DRS E ANESTESIA Reconhecendo um importante risco. Como devo orientar meu paciente no

pré-operatório.

ANAMELIA COSTA FARIATE Medicina do Sono – AMB/SBPT

ROTEIRO1. Risco cirúrgico em pacientes com SAOS

2. Avaliação pré-operatória▪ Pacientes com diagnóstico prévio de SAOS▪ Pacientes sem diagnóstico prévio de SAOS

3. Manejo

4. Orientações ao paciente

SLEEP 2003;26(8):1060-5.

SLEEP 2003;26(8):1060-5.

RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS

A incidência de complicações peri-operatórias é maior nos pacientes com SAOS.

N = 471Cirurgia não cardíaca

Complicação OR 6.9

Hipoxemia OR 7.9

Chest 2012; 141:436.

RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS

A incidência de complicações peri-operatórias é maior nos pacientes com SAOS.

Metanálise - 13 estudos

Eventos cardíacos OR 2.2

Hipoxemia OR 2.3

IRpA OR 2.4

CTI OR 2.81

Br J Anaesth 2012; 109:897

O RISCO NÃO É RECONHECIDO!

British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013)

British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013)

O RISCO NÃO É RECONHECIDO!

British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013)

Dos 267 pacientes com SAOS moderada ou grave, 92%

(n = 245) não foram diagnosticados pelos cirurgiões e

60% (n = 159) não foram diagnosticados pelos

anestesistas.

MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES▪ Obstrução VAS

▪ Comorbidades da SAOS

MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES obstrução VAS - comorbidades1. Medicações – sedativos, agentes anestésicos gerais, narcóticos▪ ↓ tonus musculatura faringe▪ ↓ reflexos protetores VAS▪ ↓ drive ventilatório▪ ↑ limiar para o microdespertar

2. Fatores cirúrgicos: pequena ↓ redução da luz é necessária para completa obstrução▪ Edema pós-intubação▪ Edema pós-operatório (cirurgia VAS)▪ Tamponamento nasal▪ Hematoma

3. Posição supina

MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES obstrução VAS - comorbidades1. Privação do sono e rebote do REM▪ Ansiedade▪ Doença▪ Dor▪ Alterações do ritmo circadiano▪ Atividades da enfermagem

2. Interrupção do CPAP▪ Dor▪ Ansiedade▪ Náuseas▪ Agitação▪ Sonda nasogástrica

MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES obstrução VAS - comorbidades▪ Comorbidades da SAOS▪ Hipertensão sistêmica▪ Hipertensão pulmonar▪ Arritmias▪ Doença coronariana▪ Insuficiência cardíaca

RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS▪ Comorbidades da SAOS▪ Hipertensão sistêmica▪ Hipertensão pulmonar▪ Arritmias▪ Doença coronariana▪ Insuficiência cardíaca

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA1. Pacientes sem diagnóstico de SAOS

2. Pacientes com diagnóstico de SAOS

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAPacientes SEM diagnóstico de SAOS

1. Questionários▪ Questionário AASM▪ Questionário ASA▪ Questionário de Berlim▪ STOP▪ STOP-Bang▪ SACS

2. História prévia de intubação difícil

3. Escala de Mallampati

4. Polissonografia?

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAPacientes SEM diagnóstico de SAOS

1. Questionários▪ Questionário AASM▪ Questionário ASA▪ Questionário de Berlim▪ STOP▪ STOP-Bang▪ SACS

2. História prévia de intubação difícil

3. Escala de Mallampati

4. Polissonografia?

Questionários Itens Referência

AASM 15 Sleep 2003;26:1060

ASA 15 Anesthesiology 2006;104:1081

Berlim 10 Ann Intern Med 1999; 131:485–91

STOP-Bang 8 Anesthesiology 2008; 108:812–21

SACS 4 Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1279

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAPacientes SEM diagnóstico de SAOS

1. Questionários▪ Questionário AASM▪ Questionário ASA▪ Questionário de Berlim▪ STOP▪ STOP-Bang▪ SACS

2. História prévia de intubação difícil

3. Escala de Mallampati

4. Polissonografia?

Anaesthesia 1987; 42:487.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAPacientes SEM diagnóstico de SAOS

1. Avaliação clínica▪ Tipo de procedimento*▪ Gravidade da SAOS*▪ Comorbidades da SAOS▪ Condições que predispõem à SAOS e também aumentam o risco cirúrgico de forma

independente▪ Obesidade

▪ Anormalidades craniofaciais e de partes moles da VAS

▪ Obstrução nasal crônica

▪ Tabagismo

▪ Tratamento atual , tratamentos prévios e sintomas residuais.

2. Estimativa de risco peri-operatório ASA

Anesthesiology 2006; 104:1081

Estimativa de risco peri-operatório ASA

MANEJO

Diagnóstico prévio de SAOS?

SIM:tratada?

SIM

Não alterar conduta

NÃO

Especialista em sono

NÃO

Cirurgia de urgência?

SIM

Iniciar CPAP empiricamente

NÃO

PSG + Iniciar CPAP 1 semana antes

Anesthesiology 2006; 104:1081–93

MANEJO▪ Pré-medicação é desencorajada

▪ Pacientes não intubados devem ser monitorizados continuamente através de oximetria e capnografia.

▪ Pacientes que usam CPAP devem receber pressão positiva durante a cirurgia.

▪ Os que necessitarão de intubação devem ter material para uma via alternativa e outro anestesista para auxiliar.

▪ O tipo de anestesia dependerá do tipo de cirurgia. O objetivo é minimizar a inibição dos músculos da VAS.

Anesthesiology 2006; 104:1081–93

MANEJO▪ Pós operatório▪ Estratégia de analgesia que poupe opioide▪ Oximetria contínua ▪ Recomeçar CPAP assim que possível, mesmo antes da alta

Anesthesiology 2006; 104:1081–93

COMO DEVO ORIENTAR MEU PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO

COMO DEVO ORIENTAR MEU PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO

Leve seu CPAP ao hospital!!!!