criptococose pulmonar

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Criptococos e pulmonar Marcus Libonati R1 Infectologia

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Health & Medicine


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Aula criada e apresentada por Marcus Libonati, R1 de Infectologia. Mês de Maio de 2012.

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Page 1: Criptococose pulmonar

Criptococose

pulmonar

Marcus LibonatiR1 Infectologia

Page 2: Criptococose pulmonar

IntroduçãoCriptococose – torulose,

blastomicose européia, doença de Busse-Buschke

Micose sistêmica

Porta de entrada inalatória

Page 3: Criptococose pulmonar

Introdução Cryptococcus neoformans

Cryptococcus neoformans

Cryptococcus gattii

Page 4: Criptococose pulmonar

Introdução Criptococose oportunista,

cosmopolita – imunodepressão celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans

Criptococose primária – hospedeiro imunocompetente, endêmica em áreas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus gattii

Page 5: Criptococose pulmonar

Introdução Meningoencefalite de evolução

grave e fatal

Lesão pulmonar evidente

Fungemia e focos secundários para pele, ossos, rins, supra-renal...

Page 6: Criptococose pulmonar

Agentes etiológicos Cryptococcus neoformans e

Cryptococcus gatti

Correspondem a forma assexuada – basidiomicetos zoopatógenos

Leveduras globosas ou ovaladas, 3 – 8 mcm, com brotamento único ou múltiplo de colo estreito, envolvida por característica cápsula mucopolissacáride

Page 7: Criptococose pulmonar

Agentes etiológicos Colônia de cor branca a creme,

brilhante, de textura mucóide, margem lisa e inteira

Componente capsular: glucoronoxilomanana

Sorotipos: A, B, C e AD

A capacidade de produção de melanina – colônias marrons (meios com extratos de semente de niger)

Page 8: Criptococose pulmonar

Agentes etiológicos

Page 9: Criptococose pulmonar

Eco-epidemiologia

Cryptococcus neoformans é cosmopolita, frequentemente associa-se a habitat de aves, excretas secas, ricas em fontes de nitrogênio, notadamente em centros urbanos e relacionados a pombos – O ambiente domiciliar, poeira doméstica, pode apresentar positividade.

Page 10: Criptococose pulmonar

Eco-epidemiologia

Cryptococcus gatti: isolado do ambiente principalmente de regiões tropicais e subtropicais, associado a restos vegetais de Eucalipto, porém não representam habitat natural específico, observando-se diferentes padrões geográficos fungo-árvore-madeira em decomposição

Page 11: Criptococose pulmonar

História natural da doença

Inalação deBasidiósporos ou leveduras desidratadas

Eventopulmonar inicial

Quadroregressivo

Eventuais focosextrapulmonares

Focos residuais,infecções latentespodem reativar

Page 12: Criptococose pulmonar

Interação fungo-hospedeiro

Fatores de virulência: termotolerância, componentes da parede celular e da cápsula, capacidade de adesão e a produção de enzimas.

Page 13: Criptococose pulmonar

Interação fungo-hospedeiro Mecanismos imunossupressores

(presença da cápsula): inibição da fagocitose, inibição da ligação de IgG, bloqueio da fixação de C3 e da via da ativação de complemento pela via clássica, supressão da proliferação da expressão de molécula de adesão.

Page 14: Criptococose pulmonar

Interação fungo-hospedeiro Padrão de resposta Th1

Liberação de citocinas

Estímulo de macrófagos

Page 15: Criptococose pulmonar

Diagnóstico da criptococose Microscopia : visualização direta –

escarro, lavado brônquico, LCR, pús de abscesso, urina, aspirado de medula óssea e de gânglios, fragmentos de tecidos.

Cultura é o exame comprobatório da doença – hemocultura + na doença disseminada

Page 16: Criptococose pulmonar

Imagens microscópicas

Page 17: Criptococose pulmonar

Diagnóstico da criptococose

Diagnóstico imunológico – detecção do antígeno capsular polissacarídeo pela aglutinação do látex pode ser realizado no sangue, urina, lavado brônquio alveolar e no LCR.

LCR e soro: > 90% (meningite), fora do SNC, estes espécimes fornecem menor positividade do teste – títulos 1:4 (infecção) e > ou = 8 (doença), > 1: 1024 (alta carga fúngica, déficit imunitário)

Page 18: Criptococose pulmonar

Diagnóstico da criptococose Qual o valor do teste de sensibilidade

aos antifúngicos pelo Cryptococcus?

Não tem aplicabilidade na prática clínica, reservando-o nos casos de falência terapêutica recomendada ou nos pacientes com recaída frequente e que fizeram uso de anti-fúngicos por repetidos ciclos

Page 19: Criptococose pulmonar

Comprometimento pulmonar 2° mais frequente após o

acometimento do SNC. Complexo primário pulmonar-

linfonodo, pode ser assintomático e com potencial risco de disseminação em vigência de imunossupressão

Page 20: Criptococose pulmonar

Comprometimento pulmonar AIDS e doença criptocócica:

pulmões envolvidos em 30%

Não-infectados pelo HIV e imunossuprimidos: transplantados de órgãos.

Page 21: Criptococose pulmonar

Comprometimento pulmonar

Lesão pulmonar primária: nodular, em qualquer das 3 zonas pulmonares (cortical, medular ou cernal), característica gelatinosa, raramente evolui para calcificação.

Nódulos gelatinosos com cápsula abundante: cavitação

Nódulos gelatinosos com cápsula diminuta ou ausente: caseificação

Page 22: Criptococose pulmonar

Comprometimento pulmonar Assintomático em 1/3 dos casos Sintomáticos: febre (26%) tosse

com expectoração mucóide (56%), hemoptóicos, hemoptise (18%), sintomas constitucionais, dor ventilatório dependente e derrame pleural (<10%)

Pneumonia multifocal, segmentar ou lobar com broncograma aéreo.

Massas focais: lobos superiores

Page 23: Criptococose pulmonar

Comprometimento pulmonar

Insuficiência respiratória aguda: AIDS, mostra-se semelhante clínica e radiologicamente a pneumonia por P. jiroveci.

Pneumotórax e pneumomediastino – formas clínicas inusitadas

Sempre realizar punção lombar

Page 24: Criptococose pulmonar

Radiologia Massas e nódulos predominam em

pacientes imunocompetentes, enquanto em imunossuprimidos há o predomíno de infiltrado intersticial.

Nódulos uni/bilaterais: achado mais comum, bem definidos e não calcificados, solitários ou múltiplos.

Page 25: Criptococose pulmonar

Radiologia Infiltrados intersticiais:

imunossuprimidos – diagnóstico diferencial com pneumocistose.

Padrão miliar Derrame pleural Adenopatia hilar e mediastinal

Page 26: Criptococose pulmonar

Radiologia

Padrão Intersticial

Page 27: Criptococose pulmonar

Radiologia

Padrão miliar Adenopatia hilar bilateral

Page 28: Criptococose pulmonar

Radiologia

Massa

Page 29: Criptococose pulmonar

Diagnóstico do acometimento pulmonar Exames de imagem

Cultura e pesquisa direta de fungos no escarro, hemocultura, histopatologia e antígeno criptocócico sérico

Investigação de acometimento do SNC através do exame de LCR

Page 30: Criptococose pulmonar

Tratamento

Estadoimunológico

Formaclínica

Tratamento Duraçãototal

Imunocompetente ou imunodeprimido HIV negativo

Leve/moderada

Fluconazol 200-400 mg/dia ouItraconazol 200-

400 mg/dia VO ouAnfotericina B 0,5-

1 mg/Kg/dia

6 a 12 meses

Grave Tratar como meningoencefalite

Tabela 1 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de Criptococose em HIV negativo. Paciente com pesquisa de antígenocriptocócico e cultura em LCR negativos

Fonte: consenso de criptococose 2008

Page 31: Criptococose pulmonar

Tratamento

Forma leve/ moderadaAntifúngico

Dose e duração

FluconazolouItraconazol

200-400 mg/dia VO por 6 a 12 meses200-400 mg/dia VO por 6 a 12 meses

Manutenção Fluconazol 200-400 mg/dia ouItraconazol 200-400 mg/dia

Forma grave Tratar como meningoencefalite

Tabela 2 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de Criptococose: HIV+ ou cultura positiva de espécime respiratório,sem envolvimento do SNC

Fonte: consenso de criptococose 2008

Page 32: Criptococose pulmonar

Tratamento Manejo do nódulo pulmonar:

ressecção cirúrgica não é recomendada de forma rotineira, exceto nas seguintes condições:

1. Lesões pseudotumorais

2. Derrame pleural intenso e exsudativo

Lobectomia parcial ou completa

Page 33: Criptococose pulmonar

Obrigado!!!