aluna: paloma l. f. parazzi paramÊtros de desmame e valores preditivos de extubaÇÃo em pediatria

AlunaAluna: : Paloma L. F. ParazziPaloma L. F. Parazzi

PARAMÊTROS DE DESMAME E VALORES PREDITIVOS DE

EXTUBAÇÃO EM PEDIATRIA

CONSIDERAÇÕES INICIAISCONSIDERAÇÕES INICIAIS

1543 1ª descrição de IOT 1543 1ª descrição de IOT pneumotórax em animaispneumotórax em animais

(Vallejo-Manjur, 2003).(Vallejo-Manjur, 2003).

1896 IOT em humanos1896 IOT em humanos (Matsumoto e Carvalho, (Matsumoto e Carvalho,

2003).2003).

Lei de Pouiselle criança intubada Lei de Pouiselle criança intubada maior trabalho respiratório maior trabalho respiratório

(Matsumoto e Carvalho, (Matsumoto e Carvalho, 2003).2003).


VM processo invasivo otimiza VM processo invasivo otimiza trocas gasosas e estado clínico trocas gasosas e estado clínico pressão, FiO pressão, FiO22 e ventilação e ventilação (Eichenwald, 2000).(Eichenwald, 2000).

Desmame retirada gradual da Desmame retirada gradual da VM VM (Noizet et al., 2005; Farias e Monteverde, (Noizet et al., 2005; Farias e Monteverde, 2006 2006 e Goldwasser, 2001).e Goldwasser, 2001).


Complicações do uso prolongado Complicações do uso prolongado da VM: da VM:

Maior risco de trauma em VAMaior risco de trauma em VA Infecção hospitalarInfecção hospitalar DesconfortoDesconforto Aumento nos custos de cuidados Aumento nos custos de cuidados

intensivos intensivos (Thiagarajan et al., (Thiagarajan et al.,

1999).1999).


1:3 UTIP Suporte respiratório 1:3 UTIP Suporte respiratório ±5 dias ±5 dias (Farias e Monteverde, (Farias e Monteverde, 2006).2006).

Não há consenso ideal Não há consenso ideal (Antunes et al, (Antunes et al, 2004).2004).

Desmame/ extubação mal sucedidos Desmame/ extubação mal sucedidos aumentam a mortalidade aumentam a mortalidade (Farias et al, 2002)(Farias et al, 2002) prolongamento UTI prolongamento UTI (Antunes, Rugolo e Crocc, (Antunes, Rugolo e Crocc, 2002).2002).


1965- 1º estudo em adultos, avaliando 1965- 1º estudo em adultos, avaliando índices de sucesso na extubaçãoíndices de sucesso na extubação

Observaram: Observaram: CVCV<<1 l, VM não deveria ser 1 l, VM não deveria ser

interrompida interrompida (Safar e Kunfel, 1965).(Safar e Kunfel, 1965).

1973: Primeiros preditores:1973: Primeiros preditores:Ve e PimáxVe e Pimáx (Goldwasser, 2001).(Goldwasser, 2001).

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURADesmame VentilatórioDesmame Ventilatório

Tabela -Condições clínicas para considerar o desmame da VM

Parâmetros Níveis requeridos

1.Evento agudo que motivou a VM 2.Presença de drive respiratório3.Avaliação hemodinâmica4.Drogas vasoativas ou agentes sedativos5.Equilíbrio ácido-básico6-Troca gasosa pulmonar7-Balanço hídrico8-Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio, magnésio) 9-Intervenção cirúrgica próxima

Reversibilidade ou controle do processoSim Estabilização do débito cardíacoAusência ou com doses míninas

7,35<pH<7,45PaO2>60 com FiO2≤0,40 e PEEP≤5 Correção de sobrecarga hídricaValores normais

Não

Fonte: Goldwasser, 2001


Descontinuação da VMDescontinuação da VM

Parâmetros fisiológicos de fácil Parâmetros fisiológicos de fácil realizaçãorealização

Objetivando avaliar capacidade Objetivando avaliar capacidade da ventilação e oxigenação da ventilação e oxigenação

(Ely et al, 1996 ; Hugles et al., 2001; Marini e Wheeler, 1997).(Ely et al, 1996 ; Hugles et al., 2001; Marini e Wheeler, 1997).


Tabela: Principais critérios para Desmame e ExtubaçãoTabela: Principais critérios para Desmame e Extubação

Ano Autores Estudo Critérios

1998 Troster FJ Desmame PaO2>60mmHg com FiO2<0,35PaO2/FiO2>200

2002 Souza e Carvalho Extubação PaO2/FiO2>200

2006 Bousso et al. Extubação PEEP=5-8 cmH2OFiO2≤0,4

2007 Randolph et al. Extubação Tosse espontâneapH de 7,32-7,47 PEEP= 7 cmH2OFiO2=0,6 ou menorNível de consciência aceitável

2008 Johnston et al. Extubação FiO2≤0,4PIP≤25 cmH2OPEEP≤5cm H2OFR≤8 resp./min

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURADesmame VentilatórioDesmame VentilatórioTabela Índices fisiológicos para predizer o desmame/extubação em pediatria. Valores

aceitáveis

Avaliação fisiológica

Medidas Valores aceitáveis Referências

Força CVPimáx

>10-15ml/Kg<-30cmH2O<-45cmH2O

Troster, 1998Troster, 1998Farias et al, 1998

Endurância VVMFR

2x Ve40 resp./min

Troster, 1998Farias et al, 1998

Índices combinados

CROP

FR/VT

≥0,10

≤11 resp/min/ml/kg

≤6,5 resp/min/ml/kg

≤8 resp/min/ml/kg

Baumeister et al, 1997Baumeister et al, 1997Farias et al, 2002

Carvalho, 2005

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURADESMAME: DESMAME: Ve, VT e CVVe, VT e CV

Farias et al. (1998):Farias et al. (1998): estudaram alguns estudaram alguns preditores de desmamepreditores de desmame

Observaram: único preditor de insucesso Observaram: único preditor de insucesso encontrado VT indexado ao peso encontrado VT indexado ao peso corporalcorporal

Johnston et al. (2008):Johnston et al. (2008): VeVe≤1,7 ml/Kg/min falha na extubação≤1,7 ml/Kg/min falha na extubação

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA Ve, VT e CV Ve, VT e CV

Tabela - Exemplos de estudos envolvendo Ve, VT e CV

Autor Ano Tipo de estudo Parâmetro

Troster EJ

Farias et alFarias et al

1998

19982002

Desmame

Extubação Extubação

CV>10-15 Ve<10

VT=6 ml/KgVT=7 ml/Kg

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAÍndices integrados de Índices integrados de desmame e extubaçãodesmame e extubação

Baumeister et al. (1997)Baumeister et al. (1997)Estudaram CROP e FR/VT em 47 Estudaram CROP e FR/VT em 47

crianças durante desmame.crianças durante desmame.Observaram:Observaram:-CROP-CROP≥0,1 sucesso na ≥0,1 sucesso na

extubaçãoextubação-FR/VT≤11-FR/VT≤11


Thiagarajan et al (1999) :Thiagarajan et al (1999) : FR/VT, 227 FR/VT, 227 crianças, não se preocupou crianças, não se preocupou c/diagnósticoc/diagnóstico

Observaram: Observaram: falha na extubação FR/VTfalha na extubação FR/VT<8 com <8 com

sensibilidade e especificidade de 74%sensibilidade e especificidade de 74%

Venkataraman, Khan e Brown Venkataraman, Khan e Brown (2000) e (2000) e 312 pacientes312 pacientes

Observaram: FR/VT e CROP não são bons Observaram: FR/VT e CROP não são bons preditores de extubaçãopreditores de extubação


Farias et al. (2002): Farias et al. (2002): (PSxTT, 257)(PSxTT, 257) FR/VT antes da extubaçãoFR/VT antes da extubação>não extubados >não extubados

X sucesso na extubaçãoX sucesso na extubação Noizet et al. (2005):Noizet et al. (2005): FR, FR/VT, P0,1 FR, FR/VT, P0,1 54 crianças/11m e 7anos.54 crianças/11m e 7anos.Concluíram: melhor índice Pimáx; Concluíram: melhor índice Pimáx; índices são insuficientes sucesso no índices são insuficientes sucesso no

desmame desmame


Fatores negativosFatores negativos

NN pequeno: corresponde baixa taxa pequeno: corresponde baixa taxa de fracasso no desmamede fracasso no desmame

Índices medidos Índices medidos demasiadamente tardedemasiadamente tarde

Falha no tubo t: tem Falha no tubo t: tem que ser consideradoque ser considerado falha no desmamefalha no desmame

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA Teste e Modos Teste e Modos

Ventilatórios de desconexão Ventilatórios de desconexão da VMda VM

Peça em T ou Tubo em T Peça em T ou Tubo em T

Foto: IlustrativaFigura: Circuito do ventilador com peça

em T

http://1.bp.blogspot.com/_wpRdMwSLJuM/SU5HPkJCERI/AAAAAAAAAbE/vdWDOVmS2Ng/s1600-h/imagem.bmp

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAPeça em T ou Tubo em T x Peça em T ou Tubo em T x

PSPS Farias et al. (2002): Farias et al. (2002): randomizadorandomizado 257257 PS TUBO TPS TUBO T 125 132125 132

99(79,2%)/15(15,1%) 102(77,5)/13(12,7%)99(79,2%)/15(15,1%) 102(77,5)/13(12,7%) S F S FS F S F EXTUBAÇÃO BEM SUCEDIDA IGUALMENTEEXTUBAÇÃO BEM SUCEDIDA IGUALMENTE

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAVentilação com Pressão de Ventilação com Pressão de

Suporte (PSV)Suporte (PSV) Randolph et al.(2007):Randolph et al.(2007): Protocolo: PVS (61) X VSV(59) X SP(59)Protocolo: PVS (61) X VSV(59) X SP(59)Observaram: Observaram: Falha PSV (15%) s/ diferençaFalha PSV (15%) s/ diferença VSV (24%) significativaVSV (24%) significativa S/ProtocoloS/Protocolo (17%)(17%)

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAExtubação VD/VTExtubação VD/VT

Hubble et al. (2000)Hubble et al. (2000)capnografia, VD/VT em 45 crianças capnografia, VD/VT em 45 crianças

no processo de extubação. no processo de extubação. Observaram: Observaram: VD/VTVD/VT≤0,5: sucesso≤0,5: sucessoVD/VT>0,65:risco IR após VD/VT>0,65:risco IR após

extubaçãoextubação

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA Extubação VD/VT Extubação VD/VT

Bousso et al. (2006)-Bousso et al. (2006)-VD/VT por VD/VT por 20 min.:pressão de suporte para 20 min.:pressão de suporte para gerar um VT de 6; FR de zero, gerar um VT de 6; FR de zero, PEEP de 5-8 e FiOPEEP de 5-8 e FiO22 ≤0,4. ≤0,4.

VD/VTVD/VT≤≤0,62 (média) sucesso0,62 (média) sucessoVD/VTVD/VT≥≥0,65 (média) falha0,65 (média) falha

Tabela : Estudos realizados com VD/VT

Ano/Estudo

Objetivo /detectar

S E VPP VPN Ponto de corte

n idade Conclusão

2000/Hubble et al

2006/Bousso et al.

Sucesso na extuba-ção

Falha na extuba-ção

0,75

0,72

0,92

0,61

0,96

0,85

0,60

0,41

≤0,5

≥0,65

45

86

1semana-18 anos

0-15 anos

Identifica crianças que teriam sucesso na extubaçãoE risco de falha após a extubação.

Não detectaram ≠entre os grupos, extubação bem sucedida X mal sucessida

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAPCOPCO22 e PH da mucosa e PH da mucosa

gástrica (pHi)gástrica (pHi) Monhsenifar et al. (1993): Monhsenifar et al. (1993): 25-IR 25-IR

tonometria c/ 100% sensibilidade e tonometria c/ 100% sensibilidade e especificidade em sucesso ou falha na especificidade em sucesso ou falha na extubaçãoextubação

Observaram: Observaram: Queda do pHi durante o “desmame” Queda do pHi durante o “desmame”

falha na retirada da VMfalha na retirada da VM

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAPCOPCO22 e PH da mucosa e PH da mucosa

gástrica (pHi)gástrica (pHi) Souza e Carvalho (2002):Souza e Carvalho (2002): 15 15

crianças no PO de cirurgia cardíaca. crianças no PO de cirurgia cardíaca. Tonometria p/ phi (gástrico), 1 h antes Tonometria p/ phi (gástrico), 1 h antes

e após extubação. e após extubação. Dois grupos com pHi ≤ou >7,32. Dois grupos com pHi ≤ou >7,32. 10: queda do pHi pós extubação10: queda do pHi pós extubaçãoNenhum retornou a VM após Nenhum retornou a VM após

extubaçãoextubação

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAPimáxPimáx

Tabela : Valores aceitáveis de Pimáx. para desmame e extubação em pediatria

Ano/Autor Estudo Valor aceitável de Pimáx

1998/Troster EJ2002/Farias et al.2008/Johnston et al.

Desmame ExtubaçãoExtubação

<-30cmH2O≤-35cmH2O≤-35cmH2O falharam POC

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA Vazamento de Ar no Tubo Vazamento de Ar no Tubo

EndotraquealEndotraqueal Foland et al. (2002):Foland et al. (2002): 76% dos 76% dos

pediatras intensivistas medem pediatras intensivistas medem rotineiramente antes da extubação.rotineiramente antes da extubação.

Vazamento é >30 cm HVazamento é >30 cm H22O:O: 95% atrasam a extubação;95% atrasam a extubação; 60% corticóide sistêmico ;60% corticóide sistêmico ; 42% re-intubariam.42% re-intubariam.

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA Vazamento de Ar no Tubo Vazamento de Ar no Tubo

EndotraquealEndotraqueal Wratney et al. (2008): Wratney et al. (2008): estridor, estridor,

obstrução das VAs e re-intubação obstrução das VAs e re-intubação após extubação. após extubação.

Preconizando como escape de ar Preconizando como escape de ar (P>30 cm H(P>30 cm H22O). Menores 18 anos O). Menores 18 anos

Concluíram: Concluíram: ausência de escape de ar pelo tubo, ausência de escape de ar pelo tubo,

não prediz fracasso na extubação não prediz fracasso na extubação

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAAnálise estatística-curva Análise estatística-curva

ROCROCMétodos estáticosMétodos estáticos

Discrepância entre os estudos Discrepância entre os estudos

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAFalha na extubaçãoFalha na extubação

O falha de extubação em crianças:O falha de extubação em crianças:heterogêneo 4,9-29%, taxa ótima de falha de heterogêneo 4,9-29%, taxa ótima de falha de

extubação ainda controversaextubação ainda controversa (Khan, Brown, Ventakataraman, 1996 e; Baumeister et al., 1997; Farias (Khan, Brown, Ventakataraman, 1996 e; Baumeister et al., 1997; Farias

et al., 1998 Hubble et al., 2000; Hubble et al, 2000 Baisch et al., et al., 1998 Hubble et al., 2000; Hubble et al, 2000 Baisch et al., 2005 Wratney et al., 2008). 2005 Wratney et al., 2008).

Extubação precoce falência respiratória e Extubação precoce falência respiratória e o óbito . o óbito .

Extubação tardia aumento período de Extubação tardia aumento período de VM, permanência na UTI e complicações VM, permanência na UTI e complicações graves, como a pneumonia, além aumentos graves, como a pneumonia, além aumentos nos custos nos custos

(Bousso et al, 2006). (Bousso et al, 2006).


Definição: Definição: 24 hs24 hs (Martha et al, 1999, Thiagarajan et al, 1999 e Wratney et al, (Martha et al, 1999, Thiagarajan et al, 1999 e Wratney et al,

2008 ),2008 ),48 hs48 hs (Farias et al, 1998 e Randolph et al, (Farias et al, 1998 e Randolph et al,

2002)2002) 72 hs72 hs (Edmunds, Weiss, Harrison, 2001 e Vallem et al., (Edmunds, Weiss, Harrison, 2001 e Vallem et al.,

2005 )2005 )

Os critérios adotados variam de um estudo a Os critérios adotados variam de um estudo a outro. outro.

Exemplos, o valor selecionado da interrupção para Exemplos, o valor selecionado da interrupção para o VT:o VT:

4 ml/Kg4 ml/Kg ( (Farias et al,1998)Farias et al,1998)5,5 ml/Kg5,5 ml/Kg ( (Thiagarajan et al,1999) Thiagarajan et al,1999) 7,5 ml/Kg7,5 ml/Kg ( (Manczur et al,2000)Manczur et al,2000)


Farias et al (2002): falha de Farias et al (2002): falha de predição na extubação. predição na extubação.

FR/VT FR/VT ≥≥11 após teste com tubo T 11 após teste com tubo T é 5 X mais provável falha na é 5 X mais provável falha na extubação extubação

VT, FR, Pimáx e FR/VT são VT, FR, Pimáx e FR/VT são preditores pobres de falha da preditores pobres de falha da extubação extubação

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURAFalha na extubação em Falha na extubação em

relação a dias de VMrelação a dias de VM Edmunds et al. (2001):Edmunds et al. (2001):548 extubações programadas houve 548 extubações programadas houve

uma taxa de falha na extubação de uma taxa de falha na extubação de 49%. 49%.

Esta taxa subia para 6,0% para pacientes Esta taxa subia para 6,0% para pacientes com mais de 24 horas de VM, com mais de 24 horas de VM,

E para 7,9% para aqueles em ventilação E para 7,9% para aqueles em ventilação há mais de 48 hs. há mais de 48 hs.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS Consenso sobre parâmetros de desmame e Consenso sobre parâmetros de desmame e

valores preditivos de extubação: valores preditivos de extubação:

estudos individualizados com grupos da estudos individualizados com grupos da mesma variedade de idade, mesma variedade de idade,

individualização ou agrupamento de individualização ou agrupamento de doenças doenças

tempo de VM similar entre os grupos. tempo de VM similar entre os grupos. padronização de métodos estatísticos, e padronização de métodos estatísticos, e

protocolos específicos de desmame para se protocolos específicos de desmame para se chegar aos valores preditivos de extubação. chegar aos valores preditivos de extubação.

WEANING AND EXTUBATION READINESS IN WEANING AND EXTUBATION READINESS IN PEDIATRIC PATIENTSPEDIATRIC PATIENTS

Pediatric Critical Care Medicine: Pediatric Critical Care Medicine: January 2009 - Volume 10 - Issue 1 - pp 1-11January 2009 - Volume 10 - Issue 1 - pp 1-11

NEWTH et al:NEWTH et al:Uma revisão sistemática de desmame e Uma revisão sistemática de desmame e extubação em pacientes pediátricos em VMextubação em pacientes pediátricos em VM

Uma proporção significativa de pacientes que estão sendo Uma proporção significativa de pacientes que estão sendo avaliados para o desmame estão realmente prontos para avaliados para o desmame estão realmente prontos para extubação, sugerindo que o desmame não é muitas vezes extubação, sugerindo que o desmame não é muitas vezes considerado suficientemente cedo no curso de ventilação. considerado suficientemente cedo no curso de ventilação.

Indicações de extubação são ainda menos clara, apesar de Indicações de extubação são ainda menos clara, apesar de um teste de respiração espontânea parece ser um pré-um teste de respiração espontânea parece ser um pré-requisito. requisito.

Vários índices têm sido desenvolvidos na tentativa de prever Vários índices têm sido desenvolvidos na tentativa de prever o sucesso de desmame e extubação, mas a literatura o sucesso de desmame e extubação, mas a literatura disponível sugere que eles não oferecem nenhuma melhoria disponível sugere que eles não oferecem nenhuma melhoria sobre o julgamento clínico.sobre o julgamento clínico.

WEANING AND EXTUBATION READINESS IN WEANING AND EXTUBATION READINESS IN PEDIATRIC PATIENTSPEDIATRIC PATIENTS

Pediatric Critical Care Medicine: Pediatric Critical Care Medicine: January 2009 - Volume 10 - Issue 1 - pp 1-January 2009 - Volume 10 - Issue 1 - pp 1-

1111 Taxas de insucesso na extubação varia de Taxas de insucesso na extubação varia de

2% a 20% e tem pouca relação com a 2% a 20% e tem pouca relação com a duração da ventilação mecânica. duração da ventilação mecânica.

A obstrução das vias aéreas é a causa mais A obstrução das vias aéreas é a causa mais comum de falha de extubação.comum de falha de extubação.

Um método fiél de avaliar a prontidão para o Um método fiél de avaliar a prontidão para o desmame e extubação em predizer o desmame e extubação em predizer o sucesso não é evidente na literatura sucesso não é evidente na literatura pediátricapediátrica

Principes du sevrage de la ventilation Principes du sevrage de la ventilation mecanique en mecanique en reanimation pediatrique reanimation pediatrique Annales Françaises d’Anesthesie et de Annales Françaises d’Anesthesie et de Reanimation 28 (2009) 685–687Reanimation 28 (2009) 685–687 Compara a retirada da VM em adultos Compara a retirada da VM em adultos

e criançase crianças Principais considerações:Principais considerações: Teste com ventilação espontânea pré-Teste com ventilação espontânea pré-

extubação deve ser realizadoextubação deve ser realizado Preconiza dexametasona p/ prevenção Preconiza dexametasona p/ prevenção

de estridor pós-extubaçãode estridor pós-extubação

aluna: paloma l. f. parazzi paramÊtros de desmame e valores preditivos de extubaÇÃo em pediatria

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