criptococose pulmonar
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Aula criada e apresentada por Marcus Libonati, R1 de Infectologia. Mês de Maio de 2012.TRANSCRIPT
Criptococose
pulmonar
Marcus LibonatiR1 Infectologia
IntroduçãoCriptococose – torulose,
blastomicose européia, doença de Busse-Buschke
Micose sistêmica
Porta de entrada inalatória
Introdução Cryptococcus neoformans
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Introdução Criptococose oportunista,
cosmopolita – imunodepressão celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans
Criptococose primária – hospedeiro imunocompetente, endêmica em áreas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus gattii
Introdução Meningoencefalite de evolução
grave e fatal
Lesão pulmonar evidente
Fungemia e focos secundários para pele, ossos, rins, supra-renal...
Agentes etiológicos Cryptococcus neoformans e
Cryptococcus gatti
Correspondem a forma assexuada – basidiomicetos zoopatógenos
Leveduras globosas ou ovaladas, 3 – 8 mcm, com brotamento único ou múltiplo de colo estreito, envolvida por característica cápsula mucopolissacáride
Agentes etiológicos Colônia de cor branca a creme,
brilhante, de textura mucóide, margem lisa e inteira
Componente capsular: glucoronoxilomanana
Sorotipos: A, B, C e AD
A capacidade de produção de melanina – colônias marrons (meios com extratos de semente de niger)
Agentes etiológicos
Eco-epidemiologia
Cryptococcus neoformans é cosmopolita, frequentemente associa-se a habitat de aves, excretas secas, ricas em fontes de nitrogênio, notadamente em centros urbanos e relacionados a pombos – O ambiente domiciliar, poeira doméstica, pode apresentar positividade.
Eco-epidemiologia
Cryptococcus gatti: isolado do ambiente principalmente de regiões tropicais e subtropicais, associado a restos vegetais de Eucalipto, porém não representam habitat natural específico, observando-se diferentes padrões geográficos fungo-árvore-madeira em decomposição
História natural da doença
Inalação deBasidiósporos ou leveduras desidratadas
Eventopulmonar inicial
Quadroregressivo
Eventuais focosextrapulmonares
Focos residuais,infecções latentespodem reativar
Interação fungo-hospedeiro
Fatores de virulência: termotolerância, componentes da parede celular e da cápsula, capacidade de adesão e a produção de enzimas.
Interação fungo-hospedeiro Mecanismos imunossupressores
(presença da cápsula): inibição da fagocitose, inibição da ligação de IgG, bloqueio da fixação de C3 e da via da ativação de complemento pela via clássica, supressão da proliferação da expressão de molécula de adesão.
Interação fungo-hospedeiro Padrão de resposta Th1
Liberação de citocinas
Estímulo de macrófagos
Diagnóstico da criptococose Microscopia : visualização direta –
escarro, lavado brônquico, LCR, pús de abscesso, urina, aspirado de medula óssea e de gânglios, fragmentos de tecidos.
Cultura é o exame comprobatório da doença – hemocultura + na doença disseminada
Imagens microscópicas
Diagnóstico da criptococose
Diagnóstico imunológico – detecção do antígeno capsular polissacarídeo pela aglutinação do látex pode ser realizado no sangue, urina, lavado brônquio alveolar e no LCR.
LCR e soro: > 90% (meningite), fora do SNC, estes espécimes fornecem menor positividade do teste – títulos 1:4 (infecção) e > ou = 8 (doença), > 1: 1024 (alta carga fúngica, déficit imunitário)
Diagnóstico da criptococose Qual o valor do teste de sensibilidade
aos antifúngicos pelo Cryptococcus?
Não tem aplicabilidade na prática clínica, reservando-o nos casos de falência terapêutica recomendada ou nos pacientes com recaída frequente e que fizeram uso de anti-fúngicos por repetidos ciclos
Comprometimento pulmonar 2° mais frequente após o
acometimento do SNC. Complexo primário pulmonar-
linfonodo, pode ser assintomático e com potencial risco de disseminação em vigência de imunossupressão
Comprometimento pulmonar AIDS e doença criptocócica:
pulmões envolvidos em 30%
Não-infectados pelo HIV e imunossuprimidos: transplantados de órgãos.
Comprometimento pulmonar
Lesão pulmonar primária: nodular, em qualquer das 3 zonas pulmonares (cortical, medular ou cernal), característica gelatinosa, raramente evolui para calcificação.
Nódulos gelatinosos com cápsula abundante: cavitação
Nódulos gelatinosos com cápsula diminuta ou ausente: caseificação
Comprometimento pulmonar Assintomático em 1/3 dos casos Sintomáticos: febre (26%) tosse
com expectoração mucóide (56%), hemoptóicos, hemoptise (18%), sintomas constitucionais, dor ventilatório dependente e derrame pleural (<10%)
Pneumonia multifocal, segmentar ou lobar com broncograma aéreo.
Massas focais: lobos superiores
Comprometimento pulmonar
Insuficiência respiratória aguda: AIDS, mostra-se semelhante clínica e radiologicamente a pneumonia por P. jiroveci.
Pneumotórax e pneumomediastino – formas clínicas inusitadas
Sempre realizar punção lombar
Radiologia Massas e nódulos predominam em
pacientes imunocompetentes, enquanto em imunossuprimidos há o predomíno de infiltrado intersticial.
Nódulos uni/bilaterais: achado mais comum, bem definidos e não calcificados, solitários ou múltiplos.
Radiologia Infiltrados intersticiais:
imunossuprimidos – diagnóstico diferencial com pneumocistose.
Padrão miliar Derrame pleural Adenopatia hilar e mediastinal
Radiologia
Padrão Intersticial
Radiologia
Padrão miliar Adenopatia hilar bilateral
Radiologia
Massa
Diagnóstico do acometimento pulmonar Exames de imagem
Cultura e pesquisa direta de fungos no escarro, hemocultura, histopatologia e antígeno criptocócico sérico
Investigação de acometimento do SNC através do exame de LCR
Tratamento
Estadoimunológico
Formaclínica
Tratamento Duraçãototal
Imunocompetente ou imunodeprimido HIV negativo
Leve/moderada
Fluconazol 200-400 mg/dia ouItraconazol 200-
400 mg/dia VO ouAnfotericina B 0,5-
1 mg/Kg/dia
6 a 12 meses
Grave Tratar como meningoencefalite
Tabela 1 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de Criptococose em HIV negativo. Paciente com pesquisa de antígenocriptocócico e cultura em LCR negativos
Fonte: consenso de criptococose 2008
Tratamento
Forma leve/ moderadaAntifúngico
Dose e duração
FluconazolouItraconazol
200-400 mg/dia VO por 6 a 12 meses200-400 mg/dia VO por 6 a 12 meses
Manutenção Fluconazol 200-400 mg/dia ouItraconazol 200-400 mg/dia
Forma grave Tratar como meningoencefalite
Tabela 2 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de Criptococose: HIV+ ou cultura positiva de espécime respiratório,sem envolvimento do SNC
Fonte: consenso de criptococose 2008
Tratamento Manejo do nódulo pulmonar:
ressecção cirúrgica não é recomendada de forma rotineira, exceto nas seguintes condições:
1. Lesões pseudotumorais
2. Derrame pleural intenso e exsudativo
Lobectomia parcial ou completa
Obrigado!!!