 45 ; 9 controles Subgrupo DIP: n=28 PAPm > ou < 20 mmHg AP 29mm

S 84% E 75% Sem correlação com grau de HP (r=0,124)

Relação A:B >1:1 (3 ou 4 lobos) E 100%

Achados TC – HP na FIP

Tan et al.Chest 1998;113(5):1250-6

Achados TC – HP na FIP

Zisman et al. Chest 2007;132n = 65 ; HP = 27

Achados TC – HP & FIPGrupo A

r pGrupo B

r p AP

PAPmiRVP

0,30 .220,11 .7

0,64 <.00010,74 <.0001

AP/ AOPAPmiRVP

0,59 <0.1

0,51 .06

0.76 <.00010.76 <.0001

Devaraj A et al Radiology 2008;249(3):1042-1049

Achados TC – HP na FIP

r = 0,23r = 0,23 r = 0,67r = 0,67

Com fibrose Sem fibroseDevaraj A et al Radiology 2008;249(3):1042-1049

Achados TC – HP na FIP ?

S 86~92% E 29~31% VPN = 67~83%

Zisman et al. Chest 2007 Chen H et al. Chest 2008

VD

ANP,

BNP

BNP

Marcadores bioquímicos

H2N—

—COOHS P K M V Q G S G

CFCRK

M D R I S SSSG

LCC K V L R R H

FIP & BNP n = 39 DIP fibrosante

FIP : 28

BNP (nl) ()PAPm 2340RVP 2,55 8,25 S 89% E 100%

Leucthe HH, AJRCCM 2004

FIP & Enfisema

1996 2001CVF 4,11L

(85%)4,06L(85%)

VEF1 2,84L73%

2,70L72%

VEF1/CVF 0,69 0,64PaO2 61,2 41,5

PaCO2 48,9 46,6

FIP & Enfisema & HP Estudo restrospectivo 61 pacientes CPT 88%17 CVF 88% 18 VEF1 69% 13 DCO 37% 16 HP 47% diagnóstico 55% seguimento

PAPS < 45PAPS < 45

PAPs PAPs ≥≥ 45 45

Eur Respir J 2005; 25:586Eur Respir J 2005; 25:586

Fibrose pulmonar idiopática & HP HP

Correlação com grau da restrição (?)

DCO CVF 50%80%HP ao exercício CVF < 50% HP ao repouso

FIP & HP DCO < 40% SpO2 exercício < distancia caminhada

Lettieri et al. Chest 2006;129Lettieri et al. Chest 2006;129

FIP & Hipertensão pulmonar

Hamada et al. Chest 2007;131:650-656

N=68N=68

FIP & Hipertensão pulmonar

Hamada et al Chest 2007;131:650-656Hamada et al Chest 2007;131:650-656

PAPm > 17mmHgPAPm > 17mmHgPAPm < 17mmHgPAPm < 17mmHg

HP & DIP: TRATAMENTOStrange2000

Esclerodermia Epoprostenol RVPPaO2

Olshewiski1999

DIP NOIloprost

RVPclínica

Ghofrani2002

DIP EpoprostenolNOSildenafil

RVP PaO2RVP =PaO2RVP =PaO2

Strange C Chest 2000;118Olschewski H, AJRCCM 1999;160Ghofrani HÁ, Lancet 2002;360

HP & DIP: TRATAMENTOCollard 2007

FIP Sildenafil TC6M

Active Trial

FIP Iloprost ?

Minai2008

DIP EpoprostenolBosentana

TC6M

Collard HÁ Chest 2007;131:897Minai AO Respir Med 2008; 7:1015

HP & FIP Fisiopatologia Prevalência Fator prognóstico Tratamento