desmame ventilatório e extubação

Desmame VentilatórioE

Extubação

Dr. José Alexandre Pires de Almeida

Estatísticas Paciente Críticos U.T.I.

40% multicêntrico - 2/3 IRpA

VMI

60% a 70% ventilados podem sextubados

Após duas horas de ventilação espontânea

J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000

Oferta e Demanda de Oxigênio

• 5% consumido com trabalho respiratório

• IRpA : 25% a 50% de O2

Alterações do SistemaCardiovascular x Respiratório

• Efeito sobre a Troca Gasosa

• Efeito na Mecânica Pulmonar

• Efeitos nos Músculos Ventilatórios

Músculos Respiratórios

Esqueléticos

Fibras

55% (tipo I)

45% (tipo II)

Abdominais

VM x Diafragma

Gayan (2002) (animais)

força e começo da atrofia após 12hs de VM

Protease após 18h

Stress oxidativo em 24h

Perda de massa muscular em 48h

Lesão miofibrila em 3 dias de VM

VM x Diafragma

• Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma gerar força após 58hs de VM (ratos)

• Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia (tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga

(coelhos)

LEI DE LAPLACE

• P = 2T / R

• < RAIO DE CURVATURA• > FORÇA

• > RAIO DE CURVATURA• < FORÇA

Esforço do Paciente

(Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)

Ciclos espontâneos e Freqüência Respiratória

(Bonassa – 2000)

Planejamento no Desmame

BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT, se deram por extubações não planejadas

GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a critérios HSC

Critérios a serem adotados no Desmame Ventilatório em UTI

“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação

Mecânica”

Desmame - O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007


Mecânica”Interrupção - O termo interrupção da ventilação

mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação.



Mecânica”

Teste de Interrupção - É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O.



Mecânica”Teste de Interrupção




• Vantagens: Sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas, além de possibilitar testes de capacidade respiratória com aparatos simples.




• Desvantagens: Desvantagens: Mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiração espontânea sem suporte, acarreta queda na CRF, porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando o aparecimento de microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho elástico e resistivo. Há também falha no controle do O2 ministrado: a conecção com a rede não dará segurança da fração de O2 fornecida ao doente.



Mecânica”Critérios de interrupção (fracasso) do Teste

de Respiração Espontânea



Mecânica”

Extubação e Decanulação: Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação.



Mecânica”

Reintubação: Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação).


Permanência em Assistência Ventilatória Invasiva

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.

Índices Fisiológicos que predizem o fracasso do desmame

Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000

Critérios Clínicos Pré-Extubação

Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000

Parâmetros da VM

• Frequência Respiratória: < 30 / min

• Volume Corrente: > 5 ml / Kg

• Volume Minuto: < 10 L / min

• Complacência: > 25 ml / cmH2O

• Resistência: < 15 cmH2O / L / s

Valores de Sensibilidade e Especificidade dos Índices de Desmame (Yang & Tobin)

Endurance Muscular

N Engl J Med, 1991 - 324: 1445

Parâmetros de Oxigenação

Troca Gasosa

Objetivos - IDV

Analisar e orientar o desmame ventilatório dos pacientes críticos internados em UTI com quadro de IRpA e que necessitaram intubação

orotraqueal

IDV - Avaliação

Pontuação e Prognóstico do IDV

Classe Pontuação Prognóstico

I 27 – 30 Indicado

II 23 – 26 Favorável

III 20 – 22 Desfavorável

IV Menor 19 Contra indicado

Pontuação e Prognóstico do IDV

http://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.htmlhttp://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.html

http://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.html

Desmame - Falhas

• Condução inadequada

• Fraqueza respiratória

• Fadiga respiratória

• Aumento do W respiratório

• Hipercapnia

• ICC

Fadiga x DesmameCapdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)

- VM prolongada

- FR

- Volume Minuto

- Hipercapnia

- Auto-PEEP

- Músculos inspiratórios na zona de fadiga

Justificativa Será que existem critérios para o

desmame em neopediatria?

• Mecânica pulmonar neopediátrica

http://www.planetarios.com/anatomia/torax-externon.jpg

http://www.umm.edu/surgeries_spanish/images/ency/fullsize/7152.jpg

Resultados • Parâmetros:

FiO2 ≤ 0,4 – 0,5 Pinsp ≤ 20 - 25PEEP ≤ 5f = idade

SaO2 ≥ 95% PaO2 ≥ 50 - 70 PaCO2 = 35 - 45

CV > 15Kg/peso Vmin < 10L/min VC > 5mL/Kg

Farias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003)

Resultados• Prova de respiração espontânea

Pacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5m

Modalidades: 36 VAC; 48 IMV

Parâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2≤ 0,40; PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedação

Teste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa)

Sucesso: 75 10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC)Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1); W resp (2)

Farias e cols. (1998)

Resultados • Teste de elegibilidade

Pacientes: 182 Idade < 18 anos

Parâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7; pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação;

NC

Teste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h)

Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idade

Falha: VSV; PSV ou s/ protocolo

Randolph e cols. (2002)

Resultados

• Modalidades:

Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem)

PCV SIMV PSV CPAP

PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2

SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14

CPAP: PEEP= 2

• Tempo sob AVI: -Farias e cols. (1998):

período, insucesso

Sem diferença significativa

Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)

• Insucesso: Critérios:

Higgins e cols. (1991) - RNBP

Randolph e cols.(2002)

FiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23

SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade

• Outras causas:

- Esforço resp. VC; mm resp. ( pico P insp, Cdin); drive vent. -Apnéias; atelectasias

Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)

• Taxa de re-IOT: 22 a 33%

• Período pós-extubação: RNBP

CPAP Tenda O2

Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)

Discussão

• Parâmetros

• Modalidades

• Estado clínico

• Protocolos

• Iniciativa desmame

• Equipe multiprofissional

Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva

Extubação uma decisão de todos os Intensivistas . . .

desmame ventilatório e extubação

Health & Medicine